Casuïstiek Visusklachten als uiting van verhoogde bloeddruk Bettine C.P. Polak, C. (Ina) Meenken en Yvo M. Smulders Een 26-jarige man had sinds 3 weken visusklachten in beide ogen. De bleek het gevolg te zijn van maligne hypertensie. De hypertensie bleef onopgemerkt totdat bij fundoscopie papiloedeem en maculaoedeem werden gezien. Hypertensie kan op alle leeftijden optreden en kan aanleiding geven tot visusklachten of zelfs blindheid. Onvoldoende bekendheid van clinici met de aspecifieke uitingen van ernstige hypertensie en de differentiaaldiagnose van visusdaling kan leiden tot irreversibele schade aan organen, bij deze patiënt het linker oog. Fundoscopie is soms geïndiceerd bij patiënten met ernstige hypertensie om oogschade vast te stellen en te beslissen of de patiënt opgenomen moet worden. Hypertensie kan gepaard gaan met visusklachten, maar bij visusklachten wordt niet altijd aan hypertensie ge dacht. Wij beschrijven de ziektegeschiedenis van een jonge man die sinds een half jaar aspecifieke klachten had en een visusdaling sinds enkele weken. De visusklachten bleken te berusten op papil- en maculaoedeem bij ernstige hypertensie; in één oog waren zij irreversibel. Ziektegeschiedenis VU Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Oogheelkunde: prof.dr. B.C.P. Polak en drs. Meenken, oogartsen. Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr. Y.M. Smulders, internist-vasculair geneeskundige. Contactpersoon: prof.dr. B.C.P. Polak (bcp.polak@vumc.nl). Patiënt A, een voorheen gezonde man van 26 jaar, werd naar onze polikliniek verwezen met visusklachten sinds 3 weken. Door de huisarts was hij aanvankelijk vanwege een onverklaarde visusdaling naar een opticien verwezen en vervolgens, opnieuw via de huisarts, naar de oogarts. De visusklachten bestonden uit wazig zien en een grijze vlek voor het linker oog. Patiënt was fanatiek hardloper en gebruikte geen medicatie. Hij had de huisarts het afgelopen half jaar 3 maal bezocht vanwege moeheid en bovenbuiksklachten, maar de bloeddruk was nooit gemeten. Patiënt had het advies gekregen het wat rustiger aan te doen, vanwege werkstress en zorgen om zijn moeder. Bij onderzoek was de visus van het rechter oog 0,5 en die van het linker oog 0,3. Figuur 1 toont het funduscopische beeld in beide ogen: onscherp begrensde papillen en papiloedeem, smalle arteriën, bloedingen, exsudaten en oedeem in de maculastreek. Met optische-coherentietomografie (OCT), een techniek waarbij men met laserlicht de retinale dikte meet, 1 werd beiderzijds retinale verdikking op basis van maculaoedeem geconstateerd (zie figuur 1). Dit fundusbeeld is kenmerkend voor maligne hypertensie (Keith, Wagener en Barker graad 4; tabel). Daarom werd de bloeddruk gemeten; deze bleek 250/120 mmhg te bedragen. Wij concludeerden dat er sprake was van visusdaling op basis van papiloedeem en maculaoedeem bij maligne hypertensie, zonder klinische aanwijzingen voor hypertensieve encefalopathie. Dit klinische beeld NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A379 1
exsudaat bloeding papiloedeem 0 100 200 300 400 500 µm FIGUUR 1 Fundusfoto s van het rechter (OD) en linker oog (OS) van patiënt A. Deze tonen het typische aspect van maligne hypertensie (hypertensieve retinopathie graad 4): papiloedeem, exsudaten, retinale bloedingen, smalle retinale arteriën en maculaoedeem. De onderste twee opnames, gemaakt met optische-coherentietomografie (OCT), duiden op een aanzienlijke retinale verdikking in de maculastreek van beide ogen (foto: F.P.J. Smolders; Vereniging voor Oogheelkundige Fotografie Nederland. www.oogfotografie.nl; verklarende tekening: Maartje Kunen). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A379
TABEL Classificatie van hypertensieve retinopathie volgens Keith, Wagener en Barker 2 graad 1 graad 2 graad 3 graad 4 beschouwden wij als hypertensieve urgentie. Patiënt werd direct verwezen naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde en vervolgens opgenomen. De hypertensie werd behandeld met fentolamine en captopril, later met metoprolol en nifedipine. De creatinineconcentratie bleek verhoogd (169 μmol/l; referentiewaarde: 60-110) en het ecg wees op linkerventrikelhypertrofie. Aanvullend onderzoek leverde geen aanwijzingen voor secundaire hypertensie op. Bij oogheelkundig onderzoek 2 maanden later was de visus van het rechter oog verbeterd tot 1,25, maar links was de visus 0,2. Bij funduscopie bleek het papiloedeem in beide ogen te zijn verdwenen en ook de retinale bloedingen en exsudaten waren afgenomen. De retinale verdikking was beiderzijds verdwenen (figuur 2). De bloeddruk was 140/95 mm Hg. Beschouwing geringe tot matige vernauwing van de retinale arteriën: arterioveneuze ratio van vaatdikte 1:2 matige tot ernstige vernauwing van de retinale arteriën (focaal of gegeneraliseerd): arterioveneuze ratio van vaatdikte < 1:2 arteriovenueze kruisingsfenomenen bilaterale exsudaten of bloedinkjes van de retina als bij graad 3, maar met papiloedeem Onze patiënt had acute visusklachten sinds 3 weken en langerbestaande aspecifieke klachten, maar de funduscopische bevindingen waren pas aanleiding de bloeddruk te meten. Eerdere bloeddrukmeting en behandeling van de hypertensie waren zinvol geweest om de kans op blijvende visusdaling te verkleinen. Als de hypertensie eerder was vastgesteld had patiënt behandeld moeten worden conform de multidisciplinaire CBO-richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (www. cbo.nl/thema/richtlijnontwikkeling/overzicht-richt lijnen/cardiovasculaire-aandoening/). Een systolische bloeddruk van > 180 mmhg vormt namelijk een absolute behandelindicatie. Bij minder ernstige hypertensie of bij jonge personen adviseert de richtlijn om naast het absolute cardiovasculaire risico ook andere aanwezige risicofactoren te betrekken bij een beslissing tot behandeling. Er is geen evidence waarop men een aanbeveling kan baseren om bij aspecifieke klachten de bloeddruk te meten. Duidelijk is wel dat bij een patiënt met aspecifieke klachten een lage drempel om bloeddrukcontrole te verrichten, al dan niet in het kader van een oriënterend lichamelijk onderzoek, aanbeveling verdient. Acute visusdaling is altijd reden voor directe verwijzing naar een oogarts. Wij bespreken hierna kort de oogheelkundige afwijkingen bij hypertensie, met speciale aandacht voor acute hypertensieve syndromen. Hypertensieve retinopathie en maligne hypertensie Hypertensieve retinopathie werd reeds in de 19e eeuw beschreven. 3 Voor het indelen van hypertensieve retinopathie worden verschillende classificaties gebruikt, die van Keith, Wagener en Barker (KWB), en de Scheieclassificatie. 2 In de oogheelkundige literatuur worden deze classificaties niet meer gebruikt. 4,5 In de internistische en cardiologische literatuur worden ze nog wel gehanteerd en worden therapeutische aanbevelingen bij ernstige hypertensie mede hierop gebaseerd. Het gaat daarbij met name om de hypertensiefundus KWB graad 3 (bloedingen, exsudaten) en KWB graad 4 (papiloedeem) (zie tabel). Bij deze twee graderingen spreekt men van oudsher van maligne hypertensie, vanwege de historische observatie dat deze patiënten een zeer slechte prognose hebben als zij niet behandeld worden. Maligne hypertensie kan gepaard gaan met visusklachten, zoals in de beschreven casus. Vaak komt maligne hypertensie evenwel voor zónder visus- of andere klachten, maar hóe vaak is onbekend. Niet zelden zijn papiloedeem en maculaoedeem een onverwachte bevinding bij oogheelkundig onderzoek van een asymptomatische patiënt met ernstige, soms nog niet opgemerkte hypertensie. Het vaststellen van hypertensieve retinopathie heeft een grote interbeoordelaarsvariatie, met name bij beginnende hypertensieve fundusafwijkingen zoals vernauwde retinale arteriën en afwijkende arterioveneuze overkruisingen. De interbeoordelaarsvariatie is kleiner bij het vaststellen van ernstige hypertensieve vaatveranderingen. Het verband tussen hypertensie en de verschillende retinaafwijkingen is statistisch significant, maar niet sterk. Enkele jaren geleden werd in dit tijdschrift geconcludeerd dat funduscopie niet geschikt is als instrument om orgaanschade bij patiënten met hypertensie vast te stellen en daarom niet routinematig bij patiënten met hypertensie hoeft te worden uitgevoerd. 6 Er is geen consensus op basis van evidence over de mate van bloeddrukverhoging waarbij men funduscopie moet verrichten om te controleren of de patiënt maligne hypertensie heeft. Een algemene aanbeveling is funduscopie te verrichten bij een systolische bloeddruk van meer dan 220 mm Hg, een diastolische bloedddruk van meer dan 120 mm Hg of een gedocumenteerde, recente sterke bloeddrukstijging. 7 De aanwezigheid van maligne hypertensie leidt namelijk tot de diagnose hypertensieve urgentie en bepaalt derhalve NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A379 3
0 100 200 300 400 500 µm FIGUUR 2 Fundusfoto s van het rechter (OD) en linker oog (OS) van patiënt A, 2 maanden nadat bij hem maligne hypertensie was vastgesteld (zie figuur 1). De bloeddruk was inmiddels genormaliseerd. Het papiloedeem is verdwenen en beiderzijds zijn minder exsudaten en bloedingen zichtbaar. De optische-coherentietomografie(oct)-opname van beide ogen toont geen verdikking meer (onderste deel van de figuur) (foto: F.P.J. Smolders; Vereniging voor Oogheelkundige Fotografie Nederland. www.oogfotografie.nl). mede het verdere beleid. Bij hypertensieve urgentie is opname geïndiceerd en dient men de bloeddruk binnen enkele uren omlaag te brengen. Hypertensieve encefalopathie Hypertensieve encephalopathie wordt gekenmerkt door bewustzijnsverlies, verwardheid en convulsies. Dit is een hypertensief spoedgeval waarbij men nóg meer haast aan de dag moet leggen om de bloeddruk met intraveneuze medicatie te reduceren. Doorgaans veronderstelt men dat funduscopie (KWB graad 4) een gevoelige test is voor de diagnose hypertensieve encephalopathie, maar of dit juist is, is niet onderzocht. Vooralsnog doet men er verstandig aan hypertensieve encefalopathie niet uit te sluiten op basis van een fundusbeeld zonder papiloedeem. Vanwege het gevaar van cerebrale hypoperfusie mag de initiële bloeddrukdaling bij ernstige hypertensie, zeker bij hypertensieve encefalopathie, niet groter zijn dan 20-25% van de uitgangswaarde. 8 Dit beleid is ook oogheelkundig van belang, omdat een te snelle bloeddrukdaling kan leiden tot hypoperfusie van de papil, blijvende atrofie van de N. opticus en blindheid. 9 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A379
Conclusie Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Met deze casus willen wij er op wijzen dat men altijd alert moet zijn op de aanwezigheid van hypertensie, ook bij aspecifieke lichamelijke klachten bij jonge mensen. Bij een acute visusdaling dient men aan hypertensie te denken, zeker zolang men met oogheelkundig onderzoek nog geen andere oorzaak heeft vastgesteld. Aanvaard op 14 september 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A379 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Bijslma WR, Stilma JS. Optische-coherentietomografie: een belangrijke aanwinst voor het onderzoek van het netvlies. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1884-91. 2 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci. 1939;197:332-343. 3 Gunn RM. Ophthalmoscopic evidence of arterial changes associated with chronic renal disease and of increased arterial tension. Trans ophthal soc UK. 1898;18:356. 4 Hayreh SS. Hypertensive fundus changes. In: Guyer DR, Yannuzzi LA, Shields JA, Green WR, red. Retina, vitreous, macula. Philadelphia: Saunders; 1999, p. 345-71. 5 Wall M. Optic disk edema with cotton-wool spots. Surv Ophthalmol. 1995;39:502-8. 6 Van den Born BJH, Schlingemann RO, Hoekstra JBL,Vvan Montfrans GA. Routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie niet zinvol. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:464-8. 7 Nederlandse Internisten vereeniging. Richtlijn Hypertensieve Crisis. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003. 8 Van den Meiracker AH, Dees A. Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2185-90. 9 Bergink GJ. Ingezonden brief. Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:54. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A379 5