datum ons kenmerk uw kenmerk doorkiesnummer juni 2008 [020] 599 34 80 Geachte mevrouw, Binnenkort heeft u een afspraak op de menopauzepolikliniek van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In deze brief krijgt u uitleg over de werkwijze van deze polikliniek. Wij verzoeken u om thuis alvast de bijgevoegde vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. U kunt deze vragenlijst vervolgens in de bijgeleverde antwoordenveloppe gratis terugsturen of meenemen naar uw eerste afspraak. Wij zijn op die manier direct goed op de hoogte van uw klachten. Tijdens het eerste consult met de menopauzeverpleegkundige kunt u uw klachten verder toelichten. De verpleegkundige geeft u daarna algemene informatie over de verschillende aspecten van de overgang en over leefstijladviezen. Bij meer specialistische vragen schakelt de verpleegkundige de gynaecoloog in. Daarna kiezen wij in overleg met u voor een behandeling die het meest bij u past. Blijkt bij het eerste consult dat aanvullend onderzoek nodig is, dan wordt hiervoor een aparte afspraak gemaakt. Na een aantal weken komt u nog een keer naar de polikliniek om te controleren of alles naar wens verloopt. Vragen? Bel op werkdagen tussen 8.30 en 12.00 uur en tussen 13.00 en 16.00 uur naar telefoonnummer (020) 599 34 80. Met vriendelijke groet, Menopauzepolikliniek Unit Gynaecologie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis 1
Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van de menopauzeverpleegkundige. Het is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek. De vragenlijst bestaat uit een aantal onderdelen. Deze onderdelen bevatten soms vragen waarvan u misschien denkt dat ze niet van belang zijn. Wij verzoeken u echter wel om alle vragen in te vullen tenzij anders vermeld. Het invullen neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Naam Geboortedatum Lengte Gewicht Burgerlijke staat Emailadres Bij de menopauzepoli gekomen via 2
Algemene gegevens Reden(en) voor consult (in volgorde van belangrijkheid): Doel van het consult (wat wilt u bereiken?): Andere artsen en/of therapeuten waar u momenteel onder behandeling bent: Gebruikt u medicijnen? (Zo ja, welke?) Ziektegeschiedenis (aandoeningen, operaties, opnames etc.): 3
Specifieke gegevens Dit deel van de vragenlijst bevat een aantal specifieke vragen. Omcirkel het bij u passend antwoord of vul het getal in. Leeftijd van uw eerste menstruatie...jaar Menstrueert u nog? Hoe is uw huidige menstruatiepatroon: Regelmatig / onregelmatig / weinig / matig / veel bloedverlies Gebruikt u een anticonceptiepil? Leeftijd laatste menstruatie..jaar Hebt u uw baarmoeder nog? Zo niet. In welk jaar is de baarmoeder verwijderd?...jaar Hebt u de beide eierstokken nog? Zo niet. In welk jaar zijn een of beide eierstokken verwijderd?....jaar Hebt u wel eens een vaginaal uitstrijkje laten maken? Zo ja, Wanneer voor het laatst:.... Wat was de uitslag:. Bent u wel eens voor een mammografie (borstfoto) geweest? Zo ja. Wanneer voor het laatst: Wat was de uitslag: Hebt u regelmatig last van een vaginale schimmelinfectie? 4
Hebt u regelmatig last van blaasontstekingen? Hebt u wel eens trombose gehad? Zo ja: spontaan / na een operatie / na een ongeluk Hebt u vanaf uw 45 ste jaar botbreuken gehad? Hebt u last van uw schildklier? Rookt u? Gebruikt u alcohol? Familiegegevens Komt er in de familie trombose voor? Komt er in de familie osteoporose voor (botontkalking) voor? Komt er in de familie hart- en vaatziekten voor? Komt er in de familie borstkanker voor? Komt er in de familie eierstokkanker voor? 5
Soorten overgangsklachten Wilt u in onderstaande tabel iedere overgangsklacht een cijfer geven. De cijfers geven de zwaarte van uw klachten aan: 0 = klachten afwezig 1 = af en toe (klacht komt voor maar niet storend) 2 = vaak (storend in mijn activiteiten) 3 = heel vaak (activiteiten moeten onderbroken worden) Klachten 0 1 2 3 01. Opvliegers 02. Nachtelijk zweten 03. Aanvallen van hartkloppingen 04. Gespannen of nerveus gevoel 05. Slaapstoornissen 06. Opgewondenheid 07. Paniekaanvallen 08. Concentratieproblemen 09. Vermoeidheid en/of Lusteloosheid 10. Ongeinteresseerdheid 11. Niet gelukkig voelen/neerslachtigheid 12. Huilbuien 13. Snel geïrriteerd zijn 14. Gevoel van duizeligheid, flauwvallen 15. Gespannen gevoel in hoofd of lichaam 16. Tintelingen of dood gevoel op huid/lichaam 17. Hoofdpijn 18. Spier- en gewrichtspijn 19. Minder gevoel in handen en/of voeten 20. Ademhalingsmoeilijkheden 21. Geen zin meer in seks 22. Vaginale droogheid en branderigheid 6