Robot-geassisteerde minimaal invasieve slokdarmresectie R. van Hillegersberg J. Ruurda Afdeling Heelkunde
Expertise specialisten maakt het verschil MDL arts, Patholoog (interventie) Radioloog / Nucleair Geneeskundig Medisch oncoloog, Radiotherapeut Chirurg Hoofd-hals chirurg Anesthesioloog Intensivist Longarts Verpleegkundigen, Diëtist, fysiotherapeut Phycisian assistant, OK assistent, Verpleegkundig specialist FOTO
Innovatie
Behandeling slokdarmkanker Curatieve behandeling: chirurgie Transhiataal: via de buik Transthoracaal: via de buik en de borstkas
Anatomie slokdarm en lymfeklieren
Lymfe drainage van de slokdarm Rice Lancet 1999, 354: 792 Zuidema ed. Surgery of the Alimentary tract 2002
Transhiataal: via de buik Bloom ed. Atlas of Cancer Surgery
Transhiataal: via de buik
Transthoracaal :via buik en bortskas Bloom ed. Atlas of Cancer Surgery
Transthoracaal: via buik en borstkas
Overleving na slokdarmresectie Transhiataal versus Transthoracaal TT 39% TH 29% Hulscher et al. NEJM 2002; 347(21):1662
Vergelijking open transthoracaal vs hiataal Transthoracaal n = 114 Transhiataal n = 106 Bloedverlies (ml) 1900 1000 Pulmale complicaties (%) 57 27 IC opnameduur (d) 6 2 Ziekenhuis opnameduur (d) 19 15 Mortaliteit (%) 4 2 Hulscher et al NEJM 2002;347:1662
Transthoracaal open
Verbeteren uitkomsten van chirurgie Verbeteren uitkomst na slokdarmresectie Minder chirugisch trauma Uitgebreide resectie Transhiataal Transthoracaal Minder morbiditeit Oncologisch beter Robot geassisteerde thoracoscopische resectie
Minimaal invasief Minder bloedverlies Minder complicaties Minder pijn Sneller herstel Betere cosmetiek Vrijwel geen littekenbreuken
Minimaal invasieve oesophagus resectie (MIE) 1 RCT: MIE vs Open transthoraaal Minder pulmonale complicaties: 12% versus 34% Betere kwaliteit van leven, ook na 1 jaar Echter: niet op grote schaal toegepast Biere et al Lancet 2012
Survey International Trends in Esophageal Resection 2007 2013 N=250 N=222 Haverkamp et al. Dis Esoph 2016
Survey International Trends in Esophageal Resection Surgical Approach 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2007 2013 Open Minimally invasive P<0.001 Haverkamp et al. Dis Esoph 2016
RAMIE:-robot geassisteerde MIE Technische uitdagingen MIE Beperkte circumferentiële marge Aorta / luchtpijp / hart / long aders / n recurrens Moeilijk te bovenste mediastinum bereiken (niveau 2 en 4) Moving Target: kloppende hart / aorta ademen
Robot-geassisteerde minimaal invasieve slokdarmresectie
Robot-geassisteerde minimaal invasieve slokdarmresectie sinds 2003 Console Operatie Robot
Robot-assisted minimally invasive thoracoscipic esophagectomy RAMIE 2003
Kijkoperatie Stap vooruit voor patienten Stap terug voor chirurgen? Tweedimensionaal Verkeerde oog-hand as Weining bewegingsvrijheid
Ergonomie N=106 Urologist Discomfort Musculosceletal pain Neck/backpain Neck/backpain with chronic pain Open RP 32% 36% 50% 49% Laparoscopic RP 28% 32% 56% 54% Robot RP 25% 16% 23% 21% Bagrodia et al., J Endourology 2009, (4): 627-633
Oplossing: Da Vinci robot
Robot-geassisteerde minimaal invasieve chirurgie 3-dimensionaal zicht Natuurlijke oog-hand as Meer vrijheidsgraden
Robot-geassisteerde minimaal invasieve chirurgie 3-dimensionaal zicht Natuurlijke oog-hand as Meer vrijheidsgraden
Robot-geassisteerde minimaal invasieve chirurgie 3-dimensionaal zicht Natuurlijke oog-hand as Meer vrijheidsgraden
Robot-geassisteerde minimaal invasieve chirurgie 3-dimensionaal zicht Natuurlijke oog-hand as Meer vrijheidsgraden delicate chirurgie
Veel vrijheidsgraden door polsgewrichten
Set-up Operatiekamer
Step by step
Laparoscopische fase. minimaal invasieve slokdarmresectie
Intrathoracale naad
Vergelijking open transthoracaal vs hiataal vs robot minimaal invasief Transthoracaal n = 114 Transhiataal n = 106 Robot n = 106 Bloedverlies (ml) 1900 1000 560 Pulmale complicaties (%) 57 27 35 IC opname (d) 6 2 3 Ziekenhuis opname (d) 19 15 16 Mortaliteit (%) 4 2 4 Aantal lymfeklieren 31 16 29 Hulscher et al NEJM 2002;347:1662
Cum Survival Survival RAMIE n=240 Survival Function 1,0 0,8 0,6 0,4 Survival Function Censored 77% T3 en T4 tumors 70% N+ 65% neoadjuvant ther Median FU: 46 mths 0,2 0,0 0 10 20 30 40 Months_survival 50 60
T4b na chemoradiotherapie
Conclusies Robot-geassisteerde thoracoscopische slokdarmresectie voor slokdarmkanker is goed mogelijk
Conclusions Robot-geassisteerde thoracoscopische slokdarmresectie voor slokdarmkanker is goed mogelijk Zorgt voor effectieve tumor en lymfklierverwijdering met minder bloedverlies minder pulmonale complicaties
Conclusies I Robot-geassisteerde thoracoscopische slokdarmresectie voor slokdarmkanker is goed mogelijk Zorgt voor effectieve tumor en lymfklierverwijdering met minder bloedverlies minder pulmonale complicaties Goede oncologische uitkomsten
Conclusion RAMIE Uitbreiden toepassingen T4b tumor na downstaging Upper mediastinale tumoren
Toekomst uitkomsten ROBOT trial RCT ROBOT trial intclusie voltooid 2016 Robot geassisteerde vs open slokdarmresectie intraoperatieve gegevens postoperatieve complicaties pijnscores Kwaliteit van het leven oncologische uitkomsten Van der Sluis et al. Trials 2012 b
Toekomst Toekomst Toekomst Snel Herstel - EROES uitkomsten uitkomsten snel Praktijk herstel ROBOT ROBOT porogramma trial trial Norwich Mobilisatie dag van operatie Afname complicaties Ontslag dag 6-7 postoperatief
Conclusies II UMC Utrecht internationaal expertise centrum voor minimaal invasieve slokdarmchirurgie. Hoog volume centrum voor slokdarmchirurgie Multidisciplinair zorgpad, diagnostisch one stop shop programma
ESSO Course on MIE / MIG March 16-17 2017
Meer informatie http://www.umcutrecht.nl/subsite/cancercenter/patienten/soort en-kanker/slokdarmkanker/ http://www.kankeroperatie.nl/
Jaarlijkse cursus minimaal invasieve slokdarmchirurgie 11 november 2010
Meer informatie www. UMCUtrecht.nl Cancer Center www. Kankeroperatie.nl
Cursus minimaal invasieve slokdarm-chirurgie Heelkunde Uniek, UMC Utrecht juli 2009 nr 3
Nieuw systeem met dual console
Ontwikkeling expertise centra voor slokdarmchirurgie 2006: IGZ: minimaal 10 resecties per jaar UMC Utrecht 2008: 35, 2009 waarschijnlijk 42
Morbiditeit Transhiatal versus Transthoracic Hulscher et al. NEJM 2002; 347(21):1662
Per-operatieve resultaten n = 106 Operatieduur Thoracoscopie (minuten) mediaan 190 (120-240) Totale procedure (minuten) mediaan 399 (360-550) Bloedverlies Thoracoscopie (ml) mediaan 260 (0-800) Totale procedure (ml) mediaan 590 (150-5300)
Vergelijking open vs robot slokdarmresectei in UMC Utrecht Open n = 41 2002-2004 Robot-scopisch n = 106 2003-2009 Pulmale complicaties (%) 68 35 IC opnameduur (d) 11 3 Ziekenhuis opnameduur (d) 28 16 Mortaliteit (%) 15 4 Lemmens et al.2008
Pathologische resultaten (n = 47) Volledige tumor verwijdering R0 36 (77%) R1 11 Lymfeklieren n/patient 29 (8-68)