AANVRAAGFORMULIER EVENEMENTENVERGUNNING 1. Gegevens van de organisator/ aanvrager: Naam organisatie (Stichting / vereniging / onderneming): KvK-nummer: Contactpersoon (volledige naam): Burgerservicenummer: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: E-mail: 2. Soort evenement: Naam evenement:... Omschrijving van het evenement (duidelijk aangeven welke activiteiten er zullen plaatsvinden; evt. toevoegen van programma): Evt. opbouwdatum: Evt. afbouwdatum: Contactpersoon + mobiel telefoonnummer: deze persoon dient tijdens het evenement aanwezig en bereikbaar te zijn (i.v.m. eventuele calamiteiten) -1-
3. Locatie evenement: Wat is de precieze locatie/ het adres waar het evenement plaatsvindt? Straatnaam + Huisnummer Postcode + Plaatsnaam... Toelichting op locatie Indien u gebruik maakt van een buitenterrein: o Is het evenemententerrein: Verhard Onverhard o Eigendom evenemententerrein: Gemeentegrond Particulier terrein (wanneer het particulier terrein betreft moet schriftelijk toestemming zijn verleend door de eigenaar van de grond) Indien gemeentegrond, hoeveel m² onttrekt u in totaal aan de openbaarheid?... m² Inrichting locatie: Wilt u hekken/ schermen plaatsen als afzetting van het evenemententerrein? Ja Wilt u gebruik maken van een tijdelijk bouwwerk (bijv. partytent/ overkapping/ tribune)? Ja, wat is de afmeting: lengte: m x breedte: m = m² Wilt u kramen/ attracties (bijv. luchtkussens) plaatsen? Ja o Indien kramen, hoeveel worden er geplaatst?... stuks o Wat is de afmeting van één kraam: lengte: m x breedte: m =. m² o Indien attracties, hoeveel stuks?... stuks Gaat u gebruik maken van een podium(wagen)? Ja, wat is de afmeting uitgeklapt?: lengte: m x breedte: m =.m² Gaat u gebruik maken van mobiele ruimteverwarmingstoestellen? Ja, wat voor soort ruimteverwarmingstoestel (elektrisch, gas,...): Plaatst u mobiele toiletten? Ja o Zo ja, hoeveel stuks? (minimaal 1 toilet per 150 bezoekers)... stuks o Zo nee, van welke gebouw (voorzien van toilet) wordt gebruik gemaakt:... Vindt er op de locatie een overnachting plaats? Ja o Zo ja, waar?. o Hoeveel personen blijven er slapen? personen -2-
4. Brandveilig gebruik: Algemeen Is het bouwwerk bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen? Ja Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk? Totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk (in m²)? Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in meters? Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd? Voor welk gebruik vraagt u een evenementenvergunning aan?.. Welk ander gebruik heeft het bouwwerk?. Voor welke activiteiten word het bouwwerk incidenteel gebruikt? Brandmeldinstallaties Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Brandmeldinstallatie Andere brandveiligheidinstallaties Er zijn geen installaties aanwezig Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding? Ja, naar de brandweer Ja, naar een particuliere alarminstallatie Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie? Niet automatische detectie (alleen handmelders) Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verkeersruimten en handmelders) Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouw en handmelders) Welke andere brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Noodverlichting Noodstroomvoorziening Rook- en warmteafvoerinstallatie Overdrukinstallatie Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm tpv doodlopende einden Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installatiesgeïntegreerd in de brandmeldinstallatie) Geen van bovenstaande installaties -3-
5. Verkeer en parkeren: Gaat u gebruik maken van parkeerterreinen? Ja o Zo ja, op welk(e) parkeerterrein(en) wilt u de bezoekers laten parkeren? Openbaar:. Privé:. Hoeveel auto s kunnen op deze parkeerterreinen geparkeerd worden? auto s Worden er personen ingezet om het verkeer te regelen en/of het parkeren in goede banen te leiden? Ja o Zo ja, hoeveel personen?... personen o Zijn deze personen als verkeersregelaar aangesteld Ja Wilt u een weg of een gedeelte van een weg afsluiten? Ja, welke: (de wegafsluiting dient op de situatietekening aangegeven te worden) Bent u voornemens om hekken te plaatsen? Ja Zo ja, hoeveel stuks?... stuks o Op welke locaties? 6. Aantal personen dat tegelijkertijd bij het evenement aanwezig is: Bij evenementen, waarbij meer dan 750 personen gelijktijdig aanwezig zijn en bij evenementen waarbij de burgemeester het noodzakelijk acht, moet een calamiteitenplan worden overgelegd. Het aantal personen dat naar verwachting gelijktijdig aanwezig is (per dag): (incl. betalende bezoekers, niet-betalende bezoekers, personeel, optredende personen e.d.): (Datum) (Datum) (Datum) (Datum)... personen... personen... personen... personen Limitering via kaartverkoop? Ja Doelgroep Voor welke doelgroep is het evenement bedoeld? tot 16 jaar van 16 tot 25 jaar van 25 tot 35 jaar van 35 tot 45 jaar > 45 jaar alle leeftijden -4-
7. Verkoop drink- en eetwaren: Als u zwakalcoholhoudende dranken wilt verstrekken, dan moet u een ontheffing als bedoeld in artikel 35 van de Drank- en Horecawet aanvragen. Een aanvraagformulier is bij gemeente verkrijgbaar of te downloaden via www.alphenaandenrijn.nl. Als het evenement plaatsvindt in een gebouw met een geldige Drank- en Horecavergunning hoeft u geen ontheffing aan te vragen. Wordt zwak-alcoholische drank verstrekt binnen een ruimte waarvoor vergunning op grond van de Drank- en Horecawet is verleend? Ja Naam inrichting: Adres: Betreft het een bijzondere gelegenheid van zeer tijdelijke aard, waarbij de activiteit niet of ten hoogste 2 maal per jaar periodiek terugkeert? Ja Is het een besloten activiteit (niet voor derden toeggankelijk) met de bar in eigen beheer? Ja U heeft geen ontheffing nodig. U heeft een ontheffing nodig van het verbod op grond van artikel 35 van de Drank- en Horecawet. U dient een kopie van de Verklaring Sociale Hygiëne en een kopie van een geldig legitimatiebewijs mee te zenden. U heeft een Drank- en Horecavergunning nodig. Kooktoestellen e.d. Worden er etenswaren verkocht? Ja Zo ja, dan moet worden voldaan aan de eisen van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit Voor meer informatie kunt u terecht op www.vwa.nl Wordt er gebruik gemaakt van een kook- of bakinstallatie? Ja, wat voor soort (bijv. frituur, gasfornuis, etc.):.. Wordt er gebruik gemaakt van een barbecue? Ja, wat voor soort barbecue (elektra, gas, kolen ):.. -5-
8. Beveiliging evenement: Als organisator van het evenement moet u er op toezien dat de veiligheid van de bezoekers wordt gewaarborgd. Wordt er voor het evenement een particuliere beveiligingsorganisatie ingehuurd (*)? Ja o Zo ja, naam beveiligingsorganisatie:. adres: contactpersoon:.. mobiel telefoonnummer contactpersoon:. (*) Bij tent- en schuurfeesten moet te allen tijde een gecertificeerde beveiligingsorganisatie - conform de Wet Particuliere Beveiligingorganisaties en Recherchebureaus - worden ingeschakeld. Het criterium dat hierbij gehanteerd wordt is 1 beveiliger per 250 bezoekers. N.B.: Bij overige evenementen waarbij de burgemeester het tevens noodzakelijk acht dat gecertificeerde beveiligers worden ingeschakeld, wordt dit criterium eveneens gehanteerd. 9. Eerste Hulp Bij Ongelukken (EHBO): EHBO-behandelruimte aanwezig? Ja o Zo ja, waar?... (de EHBO-behandelruimte dient op de situatietekening aangegeven te worden) Aantal EHBO ers:. personen Aantal BHV ers (opgeleid en bekend met het evenement+terrein):. personen 10. Muziek: Wilt u muziek ten gehore brengen? Ja o Zo ja, wanneer en welke tijden: o Achtergrondmuziek? Ja o Versterkte of onversterkte muziek? Versterkt Onversterkt o Levende of mechanische muziek? Levend Mechanisch -6-
o Soort muziek (bijv. pop, rock, klassiek, house)?. o Wat is de naam van de eventuele band?. Wilt u ander geluid ten gehore brengen (bijv. omroepen)? Ja o Zo ja, wat:... Wanneer en welke tijden: (Bij evenement in gebouw), denkt u dat dit geluid de maximale toegestane geluidsnorm, geldend voor het gebouw, gaat overschrijden? Ja o Zo ja, dan moet de beheerder/ eigenaar van het gebouw een meldingsformulier incidentele festiviteiten indienen bij de Omgevingsdienst West-Holland. Het meldingsformulier is bij gemeente verkrijgbaar of te downloaden via www.alphenaandenrijn.nl. 11. Versieringen: Als u versiering wilt aanbrengen dan moet u een certificaat van goedkeuring - via de gemeente - aan de brandweer overleggen, waaruit blijkt dat de materialen onbrandbaar zijn en/of behandeld zijn met een brandvertragend middel. Wilt u versiering aanbrengen (bijv. gordijnen, bekleding, kerstboom e.d.)? Ja 12. Overige activiteiten: Wilt u brandgevaarlijke stoffen (gasflessen e.d.) plaatsen? Ja, wat:... hoeveelheden:... Wilt u ballonnen oplaten? Ja o Zo ja, locatie van oplaten: wanneer? datum van... tot uur aantal ballonnen:. Stuks Bij het oplaten van meer dan 100 ballonnen dient u de luchthaven Schiphol in te lichten. Wilt u vuurwerk laten afsteken? Ja o Zo ja, wanneer? datum van... tot... uur Het professionele bedrijf dat het afsteken van het vuurwerk verzorgt dient dit bij de Provincie aan te vragen: Provincie Zuid-Holland, Postbus 90602, 2509 LP Den Haag -7-
o Wilt u een rondgang door de gemeente houden? Ja Zo ja, route aangeven (eventueel apart): o Wat voor een rondgang? Lopen Fietsen Skeeleren Anders, namelijk:.. o Wat voor soort rondgang? Wedstrijd Optocht Toertocht o Wilt u muziek ten gehore brengen tijdens de rondgang? Ja, van tot uur o Wilt u bijzondere attributen gebruiken tijdens de rondgang (bijv. lampionnen)? Ja, wat: 13. Opmerkingen en eventuele nadere toelichting:.............. 14. Bijlagen: -8-
Bij deze vergunningaanvraag dienen de van toepassing zijnde bijlagen worden bijgevoegd: Plattegrondtekening van de omgeving in verband met de aanrijroutes voor calamiteitenverkeer; Situatietekening van het evenemententerrein (schaal bij voorkeur 1:1000, max. A3 formaat) met alle objecten als podia, attracties, standplaatsen, tenten, terrassen, etc.; Inrichtingstekening van het gebouw/ feesttent e.d. (schaal bij voorkeur 1:200, max. A3 formaat) met daarop aangegeven: de afmetingen en oppervlakte, de ligging van de in,- uit- en nooduitgangen met doorgangsbreedte, de opstelling van eventuele tafels en stoelen, kramen, bar, podium, barbecues, warmtebronnen, etc., de vrij te houden gangen looppaden en de aan te brengen blusmiddelen, vluchtwegaanduidingen en nood- en transparantverlichting; Bouwtekening van de tentconstructie + berekeningen; Een bouwtekening, indien u gebruik maakt van een tribune + berekeningen; Opstellingstekening van de tribune en geschakelde stoelen + berekeningen; Het programma van het evenement; Een plattegrond van de route van de rondgang; Calamiteitenplan; Beveiligingsplan; Draaiboek van de voorgenomen activiteit; Certificaat van goedkeuring (versieringen). 15. Indienen van de aanvraag: Dit aanvraagformulier, inclusief de van toepassing zijnde bijlagen, moet ten minste 8 weken vóór de datum van het evenement worden ingediend bij de gemeente. Als een aanvraag op een later moment wordt ingediend loopt u het risico dat de aanvraag niet in behandeling wordt genomen en er geen vergunning wordt verleend. Deze aanvraag zenden naar: Gemeente Alphen aan den Rijn SCA loket Wonen Postbus 13 2400 AA ALPHEN AAN DEN RIJN Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met een medewerker van de het SCA loket Wonen tel: 14 0172. -9-
N.B.: Dit aanvraagformulier wordt tevens beschouwd als een aanvraagformulier gebruiksmelding/vergunning op basis van het Bouwbesluit/Gebruiksbesluit. Dit formulier is van toepassing bij meer dan 50 personen of overnachten in een tijdelijke inrichting. Uw aanvraag wordt ter advisering voorgelegd aan de politie, de brandweer, de Omgevingsdienst West-Holland en de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen). Indien er nog vragen bestaan over uw aanvraag, dan wordt contact met u opgenomen. Mocht de politie, brandweer, GHOR en/ of gemeente van mening zijn dat er overleg met u moet worden gevoerd over uw evenement, dan wordt er eveneens contact met u opgenomen voor het maken van een afspraak. 15. Ondertekening: De ondergetekende verklaart dat de bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld: Plaats: Datum:.. Handtekening aanvrager:. -10-