Vragenformulier wet BIBOB Model Rechtspersoon Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer Datum ontvangst Aanvraag ingediend Indienen bij de afdeling V&H In voud Ruimte voor stempel Aan de Burgemeester en wethouders van de gemeente: Verzendadres Gemeente Moerdijk Afdeling vergunningen en handhaving Postbus 4 4760 AA Zevenbergen Tel: (0168) 37 36 00 Fax: (0168) 37 35 80 Moerdijk 1 Exploitatie. Voor welke exploitatie (soort zaak) wordt een vergunning gevraagd? 2 Gegevens aanvragende rechtspersoon. Is de rechtspersoon een : Naamloze Vennootschap Besloten Venootschap stichting / vereniging rechtspersoon naar buitenlands recht? land :, plaats : Anders : statutaire naam rechtspersoon : statutaire vestigingsplaats : feitelijke vestigingsplaats : telefoonnummer : fiscaalnummer : e-mail ingeschreven bij K.v.K. in : onder nummer : Indien het een BV of een NV betreft: onder welk nummer is destijds de verklaring van geen bezwaar verleend? (Dit gegeven is te vinden in de oprichtingsakte of de akte van statutenwijziging) : nummer : 1
Is het bovengenoemde adres ook het correspondentie ja / nee Zo nee, u levert de volgende stukken in bij de aanvraag : > per persoon een kopie van identiteitsbewijs / paspoort / verblijfsvergunning (origineel tonen) > per persoon een recent uittreksel (niet ouder dan 6 maanden) uit het bevolkingsregister > per persoon een kopie van de verklaring van sociale hygiëne (origineel tonen) > Per persoon een leidinggevende verklaring > een kopie (origineel tonen) van het bewijs van rechtstitel op de inventaris van de inrichting (dit is te achterhalen op het huur- of koopcontract of op de begroting) > een recent uittreksel (niet ouder dan 6 maanden) uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel 3 Opeisbare schulden. Heeft de rechtspersoon opeisbare schulden aan de belastingdienst? ja / nee Hierbij een verklaring van de belastingdienst omtrent het betalingsgedrag overleggen. (tel.nr. 0800-0543) 4 Uitstel van betaling. Heeft de rechtspersoon in de vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, uitstel van betaling gehad? ja / nee Zo ja, geef dan hieronder de gegevens weer van het betrokken rechtscollege en de datum waarom de uitspraak werd gedaan. 5 Eerdere ondernemingen. Heeft de aanvrager in de afgelopen vijf jaar binnen of buiten Nederland een onderneming gedreven? ja, welke : 1. 2. 3. nee, ga direct door naar vraag 6. Heeft een van de ondernemingen opeisbare schulden aan de belastingdienst? ja / nee Hebben een van deze ondernemingen in de afgelopen vijf jaar, uitstel van betaling gehad of werd de onderneming failliet verklaard? ja / nee 2
Zo ja, dan de gegevens weer van het betrokken rechtscollege en de datum waarom de uitspraak werd gedaan hieronder vemelden; in geval van faillissement ook aangeven hoe het faillissement is afgewikkeld. onderneming : Rechtscollege : Datum : Afwikkeling : 6 Het pand. Is het pand, waarin de exploitatie (soort zaak) gevestigd wordt, eigendom van de rechtspersoon? ja / nee Zo nee, aan wie behoort het pand dan in eigendom : natuurlijk persoon naam en voorletters : BSN (sofinummer) : telefoon privé : telefoon werk : OF rechtspersoon (als dit uit bedrijfsmatige overwegingen gebeurt) naam : ingeschreven bij K.v.K. in : Zijn er nog meer panden in het bezit van deze (rechts)persoon binnen deze Gemeente? ja / nee Wordt het pand, waarin de onderneming wordt gevestigd, gehuurd? ja / nee Als het pand wordt gehuurd, een kopie van het huurcontract met de pandeigenaar inleveren. Als het pand in uw eigendom is : Bezit de onderneming meer panden binnen deze gemeente? ja / nee Zo ja, aangeven van de adres(sen) en kadastrale gegevens van de pand(en) : 3
7 Financiering. Hoe wordt de onderneming, waarvoor de beschikking wordt gevraagd, gefinancierd? met eigen geld Bewijsstukken zoals rekeningafschriften van bankrekeningen, door een accountant gecontroleerde jaarstukken alsmede de belastingaangifte over het voorgaande belastingjaar overleggen. gefinancierd door een bankinstelling Een door de bank of notaris gewaarmerkte kopie van de door u en de bank getekende financieringsovereenkomst overleggen. gefinancierd door een derde persoon of op een andere wijze Als er sprake is van financiering door een derde of op een andere wijze moet u onderstaande gegevens invullen voor zover van toepassing. naam en voorletters : geboortedatum : BSN (sofinummer) : telefoon privé : telefoon werk : OF naam bedrijf : corr. telefoonnummer : feitelijk Hierbij dient een door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en een verklaring van de notaris dat hij de op het contract gestelde handtekeningen heeft geverifieerd te worden overlegd. 8a Eerdere aanvraag. Heeft u in het verleden al eens eerder een vergunning voor de horeca- en / of sexinrichtingenbrache aangevraagd bij een overheidsinstantie? ja / nee Zo ja, om wat voor soort vergunning ging het toen? Bij welke instantie werd die vergunning aangevraagd? Op welke datum heeft dit plaatsgevonden? - - 4
Een kopie van de vergunning bijvoegen. 8b Eerdere aanvraag, weigering of verstrekt onder bezwarende voorwaarden. Is u ooit een vergunning, zoals onder vraag 8a genoemd, geweigerd of onder bezwarende voorwaarde verstrekt? ja / nee Zo ja, om wat voor soort vergunning ging het toen? Bij welke instantie werd die vergunning aangevraagd? Op welke datum heeft dit plaatsgevonden? - - Een kopie van deze vergunning of weigering bijvoegen. 9 Start nieuwe onderneming/ overname bestaande onderneming. a) Begint u een nieuwe onderneming? ja / nee Als u een nieuwe onderneming start, dient u een kopie van het ondernemingsplan te overleggen. b) Neemt u een onderneming geheel of gedeeltelijk over? ja / nee Zo ja, een recent (niet ouder dan 6 maanden) uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel overleggen. Als u een bestaande onderneming voortzet, overlegt u kopieën van balansen en jaarrekeningen van de afgelopen drie jaar. Vul hieronder de gegevens van de vorige ondernemer in. natuurlijk persoon naam en voorletters : BSN (sofinummer) : telefoon privé : telefoon werk : rechtspersoon naam : ingeschreven bij K.v.K. in : U voegt een kopie van de overeenkomst van koop en verkoop bij. 5
10 Speelautomaten. Worden in de zaak speelautomaten geplaatst? ja / nee 11 Financiële administratie Wie voert uw financiële administratie? naam en voorletters : BSN (sofinummer) : telefoon privé : telefoon werk : Als dit gebeurt door een bureau : naam bureau : ingeschreven bij K.v.K. in : 12 Begeleiding aanvraag. Wordt de rechtspersoon voor deze aanvraag begeleid door een adviseur? naam en voorletters adviseur : BSN (sofinummer) : telefoon privé : telefoon werk : Als dit gebeurt door een bureau : naam bureau : ingeschreven bij K.v.K. in : 13 Invullen formulier. Heeft een van de bestuurders van de rechtspersoon dit formulier zelf ingevuld? ja / nee 6
Zo nee, hieronder vermelden wie dit formulier heeft ingevuld. naam en voorletters : BSN (sofinummer) : telefoon privé : telefoon werk : Als dit gebeurt door een bureau : naam bureau: ingeschreven bij K.v.K. in : Verklaring. > De ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, of dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende / aanvrager weet dat hij / zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. (Handtekening) Datum : - - > Als dit formulier niet volledig is ingevuld en / of gevraagde documenten niet zijn overlegt, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. > Als blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, zal door het bestuursorgaan aangifte worden gedaan van valsheid in geschrifte (art 225 van Wetboek van Strafrecht) en wordt dit gemeld aan het bestuursorgaan waar u dit formulier heeft ingeleverd. Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunning. Dit formulier kunt u in leveren bij de gemeente Moerdijk, Pastoor van Kessellaan 15, 4761 BJ te Zevenbergen of sturen naar de gemeente Moerdijk, Postbus 4, 4760 AA te Zevenbergen. Voor informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Vergunningen en Handhaving, onder telefoonnummer (0168)-373600. 7