Evaluatie van de aangepaste 4-5-6-flexinorm in ziekenhuis Bernhoven Auteurs Trefwoorden N.C.J. de Wit en J.D. Oosting 4-5-6-flexinorm, evaluatie transfusiegegevens, hemovigilantie, transfusiebeleid, transfusieprotocol Samenvatting In ziekenhuis Bernhoven (locatie Oss en Veghel) worden per jaar ruim 3.000 transfusies uitgevoerd. In 2002 is het laboratorium voor Klinische Chemie en Hematologie met een restrictief transfusiebeleid begonnen. Het protocol is in de loop der jaren aangepast en verbeterd. Het toepassen van het transfusieprotocol is geevalueerd (over 2007). Alle transfusies zijn meegenomen in de evaluatie. Bij meer dan 80% van de transfusies blijkt de indicatie terecht te zijn. Bij 18% van de transfusies bleek de indicatie onterecht en hadden erytrocytenconcentraten uitgespaard kunnen worden. Het blijkt dat dit vooral in de groep is met een Hb 4,0-6,0 waarbij comorbiditeit een rol speelt. Hoewel het restrictieve transfusiebeleid in het verleden een reductie van 50% heeft bewerkstelligd, kunnen er nog steeds besparingen gerealiseerd worden. Inspanning van het laboratorium en de aanvragers zijn dan ook noodzakelijk om dit te bereiken. (Tijdschr Bloedtransfusie 2009;2:10-4) Inleiding Hoewel bloedproducten nooit veiliger zijn geweest door donorscreening en het uitgebreid testen van bloed en plasma op onder andere virussen, blijven er nadelen kleven aan transfusies, zoals onbedoelde besmettingen, transfusiereacties en hoge kosten. Een transfusie blijft een medische ingreep die risico s kent. Om het gebruik van erytrocytenconcentraten terug te dringen in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is door de bloedtransfusiecommissie van dit ziekenhuis onder leiding van internisthematoloog dhr. dr. J.Th.M. de Wolf in 1995 begonnen met de ontwikkeling van de 4-5-6-flexinorm. Deze richtlijn voor erytrocytentransfusies is vervolgens na succesvolle implementatie in het UMCG ook in veel andere ziekenhuizen gebruikt om het aantal transfusies terug te dringen. 1 In veel gevallen is een reductie van meer dan 50% bereikt. In ziekenhuis Bernhoven, met locatie Oss en Veghel, is na de fusie in 2000 een eerste transfusieprotocol in 2002 ingevoerd. Het transfusieprotocol is opgesteld door de bovenlokale bloedtransfusiecommissie en is een combinatie geworden van het beleid van de Maartenskliniek in Nijmegen en de inbreng van de eigen specialisten (zie Tabel 1 op pagina 11). 2 Het transfusieprotocol heeft in ons ziekenhuis tot een significante transfusiereductie geleid (bijna 50% reductie voor de locatie Veghel). De besparing heeft in 2003 een kostenreductie van 440.000 euro opgeleverd vergeleken met het jaar 2000. 3 In 2005 is het eerste transfusieprotocol naar aanleiding van de CBO-richtlijn Bloedtransfusie 2004 en de 4-5-6- flexinorm van het UMCG vervangen door het tweede transfusieprotocol (zie Tabel 2 op pagina 12). In het najaar van 2007 is het beleid in ziekenhuis Bernhoven geëvalueerd op basis van het tweede transfusieprotocol. Ziekenhuis Bernhoven bestaat uit 2 locaties van ongeveer gelijke grootte (beide circa 280 bedden). In 2007 werden 3.304 erytrocytenconcentraten getransfundeerd in ziekenhuis Bernhoven. Op de locatie Veghel waren dit 1.727 erytrocytenconcentraten en op de locatie Oss waren dit 1.577 erytrocytenconcentraten. Gemiddeld werd er 1,8 erytrocytenconcentraten per patiënt per transfusiemoment getransfundeerd. De 4-5-6-flexinorm In het verleden werd enkel op basis van de hemoglobineconcentratie (en/of hematocriet) besloten of een transfusie noodzakelijk was. Bij een hemoglobineconcentratie onder de 6,0 mmol/l werd getransfundeerd ongeacht de fysieke conditie van de patiënt. t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 2 nr. 1-2009 10
Tabel 1. Het eerste transfusieprotocol (2002) in ziekenhuis Bernhoven. In de tabel wordt het aantal erytrocytenconcentraten weergegeven dat toegediend dient te worden bij een bepaalde hemoglobine (Hb)-concentratie. In dit protocol is het al dan niet uitvoeren van een operatie nog van belang. Het transfusieprotocol is een combinatie van het beleid van de Maartenskliniek en de inbreng van de eigen specialisten. Hb (mmol/l) <60 jaar 60 jaar of vrouw na partus Cardiaal belast normaal <4 uur na OK normaal <4 uur na OK normaal <4 uur na OK 5,5 0 0 0 0 0 0 5,0-5,4 0 0 0 0 1 0 4,5-4,9 0 0 1 0 2 1 4,0-4,4 0 0 2 1 3 2 3,5-3,9 1 0 3 2 4 3 3,0-3,4 2 1 4 3 5 4 OK=operatiekamer. Sindsdien zijn de inzichten veranderd en in de loop der tijd is er ook internationaal een steeds restrictiever beleid gevoerd voor het toepassen van transfusies. De 4-5-6-flexinorm borduurt hier op voort en combineert de hemoglobineconcentratie en de leeftijd met de functionele status van de patiënt mede op basis van de American Society for Anaesthesiologists (ASA)-criteria. Transfusie op basis van de 4-5-6-flexinorm is dus gebaseerd op de hemoglobineconcentratie en de capaciteit van het individu om het bloedverlies (anemie) te compenseren. Veel transfusieprotocollen zijn gelijkwaardig aan of gebaseerd op de 4-5-6-flexinorm. De originele 4-5-6- flexinorm staat samengevat in Tabel 3. In ziekenhuis Bernhoven is de laatste jaren het tweede transfusieprotocol gebruikt om het toepassen van transfusies te sturen (zie Tabel 2). Dit protocol is een gesimplificeerde versie van de 4-5-6- flexinorm, zoals beschreven in de CBO-richtlijn Bloedtransfusie 2004. Bij een Hb<6,0 met een comorbiditeit wordt altijd getransfundeerd. Comorbiditeit is gedefinieerd als cerebrovasculair, cardiaal of pulmonaal lijden. Bij een Hb<5,0 en de leeftijd boven de 60 jaar wordt getransfundeerd bij een acute of chronische anemie. Bij een Hb<4,0 wordt altijd getransfundeerd ongeacht de leeftijd. Evaluatiebeleid ziekenhuis Bernhoven In het najaar van 2007 is het naleven van het transfusieprotocol in ziekenhuis Bernhoven geëvalueerd. Bij 1.514 patiënten met een verbruik van 2.764 erytrocytenconcentraten werd het transfusiebeleid geëvalueerd op basis van de voor het laboratorium beschikbare gegevens. De 2.764 erytrocytenconcentraten werden getransfundeerd van 1 januari tot 1 november. De laatst gemeten hemoglobineconcentratie voor de transfusie in combinatie met de leeftijd is in eerste instantie gebruikt om het gebruik van erytrocytenconcentraten te evalueren. De tijdsduur tussen het moment van transfunderen en het meten van de hemoglobineconcentratie was maximaal 48 uur, maar bij het overgrote deel (>98%) van de transfusies was de tijdsduur veel korter. In tweede instantie is ook de hemoglobineconcentratie na transfusie betrokken bij de evaluatie. In Tabel 4 op pagina 13 staat het overzicht van het aantal transfusies, ingedeeld aan de hand van de laatst bekende hemoglobineconcentratie in combinatie met de leeftijd. Op basis hiervan kan slechts gedeeltelijk een onderscheid gemaakt worden tussen terechte en onterechte transfusies, omdat het al dan niet aanwezig zijn van een comorbiditeit niet bekend is. In ziekenhuis Bernhoven wordt immers bij een hemoglobineconcentratie onder de 6,0 mmol/l altijd getransfundeerd mits er sprake is van pulmonaal, cardiovasculair of cerebrovasculair lijden. Uit de 843 patiënten met een mogelijke comorbiditeit is vervolgens een steekproef genomen om te onderzoeken of een comorbiditeit ten grondslag lag aan de transfusie-indicatie. Hiervoor zijn 100 statussen opgevraagd waarvan uiteindelijk 85 statussen beoordeeld zijn (15 statussen waren niet beschikbaar). Bij 85 transfusies bleken 24 transfusie-indicaties (28%) onterecht gesteld te zijn en was er geen sprake van comorbiditeit die transfusie rechtvaardigde. Een aanvullende analyse is uitgevoerd op deze 24 patiëntencasussen. Door de hemoglobineconcentratie na transfusie te corrigeren voor het 11 v o l. 2 nr. 1-2009 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e
Tabel 2. Het tweede transfusieprotocol (2005) in ziekenhuis Bernhoven. Comorbiditeit is gedefinieerd als cardiaal en/of cerebraal en/of pulmonaal lijden. Het aantal erytrocytenconcentraten dat gegeven dient te worden bij een gemeten hemoglobine (Hb)-concentratie is aangegeven. Aantal erytrocytenconcentraten Hb (mmol/l) acute/chronische anemie <60 jaar 60 jaar comorbiditeit 6,0 0 0 0 5,5-5,9 0 0 1 5,0-5,4 0 0 2 4,5-4,9 0 1 3 4,0-4,4 0 2 4 3,5-3,9 1 3 5 3,0-3,4 2 4 6 aantal ontvangen erytrocytenconcentraten, kan een goed inzicht verkregen worden in de hoogte van de hemoglobineconcentratie als er niet getransfundeerd zou zijn. Deze gecorrigeerde hemoglobineconcentratie werd berekend door van de hemoglobineconcentratie na transfusie 0,6 maal het aantal erytrocytenconcentraten in mindering te brengen. Transfusie van 1 erytrocytenconcentraat komt immers ongeveer overeen met een hemoglobineconcentratiestijging van 0,6 mmol/l. Bij geen enkele transfusie bleek de hemoglobineconcentratie onder de 4,0 mmol/l te zijn gekomen als er niet getransfundeerd was. Naar alle waarschijnlijkheid was er dus geen sprake van ernstige bloedingen die een transfusie noodzakelijk maakte. In totaal betrof het 32 erytrocytenconcentraten (voor Tabel 3. De 4-5-6-flexinorm, zoals gepubliceerd in de CBO-richtlijn Bloedtransfusie 2004. Overweeg een transfusie indien er bij een Hb <4 mmol/l (Ht 0,20) sprake is van: acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) <60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus chronische asymptomatische anemie Overweeg een transfusie indien er bij een Hb <5 mmol/l (Ht 0,25) sprake is van: acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) van >60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op 1 locus acuut bloedverlies bij gezonde personen <60 jaar, normovolemisch, bloedingen op meer loci (polytraumapatiënten) patiënt <60 jaar, preoperatief, met een te verwachten bloedverlies van >500 ml koorts postoperatieve fase na openhartchirurgie, ongecompliceerd ASA II en ASA III, niet gecompliceerd Overweeg een transfusie indien er bij een Hb <6 mmol/l (Ht 0,30) sprake is van: ASA-IV-patiënten patiënt die niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie septische en toxische patiënt patiënt met ernstige longziekte patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte ASA-criteria: I gezonde personen II patiënten met een lichte systemische afwijking, zonder functiebeperking III patiënten met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking IV patiënten met een systemische afwijking die constant levensgevaar veroorzaakt V patiënten die moribund zijn en die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur overlijden Hb=hemoglobine, Ht=hematocriet, ASA=American Society for Anaesthesiologists. t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 2 nr. 1-2009 12
Tabel 4. Stratificatie van transfusiegegevens op basis van de hemoglobineconcentratie. Er kan slechts gedeeltelijk onderscheid gemaakt worden tussen terechte en onterechte transfusies. Om dit verder uit te zoeken zijn 100 statussen gecontroleerd op de aanwezigheid van comorbiditeit. Hb (mmol/l) <60 jaar >60 jaar Conclusie <4,0 47 70 terecht (565=37,3%) 4,0-5,0 130 448 5,0-6,0 76 637 comorbiditeit? (843=55,7%) 6,0 29 77 onterecht (106=7,0%) totaal aantal transfusies 282 1.232 24 patiënten) op een totaal van 143 getransfundeerde erytrocytenconcentraten, waarbij de indicatie is nagezocht en de transfusie onterecht is uitgevoerd. Dit komt overeen met 22% van het totaal aantal erytrocytenconcentraten (143) dat getransfundeerd is binnen deze groep. Extrapolerend naar de 843 transfusies zou dit betekenen dat 236 transfusies niet noodzakelijk waren en een besparing van circa 320 erytrocytenconcentraten gerealiseerd had kunnen worden. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 verpleegafdelingen IC SEH verloskamer overig aantal transfusie-episodes aantal erytrocytenconcentraten Figuur 1. Verdeling van het aantal onterechte transfusies (hemoglobine >6,0 mmol/l) per afdeling. IC=intensive care, SEH=afdeling Spoedeisende Hulp. Het percentage onterechte transfusies (Hb 6,0 mmol/l voor transfusie) was ons inziens hoog, namelijk 7,0%. In Figuur 1 is te zien hoe de verdeling van het aantal transfusies over de afdelingen is. Hieruit blijkt dat de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) een relatief groot deel van de onterechte transfusies uitvoert, vergeleken met het aantal patiënten dat op de SEH behandeld wordt. Nadere analyse van alle onterechte transfusies stelde dit beeld enigszins bij. Ook voor deze groep werd de gecorrigeerde hemoglobineconcentratie berekend op basis van de hemoglobineconcentratie na transfusie en het aantal getransfundeerde eenheden. Er waren meerdere casussen waarbij de hemoglobineconcentratie zonder transfusie gevaarlijk laag was uitgekomen als er niet getransfundeerd zou zijn. De laatst gemeten hemoglobineconcentratie voor het transfusiemoment is waarschijnlijk niet in alle gevallen de enige indicatie voor transfusie. In het geval van een acute bloeding al dan niet met meerdere loci, is een hemoglobineconcentratie niet altijd een goede transfusietrigger. Van de 106 transfusies waarbij de hemoglobineconcentratie voor de transfusie boven de 6,0 mmol/l was, bleek dat bij 44 patiënten (41,5%) de hemoglobineconcentratie zonder transfunderen dusdanig zou zijn gedaald dat transfusie gewenst was. Bij 26 patiënten (24,5%) was deze gecorrigeerde hemoglobineconcentratie nog altijd boven de 6,0 mmol/l en werden er 37 erytrocytenconcentraten onterecht getransfundeerd. Dit bevestigt dat de transfusie-indicatie ontbrak. In de overige 34% van de gevallen zou de transfusie afgehangen hebben van de aanwezigheid van comorbiditeit. Alles opgeteld zou gedurende de geanalyseerde periode bij circa 82% van de transfusies de indicatie terecht en bij circa 18% onterecht zijn. Op jaarbasis zou een besparing van circa 600 erytrocytenconcentraten gerealiseerd kunnen worden. Dit komt neer op een besparing van circa 114.000 euro. Conclusie Bij meer dan 80% van de transfusies in ziekenhuis Bernhoven is de transfusie terecht uitgevoerd. Bij circa 18% van de transfusies was dit onterecht. Vóór de introductie van het restrictief transfusiebeleid in 2002 werd op de locatie Veghel in 50% van de gevallen getransfundeerd bij een hemoglobineconcentratie van >6,0 mmol/l. In een eerdere analyse bleek dat een flinke reductie in ziekenhuis Bernhoven behaald werd door nieuw beleid. 2 De huidige analyse laat zien dat slechts in een klein aantal gevallen onterecht getransfundeerd werd bij een hemoglobine >6,0 mmol/l. Het 13 v o l. 2 nr. 1-2009 t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e
Aanwijzingen voor de praktijk 1. Een restrictief transfusiebeleid is in het belang van zowel de patiënt, de arts, de donoren als het laboratorium. 2. Een actief hemovigilantiebeleid is noodzakelijk om het aantal onterechte transfusies tot een minimum te beperken. 3. Jaarlijkse evaluatie van transfusie-aanvragen is gewenst om het aanvraaggedrag beter te sturen. restrictief transfusiebeleid wordt redelijk goed nageleefd. In de toekomst kan de grootste winst gerealiseerd worden bij patiënten met een hemoglobineconcentratie tussen de 4,0 en 6,0 mmol/l. Het niet goed naleven van de afgesproken richtlijn heeft mogelijk te maken met onduidelijkheid over comorbiditeit. Er blijven echter situaties waarbij een transfusie toch gewenst is ondanks dat dit volgens de richtlijnen niet nodig is. Het blijft uiteindelijk aan de beoordeling van de arts met betrekking tot de symptomatologie van de patiënt of een erytrocytentransfusie noodzakelijk is. Naar onze mening leidt een vereenvoudigde 4-5-6- flexinorm tot betere naleving van transfusiecriteria in het hele ziekenhuis. In de Bernhoven-richtlijn voor artsen is het aantal te transfunderen erytrocytenconcentraten ook weergegeven bij een bekende hemoglobineconcentratie. Het blijft echter noodzakelijk de specialisten te voorzien van spiegelgegevens met betrekking tot transfusies om onnodige transfusies te voorkomen en het beleid te benadrukken. Er is een rol weggelegd voor klinisch chemici en hemovigilantiemedewerkers om in contact te treden met een arts bij twijfel over de indicatie. Hoewel de meest recente hemoglobineconcentratie altijd bekend is bij het laboratorium, is comorbiditeit niet te herleiden. Het is in de toekomst wellicht wenselijk om het bestaan van een comorbiditeit te laten vermelden op het aanvraagformulier. Dit zou in ziekenhuis Bernhoven simpel kunnen worden gerealiseerd door de tekst cardiale, pulmonale of cerebrovasculaire comorbiditeit aanwezig met de opties ja dan wel nee op het formulier te vermelden. Dit is niet alleen goed voor controle op de indicatie door het laboratorium, maar ook voor de bewustwording bij de aanvrager. In 2008 is een hemovigilantiemedewerker aangesteld op het laboratorium om onder andere het transfusiebeleid en de aanvragen beter te controleren. De verwachting is dat het aantal onterechte transfusies zal dalen en dat het afgesproken beleid beter wordt nagevolgd door de kliniek. Ons streven is om het aantal onterechte transfusies te reduceren van 18% naar minder dan 10% in het komende jaar. Concluderend kan gesteld worden, dat de inspanningen van de afgelopen jaren tot een duidelijke reductie van het aantal transfusies heeft geleid, maar dat naleving van het transfusiebeleid verbeterd kan worden. Communicatie met de specialisten in ziekenhuis Bernhoven blijft cruciaal en de uitkomsten van deze evaluatie dragen bij aan bewustwording en betere navolging van het afgesproken beleid. Referenties 1. Eindhoven GB, Diercks RL, Richardson FJ, Van Raaij JJ, Hagenaars JA, Van Horn JR, et al. Adjusted transfusion triggers improve transfusion practice in orthopaedic surgery. Transfus Med 2005;15:13-8. 2. Weber EW, Slappendel R, Van der Schaaf DB, Oosting JD. Halvering van het gebruik van packed cells bij geprotocolleerde indicatiestelling. Ned Tijdschr Orthoped 2000;7:10-2. 3. Oosting JD, Van t Sant P. Feedback gekoppeld aan een nieuw restrictief transfusiebeleid gaat gepaard met halvering van het erytrocytenconcentratenverbruik. Ned Tijdschr Klin Chem 2003;28:293-4. Ontvangen 29 september 2008, geaccepteerd 22 december 2008. Correspondentieadres Dhr. dr. N.C.J. de Wit, klinisch chemicus i.o. Mw. dr. J.D. Oosting, klinisch chemicus Ziekenhuis Bernhoven Laboratorium voor Klinische Chemie en Hematologie Postbus 10.000 5460 DA Veghel Tel.: 0413 381538 E-mailadres: b.dewit@bernhoven.nl Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. t i j d s c h r i f t v o o r b l o e d t r a n s f u s i e v o l. 2 nr. 1-2009 14