PIJNBESTRIJDING: EEN VAK APART Artikel uit het Prostaatkanker Magazine van de ProstaatkankerStichting Pijn bij kanker komt onnodig vaak voor, stelde de Maastrichtse internist Marieke van den Beuken van Everdingen* 1 vast in een studie waarop ze in januari 2009 promoveerde. Ze vroeg samen met collega s 1429 patiënten met kanker in Midden- en Zuid- Limburg naar hun pijnbeleving. De cijfers zijn onthutsend als je weet: dat met een goede behandeling bij 85 tot 90 procent van kankerpatiënten de pijn adequaat gestild kan worden. Je bent dan niet helemaal pijnvrij, maar je kunt ermee leven, zegt ze. De Prostaatkankerstichting.nl vroeg Marieke van den Beuken van Everdingen haar artikel van 2009 te actualiseren naar de toestand van 2013. Hier volgt de aangepaste versie. PKS: Wat zijn de oorzaken van de problemen bij pijnbestrijding? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Deze oorzaken liggen zowel bij de patiënt als bij de zorgverlener. Eén van de oorzaken is dat bij het bezoek aan de zorgverlener zowel de patiënt als de zorgverlener gefocust zijn op het genezen van de ziekte en in de beschikbare tijd prioriteit geven aan het behandelen van de ziekte. Het doornemen van laboratoria- scan en foto s uitslagen krijgt prioriteit. De zorgverlener zou eigenlijk standaard, tijdens een consult eventuele pijn ter discussie moeten stellen. De redenen dat een patiënt vaak tijdens een consult niet over pijn praat zijn divers. Veel patiënten vinden dat pijn er nu eenmaal bij hoort en vinden zelf dat zij lastig zijn als ze over pijn praten. Bovendien willen zij de zorgverlener niet afleiden van het behandelen van de ziekte. Een misplaatste trots maakt dat sommige patiënten niet over pijn praten omdat zij menen een hoge pijndrempel te moeten etaleren. Overigens bleek bij onderzoek dat pijn bij kanker vooral door patiënten met een lage opleiding wordt ervaren, vaker dan
bij hoogopgeleiden. We weten niet waarom. Misschien geloven ze in die mythes, of wordt er minder goed gecommuniceerd met de behandelaar. Wordt er wel over pijn gepraat en is medicatie verstrekt dan blijken veel patiënten de medicijnen niet, of niet goed in te nemen. Een van de oorzaken daarvan is dat bij veel patiënten een aantal mythes leeft over pijnstillers en geneesmiddelen. Mythen: Angst voor zombiegedrag is een van die mythen. Een derde van de patiënten wordt inderdaad suf van pijnstillers op basis van opioïden Meestal verdwijnt dit effect in enkele dagen. Blijft die sufheid toch, dan gaat de dosis omlaag of kiest de arts voor een ander middel. Suf makend? Recent onderzoek meldt dat opioïden de rijvaardigheid niet ernstig beïnvloeden. Bij starten van de medicatie vallen opioïden in de wet onder categorie 3 geneesmiddelen (rijden wordt nadrukkelijk ontraden), maar na twee weken stabiel gebruik wordt dit categorie 2. Een andere angst is dat de patiënt denkt dat hij of zij eraan verslaafd raakt. De patiënt krijgt geen kick en wordt niet high, juist omdat de medicatie op pijnstilling mikt. De medicatie kan dan ook gewoon afgebouwd en gestopt worden. Veel patiënten denken dat ze door het gebruik van morfine eerder dood gaan. Hier is veel onderzoek naar gedaan. Mits morfine adequaat wordt toegediend, is dat zeker niet het geval. Veel mensen zijn bang voor de bijverschijnselen van pijnstillers en beschouwen ze daarom als gif. Geneesmiddelen kunnen inderdaad bijwerkingen veroorzaken. Maar chronische pijn die niet wordt verholpen, roept veel meer narigheden op. Ernstige vermoeidheid, stress of een slecht humeur zijn energievreters terwijl de patiënt alle kracht en energie nodig heeft voor zijn therapie. Kortom: De bijverschijnselen van pijnbestrijders zijn veel minder ernstig dan de bijverschijnselen die het ondergaan van pijn met zich mee brengen.
Theoretisch kunnen vele kankerpatiënten van een goede pijnbehandeling profiteren. In werkelijkheid blijkt een kwart van de patiënten die onder behandeling zijn, gebukt te gaan onder matige tot ernstige pijn. Sterker: liefst de helft van de uitbehandelde patiënten voelt pijn in deze intensiteit. Voor het goede begrip: matige tot ernstige pijn wil zeggen dat je een aantal dingen niet meer kunt doen en je je leven aanpast aan de pijn. Gaven artsen een pijnbehandeling, dan bleek die toch in 42 procent van de gevallen ontoereikend. Verklaring? Zowel de behandelaar als de patiënt spelen verstoppertje als het om pijn bestrijding gaat. PKS: Welke medicijnen worden voorgeschreven bij pijn? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Medici kunnen pijnstillers in toenemende sterkte inzetten: Men kan deze medicijnen in drie groepen verdelen: 1. Paracetamol en NSAID s (ontstekingsremmers zoals bv: (ibuprofen, dyclofenac, naproxen) 2. Zwakke opioïden zoals tramadol 3. Sterke opioïden zoals morfine. methadon, fentanyl (pleister) en oxycodon. Toediening van deze medicijnen uit groep 2 en 3 gebeurt vaak in combinatie met een middel uit groep 1 zoals paracetamol. Bij zenuwpijn worden ook medicamenten ingezet die de zenuwgeleiding beïnvloeden zoals antidepressiva en middelen tegen epilepsie. Belangrijk is, dat bij ernstige pijn er een goede basispijnstilling is er moet een constante spiegel in het bloed aanwezig zijn. Het beste bereik je dat door deze pijnstillers op vaste tijden in te nemen. Door een pijnstiller pas in te nemen als de pijn ondraaglijk is lijkt de tijd die nodig is voor het gewenste effect heel lang. Daardoor kan ten onrechte het idee ontstaan dat de pijnstiller niet of niet goed werkt.
Dit vraagt om een toedieningdiscipline maar de genomen moeite zal zich zeker vertalen in veel minder pijn. Pijn is echter meestal niet constant, er kan sprake zijn van zogenaamde doorbraakpijn. Bijvoorbeeld wanneer je beweegt of verzorgd wordt, maar soms ook zomaar zonder aanleiding. Deze doorbraakpijnen duren meestal maar kort, maar zijn wel heel heftig. Een van de terreinen waarop de laatste jaren grote vooruitgang is geboekt, is de bestrijding van doorbraakpijn. Ongeveer driekwart van de kankerpatiënten heeft last van dat soort onverwachte aanvallen, waarbij de pijn door de pijnmedicatie heen breekt. Het dilemma bij doorbraakpijn is dat de pijnepisode meestal alweer voorbij is voordat een gangbare pijnstiller zijn werk kan doen. De normale pijnmedicatie verhogen gaat meestal ook niet, omdat dat veel bijwerkingen geeft. Gelukkig is er sinds een paar jaar een alternatief in de vorm van snelwerkende middelen. Die nieuwe soort pijnstillers doet binnen een paar minuten zijn werk. Een voorbeeld is fentanyl, dat in de vorm van een lolly, een neusspray of een smelttablet verkrijgbaar is. Het wordt via mond- of neusslijmvlies opgenomen en heeft al na vijf tot tien minuten effect. Er zijn ook snelwerkende varianten van gangbare pijnstillers op de markt, zoals morfine en oxycodon, die na 20 tot 30 minuten hun werkzame stoffen afgeven. Zo kan niet alleen de chronische pijn maar ook de doorbraakpijn steeds beter worden bestreden. Medicinale cannabis kan een rustgevend en ontspannen gevoel geven bij sommige aandoeningen. Toch reageert ieder mens verschillend op deze middelen. Soms worden er mensen er onrustig of paniekerig van. Tegen pijn bij kanker heeft het nog niet geholpen. Een wetenschappelijke onderbouwing van de werking van medicinale cannabis is er niet maar er wordt onderzoek naar verricht. PKS: Op welke wijze kunnen pijnstillers het best worden toegediend? Marieke van den Beuken-van Everdingen: De toedieningsroute van pijnstillers is afhankelijk van het soort pijnstiller en de mogelijkheden van de patiënt.
Pijnstillers kunnen oraal (door de mond slikken) rectaal, (zetpil via de anus) via de huid (zoals fentanyl pleisters), onderhuids (via klein infuusnaaldje), rechtstreeks in een bloedvat (infuus, pompje) of via het ruggenwervelkanaal worden toegediend. PKS: Hoe ontstaat pijn bij kanker? Marieke van den Beuken-van Everdingen: De tumor groeit in gezond (bot) weefsel en prikkelt daarbij zenuwen die een pijnsignaal afgeven. Ook scheidt de tumor een veelheid van ontstekingsstofjes af die pijn veroorzaken. Ook kan pijn veroorzaakt worden door littekenweefsel na een operatie of verwonding of weefselverharding door bestraling. PKS: Op welke wijze wordt de oorzaak van pijn bestreden? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Als we naar de oorzaak van de pijn kijken is anti-tumor therapie de eerst aangewezen weg. Omdat het effect van deze therapie niet onmiddellijk zichtbaar /voelbaar is moeten ondertussen ook pijnstillers worden gebruikt. Antitumor therapieën zijn: 1. Radiotherapie 2. Chemotherapie 3. Hormoontherapie 4. Chirurgie Deze therapieën remmen de celdeling en/of vernietigen/verwijderen de tumor waardoor geen of minder druk op de zenuwen wordt uitgeoefend. Een combinatie van voornoemde therapieën is ook mogelijk. Pijnprikkels worden ernstiger ervaren door persoonlijke omstandigheden van de patiënt. Boosheid, waarom ik, angst, spanning, vermoeidheid en verdriet zijn factoren in de pijnbeleving die van grote invloed zijn. Praten over de pijn, afleiding, zorgen voor een goede nachtrust en voldoende rust helpen om de pijn effectief te bestrijden.
Een fysiotherapeut kan u helpen oefeningen te doen die uw pijn verminderen of te voorkomen. Door de normale beweeglijkheid van gewrichten te bevorderen of in stand te houden kan pijn voorkomen worden. Ook ontspanningsoefeningen kunnen de vicieuze cirkel van pijn doorbreken die is ontstaan door constante spanning op uw spieren. PKS: Welke andere methoden kunnen helpen de pijn te bestrijden? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Zenuwbaanblokkade is ook een methode om de pijn te bestrijden. In het ziekenhuis kan men een zenuw tijdelijk uitschakelen door bevriezing of verhitting. Ook kan een chemische stof rond de zenuw worden ingespoten. Het pijnsignaal kan hierdoor de hersenen niet meer bereiken waardoor de pijn niet wordt gevoeld. Deze methode wordt echter niet zo vaak toegepast. PKS: Is de angst voor bijwerkingen van pijnstillers zowel bij curatieve als palliatieve behandelingen even groot? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Daar is nauwelijks verschil in. Er zijn patiënten die in hun laatste levensfase zijn en hun pijnmedicatie geheel of gedeeltelijk negeren. Meestal op grond van de reeds beschreven mythen over pijnstillers. PKS: Hebt u een suggestie hoe je kunt organiseren dat bij ieder bezoek aan de poli, pijn een vast ingebouwd onderwerp moet zijn bij iedere patiënt? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Het nieuwe Oncologiecentrum in Maastricht probeert nu pijnbestrijding systematisch aan te pakken. Iedere patiënt krijgt voortaan gerichte vragen over zijn pijn voorgelegd. Een pijnspecialist behandelt de ingewikkelde pijnperikelen. Ook is er onderzoek gedaan naar pijneducatie die met name bij patiënten met veel pijn haar nut heeft bewezen. Zij hielden een pijndagboekje bij, kregen bezoek van een verpleegkundige en werden aangemoedigd om over hun kwelgeest te praten De pijnstatistieken schrijnen eens te meer omdat ik ontdekt heb dat ze nog altijd gelijk zijn als veertig jaar geleden. Dit ondanks de enorme verbeteringen bij pijnbestrijding (zoals nieuwe medicijnen en toedieningsvormen) en de grotere aandacht ervoor. In mijn proefschrift wijs ik op misvattingen onder een
deel van de medici en het verplegend personeel over bijwerkingen van pijnstillers. Veelzeggend over het onbesproken blijven van pijn - is dat maar in iets meer dan een kwart van de medische dossiers van kankerpatiënten het woordje pijn voorkomt, ontdekten onderzoekers. PKS: Wat kun je zelf nog meer doen om goed om te gaan met de pijn? Marieke van den Beuken-van Everdingen: Het kan niet vaak genoeg gezegd worden maar medicijndiscipline is belangrijk en kun je zelf doen. Leer onderkennen waar uw pijn goed op reageert en pas daarop uw programma aan. Plan uw noodzakelijke activiteiten zorgvuldig, durf nee te zeggen en neem voldoende rust. s Nachts is er minder afleiding waardoor de pijn nog meer wordt ervaren. Zorg dat u ontspannen gaat slapen door bv. warme melk of een warm bad te nemen. *1 Marieke van den Beuken-van Everdingen werkt sinds enkele jaren als algemeen internist bij het regionaal palliatie team en bij het Universitair Pijn Centrum Maastricht (UPCM). Ze is ook staflid anesthesie bij het Maastricht UMC +. Eerder werkte ze onder meer als internist op de intensive care van het Maastrichtse ziekenhuis en als algemeen internist in ziekenhuis De Wever in Heerlen, het huidige Atrium Medisch Centrum.