Interventie Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) Samenvatting Doel Het doel van Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) is het verminderen van externaliserende gedragsproblemen bij kinderen door het versterken van ouderlijke sensitiviteit en het bevorderen van consistente maar sensitieve disciplinering. Doelgroep VIPP-SD is met name gericht op ouders van kinderen van 1 tot en met 3 jaar met lastig gedrag. Aanpak Kern van de aanpak is het geven van positieve feedback op video-opnames van interacties tussen ouder en kind in de thuissituatie. Tijdens huisbezoeken bekijken de ouder en de ondersteuner de videoband, bespreekt de ondersteuner samen met de moeder de relevante fragmenten en komen verschillende suggesties en adviezen aan bod. Dit gebeurt aan de hand van thema's. De ondersteuner werkt volgens een algemeen protocol, maar stemt de uitwerking van de thema's af op de behoeftes van de individuele ouder-kindparen. De VIPP-SD interventies worden uitgevoerd door een getrainde ondersteuner. Materiaal Voor de ondersteuners is een uitgebreid draaiboek geschreven. Dit is beschikbaar, in combinatie met een demonstratie dvd. Voor het toepassen van de interventie worden vijfdaagse workshops georganiseerd, met aanvullende trainingsopdrachten waarop persoonlijke feedback wordt gegeven. Het draaiboek is dus noodzakelijk maar niet voldoende voor de adequate toepassing van de interventiemethode. Onderzoek effectiviteit Naar de effecten van VIPP-SD hebben twee studies met zeer sterke bewijskracht plaatsgevonden. Uit de eerste studie bleek na de interventie de houding van de interventiegroep ten aanzien van sensitiviteit en sensitief disciplineren significant te zijn verbeterd. Interventiemoeders maakten na afloop van de interventie significant meer gebruik van sensitief disciplineren. De kinderen in de interventiegroep toonden na afloop van de interventie minder overactief gedrag dan de controlegroep. Kinderen in de interventiegroep met het DRD4-7R (dopamine receptor D4 7 repeat) genotype lieten bovendien een sterke daling van externaliserend probleemgedrag zien bij de follow-up, en een significante afname van de dagelijkse productie van cortisol, een stresshormoon dat bij kinderen van deze leeftijd samenhangt met agressie. In de tweede studie bleken kinderen die aan VIPP hadden deelgenomen minder externaliserend probleemgedrag te vertonen dan kinderen die niet aan de interventie hadden deelgenomen. Twee buitenlandse studies hebben eveneens de effectiviteit van de interventie laten zien in een toename van sensitieve interactie en autonomie van het kind en een afname van conflicten.de makers van VIPP-SD onderbouwen hun interventie verder met een meta-analyse naar interventies gericht op sensitiviteit en gehechtheid in de vroege kindertijd en met buitenlandse studies naar de effecten van VIPP (dezelfde interventie, maar zonder de component van sensitieve disciplinering). Ontwikkeld door
Universiteit Leiden / Centrum voor Gezinsstudies Marian Bakermans-Kranenburg Postbus 9555 2300 RB Leiden E-mail: bakermans@fsw.leidenuniv.nl Telefoon: (0)71 527 3798 Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 23-04-2010 Oordeel: Effectief volgens sterke aanwijzingen Toelichting: VIPP-SD combineert gedragsmatig werken met aandacht voor het werken aan sensitiviteit, dit is een sterk punt. Daarnaast is het positief dat er aangepaste versies worden ontwikkeld voor specifieke doelgroepen. Onderzoek naar VIPP-SD geeft sterke aanwijzingen voor positieve effecten op onder andere sensitiviteit en sensitief disciplineren van de moeder en externaliserend probleemgedrag bij kinderen van 1 t/m 3 jaar. De referentie naar dit document is: Deniz Ince (oktober 2009 (herziene versie van oktober 2008)). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD)'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies 1. Toelichting naam van de interventie De essentie van het programma komt in de naam terug: Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting, met extra aandacht voor Sensitieve Disciplinering. 2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Na hun eerste verjaardag laten kinderen een toenemende behoefte aan autonomie zien. Dit kan zich uiten in dwars en opstandig gedrag. Vroeger ging men ervan uit dat externaliserende gedragingen van jonge kinderen 'bij de leeftijd' horen en vanzelf weer overgaan. Uit onderzoek blijkt echter dat sommige kinderen deze gedragingen wel blijven vertonen. Bovendien is aangetoond dat kinderen die op jonge leeftijd veel externaliserende problemen vertonen, ook een grote kans hebben op diverse problemen op latere leeftijd, bijvoorbeeld delinquent gedrag. Om te voorkomen dat externaliserende problemen een levenslange zorg worden, is interventie op een zo vroeg mogelijke leeftijd belangrijk. Aangrijpingspunt hierbij is de manier waarop ouders met dit lastig gedrag omgaan. Naast ouderlijke sensitiviteit blijken disciplineringstrategieën van invloed te zijn op de ontwikkeling van gedragsproblemen bij jonge kinderen. Het niet consistent toepassen van disciplineringstrategieën en het niet bekrachtigen van positief gedrag kan leiden tot probleemgedrag van kinderen (Patterson, 1982). VIPP-SD is ontwikkeld om ouders te ondersteunen in het omgaan met lastig gedrag van hun kinderen (Juffer, e.a., 2008; Van Zeijl e.a., 2006; Mesman e.a, 2008). 3. Doel van de interventie Uiteindelijke doelstelling van VIPP-SD is het voorkomen of verminderen van gedragsproblemen door het versterken van ouderschapsvaardigheden. Het programma richt zich primair op het bevorderen van positieve ouder-kindinteracties door versterking van ouderlijke sensitiviteit en verbetering van ouderlijke disciplineringstrategieën. 4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld VIPP-SD is ontwikkeld voor ouders met kinderen van 1 tot en met 3 jaar met lastig gedrag (bijvoorbeeld ongehoorzaamheid, driftbuien, slaan). Prevalentie en spreidinguit Nederlands onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau blijkt dat gedragsproblemen bij jonge kinderen het meest voorkomende probleem in de opvoeding vormen. Van de Nederlandse ouders met een kind in de leeftijd van 0-12 jaar maakt 4% zich ernstige zorgen over de gedragsproblemen van hun kind (Zeijl, Crone, Wiefferink, Keuzenkamp & Reijneveld, 2005). Indicatie- en contra-indicatiecriteria VIPP-SD is bedoeld voor ouders van kinderen met lastig gedrag, en/of ouders die onzeker zijn over het
disciplineren van hun kinderen. Contra-indicaties: Kinderen met ontwikkelingsstoornissen (autisme, ADHD) of mentale retardatie; ouders met potentieel levensbedreigende psychiatrische problematiek; ouders verdacht van kindermishandeling. VIPP-SD voor opvoedingsondersteuning kan bij gezinnen met ernstige problematiek een van de interventiemodules zijn, in combinatie met andere vormen van ondersteuning. Noot: Voor immigrantengezinnen en voor ouders met mentale retardatie worden momenteel aangepaste versies van VIPP-SD ontwikkeld en getoetst (VIPP-TM resp. VIPP-MR), evenals voor gezinnen met een kind met een autisme spectrum stoornis (VIPP-AUTI). Daarnaast wordt het gebruik van VIPP-SD in kinderopvang en institutionele situaties momenteel onderzocht. Toepassing bij migranten De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond.op dit moment wordt een aanpassing van VIPP-SD voor tweede-generatie immigrantengezinnen van Turkse herkomst ontwikkeld en getoetst (VIPP-TM). 5. Aanpak Opzet van de interventie De VIPP-SD interventie is gezinsgericht en van korte duur. De interventies worden thuis uitgevoerd door een getrainde ondersteuner. De kern van de aanpak is dat moeder en kind in dagelijkse situaties gefilmd worden in episodes van 10-30 minuten. In 6 huisbezoeken geeft een ondersteuner vervolgens persoonlijke feedback over de interactie met het kind om positieve interactie en sensitief disciplineren te bevorderen. De eerste 4 sessies vinden elke drie tot vier weken plaats, de laatste twee sessies (herhalingssessies) kunnen iets meer gespreid plaatsvinden.de ondersteuner werkt met behulp van een gedetailleerde handleiding. Op deze manier krijgt elk gezin hetzelfde gestandaardiseerde programma. Hoewel de basis van de interventie daarmee voor ieder gezin gelijk is, wordt de feedback bij de videobeelden afgestemd op het specifieke moeder-kind paar. Feedback op de videobeelden wordt door de ondersteuner voorbereid in de periode tussen twee huisbezoeken, aan de hand van het draaiboek dat bij de training wordt verstrekt. Inhoud van de interventie In het VIPP-SD programma wordt de ondersteuning geleid door thema's, die in vaststaande volgorde behandeld worden. Sensitieve disciplinering wil zeggen invoelend, duidelijk en consistent zijn bij het disciplineren van een kind. Naast algemene mondelinge informatie over de opvoeding en ontwikkeling van kinderen, krijgen de ouders tijdens elke sessie specifieke informatie rondom de thema's sensitiviteit en disciplinering. Deze zijn achtereenvolgens: 1 Exploratie versus gehechtheidsgedrag: het laten zien van contactzoekend gedrag en spel van het kind en uitleg van verschillende reacties die nodig zijn van de ouder. Voor wat betreft disciplinering komen de strategieën van inductie en afleiden aan bod. 2 'Speaking for the child': het stimuleren van een nauwkeurige waarneming van signalen van het kind door zijn gezichtsuitdrukkingen en non-verbale signalen te verbaliseren. Stimuleren van positieve bekrachtiging als disciplineringmethode. 3 Sensitieve keten ('sensitive chain'): uitleg van het belang van het adequaat reageren op signalen van het kind (keten: signaal van het kind - respons van de ouder - reactie van het kind). Gebruik van een sensitieve 'time out'. 4 Delen van gevoelens: tonen en aanmoedigen van de affectieve afstemming van de ouder op positieve en negatieve emoties van het kind. Leren tonen van empathie en begrip voor het kind in disciplineringsituaties. De laatste twee sessies bevatten een herhaling van de thema's. De werkwijze is als volgt. De ondersteuner geeft algemene informatie over de ontwikkeling van het kind en persoonlijke adviezen aan de hand van de videobeelden van de interacties tussen ouder en kind (videofeedback) van dagelijkse situaties, bijvoorbeeld van het samen spelen of speelgoed moeten opruimen. Tijdens het filmen is de rol van de ondersteuner beperkt tot het uitnodigen van de ouder om samen met het kind in
een bepaalde situatie gefilmd te worden. Ouders worden daarbij aangemoedigd om te reageren op hun kind zoals ze dat normaal ook doen. De ondersteuner geeft dan geen tips of adviezen en intervenieert ook niet. Het interventieprotocol geeft richtlijnen voor commentaar op de videobeelden. Tijdens de voorbereiding van de interventie legt de ondersteuner verbanden met de thema's van de sessies (zoals het complimenteren van het kind als het kleine stukjes van een opgedragen taak volgens opdracht uitvoert). Tijdens het huisbezoek toont de ondersteuner de video-opname aan de ouder en bespreekt met haar de geselecteerde fragmenten. Het is de bedoeling om vooral positieve en succesvolle interactiemomenten te gebruiken. Het doel hiervan is om ouders te laten zien dat ze in staat zijn op een sensitieve manier te reageren in de omgang met het kind, óók in disciplineringsituaties. Om de aandacht van de ouder te richten op positieve momenten wordt de band stil gezet op momenten dat er sprake is van positieve interacties of een blij kind. Door het herhalen van de positieve fragmenten worden belangrijke boodschappen van de interventie benadrukt en wordt tegenwicht geboden aan de negatieve momenten. Hoewel de basis van de interventie voor ieder gezin gelijk is (qua thema /boodschappen), wordt de feedback bij de videobeelden afgestemd op het specifieke ouder-kind paar. De ouders kunnen ook schriftelijke informatie krijgen in de vorm van een brochure over sensitief ouderschap met tips voor omgaan met lastig gedrag voor kinderen. Deze wordt in dat geval aan het eind van de interventie aan de ouders gegeven, als naslagmateriaal om te bevorderen dat de geleerde strategieën worden vasthouden. 6. Materialen en links Er zijn draaiboeken voor de ondersteuners waarin per sessie is vastgelegd wat de opbouw, thema's en opdrachten voor moeder en kind zijn. Het gebruik van het draaiboek, het maken van geschikte opnames, en het voorbereiden en geven van video feeback wordt aangeleerd in vijfdaagse workshops. Materialen (handleiding, brochures en dvd) zijn opvraagbaar bij de ontwikkelaar. 7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak In de ontwikkeling van gedragsproblemen bij (jonge) kinderen spelen ouder-kindinteracties een belangrijke rol (Shaw e.a., 2001). Enkele aspecten van ouder-kindinteracties die belangrijk zijn in dit opzicht zijn ouderlijke sensitiviteit, positieve wederzijdse ouder-kindinteractie, gehechtheid en disciplinering. Rothbaum en Weisz (1994) toonden in een meta-analyse aan dat insensitief opvoedingsgedrag samenhangt met externaliserend probleemgedrag. VIPP-SD is gebaseerd op enerzijds de gehechtheidstheorie van Bowlby en Ainsworth, en anderzijds de 'coercion' theorie van Patterson. De gehechtheidstheorie beschrijft dat ieder kind een gehechtheidsrelatie ontwikkelt met zijn primaire opvoeder(s). De opvoeder zorgt voor een gevoel van veiligheid op momenten van onder andere stress en vermoeidheid en biedt een veilige basis van waaruit de omgeving kan worden geëxploreerd. De mate waarin een opvoeder beschikbaar is en adequaat reageert op de signalen van het kind bepaalt de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie. Veilig gehechte kinderen vertrouwen anderen, laten zelfvertrouwen zien in interacties met anderen, maken vrienden en ervaren sociale steun. Empirische studies hebben aangetoond dat er een significant verband is tussen veilige gehechtheid in de vroege kinderjaren en latere positieve sociale ontwikkeling en competentie, en dat onveilige gehechtheid en een gebrek aan warmte in de vroege kinderjaren verband houden met gedragsproblemen in de vroege en late kinderjaren en in de adolescentie (Juffer e.a. 2008). Ook ineffectieve ouderlijke discipline kan uitmonden in moeilijk gedrag van het kind. De 'coercion' theorie van Patterson beschrijft dat het bekrachtigen van negatief gedrag, het niet bekrachtigen van positief gedrag en het inconsistent disciplineren kunnen leiden tot de ontwikkeling van externaliserende problemen. Volgens Patterson kan antisociaal gedrag direct aangeleerd worden door gezinsleden. Zijn theorieën zijn gebaseerd op principes van de sociale leertheorie. Patterson stelt dat vooral het niet positief bekrachtigen van prosociaal gedrag en het ineffectief disciplineren (Patterson spreekt over 'coërcief', ofwel dwingend, disciplineren) kunnen leiden tot antisociaal gedrag van kinderen. Wanneer een ouder in een conflictsituatie uiteindelijk toegeeft aan negatief gedrag van een kind, wordt dit gedrag bekrachtigd en dit vergroot de kans dat het gedrag vaker zal voorkomen. Patterson geeft aan dat het belonen van prosociaal gedrag en het gebruiken van een 'time-out' bij negatief gedrag belangrijke elementen zijn voor interventies gericht op het verminderen van probleemgedrag bij kinderen (Patterson, 1976, 1982). Hoewel de gehechtheidstheorie en de 'coercion'-theorie een verschillende grondslag hebben, zijn de
uitgangspunten met betrekking tot ouder-kindinteracties goed te combineren. Het tegengestelde van coërcief disciplineren is sensitieve inductie: warmte bieden en responsief zijn (Ainsworth e.a., 1978) en tegelijkertijd negatief gedrag verbieden en uitleggen waarom iets niet mag (Hoffman, 1984). Omdat coërcief opvoedingsgedrag niet adequaat is afgestemd op het gedrag van het kind, is dit insensitief gedrag. Zowel de gehechtheidstheorie als Pattersons 'coercion'-theorie benadrukken dat insensitief oudergedrag kan leiden tot probleemgedrag bij kinderen. Het is dan ook van belang bij een interventie gericht op probleemgedrag de sensitiviteit van ouders te verhogen én adequate disciplineringstrategieën aan te leren. VIPP-SD is een gedragsgerichte interventie ter bevordering van ouderlijke sensitiviteit én sensitieve disciplineringstrategieën. De VIPP-SD methodiek is gebaseerd op de uitkomsten van diverse empirische onderzoeken naar effectieve gehechtheidsgerichte interventies. Een meta-analyse van zeventig interventiestudies door Bakermans- Kranenburg e.a. (2003, zie ook in Juffer e.a., 2008) laat zien dat gedragsgerichte interventies de grootste effecten sorteren. Interventies gericht op sensitiviteit die gebruik maken van video-feedback als methode bleken effectiever dan interventies die bijvoorbeeld alleen gebruik maken van gesprekken of een videoband met instructies. Videofeedback biedt de mogelijkheid om signalen en uitingen van het kind zichtbaar te maken, waardoor de observatievaardigheden van de moeder en haar empathie voor het kind gestimuleerd worden. Ook biedt videofeedback de mogelijkheid van positieve bekrachtiging van sensitief gedrag van de moeder. Zo is de moeder haar eigen model in de interventie. Bovendien bleken kortdurende interventies meer succes te hebben dan langer durende interventies (meer dan 16 sessies), en was de leeftijd van het kind bij aanvang van de interventie van belang. Zeer vroege interventies, beginnend voordat het kind geboren is of in de eerste zes levensmaanden, hadden minder effect dan interventies die op latere leeftijd gestart werden. Door het gebruik van feedback heeft de ondersteuner de mogelijkheid zich te richten op beide aspecten van de definitie van sensitiviteit zoals door Ainsworth beschreven, namelijk het nauwkeurig waarnemen van signalen van het kind en er adequaat op reageren. Aan de hand van de videobeelden wordt de ouder geleerd signalen en reacties van het kind te observeren en er vervolgens sensitief op te reageren. VIPP-SD streeft ernaar dat ouders feedback van het kind in plaats van de ondersteuner krijgen. Wanneer de ouder de glimlach van een kind ziet als reactie op sensitief ouderschap ('keten van sensitiviteit'), neemt het kind de plaats in van de ondersteuner. Het kind functioneert hiermee als bekrachtiger van het succesvolle gedrag van de ouder. Dit kan voor een deel het succes van een relatief kortdurende interventie verklaren. De ouder blijft immers feedback van het kind krijgen, ook als de ondersteuner er niet meer is. Positieve effecten van het gebruik van schriftelijk materiaal in hechtingsgerichte interventies zijn ook gevonden. In dit verband wordt door Juffer e.a. (2008) verwezen naar onderzoek van, onder andere, Lambermon & Van IJzendoorn, 1989. In de VIPP-programma's kunnen ouders schriftelijke informatie ontvangen met tips voor sensitief ouderschap en omgaan met lastig gedrag van kinderen. 8. Samenvatting van de onderbouwing VIPP-SD is een kortdurende interventie om externaliserende gedragsproblemen bij jonge kinderen te verminderen door de ouderlijke sensitiviteit te versterken en consistente maar sensitieve disciplinering te bevorderen.kern van de aanpak is het geven van positieve feedback op video-opnames van interacties tussen ouder en kind in de thuissituatie. 9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding De interventie wordt uitgevoerd door ondersteuners met een doctoraal of master in de pedagogiek, (ontwikkelings)psychologie, of kind/gezinsstudies, door verpleegkundigen, en door begeleiders in de adoptienazorg. Protocol / handleiding Voor de ondersteuners vindt er regelmatig supervisies en intervisies plaats. De supervisies worden gegeven door senioren die zelf de nodige praktijkervaring met VIPP-SD in gezinnen hebben. Uitvoerders van VIPP-SD dienen een vijfdaagse workshop te hebben gevolgd die wordt aangeboden door het Centrum voor Gezinsstudies Universiteit Leiden. Deelnemers wordt daarin geleerd hoe het draaiboek gebruikt dient te worden tijdens de huisbezoeken en bij het voorbereiden van de video feedback. Er wordt gewerkt met concrete video-opnamen van gezinnen voor demonstratie en oefening. Deelnemers aan de workshop krijgen na afloop van de cursus aanvullende trainingsopdrachten waarop persoonlijke feedback wordt gegeven.
Opgeleide ondersteuners kunnen binnen de eigen instelling de methode aan anderen overdragen. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De wijze van kwaliteitsbewaking wordt (verder) bepaald door de uitvoerder. Kosten De kosten van de interventie zijn (nog) niet bekend. 10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van de interventie. 11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland VIPP-SD is in aangepaste vorm (bijvoorbeeld bij jongere kinderen, <12 maanden, zonder de focus op sensitieve disciplinering) in verschillende populaties en settings onderzocht. Zij richtten zich op de effecten van VIPP binnen specifieke doelgroepen met een verhoogde kans op opvoedingsproblemen zoals moeders van premature kinderen, moeders met postnatale eetstoornissen, adoptieouders en vallen buiten het bestek van deze beschrijving. Deze onderzoeken worden uitgebreid beschreven in Juffer e.a. (2008). Voor de Databank Effectieve Jeugdinterventies worden de onderzoeken naar de effecten van VIPP-SD beschreven. Publicatie: Attachment-Based Intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3- year old children at risk for externalizing behaviour problems: a randomized controlled trial. (J. van Zeijl e.a., 2006). Deze interventiestudie, opgezet door de Universiteit Leiden en De Vrije Universiteit Amsterdam, wordt de SCRIPT studie genoemd (Screening and Intervention of Problem Behavior in Toddlerhood). In de Script studie is de effectiviteit van VIPP-SD onderzocht. Effecten van VIPP-SD werden op drie niveaus onderzocht: houding van de moeders t.a.v. sensitief ouderschap en discipline daadwerkelijk gedrag van de moeder gedrag van de kinderen. Procedure De SCRIPT-studie bestaat uit een screening bij een grote steekproef uit de algemene populatie (N=2409), gevolgd door een voormeting, een interventie en twee nametingen. Screening van de kinderen voor de interventiestudie vond plaats met de Child Behavior Checklist. De 25% hoogst scorende kinderen op Externaliserende problemen werden geselecteerd (N=241; 90 éénjarigen, 76 tweejarigen en 75 driejarigen) en uitgenodigd voor de interventiestudie. Deze kinderen brachten samen met hun moeder een bezoek aan de Universiteit Leiden voor een gestandaardiseerde voormeting. In deze voormeting werden verschillende constructen gemeten, zoals gehechtheid, sensitiviteit, disciplinering, agressie en temperament. Vervolgens werden de gezinnen a-select toegewezen aan een interventie- of een controlegroep. De interventie bestond uit zes huisbezoeken waarbij, naast algemene informatie over de ontwikkeling van het kind, persoonlijke adviezen werden gegeven aan de hand van videobeelden van interacties tussen moeder en kind. Met de moeders uit de controlegroep werden gedurende dezelfde periode zes telefoongesprekken gevoerd, waarin geen begeleiding of opvoedingsadvies werd gegeven. Respectievelijk één en twee jaar na de voormeting vonden de nametingen plaats. Er is sprake van drie deelstudies met drie leeftijdsgroepen (1, 2 en 3 jarigen). Hierdoor is het mogelijk een uitspraak te doen over de leeftijd waarop de interventie het meest effect heeft. Er is tevens sprake van een versneld longitudinaal design: door de controlegroepen te combineren kan een groeicurve worden beschreven van vroegkinderlijk probleemgedrag van 12 tot 60 maanden. Meetinstrumenten De Child Behavior Checklist is gebruikt voor de screening van gezinnen en na de vierde interventie sessie bij zowel de interventie groep als de controle groep. Aan de moeders is verder een vragenlijst over hun eigen emotionele problemen voorgelegd. Bij de eerste nameting, een jaar na de interventie, zijn dezelfde procedures gevolgd als tijdens de voormeting. Ook is bij de interventiegroep DNA-materiaal afgenomen. Wangslijm is bij de moeders en kinderen afgenomen om o.a. de hoeveelheid cortisol te meten. Het
cortisolniveau wordt gezien als een maat voor stress-reactiviteit. Daarnaast hebben de moeders een vragenlijst ingevuld over opvoedingsattitude, belangrijke gebeurtenissen in hun leven en het gebruik van voorzieningen voor ouders. De tweede nameting, een jaar na de eerste posttest meting, bestond uit precies dezelfde handelingen en procedures als bij de eerste nameting. Meetinstrumenten die gebruikt zijn, zijn onder andere: de Family Problems Questionairre, de Cantrill Ladder, de Infant Characteristics Questionairre en de Child Behavior Checklist. Resultaten Na de interventie bleek de houding ten aanzien van sensitiviteit en sensitief disciplineren van de interventiemoeders te zijn verbeterd in vergelijking met de moeders uit de controlegroep (effectgrootte d=0,58, resp. d=0,30). Ook toonden interventiemoeders meer sensitief gedrag bij het disciplineren van hun kind: zij gebruikten meer inductie (uitleg geven aan het kind waarom iets niet kan of iets niet mag) en zij toonden meer begrip dan moeders uit de controlegroep (d=0,34). Hoewel de moeders uit de interventiegroep vaker positief disciplineringsgedrag lieten zien dan de controlegroep, gebruikten zij na de interventie niet minder negatief disciplineringsgedrag. VIPP-SD slaagt er dus in de houding van moeders t.a.v. sensitief ouderschap te verbeteren, en hen vaker positieve disciplineringstrategieën te laten gebruiken. Tot slot bleken de kinderen uit de interventiegroep na afloop van de interventie minder overactief gedrag te vertonen dan de kinderen uit de controlegroep (effectgrootte d=0.25). Overactief gedrag is de geneigdheid van het kind tot disruptief gedrag. Het is minder ernstig dan oppositioneel of agressief gedrag. De onderzoekers stellen dat misschien meer sessies nodig zijn om effecten te sorteren op ernstigere vormen van probleemgedrag van kinderen. De onderzoekers hebben niet kunnen achterhalen hoe het kindgedrag veranderd is: het (verminderde) overactieve gedrag van de kinderen hing namelijk niet samen met het gemeten (veranderde) gedrag van de moeder bij de nameting. Er moet dus van uit gegaan worden dat een component van het gedrag van de moeder is veranderd die niet is geobserveerd tijdens de nameting, ofwel dat het veranderde gedrag van de moeder thuis meer prominent was dan tijdens de nameting. Geconcludeerd wordt dat de VIPP-SD interventie een belangrijke rol kan spelen in het verbeteren van opvoedingsvaardigheden van ouders en het verminderen van probleemgedrag bij kinderen. Vervolgonderzoek De hierboven beschreven SCRIPT-studie heeft als basis gediend voor een tweetal vervolgonderzoeken. De vervolgonderzoeken waren gericht op: de rol van genetische verschillen in de verklaring van variatie in interventie-effecten van VIPP-SD de effecten van VIPP-SD op de dagelijkse cortisolproductie. Voor deze vervolgonderzoeken is gebruik gemaakt van het in de SCRIPT-studie verzamelde DNA-materiaal van de moeders en kinderen. De methode van onderzoek is hetzelfde als die van SCRIPT.De uitkomsten zijn beschreven in een tweetal artikelen. Publicatie: Differential susceptibility to intervention: Dopamine D4 Receptor Polymorphism (DRD4 VNTR) moderates effects on toddlers' externalizing behavior in a randomized control trial. (Bakermans-Kranenburg, e.a., 2008a). Developmental Psychology, 44, 293-300. Deze publicatie betrekt ook de follow-up, een jaar na de eerste nameting, in de resultaten. De interventie blijkt met name effectief te zijn voor kinderen met een bepaalde variant van het dopamine D4 receptor (DRD4) gen, namelijk voor kinderen met het DRD4-7 genotype (ongeveer eenderde van de steekproef). Kinderen in de interventiegroep met dit genotype lieten een aanzienlijke daling zien van het niveau van externaliserend probleemgedrag, vooral in het jaar tussen de eerste en de tweede nameting (d = 0,34). Wanneer moeders meer sensitief disciplineren lieten zien, profiteerden kinderen met DRD4-7 daar het meest van in termen van verminderd probleemgedrag (d = 0,47). Publicatie: Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by DRD4: A randomized control trial on 1-3-year-olds screened for externalizing behavior. (Bakermans-Kranenburg, e. a., 2008b). Development & Psychopathology, 20, 805-820. Kinderen in de interventiegroep met een bepaalde variant van het dopamine D4 receptor (DRD4) gen, namelijk het DRD4-7 genotype (ongeveer eenderde van de steekproef) lieten een significante afname zien van hun dagelijkse productie cortisol (d = 0,48). Cortisol is een stresshormoon dat bij kinderen van deze leeftijd
samenhangt met agressief gedrag (zie voor een meta-analyse Alink et al., 2008). Voor alle effecten gold dat de effectiviteit in de drie leeftijdsgroepen even sterk was. De interventie kan dus met even veel effectiviteit worden ingezet in gezinnen met kinderen in de leeftijdsperiode van 1 tot 3 jaar. Kosteneffectiviteit Er zijn geen gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit. De methode is echter relatief gemakkelijk te leren met de aangeboden workshops, en het aantal huisbezoeken (6) is relatief beperkt. Publicatie: Preventing Preschool Externalizing Behavior problems Through Video Feedback Intervention in Infancy (Klein Velderman e.a., 2006).In: Infant Mental Health Journal. In dit onderzoek is nagegaan wat de effecten van VIPP zijn op het ontstaan van probleemgedrag van kinderen in de voorschoolse leeftijd. Daarnaast zijn voorspellers en factoren die samenhangen met probleemgedrag van kinderen onderzocht. Het onderzoek was gericht op hoog-risico onveilig gehechte-moeders. Procedure Moeders met een eerste kind van 4 maanden zijn opgespoord door middel van gemeentelijke bestanden van een stad in west Nederland en van consultatiebureaus in vijf aangrenzende dorpen. Hieruit zijn moeders met meer dan 8 maar minder dan 14 jaar onderwijs geselecteerd (N=262). Aan de hand van de 'Adult Attachment Interview' zijn de moeders die als onveilig gehecht geclassificeerd kunnen worden geselecteerd (N=84). Deze moeders zijn ase-lect toegewezen aan één van drie groepen: 27 moeders werden toegewezen aan de controle-groep, 28 moeders werden toegewezen aan de VIPP groep met video-feedback en brochures over sensitieve disciplinering (VIPP-SD) en 26 moeders werden aan VIPP-R toegewezen waarbij behalve videofeedback en brochures ook gesprekken met de moeders plaatsvonden over hun hechtingservaringen in hun eigen kindertijd en de mogelijke invloed daarvan op hun huidige opvoedingspraktijken. Er zijn drie metingen verricht. De voormeting vond plaats toen de kinderen gemiddeld 6.83 maanden oud waren; een nameting bij 1 maand en een fol-low-up meting bij 40 maanden. Diverse meetinstrumenten zijn gebruikt: Voor de selectie van moeders is gebruik gemaakt van de 'Adult Attachment Interview'. Tijdens de voormeting, nameting en follow-up is sensitiviteit van de moeders gemeten aan de hand van een vrij spel situatie waarbij aan de hand van een beoordelingsschaal van Ainsworth e.a. de mate van sensitiviteit van de moeders is bepaald. Bij de follow-up is aan de hand van de CBCL het gedrag van de kinderen beoordeeld op internaliserend, externaliserend en totaal probleemgedrag. Kwaliteit van de hechting tussen moeder en kind is bepaald aan de hand van de 'Strange Situation procedure' toen de kinderen 13 maanden oud waren. Bij de follow-up is hiervoor gebruik gemaakt van de 'Attachment Q- sort'. Tot slot is aan de hand van de Infant Behavior Questionnaire het temperament van het kind beoordeeld, is om de ondersteuning en stress van moeders te meten het 'Stress en Support Questionnaire' ingezet en is om de gezondheid van de moeder te bepalen de 'Algemene Gezondheidsvragenlijst'gebruikt. Resultaten Vergeleken met een 'norm' steekproef van Nederlandse kinderen scoren de kinderen in de onderzoeksgroep op de CBCL significant hoger op internaliserend, externaliserend en op totaal probleemgedrag. 36 procent van de kinderen kwam in de klinische range voor internaliserend probleemgedrag; 27 procent voor externaliserend probleemge-drag en 30 procent voor totaal probleemgedrag. Tussen de experimentele en de controle groepen werden significante effecten gevonden voor het aantal kinderen dat in de klinische range voor totaal probleemgedrag scoorde. In de VIPP groepen scoorde 11 procent in de klinische-range. In de controle groep was dit 42 procent. Voor externaliserend probleemgedrag scoorden de VIPP kinderen ook significant lager dan de controle groep. Het aandeel VIPP kinderen met externaliserend probleemgedrag was met 15 procent gelijk aan die van de totale Nederlandse steekproef. Het percentage controlegroep kinderen in de klinische range was hoger. Op internaliserend probleemgedrag werden geen effecten gevonden. Kinderen die deel uitmaakten van de VIPP-R groepen lieten in hun scores geen verschillen zien met de controle groep. Mogelijke verklaring hiervoor is ontevredenheid van de moeders over het gedeelte van VIPP dat zich richt op de hechting van de moeders zelf en de spanning die deze gesprekken veroorzaakten.
Op de korte termijn had VIPP significante effecten op de sensitiviteit van de moeders (d=0.46). Op de lange termijn zijn geen extra effecten voor sensitiviteit gevonden. In tegenstelling tot de verwachtingen kon geen verband gevonden worden tussen sensitiviteit van de moeders en probleemgedrag van de kinderen. Mogelijke verklaring hiervoor is dat niet alle aspecten van positief opvoeden die (volgens ander onderzoek) samenhangen met het ontstaan van probleemgedrag bij kinderen zijn meegenomen in het bepalen van de sensitiviteit van de moeders.de resultaten van dit onderzoek laten zien dat VIPP er in slaagt externaliserend probleemgedrag van kinderen te voorkomen. Echter de mechanismes waardoor deze effecten worden bereikt konden niet bepaald worden. Samenvatting Nederlandse effectstudies Studie 1 Auteurs: Zeijl, J. van, Mesman, J., IJzendoorn, M.H. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Stolk, M., Alink, A., & Koot, H. Jaar: 2006 Onderzoekstype: Onderzoek met experimenteel design in de praktijk en met follow-up Belangrijkste resultaten: De houding ten aanzien van sensitiviteit en sensitief disciplineren van de interventiemoeders is verbeterd. Interventiemoeders toonden meer sensitief gedrag en begrip bij het disciplineren van hun kind. Hoewel de moeders uit de interventiegroep vaker positief disciplineringsgedrag lieten zien, gebruikten zij na de interventie niet minder negatief disciplineringsgedrag. Kinderen in de interventiegroep toonde na afloop minder overactief gedrag dan de controle groep. De houding en ideeën van de ouders hingen niet significant samen met het daadwerkelijke gedrag van de moeders. Bewijskracht van het onderzoek: zeer sterk Resultaten effectiviteit: positieve resultaten Studie 1a Auteurs: Bakermans-Kranenburg, M.J., IJzendoorn, M.H. van, Pijlman, F.T.A., Mesman, J. & Juffer, F. Jaar: 2008a,2008b Onderzoekstype: Onderzoek met experimenteel design in de praktijk en met follow-up. Belangrijkste resultaten: Kinderen met het DRD4-7R allel lieten de sterkste daling zien in de ontwikkeling van externaliserend probleemgedrag als gevolg van de interventie. Kinderen met het DRD4-7R allel lieten een zeer sterke daling in de ontwikkeling van externaliserend probleemgedrag zien wanneer hun moeder als gevolg van de interventie vaker positieve disciplineringstrategieën toepasten. Kinderen met een bepaald genotype (dragers van het DRD4-7R allel) profiteerden bovengemiddeld van de interventie, blijkend uit een verlaging van de dagelijkse productie van het stresshormoon cortisol, dat op deze leeftijd gerelateerd is aan agressief gedrag.bewijskracht van het onderzoek: zeer sterk Resultaten effectiviteit: positieve resultaten Studie 2 Auteurs: Klein Velderman,M., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. & Van IJzendoorn, M.H. Jaar: 2006 Onderzoekstype: Onderzoek met experimenteel design in de praktijk en met follow-up. Belangrijkste resultaten: VIPP kinderen scoren significant lager op 'klinische range totale problemen'. Minder VIPP kinderen scoorden in de klinische range voor externalizerende problemen. Tussen de controlegroep en de groep VIPP-R kinderen werden geen verschillen gevonden. Bewijskracht van het onderzoek: zeer sterkresultaten effectiviteit: positieve resultaten 12. Buitenlandse effectstudies Er zijn twee studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen. De eerste studie behelst een onderzoek met experimenteel design in de praktijk, en toont een forse toename in sensitiviteit
van de ouders (Kalinauskine, Cekuoliene, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg, Juffer, & Kusakovskaja, 2009), effectgrootte d = 0.78. De tweede studie heeft eveneens een experimenteel design met aselecte toewijzing aan interventie en controlegroep, van moeders met eetstoornissen in de UK (Stein, Woolley, et al., 2006). Interventie in gezinnen lieten een reductie van kans op conflicten zien van 73%, alsmede een toename van sensitiviteit van de moeder en een toename van autonomie van het kind. 13. Uitvoering van de interventies Het programma wordt bij ouder en kind thuis uitgevoerd. VIPP-SD kan worden toegepast in de preventieve jeugdzorg, via consultatiebureaus en Centra voor Jeugd en Gezin. 14. Overeenkomsten met andere interventies Naast VIPP-SD bestaat ook VIPP zonder de extra focus op sensitieve disciplinering. VIPP is gelijk aan VIPP-SD in methodiek en aanpak en thema's van de sessies, maar zonder de focus op sensitieve discipline. VIPP (zonder sensitieve disciplinering) kan ook bij ouders met jongere kinderen (jonger dan 1 jaar) toegepast worden. Beroepskrachten die getraind zijn in VIPP-SD kunnen ook de VIPP zonder extra focus op sensitief disciplineren toepassen. 15. Lijst met aangehaalde literatuur Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale, new jersey: Lawrence Erlbaum. Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., & Juffer, F. (2003). Less is more: meta- analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. In: Psychological Bulletin 129, 195-215 Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Pijlman, F.T.A., Mesman, J., & Juffer, F. (2008a). Experimental evidence for differential susceptibility to intervention: Dopamine D4 Receptor Polymorphism (DRD4 VNTR) moderates effects on toddlers' externalizing behavior in a random-ized control trial. Developmental Psychology, 44, 293-300. Bakermans-Kranenburg, M.J., Van IJzendoorn, M.H., Mesman, J., Alink, L.R.A., & Juffer, F. (2008b). Effects of an attachment-based intervention on daily cortisol moderated by DRD4: A randomized control trial on 1-3- year-olds screened for externalizing behavior. Development & Psychopa-thology, 20, 805-820. Hoffman, M.L. (1984). Empathy, its limitations and its role in a comprehen-sive moral theory. In: J.L. Gewritz & W. Kurtines (Eds). Morality, moral development and moral behavior (pp. 283-302). New York: Wiley. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J., & Van IJzendoorn, M.H. (2008). Promoting Positive Parenting: An attachment-based intervention. Mah-wah/New Jersey/London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. & Van IJzendoorn, M.H. (2008). Handleiding VIPP-SD. Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline. Leiden: Universiteit Leiden. Kalinauskiene, L., Cekuoliene, D., van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. & I. Kusakovskaja (2009). Supporting insensi-tive mothers: the Vilnius randomized control trial of video-feedback inter-vention to promote maternal sensitivity and infant attachment security. In: Child: Care, Health & Development, 35, 5, 613-623. Klein Velderman, M., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F. & Van IJzen-doorn, M.H. (2006). Preventing Preschool Externalizing Behavior Problems Through Video-feedback Intervention in Infancy. In: Infant Mental Health Journal, Vol 27(5), 466-493 (2006). Lambermon, M.W.E. & Van IJzendoorn, M.H. (1989). Influencing mother-infant interaction through videotaped or written instruction: Evaluation of a parent education program. Early Childhood Research Quarterly, 4,449-458. Mesman, J., Stolk, M.N., Van Zeijl, J., Alink, L.R.A., Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. (2008). Extending the video-feedback intervention to sen-sitive discipline: The early prevention of antisocial behavior. In: F. Juffer, M.J. Bakermans-Kranenburg & M.H. van IJzendoorn (Eds). Promoting posi-tive parenting: An attachment-based intervention. New York: Taylor & Francis. Patterson, G.R. (1976). The aggressive child: victim and architect of a coer-cive system. In: E.J. Mash, L.A.
Hamerlynch & L.C. Hardy (Eds.) Behavior modification and families (pp. 267-316). New York: Brunner/Mazel. Patterson, G.R. (1982). Coercive family process: A social learning approach. Eugene, OR: Castilia. Rothbaum, F. & Weisz, J.R. (1994). Parental Caregiving and child external-izing behaviors in nonclinical samples: a met-analysis. Psychological Bulle-tin, 116, 55-74. Shaw, D.S., Owens, E.B., Giovannelli, J. & Winslow, E.B. (2001). Infant and toddler pathways leading to early externalizing disorders. In: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 36-43. Stein, A., Woolley, H., Senior, R., Hertzmann, L., Lovel, M., Lee, J., e.a.. (2006). Treating disturbances in the relationship between mothers with bu-limic eating disorders and their infants: a randomized, controlled trial of Video Feedback. In: American Journal of Psychiatry, 163: 899-906. Zeijl, E., Crone, M., Wiefferink, K., Keuzenkamp, S., & Reijneveld, M. (2005). Kinderen in Nederland. Den Haag/leiden: Sociaal en Cultureel Plan-bureau/TNO Kwaliteit van Leven. Van Zeijl, J., Mesman, J., Van IJzendoorn, M.H., Bakermans-Kranenburg, M.J., Juffer, F., Stolk, M., Alink, A., & Koot, H. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers 1- to 3-year old children at risk for externalizing behavior problems; a randomized controlled trial. In: Journal of consulting and clinical psychology 2006, Vol 74, no. 6, 994-1005. Deze informatie is op 12 januari 2017 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.