Inleiding T.O.H. de Jongh, H. de Vries en H.G.L.M. Grundmeijer In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten systematisch te verzamelen en op een wetenschappelijk verantwoorde manier te beschrijven. In dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop dat is gedaan en worden de problemen besproken die daarbij zijn ervaren. Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten? Het onderwijs aan de medische faculteiten in ons land is van oudsher sterk gericht op ziekten en aandoeningen. Hoewel de afgelopen jaren de aandacht voor het probleemgeoriënteerd denken dat wil zeggen het denken vanuit een medische klacht of symptoom sterk is toegenomen, zijn de wetenschappelijke onderbouwing en de didactiek van dit soort onderwijs nog nauwelijks ontwikkeld. [1] Het onderwijs wat betreft duidelijke symptomen zoals geelzucht of een verhoogde bloedingsneiging wil nog wel van de grond komen. Het onderwijs over veelvoorkomende klachten die een orgaansysteem overschrijden, zoals hoofdpijn, buikpijn en duizeligheid, staat echter nog in de kinderschoenen. De differentiële diagnostiek bestaat uit lange rijen van mogelijke diagnosen, zonder een duidelijke ordening naar waarschijnlijkheid. Dit maakt het onmogelijk hypothesegestuurde diagnostiek aan te leren. Er is dan ook behoefte aan een boek dat de bouwstenen levert om onderwijs te geven in de diagnostiek van de gewone, veelvoorkomende klachten. Waarom evidence-based? Bij een bepaalde patiënt met een klacht zal het diagnostisch handelen van verschillende artsen variëren. Deze variatie berust vooral op de opgedane eigen ervaringen, gecombineerd met schriftelijke en mondelinge informatie die verkregen is uit de literatuur, van collegae en in nascholingen. Aan de eigen ervaringen wordt vaak doorslaggevende waarde toegekend, hoewel slechts weinig artsen voldoende patiënten zien met een bepaalde klacht om statistisch relevante conclusies over die klacht te kunnen trekken. Daarnaast wordt de waarneming sterk beïnvloed (vertekend) door eigen voorkeuren en kennis: wat je niet kent, herken je niet en waarin je gelooft, zie je weer te vaak. Al te vaak zijn in het onderwijs de ervaringen van personen met gezag van generatie op generatie als algemeen geldende waarheden doorgegeven, al dan niet in leerboeken beschreven. Tot op een dag een goed wetenschappelijk onderzoek aantoont dat de ervaring onjuist was of in ieder geval geen algemene geldigheid had. Bij het verzamelen van gegevens voor dit boek bleek dat de diagnostiek van veelvoorkomende alledaagse klachten vaak niet is gebaseerd op bewezen nut, maar op overlevering en veronderstellingen. Dit geldt niet alleen voor de anamnese, maar ook voor de fysische diagnostiek en zelfs voor veel aanvullend onderzoek. Hyperventilatie kan niet worden vastgesteld met een hyperventilatieprovocatietest Sinds de introductie van het begrip hyperventilatiesyndroom in 1937 is de hyperventilatieprovocatietest [2] de meest gebruikte en meest geac- BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 015
16 Diagnostiek van alledaagse klachten cepteerde manier om het hyperventilatiesyndroom vast te stellen: willekeurige geforceerde hyperventilatie gedurende enkele minuten wekt de typerende klachten op die de patiënt zelf herkent. Deze klachten zouden veroorzaakt worden door de lage koolzuurspanning in rust (end-tidal pco 2 < 4,0 kpa). Het is echter bewezen dat noch klachtenherkenning noch fysiologische bepalingen tijdens de hyperventilatieprovocatietest bruikbare instrumenten zijn om een hyperventilatiesyndroom vast te stellen. [3] Er was in klachten geen verschil tussen gezonde mensen en hyperventilatiepatiënten, en toevoeging van CO 2 aan de inademingslucht gaf slechts een zeer beperkte klachtenvermindering. In dit boek wordt ernaar gestreefd de diagnostiek van klachten te beschrijven die is getoetst aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Het sluit hiermee aan bij de huidige traditie van de evidencebased medicine. Evidence-based medicine beoogt de individuele ervaring van de behandelaar te combineren met de resultaten van het beste klinische onderzoek. [4] Er zijn ons geen boeken bekend die evidence-based diagnostiek beschrijven uitgaande van de primaire klacht van de patiënt. De boeken die diagnostiek beschrijven vanuit de klacht gaan niet in op de evidence. [5,6,7,8] Er zijn wel enkele boeken waarin bevindingen bij het lichamelijk onderzoek evidence-based beschreven zijn. [9,10] Bronnen studies naar het vóórkomen van klachten in de bevolking Er zijn weinig betrouwbare registraties van klachten in de bevolking. In Nederland is er de Tweede Nationale Studie (het Nivel-onderzoek [11] ), waarin in een interview naar de ervaren klachten in de voorafgaande twee weken is gevraagd en chronische klachten zijn geregistreerd. In de studie van Van de Lisdonk [12] hebben mensen hun klachten een maand lang in een dagboek bijgehouden. Daarnaast zijn voor verschillende klachten buitenlandse registraties geraadpleegd, van landen met een gezondheidstoestand van de bevolking die vergelijkbaar is met die in Nederland: met name West-Europese landen en de Verenigde Staten. Voor één klacht kunnen de cijfers met betrekking tot de incidentie en prevalentie in de algemene bevolking sterk variëren. Hiervoor is een aantal redenen te geven. Klachten van mensen zijn niet objectief te definiëren: wanneer noem je een gewaarwording hoofdpijn, keelpijn of hartkloppingen? Voor diagnosen bestaan classificatiesystemen met uitgebreide omschrijvingen, maar een klacht is een klacht als een patiënt iets als een klacht ervaart. Er is een grote variatie in de gehanteerde meetmethodieken, van dagboekonderzoeken tot gestructureerde vragenlijsten, waardoor de resultaten onderling niet goed te vergelijken zijn. Bij bevolkingsonderzoek met behulp van vragenlijsten zijn de antwoorden sterk afhankelijk van de vraagstelling. Bij dagboekonderzoek is de uitkomst afhankelijk van de interpretatie van de onderzoeker. De periode waarop de vraag naar de klacht betrekking had, kan variëren. Bijvoorbeeld: Had u de afgelopen vier weken last van diarree? tegenover: Hebt u op dit moment last van diarree? Er zijn verschillen tussen de onderzoekspopulaties met betrekking tot demografische factoren zoals sociaaleconomische verschillen, leeftijdsopbouw enzovoort. Het presenteren van klachten en de betekenis die eraan wordt gegeven, zijn sterk afhankelijk van cultuur en opvoeding. Bij de interpretatie van buitenlandse onderzoeken kunnen taalkundige verschillen een rol spelen. Is sore throat wel synoniem met keelpijn? studies naar het vóórkomen van klachten in het gezondheidszorgsysteem Met betrekking tot de registratie van klachten bij de huisarts zijn gegevens uit het Transitieproject [13] gebruikt, het enige registratieproject waarin zowel de contactreden (= klacht van de patiënt) als de diagnose door de arts wordt vastgelegd en aan elkaar wordt gekoppeld. Hierdoor is het ook een geschikt medium om de a-priori- BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 016
Inleiding 17 kans op aandoeningen bij een bepaalde klacht te bepalen. Ook geeft het daarvan een leeftijdsverdeling weer. De cijfers uit het Transitieproject zijn op verschillende manieren gepubliceerd. [13,14,15] Voor dit boek is bij voorkeur gebruikgemaakt van de meest recente gegevens. [13] De huisarts moet in het Transitieproject bij ieder consult één of meer klachten (= contactredenen) van de patiënt registreren. Hierbij kan een aantal problemen optreden. De contactreden van de patiënt wordt door de arts bepaald en gerubriceerd. Bij een patiënt die hoofdpijn en daarmee samenhangende huwelijksproblemen aan de orde stelt, kan de arts als contactreden hoofdpijn of huwelijksproblemen invullen. Wat voor de patiënt de belangrijkste contactreden (hoofdklacht) was, is dan niet meer te achterhalen. Er kunnen aan het begin van een episode meerdere contactredenen zijn, maar de arts mag slechts een beperkt aantal registreren (tot 1995 maximaal drie). Dit impliceert voor de registratie soms een keuze uit de contactredenen en dat kan onderregistratie met zich meebrengen. onderzoeken naar het vóórkomen van aandoeningen in de huisartspraktijk Er hebben in Nederland verschillende onderzoeken plaatsgevonden naar morbiditeit in de eerste lijn. Ook in Engeland zijn enkele onderzoeken verricht. Deze onderzoeken zijn eigenlijk alleen mogelijk in landen waar patiënten op naam van een huisarts zijn ingeschreven, omdat dan ook de epidemiologische noemer bekend is om de incidentie en prevalentie te kunnen vaststellen. De drie belangrijkste Nederlandse studies zijn de volgende. Continue Morbiditeits Registratie De Continue Morbiditeits Registratie (CMR) [16] is in 1967 begonnen en vindt nog steeds plaats in vier huisartspraktijken rond de afdeling Huisarts-, Verpleeghuis- en Sociale geneeskunde van de (voorheen Katholieke) Universiteit Nijmegen. De kracht van deze studie is dat de registratie al vele jaren plaatsvindt en door zeer ervaren huisartsen wordt uitgevoerd. Mede daardoor levert de CMR betrouwbare prevalentiegegevens op en inzicht in incidentie- en prevalentiegegevens in de tijd. Een nadeel van de studie is dat er geen klachten geregistreerd worden. Transitieproject Het Transitieproject [13] is in Nederland van 1985 tot 1995 uitgevoerd in een groot aantal praktijken gedurende één tot twee jaar en in een beperkt aantal praktijken gedurende vele jaren. De kracht van deze studie is dat klachten en diagnosen aan elkaar gekoppeld zijn doordat episodegewijs geregistreerd is en dat transitie van diagnosen mogelijk is. Onder episodegewijs registreren wordt verstaan het registreren van alle contacten die plaatsvinden rond één klacht of klachtenpatroon. Binnen deze episode is een transitie mogelijk van de diagnose. Zo kan uitgaande van de klacht hoesten de diagnose aanvankelijk pneumonie zijn, maar later de oorzaak daarvan een longcarcinoom. Dan wordt de einddiagnose van de episode longcarcinoom. Een probleem van deze studie is dat de gestelde diagnose vaak een symptoomdiagnose blijft en zeldzame maar levensbedreigende aandoeningen door de lage incidentie niet in de tabellen worden vermeld. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (Nivelstudie) In 2001 zijn 375.000 patiënten gevolgd in hun contacten met de huisarts. De ziekten en de verrichtingen van de arts zijn geregistreerd. [11] De variatie in morbiditeitsgegevens tussen de verschillende registraties kan worden veroorzaakt door verschillende factoren. Er zijn verschillende coderingssystemen gebruikt. Bij meerdere contactredenen moet toch één episodediagnose worden gegeven; daardoor is als diagnose bij de contactreden verstopte neus in 3% acute bronchitis vermeld, omdat de nevencontactreden blijkbaar hoesten was. De ziekte-episode is afgesloten als de patiënt geen contact meer heeft met de huisarts over deze klacht. In een aantal gevallen wordt de einddiagnose niet aangepast, bijvoorbeeld wanneer een patiënt is verhuisd, verwezen of overleden; of de registratie stopt terwijl de episode nog niet is beëindigd. Demografische verschillen tussen de onderzochte populaties. De Tweede Nationale Studie is redelijk representatief voor de Nederlandse BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 017
18 Diagnostiek van alledaagse klachten populatie. De andere registraties zijn door de selectie van de deelnemende huisartsen en de beperkte omvang van de regio minder representatief. Behalve uit de hiervoor genoemde registraties, zijn cijfers gebruikt uit aparte onderzoeken met onderzoeksvragen naar specifieke klachten en aandoeningen. Deze cijfers kunnen soms flink afwijken van de algemene morbiditeitsregistraties. Gerichte onderzoeken brengen specifieke inen uitsluitcriteria met zich mee voor de betreffende klacht. Er is zodoende door de huisarts vaak zorgvuldiger gecodeerd. Verder is een beperkte groep met een bepaalde klacht langdurig gevolgd en is vaak speciaal geprotocolleerd en uitvoerig onderzoek gedaan om uiteindelijk een diagnose te stellen. Hierdoor leveren deze onderzoeken een veel hoger percentage specifieke aandoeningen op, terwijl bij algemene registraties vaker een symptoomdiagnose wordt gebruikt. Bij internationale onderzoeken speelt behalve de selectie ook een rol dat de positie van de eerstelijnsarts in die landen meestal een andere is dan in Nederland, wat de kansverdeling van de gevonden aandoeningen beïnvloedt. Omdat de lijst van aandoeningen die worden gediagnosticeerd bij een bepaalde klacht in registraties vaak onvolledig is door kleine aantallen van voorkomen, is in alle hoofdstukken in paragraaf 4 bij de differentiële diagnose een tabel opgenomen met een frequentieverdeling van de aandoeningen in de huisartspraktijk bij deze klacht. De frequentie is aangegeven met vaak, soms of zelden waarbij vaak > 10%, soms 1-10% en zelden < 1% betekent. Meestal moest bij gebrek aan specifieke gegevens hiervoor de persoonlijke ervaring worden gebruikt van een aantal Nederlandse huisartsen. [17] In deze tabel is ook aangegeven welke aandoeningen zo ernstig zijn dat ze in ieder geval uitgesloten moeten worden; deze zijn cursief gedrukt. literatuuronderzoek naar de testeigenschappen van diagnostische procedures Onder een test wordt elk diagnostisch gegeven verstaan, of het nu een anamnesevraag betreft, het beluisteren van de longen of een longfoto. Onderzoek naar testeigenschappen is over het algemeen nog slecht ontwikkeld en is voor de meeste klachten op meerdere diagnostische onderdelen nog niet verricht. Hoewel er een checklist is opgesteld om de diagnostische accuratesse van tests te beoordelen, is de kwaliteit van onderzoek naar testeigenschappen vaak nog matig. [18] Literatuur is gezocht via Medline met het betreffende probleem of de klacht als trefwoord. Op trefwoord is naar reviews gezocht en daarnaast meestal naar empirisch onderzoek met behulp van combinaties met incidence, primary care of diagnosis. In principe is naar literatuur gezocht tot juni 2010. Ook de afgeleide literatuur is nagegaan. Daarnaast zijn als bronnen gebruikt: extern gerefereerde wetenschappelijke huisartsgeneeskundige tijdschriften zoals European Journal of General Practice en Huisarts en Wetenschap; Nederlandse dissertaties; informatie uit leerboeken is alleen gebruikt voor algemeen aanvaarde gegevens. De redactie heeft geen expliciete criteria opgesteld voor het opnemen van referenties. Het wegen en besluiten om een referentie al dan niet op te nemen is door de auteurs naar eigen inzicht gedaan. Mate van bewijskracht Om de lezer een indruk te geven van de mate van bewijskracht ter onderbouwing van een aantal belangrijke diagnostische stappen, is deze onderbouwing door de auteurs als volgt aangegeven: [E] = voldoende bewijskracht; dat wil zeggen meerdere goed opgezette onderzoeken met eensluidende uitkomsten in een vergelijkbare populatie; [A] = sterke aanwijzingen of indirect bewijs; dat wil zeggen één goed opgezet onderzoek met betrekking tot een vergelijkbare populatie, of meerdere onderzoeken in andere, niet geheel vergelijkbare populaties; [C] = consensus uit richtlijnen of standaarden met betrekking tot de populatie. BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 018
Inleiding 19 consensus, richtlijnen, standaarden Consensusafspraken worden gemaakt tussen deskundigen uit een beroepsgroep, indien mogelijk gebaseerd op de best mogelijke bewijskracht. Er zijn verschillende vormen van consensusafspraken: binnen een beroepsgroep dan wel transmuraal, nationaal of internationaal. Richtlijnen zijn (vrijblijvende) adviezen voor te volgen gedrag. Het Engelse begrip standard heeft betrekking op minimumeisen waaraan een beroepsgroep dient te voldoen. De Nederlandse NHG-Standaarden zijn veeleer richtlijnen, aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk waarvan (gemotiveerd) kan worden afgeweken. Er is gebruikgemaakt van de volgende documenten. NHG-Standaarden Over een aantal in dit boek beschreven klachten bestaan NHG-Standaarden, [19] waarin ook op basis van bewijskracht adviezen worden gegeven over de diagnostiek. In verscheidene hoofdstukken is hiervan dankbaar gebruikgemaakt. Om verwarring te voorkomen, is ernaar gestreefd duidelijke discrepanties met de standaarden te vermijden. Wanneer recente ontwikkelingen echter aanleiding gaven tot andere inzichten, is dit expliciet aangegeven. Dit boek verdient een eigen plaats naast de standaarden, omdat het in een aantal belangrijke opzichten daarvan verschilt. Het is voor alle toekomstige artsen geschreven, niet specifiek voor huisartsen. Het beschrijft alleen de diagnostiek, geen therapie. Altijd wordt uitgegaan van de klacht, terwijl in de standaarden vaak een diagnose centraal staat, bijvoorbeeld angststoornissen in plaats van angstig voelen. Van de mensen die komen met de klacht dat zij zich angstig voelen, wordt slechts bij een beperkt percentage de diagnose angststoornis gesteld. Vaak betreft het andere psychische of somatische problematiek. Er wordt een aantal klachten beschreven waarover (nog) geen standaarden zijn verschenen; Het heeft een didactische opbouw die belangrijk is voor het onderwijs. Er is meer aandacht voor de pathofysiologie van de klacht. Er wordt alleen maar informatie verstrekt als basis voor een diagnostische beslissing; praktijkrichtlijnen worden niet gegeven. CBO-richtlijnen CBO-richtlijnen zijn landelijke Nederlandse richtlijnen die in eerste instantie voor specialisten waren opgesteld. Bij de ontwikkeling van latere richtlijnen zijn ook huisartsen betrokken en is getracht om discrepanties met de NHG-Standaarden te voorkómen. internationale richtlijnen Vooral in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn door landelijke specialistenverenigingen richtlijnen ontwikkeld. Daarnaast zijn er internationale organisaties die richtlijnen ontwikkelen, zoals de International Headache Society. Verschillen tussen richtlijnen Tussen verschillende richtlijnen of consensusafspraken over een bepaald onderwerp kunnen grote verschillen bestaan, hoewel zij in principe altijd evidence-based zijn. Deze verschillen worden veroorzaakt door: verschillen in doelgroep. Zo zijn er in Nederland soms verschillen tussen de CBO-richtlijnen (voor specialisten) en de NHG-Standaarden (voor huisartsen), hoewel in toenemende mate geprobeerd wordt gezamenlijke afspraken te maken (transmurale werkafspraken), zowel op landelijk als op regionaal niveau; verschil in interpretatie van onderzoeksgegevens bij een ongeveer identieke populatie. Op internationaal niveau zijn er bijvoorbeeld verschillen tussen consensusafspraken in de Verenigde Staten en Nederland, waarbij in de Verenigde Staten in de regel uitgebreider aanvullend onderzoek wordt geadviseerd. Dit heeft ook te maken met de bereidheid om het risico te lopen van een gemiste diagnose in de Verenigde Staten bestaat de neiging om ook ernstige aandoeningen met een minimale voorafkans te willen uitsluiten. De inhoud van dit boek De algemene vaardigheden die nodig zijn voor het medisch probleemoplossen zijn beschreven in BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 019
20 Diagnostiek van alledaagse klachten Het geneeskundig proces, Klinisch redeneren van klacht naar therapie. [20] De aldaar beschreven diagnostische stappen zijn ook voor de structuur van de hoofdstukken in dit boek gebruikt. Hierbij wordt de weg gevolgd van iemand die een klacht ervaart, de redenen om daarmee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken, de differentiaaldiagnostische overwegingen van de arts en vervolgens de waarde van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen. Gestreefd is naar zo groot mogelijke uniformiteit in de structuur van de hoofdstukken en in het gebruik van kaders, figuren en tabellen. De klacht In dit boek is gekozen voor het bespreken van veelvoorkomende klachten en problemen waarmee iemand naar een arts gaat. Voor de keuze van deze klachten is aan de hand van het Transitieproject [13] een selectie gemaakt. In principe zijn de klachten die gemiddeld vaker dan eenmaal per maand bij de huisarts voorkomen, geselecteerd. Een van de problemen bij het beoordelen van de literatuur voor dit boek is de definiëring van het begrip klacht. Wanneer wordt een fysiologische gebeurtenis een probleem of een klacht? Iedereen hoest en kucht regelmatig, vaak meerdere malen per dag. Op welk moment kan men spreken over de klacht hoesten? Uit pragmatische overwegingen is een gewaarwording een klacht genoemd op het moment dat iemand een verschijnsel als een klacht of probleem ervaart die met ziekte of gezondheid te maken heeft. De inhoud van deze klachten is zeer verschillend: een waargenomen knobbel in de borst, rectaal bloedverlies, maar ook angstig of depressief voelen, zijn klachten die in dit boek worden beschreven. Het probleem van de definiëring van het begrip klacht als subjectieve beleving is dat objectieve registratie moeilijk is: een klacht is niet afhankelijk van de ernst en/of de frequentie van het verschijnsel, maar van iemands perceptie van wat normaal of draaglijk is. de klacht in de bevolking Om een klacht op het spreekuur van de arts te kunnen beoordelen, is het noodzakelijk informatie te hebben over het vóórkomen van die klacht in de bevolking. Indien klachten zeer veel voorkomen in de bevolking en het bekende natuurlijk beloop goedaardig is, is het vaak niet noodzakelijk om uitgebreide diagnostiek naar een mogelijke oorzaak te verrichten. Dit geldt voor klachten als acute hoest, diarree en neusverstopping. Er is meestal gebruikgemaakt van het tweede Nivel-onderzoek, waarin geïnformeerd is naar klachten in de voorafgaande twee weken. [11] In deze paragraaf is ook steeds informatie opgenomen over de betekenis van de klacht en wat er bekend is over de gevolgen. de eerste presentatie bij de dokter Het grootste deel van de klachten die een patiënt ervaart, wordt nooit aan een arts gepresenteerd: het zogeheten ijsbergfenomeen. In dit boek wordt uitgegaan van de eerste presentatie van een bepaalde klacht van de patiënt in de gezondheidszorg. Dit betekent niet dat de klacht kortgeleden begonnen is; deze kan al jaren aanwezig zijn. Omdat mensen met klachten in Nederland die professionele hulp zoeken meestal in eerste instantie bij de huisarts komen, is in dit boek over het algemeen uitgegaan van de presentatie van de klacht bij de huisarts. Acute klachten worden echter ook vaak op de Spoedeisende Hulp aangeboden, terwijl ook fysiotherapeuten, bedrijfsartsen, verpleeghuisartsen en kinderartsen of andere specialisten soms de eerste diagnostiek bij in dit boek genoemde klachten doen. Aangezien bij deze artsen geen systematische registratie van nieuwe klachten plaatsvindt, zijn hierover meestal geen gegevens beschikbaar. In dit boek is, indien de gegevens uit het Transitieproject aanwezig zijn, in deze paragraaf een figuur opgenomen waarin de incidentie van de klacht als contactreden aan het begin van de episode als staafdiagram is weergegeven met een leeftijdsverdeling. Het begrip incidentie kan hierbij verwarring scheppen: het betreft niet het aantal keren dat de huisarts de diagnose stelt, maar de incidentie van de aan het begin van het consult door de patiënt geuite klacht. In het Transitieproject wordt dit rate genoemd. Er kan een groot verschil bestaan met de incidentie van de door de arts gestelde diagnose. Er wordt in dit boek over diagnostiek ook aan- BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 020
Inleiding 21 dacht besteed aan het selectieproces dat bepaalt of een ervaren klacht bij de arts wordt gepresenteerd. Dit proces heeft invloed op de kans dat een ernstige aandoening aanwezig is. Daarnaast is het vooral bij alledaagse klachten van belang dat de arts zich realiseert wat de wensen en verwachtingen van de patiënt zijn. Deze wensen (hulpvragen) en verwachtingen bepalen het diagnostisch proces in belangrijke mate, indien de arts geen reden heeft om aan een ernstige ziekte te denken. [20] pathofysiologie en differentiële diagnose In deze paragraaf is, indien relevant, een diagnostisch schema geplaatst op basis van pathofysiologie of anatomie met een frequentieverdeling, aangegeven met vaak, soms of zelden. Deze verdeling betreft de kans op het vóórkomen van deze aandoening indien de patiënt met de klacht uit het betreffende hoofdstuk naar de dokter gaat. Deze frequentie kan dus sterk afwijken van het totaal aantal keren dat de huisarts deze diagnose stelt. kansverdeling van de diagnosen In deze paragraaf is een tabel opgenomen met de relatieve frequentie van de einddiagnosen bij de betreffende klacht met een leeftijdsverdeling. Deze tabel uit het Transitieproject betreft weer alleen de verhouding van de gestelde diagnosen aan het einde van de ziekte-episode met de betreffende ingangsklacht. Daarnaast zijn in deze paragraaf soms cijfers opgenomen van de incidentie van de verschillende diagnosen zoals deze door de huisarts zijn gesteld, onafhankelijk van de contactreden. De betekenis van het diagnostisch proces In dit boek is de waarde van de informatie uit voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek weergegeven voor de te stellen diagnosen. Daarbij doet zich een aantal problemen voor. Er zijn verschillende niveaus van diagnostiek: een symptoomdiagnose (bijv. hoofdpijn), een syndroomdiagnose (bijv. depressie, migraine) of een ziektediagnose (pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch of etiologisch). [20] Hoe ver ga je in de diagnostiek: is diarree of bacteriële diarree voldoende, of moet de bacteriesoort ook nog uitgezocht worden? Meestal wordt geprobeerd de diagnose zoveel mogelijk te stellen op het niveau van een ziektediagnose, voor zover dat zinvol en mogelijk is. Bij diagnostische bevindingen moet men er rekening mee houden dat de aard van de relatie niet per se oorzakelijk is. Indien bij een verstopte neus 10% van alle mensen astma heeft, is dat een toevallige samenhang indien ook 10% van alle mensen zonder verstopte neus astma heeft. de waarde van een test De bewijskracht van een anamnesevraag of onderzoeksbevinding is meestal moeilijker te bepalen dan die van een therapeutische ingreep, omdat bij één klacht een grote diversiteit van oorzaken bestaat en omgekeerd bij één diagnose heel verschillende klachtencombinaties horen. Er is dan ook weinig onderzoek naar gedaan. In veel gevallen voldoet dit onderzoek ook niet aan de daaraan te stellen kwaliteitseisen. [21] Een onderzoekspopulatie behoort te bestaan uit een aselecte steekproef uit de patiënten voor wie een specifiek diagnostisch probleem geldt. Niet zelden wordt echter één groep patiënten met een bepaalde aandoening en één groep zonder die aandoening (case-control design) onderzocht met een specifieke test. Dit leidt, door het ontbreken van patiënten met atypische symptomen, tot een overschatting van de waarde van de testkenmerken en wordt spectrum bias genoemd. Een andere tekortkoming is dat in een aantal studies niet alle patiënten met een negatieve uitkomst van de indextest dezelfde referentietest ondergaan als de patiënten met een positieve uitkomst. Bij verdenking op een appendicitis is bijvoorbeeld een verhoogde CRP reden voor laparotomie; bij een normale CRP wordt echter het natuurlijk beloop afgewacht, waardoor lichte vormen van appendicitis met spontaan herstel niet ontdekt worden. Hierdoor treedt een overschatting van de voorspellende waarde van de CRP op. [21] Bij het vermelden van testkarakteristieken wordt uitgegaan van de betekenis van geïsoleerde gegevens voor het stellen van een diagnose. Dit is BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 021
22 Diagnostiek van alledaagse klachten een vereenvoudiging van het proces van het medisch probleemoplossen zoals dat in de praktijk plaatsvindt. Daarbij wordt een diagnose altijd gesteld door het combineren van alle beschikbare gegevens, met name informatie uit de context, anamnestische en onderzoeksgegevens. Zo vloeien anamnesevragen meestal voort uit reeds aanwezige hypothesen, waarbij de verkregen gegevens in een bestaand kader worden ingevoegd. Zo worden sequentieel anamnese en onderzoek verricht. Als gevolg hiervan verandert de a-priorikans op een aandoening gedurende het diagnostisch proces onder invloed van de eerder verkregen gegevens: de posteriorkans na een bepaalde test is de a-priorikans voor de test die daarop volgt. [22] De verandering van de a-priorikans in een posteriorkans wordt weergegeven door de likelihood ratio (LR). De LR+ is de kans op een positieve test bij personen met de ziekte, gedeeld door de kans op een positieve test bij personen zonder die ziekte. De LR is de kans op een negatieve test bij aanwezigheid van ziekte, gedeeld door de kans op een negatieve test bij personen zonder die ziekte. De LR is onafhankelijk van de a-priorikans. Hoe groter de LR+, hoe groter de posteriore kans bij een positieve test. Bij de toepassing van diagnostische gegevens moet men verder met het volgende rekening houden. De waarde van het onderzoek naar een bepaalde aandoening wordt sterk bepaald door de a-priorikans bij deze persoon. [20] In populaties met een lage prevalentie van een aandoening heeft het pas zin om een test te doen nadat door het verkrijgen en combineren van verschillende gegevens de kans op de betreffende aandoening is opgevoerd. De betekenis voor de klinische besluitvorming is het grootst bij een a-priorikans tussen 30 en 70%. In de praktijk blijken artsen diverse valkuilen tegen te komen bij het toepassen van deze principes. [23] Bij de paragrafen over de betekenis van de diagnostiek is elke keer zoveel mogelijk uitgegaan van de volgende drie vragen. Wat is het doel van de anamnese c.q. het onderzoek? Wat is de inhoud van de anamnese c.q. het onderzoek? Wat is de betekenis van de uitkomst voor de verschillende diagnosen? Alle gegevens hebben betrekking op de situatie waarbij een patiënt met een klacht voor de eerste keer bij een arts komt, tenzij anders is aangegeven. Die arts zal meestal een huisarts zijn, maar de gegevens gelden voor alle artsen, rekening houdende met de a-priorikans van de verklarende aandoeningen in de patiëntenpopulatie van de betreffende arts. betekenis van de voorgeschiedenis Bij de betekenis van de voorgeschiedenis zijn die gegevens vermeld waarvan de huisarts in het algemeen op de hoogte is op het moment dat een hem bekende patiënt zijn spreekkamer betreedt. Dit betreft meestal gegevens uit de medische voorgeschiedenis, sociale factoren, erfelijke aandoeningen en medicijngebruik. Alleen die factoren die relevant zijn voor bepaalde diagnosen zijn vermeld. In de praktijk zal gedurende de anamnese vaak nogmaals geïnformeerd worden naar relevante factoren uit de voorgeschiedenis en de huidige medicatie. Voor artsen die een patiënt voor het eerst zien (zoals specialisten bij een nieuwe patiënt) worden de voorgeschiedenis en de medicatie meestal in de anamnese uitgevraagd. betekenis van de anamnese Hoewel algemeen aangenomen wordt dat bij alledaagse klachten de anamnese het belangrijkste diagnostische instrument is, valt het tegen wat er bewezen is met betrekking tot de voorspellende waarde van de verschillende anamnesevragen. Er zijn slechts weinig vragen met een zeer hoge voorspellende waarde. In de meeste gevallen is de waarde niet bewezen, in andere gevallen is zelfs bewezen dat de voorspellende waarde zeer gering is. Zo heerst onder artsen algemeen het geloof dat purulent sputum bij hoesten duidt op een bacteriële infectie, [2] zodat antibiotica mogelijk zinvol zijn. Aangetoond is echter dat de voorspellende waarde van purulent sputum voor een bacteriële infectie zeer beperkt is. Hooguit kan gezegd worden dat de afwezigheid van purulent sputum een bacteriële infectie onwaarschijnlijk maakt. Hoewel geïsoleerde anamnestische gegevens meestal een zeer beperkte waarde hebben, geldt dat een combinatie van factoren welhaast bewijzend kan zijn. Zo is er geen geïsoleerd overtui- BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 022
Inleiding 23 gend gegeven voor astma of COPD, maar kan een combinatie van gegevens dit zo waarschijnlijk maken dat aanvullend onderzoek overbodig is. Ook bij de klacht pijn op de borst is de voorspellende waarde van de anamnese voor een coronair probleem erg groot. betekenis van het lichamelijk onderzoek Evenals voor de anamnese geldt dat het lichamelijk onderzoek meestal gericht wordt uitgevoerd, op basis van de diagnostische hypothesen die zijn gesteld. Slechts zelden hoeft bij een klacht systematisch een totaal lichamelijk onderzoek verricht te worden. Dit is meestal het geval bij aspecifieke klachten. betekenis van aanvullend onderzoek Het aanvullend onderzoek is gesplitst in eenvoudig en complex aanvullend onderzoek. Eenvoudig aanvullend onderzoek is onderzoek dat meestal door huisartsen zelf in de eigen praktijk wordt verricht of dat kan worden aangevraagd bij een streeklaboratorium of in het ziekenhuis. Voor complex aanvullend onderzoek is veelal een verwijzing noodzakelijk naar een specialist, die ook de uitslag van het onderzoek zal interpreteren. Meestal kan bij alledaagse klachten op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld; niet zelden is dit een symptoom- of syndroomdiagnose. Aanvullend onderzoek wordt alleen aangevraagd indien het prognostische of therapeutische consequenties heeft om een ziektediagnose te stellen. Diagnosticeren is meer dan een procedure afwerken Diagnosticeren is niet het klakkeloos achter elkaar uitvoeren van diagnostische procedures. Bij elke stap moet de zinvolheid of het nut van die stap overwogen worden. Enkele belangrijke overwegingen die hierbij een rol kunnen spelen, zijn de volgende. de mogelijke opbrengst van de diagnostiek De mate van zekerheid met betrekking tot het uitsluiten van een aandoening of de zekerheid van de therapeutische winst bij het aantonen van een aandoening is belangrijk. Is het zinvol en nuttig voor de patiënt om diagnostiek te doen teneinde een afwijking op te sporen waarvan het te verwachten is dat therapie niet mogelijk is, bijvoorbeeld een gemetastaseerd bronchuscarcinoom bij een oude patiënt in slechte conditie? kosten versus baten Steeds dient de inzet van een bepaalde diagnostische methode afgewogen te worden tegen de bezwaren van het onderzoek, zoals: mogelijk lichamelijke schade voor de patiënt; de geestelijke belasting voor de patiënt; kosten van het onderzoek; het risico op somatisering bij de patiënt. risicoafweging Hoeveel risico durf je als arts te nemen om een belangrijke aandoening te missen? Is 1% kans op een mammacarcinoom reden om een mammografie te doen, of ligt de grens bij 0,1%? Of is bijvoorbeeld de kans die iedere vrouw op haar 35e levensjaar heeft al voldoende? Het complexe samenspel tussen wetenschappelijke kennis uit dit boek en de hiervoor beschreven overwegingen maken de geneeskunde tot een boeiend vak. Literatuur 1 Bastiaans JF, Vries H de, Haan M de. Klinisch redeneren in het onderwijs aan de Nederlandse medische faculteiten. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2002;21:111-21. 2 Everdingen JJE van, Kaandorp CJE (red). Medische misvattingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1999. 3 Hornsveld HK, Garssen B, Fiedeldij Dop MJC, et al. Double-blind placebo-controlled study of the hyperventilation provocation test and the validity of hyperventilation syndrome. Lancet 1996;348:154-8. BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 023
24 Diagnostiek van alledaagse klachten 4 Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in de evidence-based medicine. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. 5 Beenakker EAC, Schers HJ (red). Probleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom, 2010. 6 Seller RH. Differential diagnosis of common complaints. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2000. 7 Weiss BD (ed). Twenty common problems in primary care. New York: McGraw-Hill, 1999. 8 Hopcroft K, Forte V. Symptom sorter. 2nd ed. Abingdon: Radcliffe Medical press, 2003. 9 Jongh TOH de (red). Fysische diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 10 McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 2e druk. New York: Saunders Elsevier, 2007. 11 Linden MW van der, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekte en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: gezondheid en gezondheidsgedrag in de praktijkpopulatie. Utrecht: Nivel, 2004. 12 Lisdonk EH van de. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk [dissertatie]. Nijmegen: Universiteit van Nijmegen, 1985. 13 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998. 14 Lamberts H. Morbidity in general practice. Utrecht: Uitgeverij Huisartsenpers, 1984. 15 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991. 16 Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro- Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier, 2008. 17 Kruys E, Lackamp O, Grundmeijer HGLM. Leidraad huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 18 Devill WLJM, Bossuyt PMM. Beoordeling van de kwaliteit van rapportage van diagnostisch onderzoek. Huisarts Wet 2004;47 (7):340-5. 19 Wiersma Tj, Boukes FS, Geijer RMM, Goudswaard AN. NHG-Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. De geactualiseerde versies van deze standaarden zijn te vinden op de NHG-internetsite (http:/nhg.artsennet.nl/standaarden). 20 Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. 3e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2009. 21 Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999;282:1061-6. 22 Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural Bayesians. BMJ 2005;330:1080-3. 23 Elstein AS, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature. BMJ 2002;324:729-32. Belangrijke internetsites http:/nhg.artsennet.nl/standaarden. Hierop zijn de meest recente versies van de NHG-Standaarden te raadplegen, met de wetenschappelijke verantwoording. www.nivel.nl/nationalestudie biedt de incidentie- en prevalentiecijfers uit het Nivel II-onderzoek. www.cbo.nl biedt een overzicht van alle CBO-consensusafspraken. www.consort-statement.org/stardstatement.htm. STARD-checklist voor de rapportage van diagnostische accuratesse. BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 024
Algemeen BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 025
BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 026
Duizeligheid 1 G.A.F. Saes, O.R. Maarsingh, H. de Vries, R.A.M. de Jonckheere en K.F. Plantenga Ga naar de website extras.bsl.nl/alledaagseklachten voor de video bij dit hoofdstuk 1 Inleiding Duizeligheid is voor de patiënt vaak een moeilijk te omschrijven gevoel dat veel onzekerheid oproept bij degenen die het ervaren én bij de artsen die hen behandelen. Duizeligheid is moeilijk te objectiveren. Het is een sensatie van beweging of onzekerheid, waarmee de patiënt van alles kan bedoelen, ook loopstoornissen, angst of het gevoel bijna weg te raken. Meestal wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds draaiduizeligheid (echte vertigo) en anderzijds een licht gevoel meestal in het hoofd. Omdat vertigo ook wel als synoniem voor duizeligheid wordt gebruikt, geven we in dit hoofdstuk de voorkeur aan de term draaiduizeligheid. Draaiduizeligheid is een bewegingssensatie, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat de wereld om hem heen beweegt of dat hij zelf beweegt. Een licht gevoel in het hoofd wordt ook wel omschreven als het gevoel bijna flauw te vallen. In dit hoofdstuk komt alleen het bijna flauwvallen aan de orde; bewustzijnsverlies wordt in het hoofdstuk Wegraking beschreven. Bij draaiduizeligheid zijn de belangrijkste diagnosen benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), de ziekte van Ménière en neuritis vestibularis. Een CVA of TIA in het basilarisgebied is zeldzaam, maar moet worden uitgesloten. Bij een licht gevoel in het hoofd zal de huisarts meestal angst, orthostase, vasovagale collaps en medicatie als oorzaken tegenkomen. Ritmestoornissen en uitstroombelemmering van het hart zijn zeldzame ernstiger oorzaken van lichtheid in het hoofd. Bij ouderen komt een licht, zweverig gevoel nogal eens voor bij staan en lopen. Dit heet bewegingsonzekerheid (desequilibrium). De klacht duizeligheid kan variëren van een acute, heftige, kortdurende aanval tot een vage, langdurige sensatie. Zowel bij acute als chronische duizeligheid is een ernstige onderliggende aandoening mogelijk, al is dit in beide gevallen zeldzaam. Meestal wordt de diagnose gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek; de betekenis van aanvullend onderzoek is beperkt. Slechts een gering percentage van de duizelige patiënten wordt voor verdere diagnostiek verwezen naar een specialist (in Nederland minder dan 5%), [1] zoals een KNO-arts, een neuroloog of een cardioloog. Omdat de diagnostiek van duizeligheid bij ouderen vaak complex is, kan bij deze groep verwijzing naar een klinisch geriater zinvol zijn. Om de lezer een indruk te geven van de mate van bewijskracht ter onderbouwing van een aantal belangrijke diagnostische stappen; is deze onderbouwing door de auteurs als volgt aangegeven. [E] = Voldoende bewijskracht; dat wil zeggen meerdere goed opgezette onderzoeken met eensluidende uitkomsten in een vergelijkbare populatie. [A]) = Sterke aanwijzingen of indirect bewijs; dat wil zeggen één goed opgezet onderzoek met betrekking tot een vergelijkbare populatie, of meerdere onderzoeken in andere, niet geheel vergelijkbare populaties. [C] = Consensus uit richtlijnen of standaarden met betrekking tot de populatie. 2 De klacht in de bevolking Duizeligheid komt veel voor in de algemene bevolking. In het Nivel-onderzoek bleek 10% van de ondervraagde personen in de algemene bevolking in de voorafgaande twee weken last te hebben BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 027
28 Diagnostiek van alledaagse klachten 1 gehad van duizeligheid. [1] Ander onderzoek laat zien dat het vóórkomen van duizeligheid sterk leeftijdafhankelijk is. Ongeveer 20% van de volwassenen ervaart enige vorm van duizeligheid, [2-6] boven de 65 jaar geldt dit voor 30% en bij mensen van 80 jaar en ouder is het zelfs 40 tot 50%. [4,7-10] Slechts een klein deel van hen roept medische hulp in voor de duizeligheid. Van de volwassenen jonger dan 65 jaar bezoekt 1 tot 4% in een jaar een arts in verband met duizeligheid. [3,11,12] Dit neemt toe tot 8% boven de 65 en 11% boven de 85 jaar. [13] Angst speelt vaak een rol bij de klacht duizeligheid. De relatie tussen duizeligheid en angst is complex: angst kan leiden tot een sensatie van duizeligheid, maar duizeligheid kan ook angst veroorzaken. [14] Gevolgen van duizeligheid zijn in het bijzonder belangrijk voor ouderen. Het gaat dan vooral om de kans om te vallen en daardoor fracturen op te lopen. Daarnaast leidt duizeligheid regelmatig tot het vermijden van activiteit en inperking van sociale mogelijkheden. [15,16] Ten slotte kunnen heftige vegetatieve verschijnselen bij acute vertigo, vooral braken, belemmerend zijn voor de patiënt. 3 De eerste presentatie bij de dokter Duizeligheid is een regelmatig voorkomende klacht op het spreekuur van de huisarts. In het Transitieproject (zie figuur 1) heeft duizeligheid als contactreden aan het begin van een episode een incidentie van 27/1.000/jaar. [17] De incidentie is bij vrouwen bijna tweemaal zo hoog als bij mannen en neemt sterk toe met de leeftijd tot 71/ 1.000/jaar bij 75+. [15] Uit bevolkingsonderzoek is gebleken dat 15 tot 30% van de mensen, vooral vrouwen, op enig moment in hun leven zoveel last heeft van duizeligheid dat zij hiervoor een arts raadplegen. [10,18,19] Recent Nederlands onderzoek liet zien dat 8,3% van de patiënten boven de 65 jaar minimaal één keer per jaar de huisarts bezoekt vanwege duizeligheid. [13] Ongerustheid over een ernstige onderliggende aandoening ligt vaak ten grondslag aan een spreekuurbezoek. Het is daarom zinvol hiernaar te informeren bij de patiënt. Angst en vermijden van beweging zijn belangrijke factoren bij het persisteren van de klacht duizeligheid. [20] Voorspellers van persisterende dan wel invaliderende duizeligheid zijn onder andere duizeligheid > 1 jaar, dagelijkse duizeligheid, afname activiteit als gevolg van de duizeligheid, vermijden van situaties die duizeligheid uitlokken, duizeligheid als gevolg van psychiatrische oorzaken en de aanwezigheid van drie of meer chronische ziekten. [15,21,22] Van de patiënten die de huisarts met nieuwe duizeligheidklachten ziet, komt 80% hiervoor na een maand niet meer terug. [23] 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 mannen 1 4 8 9 0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75+ leeftijdsgroep > 4 Pathofysiologie en differentiële diagnose pathofysiologie vrouwen 25 12 27 Draaiduizeligheid Voor draaiduizeligheid wordt een aandoening van het vestibulair apparaat verantwoordelijk gesteld. [24] Perifere oorzaken betreffen het labyrint of de nervus vestibularis. Eenzijdige ziekte van een evenwichtsorgaan leidt tot ongelijke informatie uit beide vestibulaire gebieden en daardoor tot duizeligheid. Bij heftige prikkeling van het evenwichtsorgaan aan beide zijden, zoals bij reisziekte, kan ook duizeligheid ontstaan. Voor de ziekte van Ménière zijn er aanwijzingen dat deze berust op hydrops van het evenwichtsorgaan. De aandoening benigne paroxismale posi- 24 38 37 55 59 77 18 34 totaal Figuur 1 Incidentie van de klacht duizeligheid aan het begin van een episode in de huisartspraktijk, per 1.000 patiënten per jaar. [17] BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 028
Duizeligheid 29 tieveranderingsduizeligheid (BPPD) wordt toegeschreven aan klontering van de vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen. Dit concept verklaart dat er al bij geringe beweging, bijvoorbeeld omhoogkomen uit liggende toestand, duidelijke klachten ontstaan. Door herhaalde beweging wordt de klontering als het ware uit elkaar geschud. Het gevolg is dat bij herhaalde beweging uitdoven van de duizeligheid optreedt. Bij de neuritis vestibularis is een virale infectie van N. VIII mogelijk de oorzaak. Verondersteld wordt dat het om een immunologische reactie gaat. [25] Bij de centrale oorzaken van draaiduizeligheid gaat het om aandoeningen gelokaliseerd in de hersenstam of het cerebellum. Meestal betreft het vasculaire oorzaken, zoals het CVA. Licht gevoel (in het hoofd) Wanneer een licht gevoel in het hoofd op cardiovasculaire oorzaken berust, is de term presyncope van toepassing. Syncope is een tijdelijke wegraking veroorzaakt door afgenomen cerebrale perfusie. Presyncope is het gevoel van lichtheid in het hoofd en zwakte dat hieraan voorafgaat of optreedt bij enigszins afgenomen cerebrale perfusie waarbij het niet tot een volledige wegraking komt. Het mechanisme hiervan is bij verschillende aanleidingen anders. Bij een vasovagale collaps lokt een prikkel als angst, pijn, mictie/ defecatie of hoesten een vagale reactie uit. Dat leidt tot tensiedaling en bradycardie. Van orthostatische hypotensie is sprake als de bloeddruk sterk daalt na opstaan. Verondersteld wordt dat de normale compensatiemechanismen onvoldoende functioneren, waardoor de bloeddrukdaling te lang duurt of te sterk is. Een voorbeeld is de orthostatische hypotensie ten gevolge van autonome neuropathie, die als langetermijncomplicatie van diabetes mellitus dikwijls samen met perifere neuropathie optreedt. Een kortdurende bloeddrukdaling na het opstaan is fysiologisch. Bij (bijna) wegraken tijdens inspanning is een hartziekte mogelijk. Dit berust op een onvermogen om het hartminuutvolume (HMV) te verhogen. Het gaat bijvoorbeeld om aortaklepstenose, coronairziekte en cardiomyopathie. Ritmestoornissen kunnen ook een verminderd HMV geven. Er is een duidelijk statistisch verband tussen duizeligheid bij ouderen en onder andere een doorgemaakt myocardinfarct of CVA, hypertensie, diabetes en roken. [17] Dit kan erop wijzen dat atherosclerose een belangrijke rol speelt bij de pathofysiologie van duizeligheid bij ouderen. [19] Een licht gevoel in het hoofd werd tot voor kort in een deel van de gevallen geweten aan het hyperventilatiesyndroom. Recent is dit pathofysiologische concept ter discussie gesteld. [26] Het gaat waarschijnlijk om angst en vooral om een paniekaanval. Vaak is er een continu gevoel van zweverigheid. Dat laatste komt ook voor als bijwerking van medicatie. Bewegingsonzekerheid Soms blijkt er bij doorvragen over de klacht duizeligheid een gevoel van bewegingsonzekerheid (desequilibrium) te zijn. Dit is een gevoel van onevenwichtigheid dat eerder in het lichaam, vooral in de benen, wordt gevoeld dan in het hoofd. Het treedt op bij staan en lopen, in het bijzonder bij ouderen. Juist bij hen zijn er vaak verschillende orgaansystemen betrokken. Voor de oriëntatie bij staan en lopen is input van verschillende sensore systemen nodig. De belangrijkste zijn het evenwichtsorgaan, de visus en de propriocepsis. Minder goed functioneren van een van deze systemen kan een gevoel van minder evenwicht veroorzaken. Verondersteld wordt dat gedeeltelijke vermindering van verschillende functies dit gevoel veroorzaakt. Men spreekt daarom van multipele sensore defecten. [27] Overige vormen van duizeligheid Het concept vertebrobasilaire insufficiëntie is inmiddels verlaten. Een nieuwere verklaring kan zijn dat er bij ouderen met duizeligheid vaak microvasculaire afwijkingen in de witte stof en lacunaire infarcten worden gevonden. [28] Het is niet duidelijk of er, zoals vroeger wel gedacht werd, een feitelijk verband bestaat tussen duizeligheid en afwijkingen in de cervicale regio, bijvoorbeeld hypertonie van de nekspieren of artrose van de cervicale wervelkolom. [25] Na stoppen met SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) komt duizeligheid vaak voor. Dit wordt geweten aan een plotse vermindering van het gehalte aan serotonine in de vestibulaire kernen. [29] differentiële diagnose De aandoeningen die duizeligheid kunnen verklaren, zijn geordend naar het type duizeligheid. BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 029
30 Diagnostiek van alledaagse klachten 1 Bij veel patiënten is er overigens sprake van meer dan één type duizeligheid, vooral bij ouderen. [19,28,30] Draaiduizeligheid Bij draaiduizeligheid (vertigo) is er onderscheid tussen perifere en centrale oorzaken. De perifere oorzaken gaan uit van het evenwichtsorgaan en zijn BPPD, neuritis vestibularis, syndroom van Ménière en een restgroep zeer zeldzame oorzaken. Benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD) BPPD is verreweg de meest frequente oorzaak van draaiduizeligheid. [6,31] Het gaat om seconden durende aanvallen van draaiduizeligheid die uitgelokt worden door hoofdbewegingen. Er is een korte latentietijd tussen beweging en klacht (seconden). De klacht is snel over, binnen veertig seconden, en is uitputbaar: na een aantal hoofdbewegingen wordt de reactie steeds minder. BPPD kan ook voorkomen na of in combinatie met neuritis vestibularis en het syndroom van Ménière. [30] Neuritis vestibularis Neuritis (neuronitis) vestibularis is een dagen (tot weken) durende aanval van heftige draaiduizeligheid, met braken gedurende de eerste dagen. Waarschijnlijk ligt een recent doorgemaakte virale infectie ten grondslag aan dit ziektebeeld. Er zijn geen problemen met het gehoor, er is geen oorsuizen en er worden geen neurologische afwijkingen gevonden. Indien ook gehoorverlies optreedt, is een labyrintitis aannemelijk. [33] Ziekte van Ménière Indien er sprake is van terugkerende aanvallen van draaiduizeligheid met gehoorvermindering en oorsuizen en deze klachten aanvankelijk reversibel zijn, vermoedt men de ziekte van Ménière. Hierbij treedt ook geleidelijk progressief blijvend gehoorverlies op. De aanvallen van vertigo bij Ménière duren in de regel uren. Voor de diagnose moet audiometrisch een perceptief gehoorverlies zijn vastgesteld. De overige criteria zijn twee episoden van duizeligheid, oorsuizen of een drukgevoel in het oor; andere oorzaken dienen uitgesloten te zijn. Meestal is de oorzaak onbekend. In enkele gevallen is de oorzaak een middenoorziekte. Dan spreekt men van het syndroom van Ménière. [34] De ziekte van Ménière is zeldzaam, al noemen patiënten Ménière vaak als synoniem voor duizeligheid. Overige labyrintpathologie Indien bij een acute of chronische otitis media het labyrint betrokken raakt bij het ontstekingsproces, kunnen er koorts, acute draaiduizeligheid en (verergering van) gehoorverlies optreden als symptomen van een bacteriële labyrintitis. Ook andere aandoeningen van het labyrint (aantasting door cholesteatoom, infarct, herpes zoster oticus of trauma) kunnen leiden tot duizeligheid en slechter horen. [35] Centrale oorzaken Centrale oorzaken van draaiduizeligheid zijn aandoeningen van de hersenstam of het cerebellum, onder meer ten gevolge van een CVA of TIA in het vertebrobasilair gebied. In de regel zijn er dan ook andere, neurologische, verschijnselen, zoals ataxie, dysartrie, diplopie, dysfagie of een zogenoemde centrale nystagmus. Bij migraine en multipele sclerose treedt in de loop van de ziekte ook wel duizeligheid op. Een neurinoom van de N. acusticus (brughoektumor) leidt tot uitval van de N. VIII en andere hersenzenuwen (V, VI en VII). Het is een zeldzaam beeld, waarbij eenzijdig, progressief gehoorverlies optreedt, evenals oorsuizen, later gevolgd door een licht gevoel in het hoofd, een onstabiel gevoel en soms draaiduizeligheid. Reisziekte Wagenziekte en zeeziekte ontstaan door blootstelling aan sterk schommelende bewegingen. Reisziekte treedt dikwijls bij kinderen op. De duizeligheid gaat gepaard met heftige misselijkheid en braken. Licht gevoel (in het hoofd) Een licht gevoel in het hoofd of het gevoel bijna flauw te vallen kan het gevolg zijn van onvoldoende cerebrale perfusie (presyncope). Dit wordt niet zelden veroorzaakt door orthostatische hypotensie of vasovagale collaps, soms door hartziekten, ernstig bloedverlies of extreme anemie. Orthostatische hypotensie Orthostatische hypotensie komt meer op middelbare en oudere leeftijd voor. De diagnose wordt gesteld bij een systolische bloeddrukdaling van minimaal 20 mmhg of een systolische bloeddruk van minder dan 90mmHg binnen vijf minuten na opstaan. [36] BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 030
Duizeligheid 31 Tabel 1 Diagnostisch schema duizeligheid. draaiduizeligheid perifeer BPPD v neuritis vestibularis s M. Ménière z reisziekte s overige labyrintpathologie z centraal CVA (incl. TIA) s migraine z multipele sclerose z cerebellaire processen licht gevoel (in het hoofd) cardiovasculair orthostatische hypotensie v hartritme- of geleidingsstoornissen z structurele hartafwijkingen z ernstig bloedverlies of extreme anemie z psychisch somatisatie s depressie z angststoornissen s medicatie bijwerking medicatie s bewegingsonzekerheid visusstoornissen s loopstoornissen overig hypoglykemie z postcommotioneel syndroom z s s v = vaak oorzaak van duizeligheid in de huisartspraktijk; s = soms; z = zelden. Schuingedrukt: noodzakelijk in elk geval uit te sluiten. Overigens kunnen ook bij een geringere bloeddrukdaling al klachten optreden. [37] Provocatie kan optreden na een maaltijd, door warmte en stoppen met inspanning. Flauwvallen na inspanning berust dus op een orthostatisch effect. Typisch is ook het optreden van orthostatische klachten bij ouderen die diuretica gebruiken bij warm weer. Orthostatische hypotensie als bijwerking van een medicament komt veel voor. Vasovagale collaps Vasovagale collaps (flauwvallen) en bijna-collaps komen veelal bij jongeren voor. Lang staan, warmte en emoties (bijv. flauwvallen na een injectie) zijn aanleidingen. Ook pijn, mictie en defecatie kunnen een dergelijke reactie uitlokken. [38] Hierbij treden bleekheid, misselijkheid en transpireren op. De polsfrequentie is kenmerkend verlaagd. Dit kan leiden tot ongerustheid, maar meestal is voor de arts de aanleiding en daardoor het goedaardige karakter van de klacht duidelijk. Hartziekten Een aantal cardiale aandoeningen, zoals aortastenose of cardiomyopathie, uit zich in flauwvallen bij inspanning. Dit berust in principe op onvermogen om het hartminuutvolume te verhogen. Ritmestoornissen kunnen optreden zonder aanleiding en zonder prodromale verschijnselen, al voelt men soms hartkloppingen. Een cardiale voorgeschiedenis en vooral een eerder doorgemaakt infarct in de anamnese of op het ECG maakt verdere cardiologische analyse noodzakelijk. [38] Flauwvallen bij schrikken of duiken kan wijzen op een lang QT-syndroom. Daarbij treden soms fatale ritmestoornissen op. Bij deze aandoeningen betreft het bewustzijnsverlies (syncope) of bijna-flauwvallen; in het laatste geval kan de patiënt dit omschrijven als duizeligheid. Ernstig bloedverlies of extreme anemie Ook bij ernstig bloedverlies of extreme anemie kan een licht gevoel in het hoofd optreden, vooral bij opstaan en lopen. Er is dan tevens sprake van extreme BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 031
32 Diagnostiek van alledaagse klachten 1 moeheid, bleekheid en van symptomen die met de oorzaak samenhangen zoals melaena. Psychische problemen Bij 15 tot 40% van de patiënten met duizeligheid in de eerste lijn hebben psychische problemen een causale of bijdragende rol. [16,20,39,40] Met name angststoornissen kunnen leiden tot een licht gevoel in het hoofd. In het bijzonder bij chronische duizeligheid en bij jongere patiënten moet hieraan gedacht worden. [41] Het gaat meestal om een licht zweverig gevoel dat langdurig aanwezig is. Andere klachten die dikwijls functioneel zijn, zoals hoofdpijn en moeheid, zijn vaak tegelijk aanwezig. Navraag naar symptomen van angststoornissen is nuttig. In de NHG-Standaard Angststoornissen worden genoemd: hartkloppingen, transpireren, trillen, benauwdheid, pijnklachten, maagklachten, tintelingen, dove gevoelens, warmte- of koudesensaties, derealisatie- of depersonalisatiegevoelens, rusteloosheid, snel vermoeid zijn, concentratieproblemen, prikkelbaarheid en slaapproblemen. [42] Hierbij kan hyperventilatie optreden. Vroeger sprak men dan van het hyperventilatiesyndroom. De moderne term is paniekaanval met hyperventileren. Minder vaak is er sprake van een depressie of somatisatiestoornis. [43,44] Medicatie Medicamenten die tot duizeligheid kunnen leiden, zijn antihypertensiva, vasodilatantia, NSAID s, antiparkinsongeneesmiddelen, alfablokkers (bij prostaathyperplasie) en psychotrope stoffen. Niet zelden gaat het om orthostatische hypotensie. Lisdiuretica zoals furosemide en vrijwel alle antibiotica kunnen ook echte vertigo veroorzaken. [45] Bewegingsonzekerheid Bij bewegingsonzekerheid (desequilibrium) zijn er vrijwel altijd verschillende contribuerende factoren. Het is daarom zinvol systematisch een aantal mogelijkheden na te lopen. Visusstoornissen (ernstige refractiestoornis, oogspierparesen, maculadegeneratie), loopstoornissen (bijv. in het kader van M. Parkinson) en aandoeningen van de cervicale wervelkolom kunnen bijdragen aan het gevoel van desequilibrium. Overige oorzaken Hypoglykemie Duizeligheid in het kader van een hypoglykemie bij diabetes mellitus berust op een metabole oorzaak. De hersenen zijn vrijwel geheel van toevoer van voldoende glucose afhankelijk. Waarden onder 2,5 mmol/l geven daarom zogenoemde neuroglykopene verschijnselen: duizeligheid, hoofdpijn, eventueel verwardheid en bewustzijnsdaling (delier). Bij nog lagere waarden treedt het hypoglykemisch coma in. Postcommotioneel syndroom Na een schedeltrauma komen soms nog enige tijd klachten voor van hoofdpijn, misselijkheid en ook duizeligheid. Dit geeft in de regel geen diagnostische problemen. Vaak is er sprake van meer dan één oorzaak van duizeligheid, vooral bij ouderen. [39] 5 Kansverdeling van diagnosen De verdeling van diagnosen bij patiënten met duizeligheid als contactreden bij de huisarts is weergegeven in tabel 2. In ruim een derde van de gevallen komt de huisarts niet verder dan de symptoomdiagnose duizeligheid. [17] In 16% van de gevallen kan een van de vertigineuze syndromen gediagnosticeerd worden. Het gaat daarbij meestal om BPPD. [31] Er zijn aanwijzingen dat deze diagnose vaak gemist wordt. [46,47] Slechts 3% krijgt de diagnose hyperventilatie. In buitenlandse literatuur worden veel hogere cijfers gevonden voor angstklachten, vooral onder de 40 jaar. [48,49] [A] invloed van de leeftijd Bij draaiduizeligheid is ook bij ouderen BPPD het meest waarschijnlijk. [50] Bij ouderen met aanhoudende vertigo of acute vertigo moet gedacht worden aan een CVA of TIA in het vertebrobasilair gebied, zeker indien er sprake is van een verhoogd cardiovasculair risico. Recent Nederlands onderzoek liet zien dat bij ouderen in de huisartspraktijk een cardiovasculaire aandoening de meest voorkomende oorzaak van duizeligheid was; bijwerking van medicatie droeg bij één op de vier ouderen bij aan de duizeligheid. [39] Bij ouderen komt een angststoornis nogal eens voor, maar dit is zelden de enige oorzaak van duizeligheid. [16,34,39,51] Bij kinderen komt duizeligheid niet vaak voor; oorzaken bij hen zijn vooral migraine, oogafwijkingen, BPPD en reisziekte. [52] BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 032
Duizeligheid 33 Tabel 2 Einddiagnosen bij de klacht duizeligheid in de huisartspraktijk (a-priorikansen in procenten). [17] symptoomdiagnose duizeligheid 36 vertigineuze syndromen/labyrintitis 16 orthostatische hypotensie 4 hypertensie 1 ijzergebrekanemie 3 Hartritmestoornissen, die vooral bij ouderen worden gezien, kunnen leiden tot een acute duizeligheid die zich niet als vertigo maar als presyncope manifesteert. Bij presyncope zijn daarom vooral de leeftijd en voorgeschiedenis van belang voor de te verwachten diagnose. Een angststoornis of depressie in het verleden maakt een recidief als oorzaak voor de actuele klacht meer waarschijnlijk. bovenste luchtweginfectie en andere virusziekten 3 7 Betekenis van de anamnese CVA en TIA 2 psychische problemen 6 geneesmiddelenbijwerking 3 hersenschudding 1 overige oorzaken 25 De percentuele verdeling van de verschillende aandoeningen die ten grondslag liggen aan de klacht duizeligheid is sterk afhankelijk van de setting. [53] Op KNO-poliklinieken werd bij 35 tot 55% een perifere vestibulaire stoornis gevonden, bij 10 tot 25% een psychische oorzaak en bij 5% een cerebrovasculaire verklaring. [18] Binnen de groep vestibulaire stoornissen komt bij de KNOarts het syndroom van Ménière relatief vaak voor; de huisarts stelt juist vaker de diagnose BPPD en neuritis vestibularis. [54] Een hersentumor als oorzaak van duizeligheid komt in de huisartspraktijk zelden voor. [18,25] 6 Betekenis van de voorgeschiedenis totaal 100 Bij vertigo is van belang of er in het verleden episoden van de ziekte van Ménière zijn geweest. Het is belangrijk de verschijnselen goed na te vragen, want de indruk bestaat dat patiënten (en ook artsen?) deze diagnose in het verleden vaak ten onrechte hebben gesteld. Bij ouderen met acute vertigo en een verhoogd cardiovasculair risico moet men eerder denken aan een TIA of CVA. De anamnese is verreweg het belangrijkst bij het onderscheiden van de verschillende klinische entiteiten. [18,20,25,55] [C] Gevraagd wordt naar de volgende aspecten. aard van de klacht Wat bedoelt de patiënt met duizeligheid: het gevoel te bewegen of te draaien, het gevoel dat dingen om de patiënt bewegen (dat is draaiduizeligheid), een licht gevoel in het hoofd, een onvast/ wankel gevoel of het gevoel flauw te vallen? Het al of niet aanwezig zijn van een draaisensatie is van belang, maar de patiënt geeft dit niet altijd goed aan. Daarom moeten ook andere aspecten zoals onderstaand bij de diagnostiek betrokken worden. [56,57] intensiteit Blijft de patiënt in bed (dat valt vooral bij neuritis vestibularis en bij Ménière te verwachten)? In hoeverre worden ADL belemmerd? begin en beloop Zijn het begin en beloop acuut, aanvalsgewijs zonder aanleiding (ziekte van Ménière, hartritmestoornissen), continu (bijwerking medicatie), of steeds recidiverend afhankelijk van houding of beweging (BBPD, orthostatische hypotensie)? duur Draaiduizeligheid komt meestal in episoden, bijna altijd met een acuut begin. De duur ervan is bij BPPD seconden, bij de ziekte van Ménière uren en BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 033
34 Diagnostiek van alledaagse klachten 1 bij neuritis vestibularis dagen. Bij orthostatische hypotensie, vasovagale aanvallen en aritmieën duren aanvallen meestal minuten. Zich chronisch licht in het hoofd te voelen komt vaak voor bij angststoornissen [41,58] en bij duizeligheid als bijwerking van medicatie. begeleidende verschijnselen Misselijkheid, braken en transpireren zijn vasovegetatieve gevolgen van acute draaiduizeligheid; ook angst kan daarbij optreden. Andere begeleidende verschijnselen die kunnen optreden: hartkloppingen (meestal bij paniekaanval, soms gevolg van ritmestoornis), oorsuizingen of afname gehoor (passen vooral bij ziekte van Ménière, eventueel ook bij acusticusneurinoom), dubbelzien, gestoorde spraak of ataxie (CVA of TIA). Ook is het zinvol om te vragen naar klachten passend bij angst en depressie. [33] context Was er sprake van een voorafgaand trauma? Was er al ziekte, stress? medicatie Het is belangrijk om na te gaan welke medicamenten de patiënt sinds wanneer gebruikt ( medicatiecheck ). beïnvloedende factoren Beïnvloedende factoren zijn hoofdbeweging (lokt BPPD uit), opstaan vanuit liggende of zittende houding (bij orthostase en ook bij desequilibrium) en inspanning (eventueel bij hartafwijking). gevolgen Bij ouderen is het goed expliciet te vragen naar (regelmatig) vallen. Ook de heteroanamnese is daarbij van belang. Alarmsignalen [25] draaiduizeligheid met acuut begin, met bij neurologisch onderzoek aanwijzingen voor uitval in hersenstam of cerebellum: TIA of CVA licht gevoel in het hoofd of neiging tot flauwvallen met bij onderzoek afwijkend hartritme (bradycardie, tachycardie irregulier) of lage tensie: overweeg ritme- of geleidingsstoornis. Bij ouderen > 65 jaar, bij cardiovasculaire problemen in de voorgeschiedenis of bij cardiovasculaire medicatie neemt de verdenking hierop toe duizeligheid die optreedt tijdens inspanning kan wijzen op een uitvloedbelemmering van het hart zoals bij aortastenose of cardiomyopathie langdurige duizeligheid met eenzijdig gehoorverlies kan wijzen op een acusticusneurinoom 8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek pols en bloeddruk Pols: frequentie, regelmaat (evt. hartritmestoornis). Bloeddruk: meting in liggende of zittende positie na vijf minuten rust. Orthostatische hypotensietest: bloeddrukmeting na vijf minuten in liggende positie, gevolgd door bloeddrukmeting in staande positie na resp. één, twee en drie minuten. Indien de systolische bloeddruk tussen minuut 2 en 3 nog daalt: ook nog meting na vier en vijf minuten. De test is positief indien de systolische bloeddruk minimaal 20 mmhg daalt of indien de systolische bloeddruk minder dan 90 mmhg wordt. [36] auscultatie van het hart Van belang zijn hartritme en souffles (evt. klepafwijkingen). inspectie van de trommelvliezen Trommelvlies beoordelen op indicatie (gehoorverlies, pijn, KNO-voorgeschiedenis). Men kan bijvoorbeeld de aanwezigheid van een acute middenoorontsteking of chronisch loopoor vaststellen of tekenen van aantasting van het horizontale kanaal van het evenwichtsorgaan (fistelsymptoom) door een cholesteatoom. BSL - KER_BK_2KZM - 3158r14_9789031383634 034