OVERDRACHTSFORMULIER PALLIATIEVE ZORG Ten behoeve van pilot Overdracht Palliatieve Zorg Noord Limburg Deze pilot loopt van de zomer 2012 tot eind 2012. Voor meer informatie kunt u terecht bij Mayke van Ass, projectleider, 06-23286003 Algemeen Datum Naam cliënt Geboortedatum cliënt Adresgegevens cliënt BSN Naam+contactgegevens huisarts Contactpersoon cliënt incl tel. Verzekering Apotheek Indicatie aangevraagd/afgegeven indicatie-omvang: Contactgegevens betrokken zorgverleners Naam+contactgegevens behandelend arts Naam+contactgegevens betrokken verpleegkundige Naam+contactgegevens betrokken andere specialisten Naam+contactgegevens betrokken andere disciplines (bijv. dietetiek, fysio, geestelijke zorg, vrijwilligers)
Medisch Reden opname Diagnose Prognose Verwachte complicaties incl. tips ter preventie en behandeling Huidige therapie(en) Adviezen anticiperend beleid (voorkomen van problemen) Medicatie(gebruik)* Vervolgafspraken Reanimatiebeleid Allergieën * denk eraan de benodigde medicatie, recepten incl injectiemateriaal mee te geven!
Zorg Verpleegkundige zorg (denk aan wondzorg etc.) Mobiliteit ADL Medisch technische zorg en reden hiervoor Voeding en dieet Complementaire zorg (bijv. muziektherapie, massage) Huishoudelijke zorg Verwachte complicaties in de zorg incl. eventuele tips ter preventie en behandeling Relevante hulpmiddelen geregeld* Speciale voeding geregeld Recepten geregeld* Uitvoeringsverzoeken geregeld * denk eraan de benodigde hulpmiddelen (zoals verband- en, incontinentiemateriaal) en recepten voor medicatie incl injectiemateriaal mee te geven.
Psychisch Hoe beleeft de client zijn situatie en hoe uit zich dit? Is er sprake van angst, spanning, etc.? Is er sprake van psychische beperkingen (bijv. dementie, psychiatrie etc.)? Sociaal Burgerlijke staat Gezinssamenstelling Woonsituatie Aanwezigheid mantelzorg Rol mantelzorg Draagkracht mantelzorg Relevante bijzonderheden in sociaal netwerk
Levensbeschouwelijk Levensbeschouwing Zingevingsvragen Aandachtspunten (bijv. gewenste rituelen) Behoefte aan geestelijke spirituele zorg Communicatie Waarover gesproken met de cliënt? Denk aan diagnose/prognose/ pijnbeleid/mogelijkheden rond het levenseinde Zijn naasten volledig geïnformeerd? ja/nee/n.v.t, toelichting: Wensen van de cliënt Bijzonderheden
Dit overdrachtsformulier wordt getest in de pilot Overdracht Palliatieve Zorg van 20 aug tot eind dec 2012. Verzoek aan de ontvanger om de vragenlijst in te vullen en te faxen: 077-3206001 of emailen: mvass@viecuri.nl Vragen? Mayke van Ass: 06 23286003 of mvass@viecuri.nl NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Evaluatie vragenlijst t.a.v. Netwerk Palliatieve Terminale Zorg, Mariëlle Meevis Overdracht ontvangen op: Patiënt in zorg op: 1. Geeft de overdracht voldoende informatie om de zorg op een goede manier over te nemen? 2. Geeft de overdracht duidelijkheid over: a. De medische/zorg behoefte? b. De psychische/sociale/levensbeschouwelijke situatie? c. Of de patiënt op de hoogte is van zijn/haar situatie? d. De wensen van de patiënt? 3. Is de overdracht volledig ingevuld? 4. Waren benodigde medicatie en middelen als verbandmateriaal tijdig aanwezig? 5. Heeft u een telefoontje gehad aanvullend op de overdracht? Zo nee, was dit wenselijk geweest? 6. Zijn er gegevens die u zou willen toevoegen aan dit overdrachtsformulier? 7. Staan er overbodige gegevens in de overdracht? ja / nee, toelichting 8. Overige opmerkingen?