Twee patiënten met een geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur

casuïstische mededelingen Twee patiënten met een geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur H.C.van der Veen en J.J.A.M.van Raaij Een 65-jarige man en een 55-jarige vrouw werden verwezen naar de polikliniek Orthopedie wegens aanhoudende klachten van de rechter schouder, respectievelijk 5 en 16 maanden na een val. Bij lichamelijk onderzoek hadden beiden pijn in de schouder en afgenomen kracht bij endorotatie van de rechter arm. Bij beide patiënten liet echografie van de schouder een subscapularispeesruptuur zien, die bij de eerste patiënt nog bevestigd werd met een MRI-scan. De behandeling bestond uit operatief herstel van de pees via een deltopectorale benadering, gevolgd door het dragen van een exorotatiebeperkende draagband. Na een half jaar was de eerste patiënt klachtenvrij en had de tweede patiënt nog pijn bij liggen op de aangedane schouder. De geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur komt weinig voor en wordt vaak niet of niet tijdig herkend. Diagnostische vertraging heeft een duidelijk negatieve invloed op het succes van de operatieve behandeling. Het achterhalen van het traumamechanisme, aandacht voor de lokalisatie van de klachten en het toepassen van eenvoudige diagnostica als de lift-off -test en de belly press -test kunnen leiden tot het eerder onderkennen van dit type letsel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:971-6 De M. subscapularis is de grootste en krachtigste spier van de rotatorenmanchet ( rotator cuff ). Deze spier heeft als oorsprong de anterieure zijde van de scapula en als peesinsertie voor het grootste deel het tuberculum minus, waar hij de bicepspees in de sulcus intertubercularis stabiliseert. De belangrijkste functie van de M. subscapularis is endorotatie van de humerus; tevens levert de spier een bijdrage aan de stabiliteit van het glenohumerale gewricht. Een geïsoleerde ruptuur van de subscapularispees is zeldzaam en wordt in de acute fase vaak niet herkend. Het direct vaststellen van dit type ruptuur is echter van belang voor het welslagen van de behandeling. Aan de hand van 2 casussen beschrijven wij het klinische beeld, de diagnostische mogelijkheden en de operatieve therapie. Uit beide casussen blijkt het belang van de anamnese en van het gebruik van specifieke tests bij lichamelijk onderzoek voor het onderkennen van de aandoening en het instellen van de juiste behandeling. ziektegeschiedenissen Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Orthopedie, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden. Hr.H.C.van der Veen, assistent-geneeskundige. Martini Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Groningen. Hr.dr.J.J.A.M.van Raaij, orthopedisch chirurg. Correspondentieadres: hr.h.c.van der Veen (hcvanderveen@hotmail.com). Patiënt A, een 65-jarige man, presenteerde zich op het orthopedisch spreekuur met aanhoudende klachten van de rechter schouder. Hij was 5 maanden eerder op die schouder gevallen toen hij van de trap struikelde. De pijnklachten waren meteen na dit trauma begonnen, waren dag en nacht aanwezig en waren gelokaliseerd aan de voorzijde van de schouder. Patiënt was 3 maanden eerder ook al gezien op het spreekuur. Toen werden de klachten geduid als passend bij een frozen shoulder en was fysiotherapie voorgeschreven. Deze had echter geen effect. Bij lichamelijk onderzoek, dat werd bemoeilijkt door de pijnklachten, was er drukpijn over het voorste schouderkapsel en over de bicepspeesgroeve. Endorotatie tegen weerstand gaf pijn aan de voorzijde van de schouder en de zogenaamde lift-off -test was positief. Bij de lift-offtest wordt de aangedane arm passief tot maximaal achter de rug geëndoroteerd (figuur 1). De testuitslag is positief als de patiënt niet in staat is deze positie actief te handhaven en de handrug niet van de rug kan afhouden zonder de elleboog te strekken. Conventionele röntgenopnamen van de schouder lieten geen afwijkingen zien. Vanwege het klinische vermoeden van een subscapularispeesruptuur werd een echogram gemaakt, dat de diagnose bevestigde. Tevens werd MRI verricht ter beoordeling van de pees- en spierkwaliteit. Daarbij werd een totale peesruptuur gezien (figuur 2). De behandeling bestond uit een operatie via een deltopectorale benadering. Hierbij werd het mediale deel van de geruptureerde subscapularispees gemobiliseerd en vervolgens gereïnsereerd aan het nog staande subscapularisweefsel ter hoogte van het tuberculum minus. De postoperatieve behandeling bestond uit exorotatiebeperking met een draagband ( sling ) gedurende 6 weken. Een half jaar na de ingreep was patiënt pijnvrij en 100% tevreden over het resultaat. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 april;151(17) 971

de buik te drukken (figuur 3a). De testuitslag is positief en duidt op een subscapularispeesruptuur als hierbij de humerus exoroteert en de elleboog richting de flank beweegt (figuur 3b). Er vond operatief herstel plaats via de deltopectorale benadering. Peroperatief viel op dat het subscapularispeesweefsel van matige kwaliteit was en dat er in de spier vettige infiltratie en uitgebreide verlittekening was. Het peesweefsel werd end-to-end ingenomen (gereefd) en gehecht. Postoperatief kreeg patiënte gedurende 6 weken een exorotatiebeperkende sling. Na een half jaar had zij duidelijk minder klachten, echter, s nachts kon ze nog steeds niet zonder pijn op haar rechter schouder liggen. beschouwing figuur 1. Voorbeeld van een negatieve uitslag van de lift-off - test. Bij deze test vindt achter de rug passieve endorotatie van de arm plaats tot een maximum. Als de patiënt deze positie niet actief kan handhaven en de handrug van de rug kan afhouden zonder de elleboog te strekken, spreekt men van een positieve uitslag; die wijst op afname van de endorotatiekracht. Patiënt B, een 55-jarige vrouw, presenteerde zich met aanhoudende klachten van de rechter schouder na een trauma 16 maanden eerder. Zij was destijds op vakantie in Griekenland gestruikeld, waarbij zij met haar rechter schouder een geforceerde exorotatie- en abductiebeweging had gemaakt. Tijdens het trauma had zij iets voelen knappen. Sindsdien had zij continu pijn aan de voorzijde van haar schouder. Patiënte was aanvankelijk vanwege de aanhoudende atypische klachten naar de revalidatiearts verwezen. Deze dacht aan subacromiaal impingement en had een echo van de schouder laten maken. Hierbij werd een ruptuur van de subscapularispees geconstateerd. Bij lichamelijk onderzoek bleek inderdaad dat endorotatie pijnlijk en beperkt was en dat de belly press -test positief was. De belly-presstest of het napoleonteken, een verwijzing naar de manier waarop Napoleon met de hand op de buik geportretteerd werd, kan worden toegepast als de patiënt een endorotatiebeperking heeft. Hierbij wordt de handpalm op de buik geplaatst, met de elleboog 90 in flexie. De patiënt wordt vervolgens gevraagd de hand tegen Een geïsoleerde ruptuur van de subscapularispees ten gevolge van een trauma is relatief zeldzaam. Meestal gaat het bij rotatorcuffletsels om een peesruptuur van de M. infraspinatus of de M. supraspinatus, doordat deze pezen ten tijde van het trauma vaak al enige mate van degeneratie vertonen en dus kwetsbaar zijn. Deze degeneratie hangt samen met het natuurlijke verouderingsproces. Bij 4-8,5% van de rotatorcuffletsels is de subscapularispees betrokken. 1 Geïsoleerd komt de subscapularispeesruptuur nog minder vaak voor. 2 Vanwege de, op het eerste gezicht, veelal aspecifieke klachten wordt dit letsel vaak niet of pas op een laat tijdstip ontdekt, zoals ook het geval was bij patiënt B. 3 Traumamechanisme en klinische presentatie. Het typische mechanisme dat tot een subscapularispeesruptuur leidt, bestaat uit geforceerde exorotatie dan wel hyperextensie van de geabduceerde arm. 2 Ook is de subscapularispeesruptuur beschreven bij anterieure schouderluxaties 4 5 en bij directe schoudertraumata, zoals bij patiënt A. 2 6 Pijn is een belangrijk symptoom, en beperkt ook de schouderfunctie. Anders dan bij M. supraspinatuspeesrupturen is de pijn vaak niet alleen aanwezig bij elevatie boven het schouderniveau, maar ook bij elevatie daaronder. 7 Tevens wordt de pijn met name aan de anterieure zijde van de schouder aangegeven en zijn de pijnklachten ook s nachts aanwezig. 8 Typisch is het onvermogen om met de hand iets uit de achterste broekzak te pakken. Het lichamelijk onderzoek bij patiënten met een subscapularispeesruptuur laat een toegenomen passieve exorotatie en zwakte bij endorotatie zien. Dit laatste komt tot uiting bij de reeds genoemde lift-offtest en ook bij de bellypresstest. 7 Classificatie van subscapularispeesrupturen. Over het algemeen worden rotatorcuffrupturen, net als overige peesrupturen, onderverdeeld naar de omvang van de ruptuur middels de begrippen partieel en volledige dikte. Er zijn ook classificaties die specifiek zijn voor subscapularispeesrupturen, maar deze zijn nog in ontwikkeling en worden met 972 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 april;151(17)

a b tuberculum majus bicepspees tuberculum minus geretraheerde subscapularispees tuberculum minus subscapularispees caput humeri M. deltoideus M. infraspinatus scapula atrofie M. subscapularis M. deltoideus scapula M. subscapularis figuur 2. (a) Axiale, T 1 -gewogen MRI-scan van de rechter schouder van patiënt A; er is een totale ruptuur en retractie van de subscapularispees zichtbaar en atrofie van de M. subscapularis; (b) ter vergelijking een niet-afwijkend beeld. name gebruikt in vergelijkende studies. Zo is er de classificatie van Pfirrmann et al. in 3 graden. 9 Een graad 1-ruptuur duidt op een betrokkenheid van minder dan een kwart van de craniocaudale dimensie van de subscapularispees. Graad 2 duidt op een betrokkenheid van meer dan een kwart van de pees. Graad 3 betekent een complete avulsie van de subscapularispees van het tuberculum minus. Een andere classificatiemethode houdt rekening met de dikte en de lengte van de ruptuur en al dan niet aanwezige retractie van de pees. 10 Beeldvormende diagnostiek. Bij een patiënt met aanwijzingen voor een subscapularispeesruptuur vormt beeldvormende diagnostiek een noodzakelijke aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Hierbij gaat het niet alleen om bevestiging van de subscapularispeesruptuur, maar ook om het aantonen of uitsluiten van begeleidend letsel, zoals letsel van de biceps- of supraspinatuspees. Een conventionele röntgenfoto heeft over het algemeen geen toegevoegde waarde, hoewel men hiermee wel een avulsiefractuur van het tuberculum minus kan uitsluiten. Tevens is er op een axillaire röntgenopname soms, bij langer bestaande subscapularispeesrupturen, een subluxatiestand van de humeruskop naar de anterieure zijde te zien. 11 CT-artrografie, echografie en MR-artrografie zijn bruikbare diagnostische methoden om een subscapularispeesruptuur aan te tonen. CT-artrografie wordt tegenwoordig alleen toegepast indien er contra-indicaties zijn voor MRI-onderzoek, zoals de aanwezigheid van een pacemaker. CT-onderzoek laat een kenmerkend beeld zien, waarbij contrastextravasatie plaatsvindt van het glenohumerale gewricht naar het tuberculum minus. 12 Een CT-scan zou beter dan een MRI-scan en een echogram de anatomische structuren van de schouder in beeld brengen en tevens enige Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 april;151(17) 973

a b figuur 3. Voorbeelden van de belly press -test: (a) een negatieve en (b) een positieve uitslag. De patiënt wordt gevraagd met de handpalm op de buik te duwen. Bij een positieve uitslag exoroteert de humerus en beweegt de elleboog richting de flank tijdens druk van de hand op de buik. Dit wijst op zwakke endorotatiekracht en past bij een geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur. prognostische waarde hebben doordat deze de mate van spieratrofie en de conditie van het gewrichtsoppervlak aantoont. 13 Echografie heeft als voordeel dat deze goedkoop en non-invasief is. De methode is een bekend en bruikbaar diagnosticum voor het beoordelen van de rotatorcuff. Voor het vaststellen van de subscapularispeesruptuur is de 14 15 sensitiviteit ervan 89-100% en de specificiteit 85-93%. Met echografie is het moeilijker om onderscheid te maken tussen grotere rupturen van gedeeltelijke dikte en die van volledige dikte. Als het gaat om het detecteren en graderen van subscapularispeesrupturen is MR-artrografie een nauwkeuriger diagnosticum. Prognostische factoren, zoals vettige degeneratie en spieratrofie, zijn met MRI beter vast te stellen dan met CT, evenals een luxatie of subluxatie van de bicepspees. 11 Voor het aantonen van subscapularispeesrupturen is voor MR-artrografie een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 86% beschreven. 9 In het algemeen gaat bij een vermoeden van subscapularispeesletsel de voorkeur uit naar echografie vanwege de hoge mate van beschikbaarheid en de relatief lage kosten. Indien er na echografie nog twijfel bestaat over de classificatie van de ruptuur of indien men, met name bij oudere letsels, geïnformeerd wil zijn over de spier- en peeskwaliteit, zoals het geval was bij patiënt A, is MRI geïndiceerd. Hierbij voldoet MRI zonder intra-articulaire toediening van contrastvloeistof, maar indien beschikbaar heeft MR-artrografie met contrasttoediening de voorkeur. Opgemerkt dient te worden dat de keuze voor echografie of voor MRI vanzelfsprekend ook samenhangt met de deskundigheid van de uitvoerend en beoordelend radioloog. Therapie. Een niet-behandelde traumatische volledige subscapularispeesruptuur leidt tot chronische schouderpijn en een verminderde schouderfunctie. 2 3 Conservatieve therapie geeft slechte resultaten. 11 Primair operatief herstel bij een volledige ruptuur van de subscapularispees is dan ook aangewezen, mede vanwege het feit dat vroege interventie bij traumatische rupturen tot een betere uitkomst leidt dan latere, 8 16 hetgeen ook blijkt uit het beloop bij patiënt B. Wanneer direct operatief herstel van een oudere ruptuur onmogelijk is, kan er een spier- en peestranspositie verricht worden. Zo zijn bijvoorbeeld transposities van de M. pectoralis minor en de M. pectoralis major naar het tuberculum minus beschreven. 3 17 Open chirurgische benadering. Voor het herstel van een traumatische subscapularispeesruptuur zijn er 2 benaderingen: 974 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 april;151(17)

de deltopectorale en de transdeltoïdale. De keuze voor een van beide hangt af van verschillende factoren. Over het algemeen gaat de voorkeur uit naar de deltopectorale benadering, met name bij acute geïsoleerde rupturen. 18 Hierbij is de subscapularispees van craniaal tot caudaal goed te zien en veilig te mobiliseren. Ook de N. axillaris is goed te zien en kan zo gespaard worden. 19 Bij de transdeltoïdale benadering is het moeilijk toegang te krijgen tot het caudale gedeelte van de subscapularispees. Bij een craniale ruptuur of bij gecombineerd cuffletsel kan deze benadering echter 11 13 16 wél toereikend zijn. Subscapularispeesrupturen gaan vaak gepaard met secundaire bicepspeesafwijkingen. De bicepspees kan gesubluxeerd of gedegenereerd zijn. Bij beide afwijkingen gaat de voorkeur uit naar een tenodese of tenotomie van de bicepspees. Vaak wordt om cosmetische redenen gekozen 11 16 voor een tenodese. De geruptureerde subscapularispees kan worden bevestigd aan het tuberculum minus met behulp van niethechtingen ( staples ), transossale hechtingen of botankers. 11 13 16 Ook is het soms mogelijk om de ruptuur end-to-end te hechten. In de postoperatieve fase wordt gedurende 6 weken passief geoefend, waarbij exorotatie vermeden wordt; hierna kan de patiënt overgaan op actieve oefeningen. Weerstandsoefeningen kunnen pas worden gestart na minstens 3-4 maanden. Het herstellen van de subscapularispees via de open benadering geeft goede resultaten, mits men in het diagnostische traject niet te veel vertraging oploopt. 2 6 8 16 Er is een duidelijke afname van de pijnklachten bij adl en van de nachtelijke pijn, en herstel van spierkracht. Artroscopische benadering. De artroscopische benadering van het geïsoleerde subscapularispeesletsel wordt pas sinds enkele jaren toegepast. In 2002 werd de behandeling voor het eerst beschreven. 20 Door middel van artroscopie met speciale scopen en alternatieve toegangen ( portals ) kan men de gehele insertie van de subscapularispees goed beoordelen. 21 Toch is het een technisch lastige ingreep, omdat er aan de anterieure zijde weinig ruimte is voor het vasthechten van de subscapularispees. Men pleit dan ook voor een open benadering indien de subscapularispees bij artroscopie niet goed in beeld te brengen is. 6 11 18 De postoperatieve behandeling is gelijk aan die bij de open behandeling van een subscapularispeesruptuur. Er is tot dusverre weinig gepubliceerd over de resultaten van de artroscopische benadering. Twee studies lieten een statistisch significante verbetering van de University of California, Los Angeles (UCLA)-score zien, 20 een statistisch significante afname van de pijn, gemeten met een visuele analoge schaal, en een verbetering van de American Shoulder and Elbow Society -index. 22 conclusie De geïsoleerde traumatische subscapularispeesruptuur is een letsel dat vaak niet of niet tijdig wordt herkend. De vertraging in het diagnostische traject heeft een duidelijk negatieve invloed op het succes van de operatieve behandeling. Het achterhalen van het traumamechanisme en aandacht voor de lokalisatie van de klachten, tezamen met een eenvoudig diagnosticum als de lift-offtest en de belly-presstest, kan leiden tot het eerder onderkennen van de aandoening. De foto s werden vervaardigd door de afdeling Medische Fotografie van het Medisch Centrum Leeuwarden. J.M.P.Collins, radioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, beoordeelde de MRI-afbeeldingen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 18 december 2006 Literatuur 1 Mansat P, Frankle MA, Cofield RH. Tears in the subscapularis tendon: descriptive analysis and results of surgical repair. Joint Bone Spine. 2003;70:342-7. 2 Deutsch A, Altchek DW, Veltri DM, Potter HG, Warren RF. Traumatic tears of the subscapularis tendon. Clinical diagnosis, magnetic resonance imaging findings, and operative treatment. Am J Sports Med. 1997;25:13-22. 3 Resch H, Povacz P, Ritter E, Matschi W. Transfer of the pectoralis major muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:372-82. 4 Hauser ED. Avulsion of the tendon of the subscapularis muscle. J Bone Joint Surg Am. 1954;36-A:139-41. 5 Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg Am. 1988;70-A:1308-11. 6 Kreuz PC, Remiger A, Lahm A, Herget G, Gachter A. Comparison of total and partial traumatic tears of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:348-51. 7 Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:389-94. 8 Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1015-23. 9 Pfirrmann CW, Zanetti M, Weishaupt D, Gerber C, Hodler J. Subscapularis tendon tears: detection and grading at MR arthrography. Radiology. 1999;213:709-14. 10 Bennett WF. Subscapularis, medial and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy. Arthroscopic appearance and incidence of hidden rotator interval lesions. Arthroscopy. 2001;17:173-80. 11 Ticker JB, Warner JJ. Single-tendon tears of the rotator cuff. Evaluation and treatment of subscapularis tears and principles of treatment for supraspinatus tears. Orthop Clin North Am. 1997;28:99-116. 12 Walch G, Nove-Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7:100-8. 13 Travis RD, Burkhead jr WZ, Doane R. Technique for repair of the subscapularis tendon. Orthop Clin North Am. 2001;32:495-500. 14 Farin P, Jaroma H. Sonographic detection of tears of the anterior portion of the rotator cuff (subscapularis tendon tears). J Ultrasound Med. 1996;15:221-5. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 april;151(17) 975

15 Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, Patel M, Wright RW, Yamaguchi K. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:498-504. 16 Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, Mole D, Nove-Josserand L, Boulahia A, et al. Repair of tears of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:725-30. 17 Wirth MA, Rockwood jr CA. Operative treatment of irreparable rupture of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:722-31. 18 Lyons RP, Green A. Subscapularis tendon tears. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:353-63. 19 Yung SW, Lazarus MD, Harryman 2nd DT. Practical guidelines to safe surgery about the subscapularis. J Shoulder Elbow Surg. 1996; 5:467-70. 20 Burkhart SS, Tehrany AM. Arthroscopic subscapularis tendon repair. Technique and preliminary results. Arthroscopy. 2002;18:454-63. 21 Richards DP, Burkhart SS, Lo IK. Subscapularis tears: arthroscopic repair techniques. Orthop Clin North Am. 2003;34:485-98. 22 Bennett WF. Arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. A prospective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy. 2003; 19:131-43. Abstract Two patients with an isolated traumatic rupture of the subscapular tendon. A man aged 65 and a woman aged 55 were referred to the orthopaedic clinic because of persistent pain in the right shoulder following a fall, 5 and 16 months earlier respectively. On physical examination they were found to have a painful shoulder and loss of strength on endorotation of the right arm. Ultrasound examination of the shoulder revealed subscapular tendon rupture in both patients, this was confirmed by MRI scan in the first patient. Treatment was operative repair of the tendon by a deltopectoral approach, followed by wearing a exorotation-limiting sling. After six months the first patient was free of complaints and the second patient was still experiencing pain when laying on the right shoulder. An isolated traumatic rupture of the subscapular tendon is uncommon and is often misdiagnosed or only discovered later. This diagnostic delay negatively influences the success of operative treatment. Focusing attention on the typical trauma mechanism, the character of the symptoms and the use of simple physical examination such as the lift-off test or the belly press test can lead to the correct diagnosis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:971-6 976 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 28 april;151(17)