Verloskundig Samenwerkingsverband regio Zwolle 28 en 29 maart 2013 en herbezoek 15 juli 2013

Verloskundig Samenwerkingsverband regio Zwolle 28 en 29 maart 2013 en herbezoek 15 juli 2013 Rapport van het inspectiebezoek in het kader van het thematisch toezicht geboortezorg: netwerk moeder en kind Utrecht, september 2013

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksvragen 5 1.3 Onderzoeksmethode en periode 6 1.4 Toetsingskader 6 1.5 Leeswijzer 7 2 Conclusies 9 2.1 Er was een goed georganiseerd VSV waar op één aspect nog verbetering nodig was 9 2.2 Niet alle randvoorwaarden voor een goede samenwerking in het netwerk waren aanwezig 9 2.3 Het netwerk voldeed niet volledig aan de bestaande richtlijnen en (veld) normen voor gegevensoverdracht en evaluatie 9 2.4 Verbetering nodig in de tijdige signalering van extra zorgbehoefte en de reactie daarop 9 2.5 De zorgverlening rond een zwangere en haar kind was niet op alle onderdelen zo georganiseerd dat 7x24 uur adequate zorg gegarandeerd is 10 2.6 De concentratie van de verloskundige zorg leidde in deze regio tot commotie en de samenwerking was nog niet optimaal 10 3 Handhaving 11 3.1 Maatregelen en aanbevelingen voor het VSV 11 3.1.1 Verbeteracties die het VSV binnen drie maanden dient te realiseren 11 3.1.2 Verbeteracties die het VSV binnen zes maanden dient te realiseren 11 3.2 Maatregelen voor eerstelijns verloskundige praktijken 12 3.2.1 Verbeteracties die verloskundigen daarnaast binnen drie maanden dienen te realiseren 12 3.3 Maatregelen voor het ziekenhuis 12 3.4 Maatregelen voor de kraamzorgorganisaties 12 3.4.1 Verbeteracties die kraamzorgorganisaties daarnaast binnen drie maanden dienen te realiseren 12 3.5 Maatregelen voor de JGZ 12 3.6 Vervolgacties inspectie 12 4 Resultaten inspectiebezoek 13 4.1 Algemene informatie en kerndata 13 4.2 Samenwerking in het netwerk 14 4.2.1 Geformaliseerd actief VSV 15 4.2.2 Samenstelling VSV 16 4.2.3 Visie en doelstelling VSV 17 4.2.4 Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV 17 4.2.5 Samenwerking binnen en tussen disciplines 18 4.2.6 Toelatingsovereenkomsten 20 4.2.7 Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline 20 4.2.8 Taakafbakening in multidisciplinair verband 21 4.2.9 Landelijke protocollen vertalen en implementeren 22 4.2.10 Bespreken individuele zwangeren 22 4.2.11 Regiearts of casemanager 23 4.2.12 Geboorteplan / zorgpad 23 4.3 Gegevensoverdracht en evaluatie 23 Pagina 3 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg 4.3.1 Overdracht tussen professionals (binnen en tussen disciplines) 24 4.3.2 Dossiervoering 25 4.3.3 Gegevens bij ontslag of einde kraambed 25 4.3.4 Deelname PRN 25 4.3.5 Deelname PAN 25 4.3.6 Evaluatie van zorggegevens 26 4.4 Tijdige signalering 26 4.4.1 Leefstijl en stoppen met rokenadvisering 27 4.4.2 Voorlichting aan de zwangere 27 4.4.3 Beleid bij psychosociale problemen 28 4.4.4 Huisbezoek 28 4.5 Zorg in acute situaties 28 4.5.1 Protocol parallelle acties 29 4.5.2 Begeleiding bij de bevalling 29 4.5.3 Pijnbehandeling 30 4.5.4 Foetale monitoring tijdens de bevalling 30 4.5.5 Bewaking bij de bevalling 30 4.5.6 Bezetting medische professionals 30 4.6 Concentratie van verloskundige zorg 31 4.6.1 Veranderingen door concentratie 31 4.6.2 Samenwerking professionals 31 4.6.3 Keuzevrijheid voor de zwangere 32 4.6.4 Infrastructuur 33 Bijlage 1 Afkortingen 34 Bijlage 2 Samenvatting Thematoezichtonderzoek Geboortezorg 36 Bijlage 3 Bezoekprogramma 38 Bijlage 4 Toetsingskader 41 Pagina 4 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 1 Inleiding In het kader van een Thematoezichtonderzoek Geboortezorg heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) zowel op 28 en 29 maart als op 15 juli 2013 een inspectiebezoek gebracht aan het Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) rond Zwolle. Doel van dit bezoek was het toetsen op de werkvloer van de samenwerking rond zwangerschap en geboorte en de voortgang van de implementatie van het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte Een goed begin. 1.1 Aanleiding en belang De geboortezorg staat sinds een aantal jaren hoog op de professionele, politieke en maatschappelijke agenda vanwege een relatief hoog percentage ongunstige perinatale uitkomsten. De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte bracht in 2010 het advies Een goed begin (SZG-advies) uit met een groot aantal aanbevelingen om de kwaliteit van perinatale zorg te verbeteren 1. De inspectie acht perinatale gezondheid een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zij beschouwt het SZG-advies dan ook als niet vrijblijvend en acht het noodzakelijk dat het veld zijn eigen aanbevelingen omzet in concrete doelen en daden. De professionals zijn onder regie van het door de overheid ingestelde College Perinatale Zorg (CPZ) voortvarend aan de slag gegaan. De inspectie ziet erop toe dat het veld de adviezen voor de noodzakelijke voorwaarden voor veilige zorg rond zwangerschap en geboorte naleeft om vermijdbare schade voor moeder en kind te voorkomen. Zij bracht daartoe in 2012 en 2013 inspectiebezoeken aan negentien VSV s in Nederland. Deze bezoeken maken deel uit van een netwerkonderzoek gericht op de veiligheid van zorg voor moeder en kind rond zwangerschap en geboorte. Bijlage 1 bevat een samenvatting van het Thematoezichtonderzoek Geboortezorg. 1.2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw VSV. Hierbij waren de volgende vragen leidend: 1. In hoeverre hebben de zorgverleners in het VSV regio Zwolle hun zorgverlening voor een zwangere en haar kind(eren) afzonderlijk en als netwerk zodanig georganiseerd dat zij een sluitende keten vormen? 2. In hoeverre houden zij zich hierbij afzonderlijk en als netwerk aan de bestaande richtlijnen en (veld) normen voor gegevensoverdracht en evaluatie van de zorg? 3. In hoeverre hebben de zorgverleners in het VSV regio Zwolle hun zorgverlening voor een zwangere en haar kind(eren) afzonderlijk en als netwerk zodanig georganiseerd dat zij tijdig kunnen signaleren wanneer moeder of kind meer nodig heeft dan basiszorg en reageren zij adequaat op deze signalen? 4. In hoeverre hebben de zorgverleners in het VSV regio Zwolle hun zorgverlening voor een zwangere en haar kind(eren) afzonderlijk en als netwerk zodanig georganiseerd dat zij snel kunnen ingrijpen in acute situaties? 5. Wat zijn de gevolgen van de concentratie van verloskundige zorg en de sluiting van een afdeling klinische verloskunde in de regio voor zwangeren en voor de zorg rond moeder en kind. 1 Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. 2010 Pagina 5 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg 1.3 Onderzoeksmethode en periode In de periode oktober 2012 tot januari 2013 werden twaalf VSV-regio s bezocht die random zijn gekozen. In de periode maart tot september 2013 werden zeven regio s bezocht waar concentratie van verloskundige zorg en de (voorgenomen) sluiting van een afdeling klinische verloskunde een rol speelden. Het VSV in uw regio is bezocht in het kader van tweede categorie. De resultaten voor uw regio (hoofdstuk 4) zijn gebaseerd op gesprekken met: het VSV-bestuur het eerstelijns verloskundig kringbestuur eerstelijns verloskundigen uit regio Zwolle eerstelijns verloskundigen uit regio Meppel de raad van bestuur van het ziekenhuis leidinggevenden van de verloskundeafdeling gynaecologen tweedelijns verloskundigen/klinisch verloskundigen arts-assistenten O&G-verpleegkundigen kinderartsen leidinggevenden van kraamzorgorganisaties regionale ambulance voorziening Daarnaast werd informatie verkregen uit: gesprekken met ouderparen observatie van overdrachten en multidisciplinair overleg een rondgang door de verloskundeafdeling van het ziekenhuis bestudeerde documenten Een overzicht van het bezoekprogramma staat in bijlage 3. Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden gebruikte de inspectie een bezoekinstrument dat gebaseerd was op de thema s van het SZG-advies en op risico s die naar voren kwamen bij calamiteiten en uit eerdere 2, 3, 4, 5 thematoezichtonderzoeken. De resultaten tijdens het bezoek werden beschreven in een concept-rapport dat via het VSV-bestuur aan alle gesprekspartners is voorgelegd voor correctie op feitelijke onjuistheden. Op een aantal onderdelen werd aanvulling gevraagd of spontaan gegeven. De ontvangen commentaren zijn verwerkt in de voorliggende rapportage. 1.4 Toetsingskader De resultaten uit de bezoeken zijn beschreven aan de hand van een toetsingskader dat is gebaseerd op de normen uit het SZG-advies, op relevante wetgeving (Kwaliteitswet, wet BIG) en op de veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen ter zake hebben ontwikkeld. U vindt het toetsingskader, met verwijzing naar de betreffende bronnen van de gehanteerde normen, in bijlage 4. 2 TNO. Risicodetectie in de eerste lijn. Rapportnummer: KvL/P&Z 2009.092. TNO, Leiden, 2009 3 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kraamzorg in ontwikkeling. Weinig risico s in de kraamzorg, veel risico s in de keten. IGZ, Den Haag, april 2009 4 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg 2012. Preventie in de curatieve en langdurige zorg: noodzaak voor kwetsbare groepen. IGZ, Utrecht, november 2012 5 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico s ziekenhuiszorg in avond-, nacht- en weekend moeten beter afgedekt. IGZ, Utrecht, september 2011. Pagina 6 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 Het toetsingskader bevat vier scoringskolommen. Het geeft aan of een VSV-regio op het betreffende onderdeel voldoet aan de norm (= kolom C) of dat een VSV-regio op het betreffende onderdeel niet voldoet aan de norm (= kolom A). In een aantal gevallen was het VSV al bezig met de realisatie van een bepaalde norm maar was op het moment van het onderzoek op aspecten nog verbetering nodig. Om recht te doen aan het beschrijven van die situatie is in het toetsingskader kolom B opgenomen. Voor enkele normen geldt dat op het moment van het onderzoek een landelijke implementatie nog niet mogelijk was, om diverse redenen (bijvoorbeeld omdat ze nog nadere uitwerking behoefden). Soms voldeed een VSV-regio echter al wel aan deze streefnorm, waarmee ze dus aan méér dan de norm voldeed. Om recht te doen aan die situatie is in het toetsingskader kolom D opgenomen. Hoewel de inspectie het positief waardeert dat zorgverleners of organisaties zodanig samenwerken dat ze aan méér dan de norm voldoen, gelden als basis voor haar toezicht en handhaving de bestaande (veld)normen en wetgeving. De beoordeling van de onderscheiden onderdelen is dan ook gebaseerd op kolom C van het toetsingskader. Het opleggen van de maatregelen die u in hoofdstuk 3 aantreft, is gebaseerd op kolom A en B van het toetsingskader. Over de interpretatie van de resultaten stemde de inspectie af met vertegenwoordigers van de veldpartijen. Bij enkele normen bleek in het veld nog geen duidelijkheid of consensus te bestaan over de definitie en uitwerking en was de variatie in de praktijk groot. Dat betrof het casemanagerschap, het geboorteplan/zorgpad, het preconceptieadvies, het beleid bij taal- en cultuurverschillen, het beleid bij laaggeletterdheid en het beleid voor een huisbezoek. Ook in de gegevensoverdracht bij ontslag of einde kraambed bleek de variatie in de praktijk groot. De inspectie besteedt aan dit laatste aandacht in een separaat deelonderzoek (zie bijlage 2). De genoemde onderdelen zijn in dit rapport wel in de resultaten beschreven, maar zij zijn niet opgenomen in de beoordeling en conclusies en leiden niet tot maatregelen. 1.5 Leeswijzer Hoofdstuk 2 bevat de overall-conclusies van de inspectie op basis van de resultaten ten tijde van de bezoeken. In hoofdstuk 3 vindt u de maatregelen die de inspectie van (deelnemers van) uw VSV verwacht. Deze maatregelen zijn onderverdeeld naar de tijdspanne waarin ze gerealiseerd dienen te zijn, afhankelijk van de aard van de tekortkomingen. Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van het inspectiebezoek die de basis vormen voor hoofdstuk 2 en 3 en geeft de scores per norm aan. Dit hoofdstuk bevat belangrijke achtergrondinformatie over onderdelen waar verbetering van de zorg mogelijk is. De inspectie maakt de rapporten definitief na afronding van alle bezoeken. Daardoor is in sommige regio s geruime tijd verstreken sinds het inspectiebezoek. De resultaten, conclusies en daaruit volgende maatregelen zijn gebaseerd op de bevindingen ten tijde van het bezoek en de eventuele aanvullingen ontvangen als reactie op het conceptrapport. Pagina 7 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 2 Conclusies In dit hoofdstuk leest u de geaggregeerde conclusies voor de regio. In hoofdstuk 4 staan de bevindingen die hieraan ten grondslag liggen en welke tevens aanknopingspunten bieden voor het verbeteren van de onderdelen. 2.1 Er was een goed georganiseerd VSV waar op één aspect nog verbetering nodig was Er was een formeel, in een notitie vastgelegd VSV met regelmatige bijeenkomsten, met een concrete agenda. Besluiten en notulen werden actief gecommuniceerd naar alle betrokkenen. Het VSV had een missie / visie vastgelegd die bekend was bij alle aan het VSV deelnemende disciplines en voorzien was van concrete doelstellingen met tijdpad, prioritering en aanspreekpunt. Het VSV had een multidisciplinair bestuur. Echter niet alle kraamzorgorganisaties waren vertegenwoordigd in het VSV. 2.2 Niet alle randvoorwaarden voor een goede samenwerking in het netwerk waren aanwezig In de praktijk verliep de samenwerking tussen eerste en tweede lijn moeizaam, waarbij discussies over het verwijsbeleid en communicatie een rol speelden. De raad van bestuur van de Isala Klinieken heeft initiatieven gestart om partijen nader tot elkaar te brengen. Vrijwel alle verloskundigen die gebruik maakten van de verloskundige faciliteiten in het ziekenhuis hadden een schriftelijk vastgelegde toelatingsovereenkomst met het betreffende ziekenhuis. Zonder overeenkomst kunnen zij geen bevallingen in het ziekenhuis meer doen. Bevoegdheid en bekwaamheid van professionals en de taakafbakening tussen disciplines was geborgd. Er waren in het VSV lokale protocollen aanwezig, maar in de praktijk werden deze niet door alle disciplines gevolgd en de protocollen van Zwolle en Meppel waren nog niet op elkaar afgestemd. Het VSV had afspraken gemaakt over hoe en welke zwangeren structureel besproken worden, maar alleen de zwangeren uit één echelon werden besproken. 2.3 Het netwerk voldeed niet volledig aan de bestaande richtlijnen en (veld) normen voor gegevensoverdracht en evaluatie De disciplines hadden een overzichtelijk patiëntendossier waarin zowel medische en verpleegkundige gegevens als afspraken over het beleid waren vastgelegd en waarin bij overdracht van de zorg de relevante informatie van de voorgaande zorgverlener(s) was opgenomen. De informatieoverdracht tussen de eerstelijns verloskundigen en kraamzorg was echter niet structureel geborgd. Zowel verloskundigen als gynaecologen en kinderartsen registreerden gegevens over de zorg in LVR/LNR. Deze gegevens leidden binnen de eigen echelons, tenminste jaarlijks, tot een evaluatie van de geboden geboortezorg, maar werden niet tussen de disciplines gedeeld. Wel was er tenminste eenmaal per jaar een multidisciplinaire perinatale auditbespreking, waaraan alle betrokken disciplines deelnamen. 2.4 Verbetering nodig in de tijdige signalering van extra zorgbehoefte en de reactie daarop Eerste en tweede lijn hadden wel een beleid voor stoppen met rokenbegeleiding maar dat sloot niet op elkaar aan. Pagina 9 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg Er was binnen het VSV geen afstemming over de inhoud van de (prenatale) voorlichting aan zwangeren. Eerste en tweede lijn hadden beleid voor zwangeren en kraamvrouwen met psychosociale problemen maar de samenhang ontbrak. 2.5 De zorgverlening rond een zwangere en haar kind was niet op alle onderdelen zo georganiseerd dat 7x24 uur adequate zorg gegarandeerd is Het protocol voor de overdracht van de eerste- naar de tweedelijn in geval van een acute levensbedreigende situatie was nog niet vastgesteld, en in de praktijk verliep dit wisselend. Bij een acute levensbedreigende situatie binnen de tweedelijn waren er sluitende afspraken wie de bevoegdheid heeft OK-team en kinderarts in huis te roepen als dat geïndiceerd is. Tijdens een tweedelijns bevalling is het 7x24 uur mogelijk op indicatie de foetale conditie te monitoren met CTG en MBO. Degene die de bevalling begeleidt is voldoende opgeleid en getraind om het CTG te beoordelen en het MBO te interpreteren. De dienstdoende gynaecoloog kan (indien niet aanwezig op verloskamer) de CTG-registratie op afstand bekijken. Er zijn 7x 24 uur voldoende O&G verpleegkundigen/ kraamverzorgenden voor een verantwoorde begeleiding van de bevalling en er was een beleid voor piekdrukte. Dit was ook het geval voor de aanwezigheid van geautoriseerd obstetrisch professionals. Er was 7x24 uur een gynaecoloog in het ziekenhuis aanwezig. 2.6 De concentratie van de verloskundige zorg leidde in deze regio tot commotie en de samenwerking was nog niet optimaal De sluiting van de acute verloskunde in het Diaconessenhuis in Meppel heeft veel emoties opgeroepen en de samenwerking tussen eerstelijnsverloskundigen in de regio en de Isalaklinieken was nog niet optimaal. De overgang van de gynaecologen naar één maatschap in Zwolle verliep zonder problemen. Doordat een klinisch verloskundige en een aantal O&G-verpleegkundigen vanuit Meppel naar Zwolle overkwamen werd het chronische probleem om vacatures voor deze gespecialiseerde medewerkers in de Isala Klinieken opgelost. Voor de eerstelijns verloskundigen uit de regio Meppel verliep de overgang stroef. De omvang van de verloskundeafdeling vormde voor zwangeren en eerstelijns verloskundigen een drempel en een groot deel van de poliklinische bevallingen en verwijzingen naar de tweede lijn uit de regio vond nu plaats in Hoogeveen of Heerenveen. Hier bleken de eerstelijns verloskundigen en hun clienten zeer welkom. Door voldoende randvoorwaarden, zoals een adequate achterwachtregeling, het erkennen van afstand als indicatie voor een poliklinische bevalling en een extra ambulancepost in Vollenhove, was de verloskundige zorg in de regio Meppel verantwoord gebleven. De zwangeren uit het voormalig verzorgingsgebied Meppel konden nog steeds kiezen tussen een thuisbevalling of een poliklinische bevalling, maar de indicaties voor bevallen in het ziekenhuis waren wel aangescherpt. Ook waren tweedelijns controles nog steeds mogelijk in Meppel. De gynaecologen uit Zwolle hielden spreekuur in het Diaconessenhuis, gynaecologen uit Hoogeveen in de verloskundigenpraktijk. De meeste verloskundigen uit de regio Meppel zijn lid geworden van zowel het VSV in Zwolle als dat van Hoogeveen of Heerenveen. De verloskundigenkring in Meppel is blijven bestaan. Pagina 10 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 3 Handhaving Het VSV is op weg om de aanbevelingen van Een goed begin te implementeren. De conclusies uit het vorige hoofdstuk laten zien dat dit nog niet op alle fronten is gelukt. De hierna genoemde maatregelen sluiten aan bij de onderwerpen die ten tijde van het inspectiebezoek in juli 2013 nog niet of onvoldoende waren geregeld. De inspectie gaat er van uit dat sindsdien verdere stappen zijn gezet. Waar dit nog niet het geval is verwacht de inspectie dat de benodigde verbeteracties binnen de genoemde termijn gerealiseerd worden. De inspectie verwacht hiervan een schriftelijke bevestiging voor 1 januari respectievelijk 1 april 2014. Deze bevestigingen worden als bijlage bij dit rapport gevoegd, wanneer het op de website van IGZ wordt gepubliceerd. Dit gebeurt, conform het openbaarmakingsbeleid van de inspectie, bij de publicatie van het geaggregeerde rapport over het gehele thematoezicht geboortezorg (medio 2014). 3.1 Maatregelen en aanbevelingen voor het VSV 3.1.1 Verbeteracties die het VSV binnen drie maanden dient te realiseren Het protocol parallelle acties vaststellen, implementeren en evalueren Een voortgangsrapportage opstellen aan de hand van een evaluatie van de samenwerking tussen disciplines Afstemming van de Meppelse en Zwolse protocollen en evaluatie van de implementatie van in het VSV opgestelde protocollen Starten van een jaarlijkse VSV-brede evaluatie van de verleende zorg op basis van PRN en overige relevante gegevens De inspectie verwacht uiterlijk 1 januari 2014 een schriftelijke bevestiging van het VSV dat dit gerealiseerd is, inclusief een voortgangsrapportage over de activiteiten die ondernomen zijn om de onderlinge samenwerking te verbeteren. 3.1.2 Verbeteracties die het VSV binnen zes maanden dient te realiseren Afspraken maken over de deelname of vertegenwoordiging van alle kraamzorgorganisaties in de regio Beleid vaststellen voor welke zwangeren bij welke termijn structureel besproken worden tussen eerstelijns verloskundigen en gynaecologen VSV-breed beleid vaststellen voor de stoppen met roken begeleiding VSV-breed beleid vaststellen voor de voorlichting aan zwangeren VSV-breed beleid vaststellen bij zwangeren die extra zorg behoeven, zoals zwangeren met psychosociale problemen De inspectie verwacht uiterlijk 1 april 2014 een schriftelijke bevestiging van het VSV dat dit gerealiseerd is. Daarnaast blijven de SZG-adviezen over casemanagerschap, geboorteplan en zorgpad, preconceptieadvies, huisbezoek en beleid bij laaggeletterdheid en taal/cultuurverschillen van belang voor de gewenste verbetering in de uitkomsten van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Bij de bezoeken bleek de invulling en definiëring van deze normen/adviezen nog niet eenduidig te zijn. Om die reden zijn deze resultaten in uw regio wel beschreven maar niet beoordeeld, en vraagt de inspectie geen specifieke maatregelen hiervoor. De inspectie heeft het CPZ en de beroepsgroepen gevraagd hier meer duidelijkheid te bieden. Dit laat onverlet dat Pagina 11 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg een verantwoord beleid bij deze onderwerpen tot uw eigen verantwoordelijkheid behoort. 3.2 Maatregelen voor eerstelijns verloskundige praktijken De inspectie verwacht van eerstelijns verloskundige praktijken dat zij meewerken aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn. 3.2.1 Verbeteracties die verloskundigen daarnaast binnen drie maanden dienen te realiseren Afspraken maken en implementeren met de kraamzorgorganisaties over de overdracht via en het meelezen in het kraamdossier De inspectie verwacht uiterlijk 1 januari 2014 een schriftelijke bevestiging van de verloskundigen dat dit gerealiseerd is. 3.3 Maatregelen voor het ziekenhuis De inspectie verwacht van het ziekenhuis - de raad van bestuur en de professionalsdat zij meewerken aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn en over de voortgang rapporteren. 3.3.1 Verbeteracties die het ziekenhuis daarnaast binnen drie maanden dient te realiseren De inspectie verwacht uiterlijk 1 januari 2014 een voortgangsrapportage van het ziekenhuis welke activiteiten ondernomen zijn om de samenwerking in het VSV te verbeteren en welke resultaten behaald zijn. 3.4 Maatregelen voor de kraamzorgorganisaties De inspectie verwacht van kraamzorgorganisaties dat zij meewerken aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn. 3.4.1 Verbeteracties die kraamzorgorganisaties daarnaast binnen drie maanden dienen te realiseren Afspraken maken en implementeren met de verloskundigen over de overdracht via en het meelezen in het kraamdossier De inspectie verwacht uiterlijk 1 januari 2014 een schriftelijke bevestiging van de kraamzorg dat dit gerealiseerd is. 3.5 Maatregelen voor de JGZ De inspectie verwacht van de JGZ dat zij meewerkt aan de verbeteracties die voor het VSV nodig zijn. 3.6 Vervolgacties inspectie De inspectie volgt de opvolging van de maatregelen in eerste instantie schriftelijk. Daarnaast gebruikt de inspectie de resultaten bij de beoordeling van meldingen over de verloskundige zorg in deze regio. Indien het VSV of organisaties daaraan verbonden onvoldoende vertrouwen geven in een adequate verbetering van onderdelen die nog niet aan de norm voldoen, zal de inspectie passende maatregelen treffen. Pagina 12 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de de bevindingen van het inspectiebezoek dat de inspectie op 28 en 29 maart bracht, waar van toepassing aangevuld met informatie die de inspectie bij de reactie op het conceptrapport ontving. 4.1 Algemene informatie en kerndata In de regio zijn de Isala Klinieken en het Diaconessenhuis te Meppel gevestigd. Het verzorgingsgebied loopt voor de tweedelijnszorg van Kampen tot Ommen en van Meppel tot Heerde en voor de derdelijns zorg van Kampen tot Hardenberg en van Hoogeveen tot Enschede. De regio van de ambulancezorg is overeenkomstig de veiligheidsregio IJsselland en bestrijkt het gebied van Steenwijk tot Deventer en van Kampen tot Hardenberg. Hierbinnen zijn tien ambulance-standplaatsen. Ook werkt de ambulancezorg samen met de regio Vechtstreek. In de Isala Klinieken, locatie Sophia Ziekenhuis, vinden tweede- en derdelijns bevallingen plaats. Tweedelijns poliklinische controles kunnen naast Zwolle ook in Meppel, Kampen, Steenwijk en Heerde plaatsvinden. In Meppel kan de zwangere hierbij kiezen voor een gynaecoloog uit Zwolle of uit Hoogeveen. Na de sluiting van de acute verloskunde in Meppel begeleiden de eerstelijns verloskundigen in Sint Jansklooster en Staphorst poliklinische bevallingen in Zwolle. De verloskundigen uit Meppel doen ook bevallingen in het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen. De eerstelijns verloskundigen in Steenwijk zijn na de sluiting in Meppel naar Heerenveen uitgeweken. De praktijk uit Raalte doet ook bevallingen in Deventer, de praktijk uit Elburg in Harderwijk, de praktijk uit Dalfsen (en Ommen) doet ook bevallingen in Hardenberg. In de regio is thuismonitoring voor risicozwangeren mogelijk. Dit wordt uitgevoerd door een O&G verpleegkundige van de Isala klinieken, die thuis de medische controles doet en een CTG maakt. Zij heeft dagelijks overleg/visite met de artsassistent met supervisie van een gynaecoloog. Negen eerstelijns verloskundigenpraktijken uit de verloskundigenkring Zwolle hebben zich in 2012 verenigd in de coöperatie het Verloskundigen Plein. Dit zijn praktijken uit Zwolle (drie), Dalfsen, Genemuiden, Kampen, Raalte, Elburg en Wezep. De vier verloskundigenpraktijken uit Meppel, Staphorst, Sint Jansklooster en Steenwijk vormen de kring van Meppel en omstreken. De kring staat los van het VSV. In de regio zijn vier huisartsen verloskundig actief, in Hasselt en Zwartsluis. Zij doen jaarlijks enkele bevallingen. Het aantal bevallingen was in 2011 in de tweede en derde lijn 2900 en in de eerste lijn 1361 waarvan poliklinisch 290 en thuis 1071. Naar verwachting groeit dit aantal met ca 250 nu ook een deel van de bevallingen uit Meppel in Zwolle plaatsvindt. Het verwachte aantal ziekenhuisbevallingen voor 2013 is ongeveer 3500. Het ziekenhuis behoort tot de tien perinatologische centra in Nederland en beschikt over een obstetrische high care afdeling (OHC) en een neonatologische intensive care afdeling (NICU). Er zijn 14 medische verloskamers, na de verhuizing naar het nieuwe ziekenhuis zijn er 32 kraamsuites voor tweede/derdelijns bevallingen en 2 eerstelijns verloskamers, waar de gynaecoloog als dat nodig is hulp kan bieden zonder dat de zwangere naar een andere kamer overgeplaatst wordt. Pagina 13 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg In het ziekenhuis werken 17 gynaecologen waarvan 4 perinatologen, 15 artsassistenten, 16 tweedelijns verloskundigen en ca 120 (meest O&G)verpleegkundigen. Er zijn 15 (12,6 fte) algemeen kinderartsen, 7 neonatologen en 2 fellows neonatologie (samen 7,6 fte), 2 arts-assistenten en 8 nurse practitioners voor de behandeling van zieke pasgeborenen. Wanneer neonatale chirurgie of kindercardiologie nodig is wordt indien mogelijk al voor de geboorte overgeplaatst naar het UMCG. Er zijn twee grote en enkele kleinere kraamzorgorganisaties in de regio werkzaam. De jeugdgezondheidszorg wordt door de GGD Overijssel aangeboden. In de regio is overwegend sprake van een plattelandssituatie en een populatie die zich volgens de eerste lijn kenmerkt door de wens om thuis te bevallen. 4.2 Samenwerking in het netwerk Het SZG-advies bevat specifieke voorwaarden voor de samenwerking in het VSV. Dit betreft de aanwezigheid van een operationeel VSV, actieve deelname van alle professionals die samen de zorg rond zwangerschap en geboorte leveren, het realiseren van afstemming en onderling vertrouwen, het op lokaal niveau implementeren en uitvoeren van landelijke richtlijnen, het uitwisselen van informatie over individuele zwangeren op basis van intake en zorgplan en de aanwezigheid van een casemanager of regiearts. Op grond van de wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen beoordeelt de inspectie ook in hoeverre de bekwaamheid van de deelnemende professionals en de onderlinge verantwoordelijkheidstoedeling zijn gewaarborgd. Pagina 14 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 A. B. C. D. Voldoet Voldoet Voldoet Voldoet niet gedeeltelijk aan de norm aan de norm aan de norm aan de norm, en meer dan maar er is nog de minimum verbetering eisen nodig Geformaliseerd actief VSV Samenstelling VSV Visie en doelstelling VSV Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV Samenwerking binnen en tussen disciplines Toelatingsovereenkomst Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline Taakafbakening in multidisciplinair verband Landelijke protocollen vertalen en implementeren Bespreken individuele zwangeren 4.2.1 Geformaliseerd actief VSV In de regio waren al jarenlang bijeenkomsten tussen eerste en tweedelijn ondermeer bij de verloskundigen/gynaecologenmiddagen en de perinatale audit bijeenkomsten, maar er was geen formele samenwerking. In het voorjaar van 2011 zijn er verschillende bijeenkomsten geweest ter verbetering van de samenwerking. Op verzoek van zorgverzekeraar Achmea heeft een kerngroep vanuit de resultaatsverantwoordelijke eenheid (RVE) gynaecologie en obstetrie en de coöperatie verloskundigen, in samenwerking met twee grote kraamzorgorganisaties en de STBN, een visiedocument (mei 2012) opgesteld voor de geboortezorg in Zwolle en omgeving. In december 2012 is het VSV Zwolle en omgeving formeel vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst tussen de eerstelijns verloskundigen van de coöperatie (Zwolle en omgeving), de gynaecologen en de tweedelijns verloskundigen. Bij een eerste algemeen overleg van de deelnemersraad, dat het karakter van een informatiebijeenkomst had, bleken niet alle gesprekspartners aanwezig. Ten tijde van het tweede inspectiebezoek was een tweede ledenvergadering geweest met alle praktijken en kraamzorgorganisaties. Ook waren inmiddels werkende werkgroepen zoals de werkgroep complicatiebespreking en de werkgroepen voor protocollen opgestart. Pagina 15 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg De planning is dat 4x per jaar een deelnemersraad overleg plaatsvindt. De agenda hiervoor wordt vooraf opgesteld en bekend gemaakt, besluiten worden door de vertegenwoordigers aan de eigen achterban teruggekoppeld. Er is een website in ontwikkeling waarop agenda en besluiten voor alle leden terug te vinden zijn. Men gaat ervan uit dat deelnemers zich aan de besluiten conformeren. Tot de website in de lucht is stuurt het bestuur een nieuwsbrief rond. Praktijken conformeren voor zover mogelijk aan de besluiten. Het bestuur besluit in beginsel op basis van advies van de deelnemersraad. Onderwerpen (behoudens medisch inhoudelijke onderwerpen) waarover geen consensus bestaat worden eerst opiniërend behandeld en vervolgens opnieuw geagendeerd voor een vergadering van het bestuur. Als consensus blijft ontbreken besluit het (voltallige) bestuur. 4.2.2 Samenstelling VSV Deelnemers aan het VSV zijn vanuit de tweede lijn gynaecologen en klinisch verloskundigen van de Isala klinieken. O&G-verpleegkundigen zijn in de overeenkomst genoemd als deelnemer en zijn via hun gemandateerde uitgenodigd. Zij zijn geïnformeerd over het VSV en vinden dat de informatievoorziening goed is. Arts-assistenten nemen niet deel aan het VSV. Bij de kinderartsen en neonatologen is een vast contactpersoon aangewezen. De neonatologen willen na enige tijd evalueren of hun deelname nodig is. Anesthesiologen zijn volgens de overeenkomst eveneens deelnemer. Uit de eerste lijn zijn alle verloskundigen praktijken uit de coöperatie en alle overige eerstelijns verloskundigen werkzaam in het verzorgingsgebied van de Isala klinieken deelnemer. Dit geldt ook voor de praktijken uit Staphorst, Sint Jansklooster en Meppel. De verloskundigen uit Meppel zijn wel aangemeld als lid van het VSV, maar omdat zij geen uitnodiging hadden ontvangen, hebben zij de eerste vergadering niet bijgewoond. In de overeenkomst zijn ook de verloskundig actieve huisartsen genoemd, in Hasselt en Zwartsluis doen huisartsen nog een enkele bevalling. Of zij participeren in het VSV werd niet besproken. De grote kraamzorgorganisaties Naviva en Kraamvogel zijn lid van het VSV en vertegenwoordigen volgens het VSV-bestuur ook de andere organisaties in de regio. De organisaties die de inspectie sprak (Lancelot Kraamzorg en Monique Boer kraamzorg) nemen niet deel en gaven aan ook niet structureel geïnformeerd te worden over wat in het VSV besproken is. Zij nemen wel deel aan het VSV in (een) andere regio(s). De overige in de overeenkomst genoemde leden (RVE bestuur Isala klinieken, ambulancedienst(en) in de regio Zwolle, zorgverzekeraars, cliëntenraden, ROAZ en ROS) zijn allen benaderd voor deelname aan de VSV bijeenkomsten, al of niet via contactpersoon, Isala klinieken of zorgverzekeraar. De ROS heeft aangegeven niet deel te willen nemen. Deelnemers bezoeken op persoonlijke titel de deelnemersraad bijeenkomsten, er zijn geen door het VSV gemandateerde vertegenwoordigers, maar individuele organisaties (zoals de coöperatie en de eerder genoemde kraamzorgorganisaties) kunnen zelf wel gemandateerde vertegenwoordigers aanwijzen. De bestaande werkgroepen/ overlegstructuren die nu onder het VSV vallen waren veelal per lijn georganiseerd en soms al meer multidisciplinair met eerste en tweedelijns verloskundigen, verpleegkundigen en gynaecologen (zoals PAN, verloskundemiddag, PDC bespreking). Voorstellen uit deze werkgroepen/ overleggen worden aan de deelnemersraad voorgelegd. Deze structuren moeten nog verder ontwikkeld worden, met mogelijk ook deelname van de arts-assistenten. Pagina 16 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 4.2.3 Visie en doelstelling VSV In het visiedocument is de visie duidelijk en cliënt/patiëntgericht. Er zijn concrete doelstellingen neergelegd en in werkgroepen uitgewerkt: Formeel VSV per 1 juli 2012 (gerealiseerd 17 december 2012) Perinataal webbased dossier voor alle verloskundige zorgverleners in de regio, inclusief JGZ per mei 2014. Zorgpad voor alle zwangeren bestaande uit preconceptiezorg, prenatale zorg, natale zorg en post partum zorg, die alle uiterlijk mei 2014 uitgevoerd kunnen worden. Geboortehuis met eigen eerstelijns verloskamers, gescheiden van de medische verloskamers, maar waar de gynaecoloog indien nodig extra hulp kan verlenen. Centrum voor pre- en postnatale zorg: opzetten van een kraamhotel op het ziekenhuisterrein (zonder datum). In het kraamhotel tevens opzetten van een centrum voor prenatale zorg met groepsvoorlichting, prenatale screening, prenatale diagnostiek en uitwendige versies. De implementatie van de tweede en derde doelstelling moet nog starten, het geboortehuis is gerealiseerd in de nieuwbouw per september 2013 en het centrum voor prenatale zorg komt op een aparte locatie buiten het ziekenhuisterrein. Het uitwerken van nu nog gescheiden protocollen inzake afstemming eerste/tweede lijn heeft nu prioriteit, naast het opbouwen van het VSV met de website als belangrijk bindmiddel. De eerste doelstelling valt onder het mandaat van het VSV. De doelstellingen twee, vier en vijf vallen onder het kernteam (bestuur van de RvE Obstetrie & Gynaecologie en het Verloskundigen Plein Verloskundigen Plein (ledenraad) met als wettelijke vertegenwoordiger het bestuur van de Coöperatie Verloskundigen Zwolle e.o.). 4.2.4 Bestuurlijke verantwoordelijkheid VSV Het VSV heeft een multidisciplinair bestuur bestaande uit een gynaecoloog (voorzitter), twee eerstelijns verloskundigen en een klinisch verloskundige. Het bestuur is benoemd door de maatschap gynaecologie en obstetrie Zwolle/Meppel, de coöperatie verloskundigen Zwolle en omstreken en de RVE gynaecologie en obstetrie van de Isala klinieken. De taken zijn ondermeer het coördineren en aansturen van overlegstructuren (verloskundigen/gynaecologen middagen, complicatiebesprekingen, echobesprekingen PDC en perinatale audit) en het coördineren en aansturen van werkgroepen. Het bestuur beschikt over het mandaat om de groep waardoor zij zijn afgevaardigd en de deelnemers die daar deel van uitmaken te vertegenwoordigen, dat wil zeggen de maatschap gynaecologie en obstetrie, de klinisch verloskundigen en de eerstelijns verloskundigen van de coöperatie verloskundigen. Dit strekt zich niet uit tot deelnemers buiten deze groepen. De verantwoordelijkheid en bevoegdheid ten opzichte van andere bestuurders is niet vastgelegd. Met andere bestuurders is geen regulier contact, maar via de bestuursleden van het VSV is er regulier contact met de RVE, maatschap, coöperatie en het verloskundigenplein. Bestuurlijke verantwoordelijkheid andere bestuurders Door omstandigheden was het niet mogelijk een lid van de raad van bestuur van de Isala klinieken te spreken. De directeur operations heeft een maandelijks overleg met het management van de RVE over het bedrijfsmatig reilen en zeilen van de RVE en waarvoor zij verantwoordelijk is, maar had geen inzicht in de medisch inhoudelijke zaken of de organisatie van de samenwerking. Hiervoor zijn indicatoren als ziekteverzuim, patiënttevredenheid en kwaliteitsindicatoren beschikbaar. Pagina 17 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ook de raad van bestuur heeft geen rechtstreeks contact met het VSV. Zij wordt over de zorg geïnformeerd in een halfjaarlijks overleg met vertegenwoordigers van de maatschap, het jaarverslag van de maatschap, visitatierapporten en veiligheidsrondes. De verloskundigenkring in Zwolle werd ten tijde van het bezoek vertegenwoordigd door de in 2012 opgerichte coöperatie verloskundigen. Deze heeft tot doel om gezamenlijk te werken aan de adviezen van de stuurgroep, een brug te vormen met de KNOV en de contacten tussen eerste en tweedelijns verloskundigen met kruisbestuiving te realiseren. Maar ook het organiseren van scholingen is een taak. In de kring spreekt men elkaar wel aan op kwaliteit. Er was een goed functionerende kring in Meppel met een goed functionerend gynaecologenoverleg (het heette nog geen VSV). Hier werden ook al samen protocollen gemaakt. Sinds in november 2012 het besluit viel tot de sluiting van de acute verloskunde in het Diaconessenhuis is het bestuur van de verloskundigenkring druk geweest met alle logistieke zaken met zorgverzekeraar, ambulancediensten, verwijslijsten en kennismaking en toegang tot de ziekenhuizen in Hoogeveen en Zwolle. Twee grote kraamzorgorganisaties in de regio zijn aangesloten bij het VSV. De kraamzorgorganisaties die de inspectie sprak hadden geen bestuurlijke contacten met het VSV en de JGZ. De ambulancevoorziening wordt via haar verpleegkundig specialist die deelneemt aan de ROAZ focusgroep geïnformeerd over wat er in het VSV speelt en heeft korte lijnen met de verloskundigen. 4.2.5 Samenwerking binnen en tussen disciplines Het visiedocument is door eerste en tweede lijn gezamenlijk opgesteld, maar de implementatie levert problemen op, waarbij de eerstelijns verloskundigen zich genoodzaakt de ondertekening van de samenwerkingsovereenkomst voor het VSV op te schorten. Hierdoor is deze pas in december 2012 ondertekend. De eerstelijns verloskundigen uit de regio Meppel waren hierbij niet betrokken omdat zij destijds nog geen onderdeel van het verzorgingsgebied uitmaakten. De verloskundigenkring Meppel heeft in die tijd wel steeds contact gehad met de eerstelijns verloskundigen uit Zwolle en zij hebben ook aangegeven mee te gaan in het VSV bij sluiting van de verloskunde in Meppel. Voor de gynaecologen kwam het als een verrassing dat het gevoel niet volwaardig te worden betrokken ook nu nog bestaat. Medio 2013 is op initiatief van de raad van bestuur een kwaliteitsfunctionaris van de Isala klinieken gestart met gesprekken om de samenwerking tussen coöperatie en gynaecologen te verbeteren en te begeleiden. De gesprekspartners gaan ervan uit dat het tijd nodig heeft en dat het vertrouwen zal groeien door de gezamenlijke projecten van ziekenhuis, eerste lijn en kraamzorg in het VSV. Ook verwacht men dat het naast elkaar werken in het geplande geboortehuis het onderlinge begrip en vertrouwen zal bevorderen. De realisatie daarvan wordt in september 2013 verwacht, maar bij de uitwerking van de plannen hiervoor loopt men nog tegen knelpunten aan. De verloskundigen uit de regio Meppel gaven in juli aan dat er niet veel was gebeurd om de samenwerking te verbeteren. De samenwerking met de gynaecologen in het IKZ verliep nog moeizaam. Communicatie en het effect daarvan op ketenpartners speelt daar een belangrijke rol in. Als voorbeeld noemen zij dat zij niet tijdig geïnformeerd worden over de GUO-uitslagen, waardoor zij niet de gewenste steun kunnen verlenen aan een zwangere met een kind met aangeboren afwijkingen. Pagina 18 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 Er zijn afspraken over het verwijsbeleid (VIL is leidend), maar dit wordt niet altijd gevolgd en leidt voor sommige onderwerpen tot discussie (zoals serotiniteit, GBS). Hierbij verschilt ook het beleid van Zwolle met het beleid zoals dat in Meppel was. Er is voor serotiniteit geen eenduidige informatievoorziening en de eerstelijns verloskundigen merken dat de tweede lijn aandringt op inleiden bij een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken wanneer zij een zwangere om een andere reden insturen. Daarom doet de eerste lijn nu mee met de Indexstudie. De tweede lijn doet ook mee aan de Indexstudie, maar door de voorkeur voor bevallen vóór 42 weken blijft de inclusie hier laag. Het visieverschil over de gewenste bevallingstermijn speelt ook een rol bij de mogelijkheid voor realisatie van het geboortehuis. Ook de plaats waar een versie in de eerste lijn kan plaats vinden is nog onderwerp van discussie, die naar verwachting opgelost kan worden als het geboortehuis er is. Het aanspreken van elkaar is volgens alle gesprekspartners wel mogelijk, maar in de praktijk verloopt de samenwerking niet altijd soepel en vinden discussies over het te voeren beleid soms plaats in bijzijn van patiënten. Dit bleek ook uit het gesprek met één van de ouderparen: in hun aanwezigheid ontspon zich een voor hen onaangename discussie of ontslag naar huis wel of niet verantwoord was en wie daarover ging. Eerstelijns verloskundigen gaven aan dat zij proberen te voorkomen dat de zwangere een verschil in visie opmerkt door hun collega s uit de tweede lijn heel positief te benaderen. In de communicatie gaat veel goed en bij een één op één contact is veel bespreekbaar; in een groter overleg (zoals de POP-bespreking) zijn er soms lastige issues waarbij het gevoelde gebrek aan gelijkwaardigheid weer opspeelt. Ook noemen verloskundigen dat het bij telefonisch contact over een vraag moeilijk is om de juiste persoon te spreken te krijgen. Binnen de eerste lijn is de samenwerking in de regio Zwolle verstevigd door de oprichting van de coöperatie. Verloskundigen uit de regio Meppel zijn hierbij (nog) niet betrokken en ook de klinisch verloskundigen maken hiervan geen deel uit. Daarom wil men de kring nieuw leven inblazen. De gynaecologen hebben allen een eigen aandachtsgebied. Er zijn vier perinatologen, de helft van de gynaecologen doet verloskundige spreekuren en alle gynaecologen verlenen verloskundige zorg in de dienst. De gynaecologen geven aan dat het beleid in principe gelijk is omdat behandeling volgens protocol plaatsvindt. Verschil in beleid is meer op detailniveau, maar zal ook blijven bestaan doordat het aantal betrokken zorgverleners groot is. Onderling kunnen de gynaecologen elkaar goed aanspreken. De samenwerking met de klinisch verloskundigen en jonge gynaecologen gaat sinds enige tijd veel beter, zij koppelen na een policonsult binnen de gewenste marges terug naar de verloskundigen. Zij zien elkaar regelmatig bij eerste en tweedelijns overleg zoals de verloskundige middag en de perinatale audit. Zij geven aan dat de nieuwbouw een mooie gelegenheid is om de eerstelijns verloskundigen te betrekken. De uitgenodigde kraamzorgorganisaties gaven aan dat de eerstelijns verloskundigen vaak laat bellen waardoor de kraamverzorgende te laat is voor de bevalling. De verloskundigen waren er niet van op de hoogte dat dit speelt, zij geven aan op tijd te bellen en dat de kraamverzorgster meestal aanwezig is bij de partus. Ook het overleg over verlengde kraamzorg is naar hun mening onvoldoende. Het verschilde tussen de twee organisaties in hoeverre zij met verloskundigenpraktijken contact hebben. De nieuwe aanbieder kan deze contacten Pagina 19 van 56

Inspectie voor de Gezondheidszorg met sommige praktijken moeilijk realiseren, de andere heeft wel met enkele praktijken uit Zwolle en Meppel jaarlijks contact. 4.2.6 Toelatingsovereenkomsten De toelatingsovereenkomsten zijn vernieuwd en op 13 maart 2013 zijn 83 verloskundigen aangeschreven om deze (opnieuw) te ondertekenen. Tijdens het inspectiebezoek in juli was het merendeel van deze overeenkomsten getekend terugontvangen. Daarop heeft de raad van bestuur een ultimatief laatste rappel doen uitgaan en zijn verloskundigen zonder contract niet meer welkom in het ziekenhuis. 4.2.7 Bevoegdheid en bekwaamheid per discipline Eerste lijn De kring/de coöperatie organiseert scholingen, maar heeft geen rol in het controleren wie welke scholing heeft gevolgd. Dit is geregeld in het KNOVkwaliteitsregister, waarin alle verloskundigen zijn geregistreerd. Dit is een eis van de zorgverzekeraar. Reanimatietrainingen vinden binnen de coöperatie plaats, niet gezamenlijk met de tweede lijn. Eerstelijns verloskundigen zijn uitgenodigd voor het bijwonen van acute verloskunde trainingen in het ziekenhuis (MOET), maar hebben daar alleen een observerende rol. Wel is onlangs een hechtcursus gegeven. De eerstelijns verloskundigen doen neonatale reanimatie met de RAV en in CAVE- verband. De overdracht gebeurt volgens de MIST-methodiek. Tweede lijn Er is een autorisatiesysteem voor arts-assistenten, elke assistent heeft een boekje waarin de opleider iedere drie maanden de autorisatie vastlegt. De gynaecologen en verloskundigen weten hierdoor wat iedere arts-assistent kan. Ook voor verloskundigen wordt per verrichting de autorisatie vastgelegd en bijgehouden door de Isala-academie. Assistenten nemen deel aan de verplichte skills and drills trainingen. Klinisch verloskundigen zijn intern en extern (HBO opleiding en praktijk) opgeleid, maar hebben niet de master gevolgd. Daar hebben zij naar eigen zeggen wel behoefte aan, zeker omdat zij veel taken erbij kregen en in veel verschillende activiteiten participeren. Zij worden intern gecoached om zichzelf als groep meer neer te zetten. De afdeling werkt aan een eigen visiestuk over de opleidingsbehoefte voor klinisch verloskundigen. Voor verpleegkundigen geldt 24 uur verplichte bij- en nascholing. Zij nemen deel aan verplichte interne reanimatietrainingen en skills en drills. Alle verpleegkundigen zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister voor algemene verpleegkundigen, maar niet als O&G-verpleegkundige. Kraamzorg De kraamzorgorganisaties werken niet met gespecialiseerde kraamverzorgenden, alle kraamverzorgenden volgen alle scholingen. Verplichte scholingen zijn EHBO, borstvoeding en reanimatie. Omdat de partusassistentie bij een poliklinische bevalling door verpleegkundigen wordt verleend is het moeilijk de vaardigheden van alle kraamverzorgenden hiervoor op peil te houden. Naviva heeft partusteams die ingezet worden voor de partusassistentie, voor de kraamverzorgenden van andere organisaties is het een probleem om de bekwaamheid en kwaliteit van alle verzorgenden op peil te houden. Lancelot kraamzorg start binnenkort met een training vroegsignalering/ meldcode en faciliteren kraamverzorgenden daarin. Zij gebruiken een trainingskalender Pagina 20 van 56

inspectiebezoek VSV regio Zwolle, 28 en 29 maart en 15 juli 2013 waarbij kraamverzorgenden zelf verantwoordelijk zijn om de trainingen te volgen en aan te geven wat ze ervan geleerd hebben. Bij Monique Boer kunnen de ZZP ers verplichte trainingen bij haar volgen, of bij andere aanbieders, maar het moet wel gevolgd worden. RAV: De RAV IJsselland verzorgt al meerdere jaren scholingen voor verloskundigen. Het gaat hier om voornamelijk om de scholing spoedeisend handelen die door de KNOV is geaccrediteerd. In 2011 is gestart met het aanbieden van een cursus spoedeisend handelen voor de kraamzorg. Een cursus op maat en die samen met verloskundigen wordt gegeven. Ook intern wordt er de nodige aandacht besteed aan deze specifieke patiëntengroep. In 2011 heeft een verloskundige meerdere bijscholingen voor ambulanceverpleegkundigen op het gebied van acute obstetrie verzorgd en is er tijdens de laatste regionale scholing aandacht besteed aan zorg voor de pasgeborene. Er zijn meerdere RAV-instructeurs die de Newborn Life Support (NLS) cursus hebben gevolgd via de Stichting Spoedeisende Hulp voor Kinderen (SSHK) zodat deze kennis weer kan worden gedeeld. De verpleegkundig specialist is NLS-instructeur en gaat in juni 2013 POET training doen (=prehospitaal) en koppelt dat intern terug. Daarnaast speelt de RAV een actieve rol in de implementatie en bestendiging van de DeMIST overdrachtsmethodiek. Deze methodiek is vertaald naar de verloskundige zorg en is in 2010 geïntroduceerd door de focusgroep Acute Obstetrie. De effectiviteit van deze methode wordt momenteel onderzocht door het Netwerk Acute Zorg Isala klinieken. 4.2.8 Taakafbakening in multidisciplinair verband Ten tijde van het inspectiebezoek had de kraamzorg geen rol bij een poliklinische bevalling en werd de verpleegkundige begeleiding verzorgd door verpleegkundigen van de afdeling. In het geboortehuis zal de kraamzorg de partusassistentie gaan verlenen. Daarbij zijn alle organisaties welkom, de coöperatie wil zich niet beperken. Uit het EPD blijkt dat O&G-verpleegkundigen enerzijds en klinisch verloskundigen en arts-assistenten anderzijds eigen taken hebben in de begeleiding van de zwangere en de bewaking van de baring. De verloskundigen zijn met name op de verloskamers actief, de arts-assistent werkt volgens het rooster op verschillende plaatsen. Beginnende arts-assistenten kunnen een partus begeleiden samen met een verloskundige, ervaren arts-assistenten hebben meer een supervisietaak, doen kunstverlossingen en springen als het erg druk is bij ook bij ongecompliceerde bevallingen. Zowel de gynaecologen, klinisch verloskundigen als arts-assistenten doen poli s. In Meppel gaan de klinisch verloskundigen een poli opzetten. Voor risicozwangeren is er een verpleegkundig spreekuur obstetrie (VSO). Bij sectio s is er altijd een kinderarts, AIOS kindergeneeskunde of nurse practitioner aanwezig. Bij een onverwacht slecht kind wordt een oproepnummer gebeld, dan komt de assistent of verpleegkundig specialist. De kinderartsen/ neonatologen proberen zoveel mogelijk nurse practitioners in te zetten, zij kunnen de acute opvang goed aan. De specialist moet wel stand-by staan voor wanneer er een complex probleem is en om het vervolg te bepalen. Pagina 21 van 56