Inleiding: Cardio vasculair risicomanagement is een vorm van preventie die zijn waarde reeds bewezen heeft. Identificatie van hoog risicopatienten is een kerntaak van de huisarts. Adequate behandeling van risicofactoren als het lipidenspectrum, bloedglucosespeigel en de tensie kunnen de kans op events in de toekomst sterk verminderen. Project beschrijving: Met de komst van de praktijkondersteuner zijn er in de huisartsen praktijk betere mogelijkheden gekomen voor preventie en taakdelegatie in het behandelen van chronische ziekten. In de meeste praktijken behoort behandeling ziekten met een hoge cardiovasculaire comorbiditeit zoals diabetes, hypertensie tot de gestructureerde zorg. Primaire preventie behoort steeds meer in het taakgebied van de POH. In de Doktershof bestond de overuiging dat we het goed geregeld hebben: de patiënten met hypertensie, diabetes en pré diabetes werden gevolgd door de POH. Een steekproef uit Medicom liet zien dat mogelijk een groot deel van de patiënten nog niet (gestructureerd) in beeld was en gevolgd werd. Dit is aanleiding geweest om het project screening cardiovasculaire risico s aan te vragen bij Menzis binnen de M&I CVR. Na toekenning van de financiering is gestart met de populatieselectie (door middel van query s) gevolgd door een dossier screening. In dit project hebben we als voorwaarde gesteld dat de praktijkbelasting geminimaliseerd moest blijven, en dat het kosten neutraal moest zijn. Dit werden belangrijke vertrekpunten. Van de initiële populatie die ruim 1100 patiënten betrof bleven na het dossier onderzoek 638 patiënten over die niet onder behandeling van de specialist waren en op basis van de NHG standaarden wel een indicatie voor regelmatige screening hadden. De patiënten onder behandeling van de specialist werden gecodeerd zodat zij herkenbaar zijn, evenals de patiënten die reeds onder controle van de POH waren. De 638 patiënten werden persoonlijk aangeschreven en gebeld. Er is bewust gekozen voor een persoonlijke benadering met als doel de patiënten optimaal te informeren. Dit heeft geleid tot een respons van meer dan 80 op de uitnodiging. Wij waren in het begin sceptisch over de opbrengsten, echter gaandeweg sloeg dit om in enthousiasme omdat duidelijk bleek dat een aanzienlijk deel van de patiënten meer dan terecht geselecteerd was. Vergoeding: Voor dit project werd vergoeding bij Menzis aangevraagd. Het project kon hierdoor kosten neutraal uitgevoerd worden. Ook werd de structurele follow up naderhand gewaarborgd door de formatie POH aan te passen. Dit vonden wij belangrijk omdat we een structurele inbedding noodzakelijk vonden.
Resultaten: A: Tussenevaluatie Evaluatie CVRM screening Doktershof Winterswijk Na onze aanvankelijke scepsis bleek dat de resultaten zeer positief waren. Patiënten die al langer niet gezien waren kwamen weer in beeld. Ook patiënten die in het verleden door de specialist gecontroleerd werden maar daar geen controles meer hadden werden door dit project gevangen. 1. Screening populatie die niet structureel gecontroleerd wordt: a. 42 mogelijke diabetes patiënten b. 145 patiënten met gestoord N bloedglucose c. 117 patiënten met hypertensie d. 198 patiënten met hypercholesterolemie e. 59 patiënten gebruiken medicatie zonder controle f. 64 patiënten met verhoogde RR g. 10 patiënten met verminderde kreatinineklaring h. 123 patiënten met meerdere problemen Er werden een 0-meting uitgevoerd ten aanzien van een paar belangrijke indicatoren: de tensie, lipidenprofiel, rookgedrag en risicoscore berekening voor de totale populatie (ook die onder begeleiding van de POH) 2. 0-meting populatie hoofdbehandelaar huisarts (1142 pt): a. Aantal pt waarbij RR gemeten 626 55 Aantal pt van a. waarbij RR>140 405 65 b. Aantal pat waarbij Tot. Chol gemeten 531 46 Aantal pt van b waarbij tot chol>6,5 240 46 c. Aantal pt waarbij chol ratio gemeten 512 45 Aantal pat van c waarbij ratio >4 276 53 d. Aantal pt waarbij rookgedrag bekend is 483 42 e. Risico score Niet bekend 762 67 Berekend 380 33 1. waarvan Rood 4 Geel 5 Groen 11 Niet te berekenen 13 Een belangrijk punt van aandacht was het beperken van de praktijkbelasting, dit was succesvol, wij hebben de praktijkbelasting als minimaal ervaren. Om het vermoeden dat het een succesvol project is te onderbouwen werd tussentijds een effectmeting gedaan In de tussenmeting is gekeken naar opbrengsten van het project ten aanzien van aantal gevonden hoog risicopatienten. De effectiviteit is uitgedrukt in numbers needed to screen (NNS) met als eindpunt identificatie van een verhoogd risicoprofiel met mogelijkheid tot interventie. In beeld hebben van deze groep is de belangrijkste opbrengst van het project. Onder de tot dan toe (245)gescreende patiënten bevonden zich: 3. Tussen meting september 2012 7 nieuwe diabetes patiënten (NNS 35) 16 van de gescreende populatie heeft een score >20 (NNS 7) 12 van de gescreende populatie heeft een score 10-19 (NNS 8,2) Helaas is het aantal verwijzingen naar de cardioloog niet apart bijgehouden, van in ieder geval werden 4 patiënten op basis van hun klachten verwezen.
B: Eindevaluatie Evaluatie CVRM screening Doktershof Winterswijk Het project is afgesloten op 31-12-2012. 1. effect-meting populatie hoofdbehandelaar huisarts (1026 pt): Verschil 0-meting a. Aantal pt waarbij RR gemeten 800 78 23 Aantal pt van a. waarbij RR>140 294 36-29 b. Aantal pat waarbij Tot. Chol gemeten 736 72 26 Aantal pt van b waarbij tot chol>6,5 240 22-24 c. Aantal pt waarbij chol ratio gemeten 730 72 27 Aantal pat van c waarbij ratio >4 330 45-8 d. Aantal pt met LDL <2,5 binnen HBHA 256 21 LDL <2,5 binnen rode score 30 23 e. Aantal pt waarbij rookgedrag bekend is 741 73 31 f. Risico score Niet bekend 321 31-37 Berekend 705 69 1. waarvan Rood 18 Geel 16 Groen 38 Niet te berekenen 28 De populatie hoofdbehandelaar huisarts is afgenomen omdat gedurende het project is gebleken dat een aantal patienten meer onder behandeling van de specialist zijn. In totaal zijn dus 638 patienten benaderd. Bij de eindevaluatie was het opvallend dat het aantal patienten waarbij geen score berekend is onverwacht hoog was. Temeer omdat het opkomst percentage erg hoog was. Het vermoeden bestond dat er sprake was van onderregistratie door het niet invullen van de meetwaarde in het hypertensie deel van de populatie die nu al gezien wordt. Om dit vermoeden te onderzoeken werd een analyse uitgevoerd van de dossiers. Uit deze analyse bleek: JvdVinne JKleinHaneveld Totaal Percentage Niet bereikt 33 44 77 12 Pt wenst geen deelname 19 4 23 3 Niet verschenen 5 1 6 1 Geen meetwaarde 50 64 114 33 (van hypertensie populatie) ingevuld wel gezien POH Overig: specialist HB 52 49 101 10 geworden/ Bijzondere omstandigheden Totaal 159 162 321 Van alle benaderde patienten heeft slechts 3 aangegeven geen deelname te wensen. De populatie die niet is bereikt wordt in de routine zorg nogmaals benaderd, indien de patient ook op deze uitnodiging niet reageert is het no show protocol van toepassing. Bij 71 van de populatie is de score berekend en vastgelegd, in totaal 826 patienten worden gestructureerd gezien en is het lab bepaald om het profiel te kunnen berekenen. Dit is 80 van het totaal. De doelstelling dat bij 70 van de populatie binnen 12 maand een risicoprofiel bekend is wordt hiermee ruimschoots behaald. In het nieuw opgestelde protocol hypertensie en CVRM (bijlage) wordt de registratie verder verduidelijkt en bewaakt waarmee onderregistratie voorkomen wordt. Uit de eindmeting blijkt dat ten aanzien van de indicator LDL<2.5 bij patienten met een aangetoond hoog CV risico slechts 23 de streefwaarden behaalt. De dossiers van de patienten, die de streefwaarden niet halen. werden geanalyseerd Deze analyse laat zien dat:
40 van deze populatie jonger dan 65 is en dus een sterke noodzaak voor verlaging van het risico Bij 21 van de patienten het effect van een leefstijladvies wordt geëvalueerd 40 geen statine hebben voorgeschreven gekregen, ook niet in de afgelopen 2 jaar 25 wel een statine gebruikt maar de streefwaarden niet haalt. Het voorschrijven van statines aan hoogrisicopatienten zal dus nadrukkelijk de aandacht moeten krijgen in de follow up van dit project. 2. Diabetes en Hypertensie populatie Een belangrijke doelstelling die behaald diende te worden met dit project is dat de patiënt populaties hypertensie en diabetes beter in kaart gebracht waren. De populatieomvang van beide populaties week af van het landelijk gemiddelde. Op basis van de demografische opbouw zouden deze populaties substantieel groter moeten zijn. Zoals eerder opgemerkt is wel aandacht nodig voor gestructureerdere zorg voor de hypertensie populatie. Dit wordt bereikt door alle patienten waarvan de huisarts de hoofdbehandelaar CV risicoprofiel is op te roepen voor een jaarcontrole in de geboortemaand. Het is helaas niet mogelijk gebleken de toename van de hypertensie populatie volledig te kwantificeren. Dit komt omdat de populatie bij een van de huisartsen niet volledig ICPC gecodeerd was. Bij dr Klein Haneveld nam de hypertensie populatie toe met 33 van 364 naar 486 patiënten. De populatie hypertensie patiënten bij Dr vd Vinne omvatte aan het einde van het project 418 patiënten Diabetespopulatie: Omdat de diabetespopulatie al goed in beeld was is het hier mogelijk gebleken het effect van het project te kwantificeren. Ten aanzien van de diabetespopulatie (T90.2) werd duidelijk dat in het halfjaar voorafgaand aan het project geen toename van de populatie was geconstateerd. Sinds de start van het project is de populatie diabetes populatie met maar liefst 9 toegenomen. 3. Numbers needed to screen 27 nieuwe diabetes patiënten (NNS 24,5) 122 nieuwe hypertensie ICPC s bij 1 huisarts (NNS 12) 18 van de gescreende populatie heeft een score >20 (NNS 5.5) 16 van de gescreende populatie heeft een score 10-19 (NNS 6,3) Helaas is het aantal verwijzingen naar de cardioloog niet apart bijgehouden, van in ieder geval werden 11 patiënten is bekend dat een verwijzing naar de cardioloog noodzakelijk was, bij zeker 2 patiënten was er sprake van een acuut coronair syndroom Bij 98 patiënten was er een overleg met de huisarts nodig voor eventuele therapie aanpassing Het betrof met name het aanpassen van een bestaande behandeling, het starten met een statine of een antihypertensivum. 4. Patiënt tevredenheid In aanvulling op het vermoeden dat patiënten erg tevreden zijn over het project en de uitvoering ervan werd op basis van de CQ vragenlijst huisartsenzorg een tevredenheidsonderzoek gehouden. De belangrijkste uitkomsten hierin zijn dat van de 30 uitgedeelde formulieren er 24 geretourneerd werden(80). De waardering voor het initiatief van de huisarts was een 8,8 (±0,5), Het consult werd met een 9,0 (±0,9) gewaardeerd. In de bijlage is het overzicht van de patiënttevredenheidsscores opgenomen. 5. Overlegstructuur
In het reeds bestaande POH- huisarts overleg zijn de protocollen en terugkoppeling van de resultaten opgenomen. De POH s zijn verantwoordelijk voor de jaarlijkse update van de bij dit project behorende protocollen en werkafspraken. In het POH-s jaarverslag leggen zij verantwoording af over de verleende zorg aan de doelgroep die behoort tot het CVRM. Dit omvat de populatie met de code CVHBHA met de aandoeningen: hypertensie (K86,87) Andere hart- en vaataandoeningen (ICPC K74-78, K89-91, K99) Gestoorde nuchtere bloedglucose (B85.1) Lipidenstoornissen (T93) Reumatoide artritis (L88.1) Verminderde nierfunctie (U 99.1) 6. Multidisciplinaire samenwerking Samenwerking met de diëtiste heeft plaatsgevonden op basis van reeds bestaande verwijscriteria. Hiervoor wordt bij voorkeur verwezen naar de diëtisten van Sensire. Helaas is gedurende het project de vergoeding voor de diëtist vanuit de basisverzekering veranderd. Dit leidde ertoe dat de bereidheid bij patiënten voor voedingsadviezen de diëtiste te consulteren zeer laag was. Uiteindelijk zijn 12 patiënten verwezen. Een indicatie voor verwijzing bestond bij naar schatting 10 van de populatie. Bij deze patiënten werd de dieet informatie voorzien door gebruik te maken van foldermateriaal van de hartstichting in combinatie met een zelfevaluatieopdracht. 7. Samenwerking met tweede lijn Gestructureerde afspraken over verwijzing en terugverwijzen met onder andere de cardiologen worden op HAGRO niveau gemaakt. Dit is door ons aangekaart in het HAGRO overleg. Informeel heeft contact plaatsgevonden met individuele cardiologen. Zij reageerden uitermate positief op het initiatief en verwijzen reeds terug na behalen van behandeldoelen. Aanbevelingen: Per januari 2013 wordt dit project structureel ingebed in onze zorgverlening. Het project is daarmee niet afgerond, sterker, nu kunnen we de kwaliteitsverbetering gaan realiseren. Hiertoe formuleren we een aantal doelstellingen die we in 2013 willen gaan realiseren: Indicator Resultaat 0- Doelstelling 2013 meting Registratie meetwaarden score Aantal score 705 69 90 Aantal CVHBHA Registratie meetwaarde roken Aantal roken NHG 741 73 90 Aantal CVHBHA RR systolisch > 140 Aantal RR syst >140 294 36 20 Aantal CVHBHA LDL <2,5 bij hoog risico Aantal LDL <2,5 IN HR 30 23 60 Aantal rode score Patient behandeld met statine en LDL >2,5 in rode score Aantal pt met statine en LDL >2,5 40 20 Om deze doelstellingen te realiseren zal het nodig zijn een duidelijke structuur te hanteren in het oproepen van de geselecteerde patienten. De behandelrichtlijnen ten aanzien van antihypertensiva en lipidenverlaging moeten goed opgevolgd worden. De doelgroep van patienten onder de 65 jaar zal hierin bijzondere aandacht krijgen. Door middel van drie maandelijkse evaluaties zal de voortgang in het realiseren van de doelstellingen gevolgd worden. Afsluiting: Per januari 2013 wordt dit project structureel ingebed in onze zorgverlening. We hebben dan de instrumenten om deze populatie goed in beeld te houden geïmplementeerd aan onze eigen praktijkondersteuners.
De resultaten van dit project zijn dermate positief dat wij onze collega s binnen de HAGRO geïnformeerd hebben over dit project. Tegen geringe belasting en kosten wordt een grote kwaliteitswinst in gezondheid en patiënt tevredenheid geboekt. De uitgevoerde steekproef bleek een goede voorspeller voor de te verwachten populatie die niet in beeld was (93 betrouwbaar). Middels een korte screening kan dus eenvoudig inzicht gekregen worden in de mogelijke populatie binnen uw praktijk. Graag maken we van de mogelijkheid gebruik om alle partijen die dit project mogelijk hebben gemaakt te bedanken. Menzis in het bijzonder voor de financiële ondersteuning. Joop Klein Haneveld Jeroen van der Vinne
Bijlage 1: 0-meting Totale populatie HBHA JKH CVR score Evaluatie CVRM screening Doktershof Winterswijk aantal 631 pt metingen tov totaal Score groen 77 35 12 Score geel 32 15 5 Score rood 16 7 3 Score niet te berekenen 92 42 15 Totaal 217 34 Geen score berekend 414 nvt 66 RR regulatie Aantal metingen tov totaal Totaal RR gmeten 391 62 RR >140 252 64 Lipiden regulatie Aantal metingen tov totaal Totaal chol gemeten 301 48 Tot chol >6,5 135 45 Totaal ratio gemeten 288 46 Ratio>4 182 63 Leefstijl metingen tov totaal Rookgedrag bekend 290 46 Totale populatie HBHA JvdV CVR score 511 pt aantal metingen tov totaal Score groen 56 34 11 Score geel 19 12 4 Score rood 25 15 5 Score niet te berekenen 63 39 12 Totaal 163 32 Geen score berekend 348 nvt 68 RR regulatie Aantal metingen tov totaal Totaal RR gemeten 235 46 RR >140 153 65 Lipiden regulatie Aantal metingen tov totaal Chol gemeten 230 45 Tot chol >6,5 105 46 Ratio gemeten 224 44 Ratio>4 94 42
Leefstijl metingen tov totaal Rookgedrag bekend 193 38
Bijlage 2: No Show protocol
Bijlage 3: Stroomschema hypertensie/ CVRM
Bijlage 3: Patienttevredenheid