Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 058 233 83 88 info@sdfryslan.nl www.sdfryslan.nl Datum ontvangst melding hulpvraag of verlenging bij wijk-/gebiedsteam: Zwaarwegend adviesformulier Beschermd wonen 18+ Dit formulier gebruikt u, als wijk-/gebiedsteam of zorgaanbieder, om een cliënt aan te melden voor Beschermd wonen of het zorgpakket van een cliënt te wijzigen. Als een cliënt zorg ontvangt vanuit het overgangsrecht en er een herindicatie nodig is, kunt u ook dit formulier gebruiken. Het advies van het wijk-/ gebiedsteam is zwaarwegend. Als er naar aanleiding van dit formulier vragen zijn, dan neemt de MO-zaak contact op. De MO-zaak toetst het advies voor Beschermd wonen en controleert of alle gegevens ingevuld zijn. Enkel volledig ingevulde en ondertekende formulieren kunnen in behandeling worden genomen. Een beschikking wordt maximaal voor drie jaar afgegeven. Acht weken voorafgaand aan het aflopen van de beschikking dient een herindicatie plaats te vinden. 1 Cliëntgegevens Burgerservicenummer Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) Postadres (indien van toepassing) E-mailadres Geboortedatum Geslacht 0 Man 0 Vrouw Verblijfsstatus (alleen als u niet de Nederlandse nationaliteit heeft) 0 Werkvergunning 0 Tijdelijk gedoogd (met einddatum ) 0 Permanent 2 Partner Is er sprake van een partner 0 Ja 0 Nee Woont de partner op hetzelfde woonadres als de cliënt 0 Ja 0 Nee, vul dan onderstaande gegevens in. Achternaam Voorletters Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats 2016-09 1/11: Voor vervolg zie volgende blad
Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) Postadres (indien van toepassing) Heeft de partner een rol in de zorg en/of begeleiding van de cliënt en zo ja welke? 3 Huisgenoten/ kinderen 1. Achternaam Voorletters Geboortedatum 0 Huisgenoot 0 Kind 2. Achternaam Voorletters Geboortedatum 0 Huisgenoot 0 Kind 3. Achternaam Voorletters Geboortedatum 0 Huisgenoot 0 Kind Is er sprake van een of meerdere kinderen die mee komt/komen in de beschermde woonsetting?* 0 Ja Aantal kinderen 0 Nee * Zie ook de werkwijze kindtarief. Kosten voor kinderen die geïndiceerd zijn vanuit een voorliggende voorziening kunnen op de beschikking van de kinderen worden gedeclareerd. Met kosten wordt bedoeld de woon- en verblijfkosten. PGB-houders kunnen geen kosten declareren voor kinderen. 4 Contactpersoon Indien uw contactpersoon een wettelijk vertegenwoordiger is (zoals een curator, bewindvoerder, of een mentor) dient u een beschikking of een machtiging mee te sturen met de aanvraag. Als u contactpersoon een hulpverlener of een familielid is, hoeft u geen beschikking of machtiging mee te sturen. 0 Bewindvoerder 0 Curator 0 Mentor 0 Hulpverlener 0 Familielid 5 Gegevens contactpersoon Achternaam Voorletters Adres Postcode en woonplaats E-mailadres Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) 2/11: Voor vervolg zie volgende blad
6 Indiener namens cliënt: wijk-/gebiedsteam Naam wijk-/gebiedsteam Achternaam medewerker wijk-/gebiedsteam Voorletters Telefoonnummer E-mailadres Gemeente Met welke zorgaanbieder afgestemd Contactpersoon zorgaanbieder Telefoonnummer contactpersoon Hoofdaannemer (indien van toepassing) 0 Ja 0 Nee vul naam hoofdaannemer in Indien een cliënt al beschermd woont (of in opvang verblijft) bij een aanbieder en er een herindicatie nodig is, kan de aanbieder ook het zwaarwegend adviesformulier invullen. Akkoord van het wijk-/gebiedsteam is noodzakelijk. Naam zorgaanbieder Contactpersoon Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) E-mailadres Met welk wijk-/gebiedsteam is afgestemd Datum van afstemming Achternaam medewerker wijk-/gebiedsteam Telefoonnummer medewerker wijk-/gebiedsteam Voorletters Telefoonnummer (mobiel) Datum akkoord met advies Handtekening medewerker wijk-/gebiedsteam In kaart brengen hulpvraag Is er sprake van psychiatrische problematiek? 0 Ja 0 Nee Beschrijf in onderstaand veld de problematiek en de beperkingen die hieruit voortvloeien Wie heeft de diagnose vastgesteld? Op welke datum is de psychiatrische problematiek gediagnosticeerd datum invoeren Is cliënt sinds deze datum in behandeling geweest? 0 Ja 0 Nee Zo nee, wanneer is de behandeling gestopt? datum invoeren Zo ja, wie is de huidige behandelaar? Voeg een Verklaring van diagnostiek toe als bijlage bij dit formulier. Een voorbeeld verklaring is te vinden op www.sdfryslan.nl. (De diagnostiek mag niet ouder zijn dan 2 jaar.) 3/11: Voor vervolg zie volgende blad
Is er noodzaak tot verblijf in een 24-uurs geclusterde woonsetting? 0 Ja 0 Nee Licht in onderstaand veld toe waaruit die noodzaak blijkt Is er noodzaak voor onplanbare zorg (24 uur per dag)? 0 Ja 0 Nee Licht in onderstaand veld toe waaruit die noodzaak blijkt Is er behoefte aan meerdere contactmomenten op een dag? 0 Ja 0 Nee Geef een toelichting in onderstaand veld Indien de cliënt niet voldoet aan bovenstaande criteria voor Beschermd wonen, hoeft het formulier niet verder te worden ingevuld. 9 Zijn er voorliggende voorzieningen beschikbaar? WLZ 0 Ja 0 Nee Zvw 0 Ja 0 Nee WMO 0 Ja 0 Nee Jeugdzorg 0 Ja 0 Nee Jeugdzorg verlengd 0 Ja 0 Nee Cliënt maakt reeds gebruik van de volgende voorzieningen Is hiervoor een beschikking afgegeven 0 Ja 0 Nee Welke afspraken zijn hierin gemaakt? 4/11: Voor vervolg zie volgende blad
Ontvangt de cliënt een uitkering in het kader van de Participatiewet 0 Ja 0 Nee Welke afspraken zijn gemaakt ten aanzien van participatie in relatie tot de uitkering? Is er noodzaak tot dagbesteding? 0 Ja 0 Nee Licht toe waarom er noodzaak is tot dagbesteding Welke dagbesteding is nodig? Welke doelen worden gerealiseerd met de inzet van de dagbesteding? Hoeveel dagdelen dagbesteding per week is nodig aantal invullen (max. 6) Geniet cliënt inkomen 0 Uit arbeid 0 Uit WWB/uitkering 0 Eigen vermogen 0 Uit studiefinanciering (geen eigen bijdrage) 0 Nee (geen eigen bijdrage) 5/11: Voor vervolg zie volgende blad
Afwegingskader pakketten Beschermd wonen Er zijn 4 pakketten voor Beschermd wonen mogelijk, gedifferentieerd naar zorgzwaarte: A: Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis) Deze cliënten hebben vanwege een psychiatrische aandoening intensieve begeleiding nodig. Zij hebben een veilige, weinig eisende en prikkelarme woonomgeving nodig die bescherming, stabiliteit en structuur biedt. De begeleiding is met name gericht op het omgaan met de door de ziekte veroorzaakte defecten. B: Gestructureerd beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis+ PV) Deze cliënten hebben een complexe psychiatrische aandoening en daardoor intensieve begeleiding nodig. Zij hebben een structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter heeft (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning van taken op alle levensterreinen nodig inclusief hulp vanwege (somatische) gezondheidsbeperkingen. C: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (basis + gedrag) Deze cliënten hebben door een complexe psychiatrische aandoening intensieve zorg en intensieve begeleiding nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden, die deels een besloten karakter heeft (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning en overname van taken op alle levensterreinen nodig. Cliënten zijn nauwelijks in staat sociale relaties te onderhouden en de dag in te vullen. Tot deelname aan het maatschappelijk leven is men niet in staat, noch geïnteresseerd. Cliënten hebben geen besluitnemings- en oplossingsvaardigheden. Het initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken moet vaak worden overgenomen. Ze reizen met begeleiding. D: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (basis + Multiproblematiek (VG/LG)) De cliënten hebben vanwege een complexe psychiatrische aandoening, in combinatie met een somatische aandoening, lichamelijke handicap of verstandelijke beperking, intensieve begeleiding en zorg nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en zijn aangepast aan de beperkingen van cliënten (b.v. rolstoelgebruik). Er is veelal overname van taken op alle levensterreinen nodig. De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid dagelijks intensieve begeleiding nodig, die voortdurend nabij is, met daarnaast een sterk gestructureerde dagindeling. Cliënten zijn nauwelijks in staat sociale relaties te onderhouden en de dag in te vullen. Tot deelname aan het maatschappelijk leven is men niet in staat, noch geïnteresseerd. Cliënten hebben geen besluitnemings- en oplossingsvaardigheden. Het initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken moet vaak worden overgenomen. Ze reizen met begeleiding. Het invullen van het afwegingskader helpt u bij het kiezen van het juiste pakket. Toelichting: Bij een aantal domeinen in het afwegingskader komt onder de verschillende pakketten eenzelfde omschrijving terug. Als er bij een vraag een dubbeling in de antwoorden is, betekent dat dat er daar geen onderscheid is voor de betreffende pakketten. Bij andere vragen komt dat onderscheid wel weer terug, waardoor je uiteindelijk bij het juiste pakket uitkomt. Geestelijke gezondheid In hoeverre is de psychische aandoening stabiel? Stabiel Stabiel met restverschijnselen Instabiel, er zijn regelmatig periodes waarbij intensivering van zorg of bijstelling medicatie nodig is Stabiel met restverschijnselen In hoeverre is er sprake van gedragsproblematiek? (denk aan: destructief gedrag, dwangmatig gedrag, manipulatief gedrag) Er zijn weinig problemen door gedrag van de cliënt De cliënt wordt soms belemmerd door gedragsproblematiek Dagelijks leven wordt ernstig beïnvloed door gedragsproblematiek De cliënt wordt soms belemmerd door gedragsproblematiek In hoeverre is de cliënt in staat zelf besluiten te nemen of oplossingen te zoeken. Over algemeen toe in staat, soms met nodige coaching Redelijk toe in staat, soms moet cliënt op weg worden geholpen of moeten besluiten overzichtelijk worden gepresenteerd Niet toe in staat. Moeilijk voor cliënt, met veel hulp en beperkte keuzemogelijkheden mogelijk In hoeverre is de cliënt in staat zijn eigen hulpvraag te bepalen Kan tijdig hulp inroepen Kan hulpvraag stellen als hij hiertoe wordt gestimuleerd Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig 6/11: Voor vervolg zie volgende blad
Fysieke gezondheid en ADL In hoeverre is de cliënt in staat zichzelf en zijn woonomgeving te verzorgen? (Hygiëne, maaltijden bereiden) In principe kan de cliënt dit zelf, er is soms toezicht nodig op de uitgevoerde handelingen. Er is regelmatig hulp nodig vanwege lichamelijke beperkingen. Cliënt heeft de neiging tot zelfverwaarlozing. Er is toezicht en activering nodig bij uitvoeren van persoonlijke zorg. Cliënt heeft lichamelijke problemen waardoor hij/zij niet in staat is zichzelf te verzorgen. Huisvesting Hoe ziet de ideale huisvesting van de cliënt er uit? Kan de cliënt adequaat handelen in een situatie. Belt hij dan bijv de woningbouwcorporatie? Heeft een weinig eisende en prikkelarme omgeving nodig. Heeft structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde- in en uitgang) Woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en deels een besloten karakter (gecontroleerde in- en uitgang) Woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en zijn aangepast aan de beperkingen van de cliënten (bv. rolstoelgebruik) Maatschappelijke participatie In hoeverre heeft de cliënt interesse in deelname aan de maatschappij (sociale contacten, gebruik maken van bijv. winkels / ov etc.)? Interesse voor participatie Verminderde interesse in maatschappelijke participatie Geen interesse of in staat tot maatschappelijke participatie Verminderde interesse in maatschappelijke participatie Daginvulling In hoeverre is de cliënt in staat tot een zelfstandige invulling van de dag? Is er bijvoorbeeld sprake van werk of opleiding. Is er een werkverleden en wat hield deze in. Hoe brengt de cliënt zijn dag door (structuur, dag- en nachtritme, hobby s). Kan cliënt een weekplanning maken? Cliënt is hier redelijk toe in staat. Cliënt heeft hier moeite mee en moet worden geactiveerd. Cliënt is hier niet zelfstandig toe in staat. Belangrijk voor de cliënt om een vast ritme en structuur te hebben. Cliënt heeft hier moeite mee en moet worden geactiveerd. Lichamelijke beperkingen belemmeren cliënt bij deelname. Sociaal netwerk en gezinsrelaties In hoeverre is de cliënt in staat zelfstandig contacten aan te gaan en te onderhouden? Cliënt moet gestimuleerd worden maar is daarna zelf in staat. Cliënt moet worden gestimuleerd (diverse keren) en soms moeten taken worden overgenomen om contact in stand te houden. Cliënt is hier niet toe in staat, ook niet met ondersteuning. Cliënt is hier niet toe in staat, ook niet met ondersteuning. Aantal keer gescoord in kolom Aantal A B C D 7/11: Voor vervolg zie volgende blad
Indien nodig geef toelichting/aanvullende informatie Wil de cliënt zelf beschermd wonen 0 Ja 0 Nee Wat verwacht de cliënt te bereiken met het beschermd wonen? Criteria PGB Een PGB kan als uitzondering worden toegekend wanneer een cliënt Beschermd wonen nodig heeft. Hiervoor moet de cliënt aan bepaalde voorwaarden voldoen. Geef steeds in de vrije velden aan waaruit blijkt dat cliënt over voldoende zelfredzaamheid beschikt om PGB-houder te worden Zelfredzaamheid cliënt 0 De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* zijn PGB beheren. Licht toe waaruit dit blijkt. 0 De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* zijn eigen belangen behartigen. Licht toe waaruit dit blijkt. 0 De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* de zorginkoop regelen, ook op administratief vlak, waaronder in ieder geval het aangaan van de zorgovereenkomst met de beoogde zorgaanbieder(s) en de afhandeling van de facturatie. Licht toe waaruit dit blijkt. 8/11: Voor vervolg zie volgende blad
0 De client is zelf of met behulp van zijn netwerk* in staat een budgetplan op te stellen ter ondersteuning van zijn PGB aanvraag. Geef in onderstaand veld aan of de cliënt zelfstandig of met iemand uit zijn netwerk het budgetplan invult. * Let op: Het netwerk is niet een zorgaanbieder bij wie de cliënt zorg inkoopt of een sociaal werker uit een wijk- of gebiedsteam. Aanvullende vragen Is er een vergelijkbaar aanbod in natura beschikbaar? 0 Ja 0 Nee Zo ja, geef aan waarom cliënt dan toch een voorkeur heeft voor een PGB. Zo nee, geef aan waarom dit Zorg in Natura aanbod niet passend is. Welke doelen wil de cliënt met het PGB realiseren? Bij welke aanbieder wil de cliënt de zorg inkopen Voldoet volgens de cliënt de in te kopen zorg aan de 0 Ja 0 Nee kwaliteitseisen? Zie sdfryslan.nl. Is een budgetplan opgesteld? (Voeg deze toe als bijlage) 0 Ja 0 Nee Zie sdfryslan.nl voor een format budgetplan. Heeft de cliënt een zorgovereenkomst afgesloten met de zorgaanbieder? 0 Ja 0 Nee (Voeg deze toe als bijlage) Zie svb.nl voor een format zorgovereenkomst. Bij het niet aanleveren van een budgetplan en zorgovereenkomst wordt geen beschikking afgegeven. 9/11: Voor vervolg zie volgende blad
Conclusie: Advies Beschermd wonen en dagbesteding 0 A: Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis) 0 B: Gestructureerd Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis+ PV) 0 C: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (basis + gedrag) 0 D: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (basis + Multiproblematiek (VG/LG)) Dagbesteding Is er een noodzaak tot dagbesteding als onderdeel van Beschermd wonen (ter vervanging van werk/school)? 0 Ja 0 Nee 0 Aantal dagdelen per week Indicatietermijn Startdatum Einddatum Ondertekening De client gaat akkoord met ingevulde adviesformulier 0 Ja 0 Nee Is hiervoor bewijs aanwezig bij het wijk-/gebiedsteam? 0 Ja 0 Nee Dit formulier is naar waarheid ingevuld en aldus ondertekend op datum Handtekening cliënt 10/11: Voor vervolg zie volgende blad
Indien het nodig is om bij bepaalde vragen extra toelichting te geven, kunt u dat hier doen. Geef daarbij duidelijk aan om welke vraag of vragen het gaat. 11/11