Glenohumerale instabiliteit Auteur: Dr. J.D. Stenvers Onderwijscentrum NSA Groningen 1
2
Relevante anatomie... 4 Caput humeri... 4 Cavitas glenoïdalis... Glenohumerale gewrichtskapsel... Glenohumerale ligamenten... 6 De rotatorenmanchet... 6 Verschijningsvormen en richtingen van glenohumerale instabiliteit... 7 Luxatio humeri... 7 Recidief luxatie... 7 Richtingen van de luxaties... 8 Subluxatio humeri... 8 Glenohumerale translaties... 9 Habituele luxatie... 9 Vrijwillige luxaties... 9 Permanente luxatie... 11 Complicaties... 11 Letsels van het labrum glenoïdalis en het glenohumerale gewrichtskapsel... 12 Fracturen van caput humeri... 14 Fracturen van de cavitas glenoïdalis... 14 Fracturen van het tuberculum massief... 1 Rupturen van het caput longum van de m. biceps brachii... 16 Neurogene letsels... 17 Vasculaire stoornissen... 17 Glenohumerale instabiliteit en painful arc... 17 Oorzakelijke factoren voor een recidiverende glenohumerale luxatie... 18 Gegevens eigen onderzoek... 23 Fysiotherapeutisch behandeling van glenohumerale instabiliteit... 24 Immobiliseringsfase... 24 Reactiveringsfase... 2 Overzicht verschillende tapes bij instabiliteit... 26 Mobiliseringsfase.... 27 Trainingsfase... 27 Uitvoering actieve oefentherapie... 28 Resultaten van het eigen patiëntenmateriaal... 28 Therapie bij vrijwillige luxaties... 28 Therapie... 29 Samenvatting... 30 Literatuur... 31 3
Instabiliteit van de schouder Instabiliteit van de schouder kan zowel voorkomen in het glenohumerale gewricht, het acromioclaviculaire gewricht, als in het sternoclaviculaire gewricht. Men spreekt van instabiliteit van een gewricht op het moment dat er sprake is van een vergrote beweeglijkheid van de deelnemende botstukken ten opzichte van elkaar. De meest uitgesproken vorm van instabiliteit is de luxatie, terwijl de translaties tijdens bewegen minder opvallend zijn. Toch kunnen beide vormen voor een uitgebreid klachtenpatroon zorgen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de glenohumerale instabiliteit, waarbij de volgende onderwerpen aan de orde komen.: 1. de relevante anatomie 2. de verschijningsvormen 3. de oorzaken 4. de richtingen van de instabiliteit. het mechanische van de luxatie, waaronder de relatie van het caput humeri ten opzichte van de cavitas glenoïdalis tijdens bewegen 6. de complicaties 7. resultaten van eigen onderzoek 8. de behandeling Relevante anatomie De volgende onderdelen van de schouder zijn belangrijk voor de begripsvorming bij de instabiliteit van de schouder: 1. caput humeri en de cavitas glenoïdalis 2. het glenohumerale gewrichtskapsel 3. de rotatorenmanchet Caput humeri Het caput humeri is te verdelen in een articulerend deel (fig 1,pijl 1) en een deel dat dienst doet als insertie voor de rotatorenmanchet. (fig.1,pijl 2) 3 2 1 Figuur 1 Lateraal op het caput humeri vormt een insnoering, het collum anatomicum, de overgang tussen het articulerende deel van de schouder en de insertie van de rotatorenmanchet (fig 1,pijl 3). In het centrum van dit articulerende oppervlak is het hyalien kraakbeen iets dikker om naar de randen dun uit te lopen. (fig 2,pijl 1). 4
Cavitas glenoïdalis De mediale zijde van het caput humeri articuleert met de cavitas glenoïdalis. Dit is het meest laterale deel van het collum scapulae. De gewrichtsoppervlakken van de cavitas glenoïdalis en de humerus verhouden zich als 1:4 De cavitas glenoïdalis is licht concaaf en van craniaal naar caudaal gezien eivormig. (fig. 2b, pijl 1). De concaviteit van de cavitas glenoïdalis wordt versterkt door een vezelige kraakbeenring, het labrum glenoïdale. (fig. 2b, pijl 2). 3. 1 2 1 4 2 2a 2b 3 Figuur 2a Cryotoom. Transversale doorsnede. De verhouding tussen het caput humeri en cavitas glenoïdalis zijn goed zichtbaar. Op deze opname is het labrum glenoïdalis aangegeven met pijl 3. Figuur 2b Lateraal overzicht scapula. Het eivormige gewrichtsvlak van de cavitas glenoïdalis is goed zichtbaar. Het labrum glenoïdalis wordt door middel van de pijl 1 aangegeven. Het tuberculum supraglenoïdalis door middel van pijl 2 en het tuberculum infraglenoïdalis met pijl 3 Evenals het caput humeri is ook de cavitas glenoïdalis bekleed met een laag hyalien kraakbeen. In tegenstelling tot het caput humeri is de laag hyalien kraakbeen in het centrum van de cavitas glenoïdalis dun om naar de randen toe dik uit te lopen. (fig. 2a, pijl 2). Op deze wijze wordt een mooi gewrichtsoppervlak voor de humerus gevormd. De verhouding tussen de met kraakbeen beklede oppervlakken verhoudt zich als 1:3 Glenohumerale gewrichtskapsel De oorsprong van het glenohumerale gewrichtskapsel wordt gevormd wordt door de rand van het labrum glenoïdale en de cavitas glenoïdale wel zo, dat het tuberculum supraglenoïdale intracapsulair (fig.2b pijl 4) ligt en het tuberculum infraglenoïdalis (fig.2b pijl 3) extra-capsulair. Het glenohumerale gewrichtskapsel hecht aan ter hoogte van het collum anatomicum en waaiert verder uit rond het gehele caput humeri. Indien de arm langs het lichaam hangt is het kapsel ruim en geplooid, met name aan de onderzijde waar de recessus axillaris gevormd wordt. Deze axillaire plooi verstrijkt als de arm geheven wordt. Figuur 3 Arthrogram rechter schouder. De recessus axillaris is met cijfer 4 gemarkeerd en de recessus subcoracoïdea met 2
Glenohumerale ligamenten Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt versterkt door de volgende ligamenten: - aan de bovenzijde door het ligamentum coracohumerale. (fig. 4,1) Dit ligament komt van de onderkant van de basis van de processus coracoïdeus en loopt naar het tuberculum majus. - aan de voorzijde liggen van boven naar beneden gezien de ligamenten glenohumerale superior, medius en inferior. 4 Figuur 4 1.lig coracohumerale 2.lig. glenohumerale superior 3 lig. glenohumerale medius 4. lig. glenohumerale inferior De rotatorenmanchet Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt niet alleen ligamentair verstevigd, echter ook musculair (Fig. ). De voorzijde van het gewrichtskapsel wordt verstevigd door de pees van de M. subscapularis, aan de bovenzijde door de pees van de M. supraspinatus, aan de achterzijde door de pezen van de M. infraspinatus en de M. teres minor en aan de onderzijde door het caput longum van de M. triceps brachii. 2 3 4 1 Figuur Overzicht van de rotatorenmanchet 1. M. subscapularis 2. M. supraspinatus 3. M. infraspinatus 4. M. teres minor Saha beschrijft de stabiliteit van het glenohumeraal gewricht als een dynamische [16]. De relatie tussen de positie van humerus en scapula en de mate van stabiliserend vermogen door de bovengenoemde structuren varieert. Dit wordt bevestigd door elektromyografische onderzoekingen van o.a. Inman et al.[11] en Basmajian [4]. Zij beschrijven dat de spieren van de rotatorenmanchet hierbij de rol van kapselspanners hebben, waarbij zij het caput humeri op de cavitas glenoïdalis richten. Naast bovengenoemde structuren blijkt ook de atmosferische in het gewricht van belang [6]. 6
Verschijningsvormen en richtingen van glenohumerale instabiliteit Men maakt onderscheid tussen de volgende vormen van luxatie: 1. Luxatio humer 2. Recidief luxatio humeri 3. Subluxatie humeri 4. Translatiebewegingen. Habituele luxatio humeri 6. Vrijwillige luxatio humeri 7. Permanente luxatio humeri met pseudogewrichtsvorming Luxatio humeri Post beschrijft studies van Rowe waarbij, bij 00 luxaties, 96% van de glenohumerale luxaties van traumatische origine zijn en 4% niet-traumatisch. Een glenohumerale luxatie kan voorkomen in de vorm van een volledige luxatie en een subluxatie. Bij een volledige luxatie heeft het gewrichtsoppervlak van het caput humeri geen contact meer met het gewrichtsoppervlak van de cavitas glenoïdalis. (Fig. 6a en b), terwijl bij een subluxatie nog wel contact betstaat tussen de gewrichtsoppervlakken. Figuur 6a: X-foto luxatio humeri. Voor-achterwaartse opname Figuur 6b: X-foto luxatio humeri laterale opname. De humeruskop blijkt zich aan de voorzijde van de scapula te bevinden Recidief luxatie Het opnieuw luxeren van het caput humeri komt veelvuldig voor. Rowe meldt een percentage van 47 % recidieven, Kazan van 27%. Uit eigen onderzoek (de Valk en Stenvers) bleek, bij het eerste onderzoek van 106 patiënten met klachten na een glenohumerale luxatie, dat er in 72% sprake was van een recidief luxatie. In de literatuur is men het erover eens dat het overgrote deel van de luxaties optreedt bij mannen tussen de 1 en 30 jaar [1,20]. Eensluidend zijn de auteurs in hun mening dat de kans op recidiveren afneemt naarmate de eerste luxatie op latere leeftijd plaatsvindt [,1,20]. Naast het trauma, vaak gepaard gaande met letsels van skelet en weke delen, geeft de literatuur nog en aantal andere oorzaken voor recidiverende instabiliteit: [12] - dysplasie of abnormale positie van de cavitas glenoïdalis - een ruim en elastisch kapsel - geen goede balans in spierkracht [spastische parese cq paralyse] Veelal wordt er bij de beoordeling en behandeling van glenohumerale instabiliteit geen onderscheid gemaakt tussen de eerste en de recidief luxatie. Zo wordt er bij een recidief luxatie meestal vanuit gegaan dat de wijze waarop de schouderkop luxeert identiek is aan de eerste luxatie. In de praktijk houdt dit in dat in 92% van de gevallen er vanuit gegaan wordt dat de humeruskop de kom aan de voorzijde verlaat. 7
Zowel voor de fysiotherapie, als voor de chirurgische interventies heeft dit tot gevolg dat getracht zal worden dat de structuren aan de voorzijde van het glenohumerale gewricht te verstevigen. Door ons verricht onderzoek demonstreert echter dat in het geval van een recidief luxatie de humeruskop in vele gevallen niet in ventrale maar in caudale richting de kom verlaat. Ook blijkt in 6% van de gevallen dat een bewegingsbeperking van de scapula een bepalende rol speelt op het luxatiemechanisme. Op dit mechanisme en de consequenties hiervan voor de therapie wordt verder in dit hoofdstuk nader ingegaan. Richtingen van de luxaties Een van de belangrijkste varianten bij een luxatio humeri is de richting waarin de humeruskop de kom verlaat. Men onderscheidt de anterior-, posterior-, superior- en inferior luxatie. In een aantal gevallen kan de humeruskop in meerdere richtingen luxeren hetgeen de multidirectionele instabiliteit wordt genoemd. Post beschrijft dat ongeveer 92 % van alle luxaties naar voren luxeren, % naar achteren en 3% naar beneden. Zeldzaam zijn de intrathoracale luxaties en de luxaties naar boven. De verschillende richtingen van luxatie wordt in de onderstaande figuren weergegeven: Figuur 7 a,b,c Anterior luxaties. a en b: type subcoracoïdeus c: type subglenoïdeus Figuur 7 d,e,f d: posterior luxatie e: superior luxatie e: luxatio erecta Subluxatio humeri Bij een glenohumerale subluxatie is er sprake van een abnormale positie van het caput humeri binnen de grenzen van de kraakbenige begrenzing van de cavitas glenoïdalis. (Fig. 8b) a b 8 Figuur 8a: X-foto maximale anteflexie normale schouder Figuur 8b: X-foto maximale anteflexie bij een subluxatio humeri. Het caput humeri staat niet meer gecentreerd ten opzichte van de cavitas glenoïdalis
Glenohumerale translaties Men spreekt van translaties op het moment dat er glijbewegingen van het caput humeri ten a opzichte van de cavitas glenoïdalis optreden, zonder dat dit een subluxatie tot gevolg heeft. Deze glijbewegingen zijn vaak moeilijk te objectiveren tijdens lichamelijk onderzoek en laten zich vaak ook moeilijk vastleggen op de röntgenfoto. Eigenlijk is dit alleen goed zichtbaar te maken tijdens röntgencinematografie. Wij zijn van mening dat glijbewegingen van het caput humeri tijdens normaal actief bewegen als pathologisch moeten worden beschouwd. Over het algemeen hoeft men tijdens normaal gebruik van de arm weinig last van dergelijke translaties te hebben. Anders is het bijvoorbeeld bij schouderbelastende arbeid en met name activiteiten als werpbewegingen. Deze bewegingen gaan vaak gepaard met een combinatie van veel kracht en acceleratie. De krachten die hierbij in de schouder verwerkt moeten worden kunnen zo groot zijn dat een eenmaal op gang gebrachte glijbeweging niet meer afgeremd kan worden en een luxatie cq subluxatie tot gevolg kunnen hebben. Habituele luxatie Treedt de (sub)luxatie spontaan op, bij normale functie van de arm, dan spreekt men van een habituele luxatie. Dit kan zowel optreden in rust, waarbij het caput humeri, onder invloed van het gewicht van de arm, telkens uit de kom zakt, als alleen bij specifieke bewegingen, zoals een gecombineerde abductie en exorotatie. Vrijwillige luxaties Ook kan de luxatie vrijwillig of volontair optreden. Dit ziet men vaak als gevolg van actieve, vaak dwangmatig uitgevoerde bewegingen van het caput humeri ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. Dit kan vaak in meerdere richtingen worden uitgevoerd. Door aanspanning van de musculatuur, bijvoorbeeld aan de voorzijde van het gewricht en ontspanning aan de achterzijde, kan de kop op eigen kracht verplaatst worden richting achterzijde van de cavitas glenoïdalis. Ook kan als gevolg van het aanspannen van de M. deltoïdeus de humeruskop naar caudaal laten luxeren. Vaak zijn het echter gecombineerde bewegingen, waarbij naast het aanspannen en ontspannen van de schoudermusculatuur ook een sterke mediorotatie van de scapula gemaakt wordtwordt. a b c d Figuur 9 a,b,c,d Opnames uit videofilm van patiënte met een vrijwillige luxatie. De humeruskop luxeert naar caudaal. De mediorotatie van de scapula is goed zichtbaar aan de standsverandering van de spina scapula. (zie pijlen op fig 9a en 9c) 9
Hierbij kan de indruk gewekt worden van een bewegingspatroon zoals gezien wordt bij een parese van de M. trapezius. Mummenthaler en Schliack spreken dan van een schaukelstellung Figuur 10a en b Patiënte met schouderklachten rechts, die reeds meerdere keren geopereerd was in verband met recidiverende glenohumerale instabiliteit. Na videoanalyse bleek het te gaan om een vrijwillige luxatie. Fig 10a ruststand. Fig 10b Terwijl getracht wordt de arm naar voren te bewegen wordt enerzijds een afvlakking van de m. deltoïdeus rechts gezien, anderzijds verschijnt er bobbel ter hoogte van de m. trapezius, als uiting van een mediorotatie van de scapula. De bobbel is de angulus superior die bij het medioroteren van de scapula omhoog bewogen wordt. Aanvankelijk uit het zich vaak als het beheersen van een trucje, als iets exceptioneels wat getoond wordt aan vriendjes en vriendinnetjes of als onderdeel van de act op het toneel tijdens schoolfeestjes. Naast beschadigingen van het labrum glenoïdalis heeft het vaak ook een enorme invloed op de lengte en laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel. Hierbij kan hyperlaxiteit ontstaan. Nadat dit getructe luxeren enige tijd is volgehouden ontstaat een soort chronische fase. Het gewricht en de omliggende structuren raken geïrriteerd en wordt het door de patiënt als prettig ervaren een normale tegendruk in het gewricht aan te brengen. Het meest eenvoudige daarvoor is het eerder beproefde mechanisme van vrijwillig luxeren. In deze fase wordt de beweging steeds vaker onbewust uitgevoerd, waardoor er een vicieuze cirkel gaat ontstaan. Dat deze beweging met grote krachten gepaard gaat kan men na operatie zien. Bij operaties, waarbij het gewrichtskapsel is ingekort kan, door het hernieuwd vrijwillig luxeren van de humeruskop, na enige weken het beoogde effect van de operatie weer volledig ongedaan gemaakt zijn. Ook heb ik gezien dat pogingen tot een arthrodese mislukten, doordat de patiënt net zolang met de kop heen en weer zat te wrikken, dat de dese weer ongedaan gemaakt werd. 10
Permanente luxatie Een permanente ontwrichting wordt regelmatig gezien bij patiënten met een cerebrovasculair accident. Onder anderen als gevolg van het gemis aan musculaire activiteit kan de humeruskop gaan uitzakken. Over het algemeen wordt getracht de positie van de humeruskop enigszins te normaliseren door gebruik te maken van een sling. Een zeldzamer vorm van permanente luxatie is die waarbij ook een pseudogewrichtsvorming optreedt. Vaak ligt de humeruskop onder de processus coracoïdeus, waarbij de tekenen van een nieuwe kom, goed zichtbaar kunnen zijn. 1 Figuur 11 Twee opnames uit een röntgenfilm van een patiënt met een permanente luxatio humeri van haar rechter schouder. Er bestaat een schilvormige verkalking van het verlengde van de processus coracoïdeus en parallel aan de humeruskop. (pijl) Bij bewegen blijft deze relatie bestaan. Hierdoor wordt het aannemelijk dat er een soort neo-gewricht aan het ontstaan is. Figuur 12 Twee opnames uit een röntgenfilm van een patiënt met een permanente luxatie humeri van de linker schouder. Bij deze patiënt ligt de humeruskop zelf mediaal van de processus coracoïdeus (pijl 1). Ondanks de abnormale stand, waarbij de humeruskop vrijwel tegen de thorax ligt is er nog een relatief grote abductie mogelijk. 11
Complicaties De traumatische (sub)luxatie van de schouder moet beschouwd worden als een groot trauma waarbij de humeruskop op zijn weg naar buiten achtereenvolgens verschillende structuren kan beschadigen. Bij 46 van de 106 door ons onderzochte patiënten (43,4%) was een complicatie te achterhalen. Het betrof hier zowel letsels van het labrum glenoïdalis, scheuren van het gewrichtskapsel, afscheuringen van het caput longum van de bicepspees, rupturen van de rotatorenmanchet, fracturen van humeruskop en cavitas glenoïdalis als neurogene laesies. De volgende complicaties worden na een luxaties beschreven 1. Letsels van het glenohumerale gewrichtskapsel en labrum glenoïdalis 2. Fracturen van caput humeri en cavitas glenoïdalis 3. Rupturen van de rotatorenmanchet 4. Rupturen van het caput longum van de M. bicepspees. Painful arc bij glenohumerale instabiliteit 6. Vasculaire stoornissen 7. Neurogene letsels Letsels van het labrum glenoïdalis en het glenohumerale gewrichtskapsel Bij het luxeren van de humeruskop komt deze als eerste obstakel het labrum glenoïdalis tegen. Deze opstaande kraakbeenrand kan zowel losscheuren van de cavitas glenoïdalis als gevolg van de uitgeoefende druk door de passerende humeruskop (fig. 13), of als gevolg van de tractie die geleverd wordt door het op spanning gebrachte glenohumerale gewrichtskapsel. Indien het labrum glenoïdalis als klok voorstelt en de aangebrachte pijlen als wijzer richting 12, 3, 6 en 9 uur wijzen, worden de meeste letsels van het labrum bij operatie gevonden tussen 3 en 6 uur (fig 14). 3 Figuur 13 MRI arthrografie met gadolinium van rechter schouder. T1 gewogen opname, Transversale snede Witte pijl laat afscheuring labrum glenoïdalis zien Figuur 14 12
Als gevolg van de verplaatsing van het caput humeri buiten de cavitas glenoïdalis is overrekking en het optreden van scheuren in het glenohumerale gewrichtskapsel goed voorstelbaar 1 2 Figuur 1a en b Arthrogram met dubbelcontrast (zowel lucht als contrastmiddel) van het glenohumeraal gewricht de rechter schouder. Fig.1a Normale positie van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. Er is een ruime recessus axillaris zichtbaar. (pijl 1) Fig 1b.Caudale verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoïdalis. De recessus axillaris is als gevolg van de verplaatsing van de humeruskop duidelijk afgevlakt. (pijl 2) Hierbij treden ook vaak intra-articulaire bloedingen op. Enerzijds wordt de omvang van deze bloedingen worden vaak onderschat, anderzijds de gevolgen ervan; Intra-articulair vocht heeft een sterk beperkende invloed op de beweeglijkheid van het gewricht. Onderstaande MRI beelden zijn vervaardigd van een jongeman die daags voor zijn geplande MRI nogmaals een luxatio humeri kreeg. Er is een massale hoeveelheid bloed zichtbaar. (fig.16a en b). Als onderdeel van het gewrichtskapsel kan hierbij ook het ligamentum glenohumerale inferior ruptureren. A 1 B 3 2 Figuur 16a en b A: Sagittale snede rechter schouder. B: Coronale snede rechter schouder. T2W opname. Pijl 1 en 2 geven bloed in de recessus axillaris aan. Pijl 3: geruptureerd lig. glenohumerale inferior. 13
Fracturen van caput humeri De meest voorkomende fracturen na een luxatio humeri zijn de Hill Sachs laesie en de avulsiefractuur van het tuberculummassief. De Hill Sachs laesie is een impressiefractuur van de achterzijde van de humeruskop, die ontstaat doordat, tijdens het luxeren, de achterzijde van de humeruskop tegen te voorzijde van de cavitas glenoïdalis komt te liggen. 1 a b c Figuur 17 a, b, c Fig. 17a laat een voor-achterwaartse opname zien van een linker schouder. De arm is geëndoroteerd. Hierdoor is het mogelijk de achterzijde van de humeruskop te beoordelen. Het Hill Sachs defect is duidelijk zichtbaar. (pijl 1) Fig. 11 b laat een uitgebreid Hill Sachs defect, ook wel notchdefect genoemd, op een preparaat zien. Fig. 11 c is een afbeelding van een transversale MRI snede. T1 gewogen opname. Naast de Hill Sachs laesie (pijl 1) is een uitgebreide zwarting te zien, wijzend op een contusie van het beenmerg. Een dergelijk beeld wordt ook gezien bij een kneuzing (brewse) van het bot. Het defect aan de achterzijde van de humeruskop wordt in de literatuur veelal aangegeven als de oorzaak van een recidief luxatie. Door de arm te exoroteren draait het defect richting voorzijde van de cavitas glenoïdalis, waar het kan leiden tot een verhaking. In een aantal gevallen zal dit zo zijn, anderzijds hebben wij ook waargenomen bij MRI onderzoek dat het glenohumerale gewrichtskapsel gaat verkleven in het ontstane defect. Dit zou een verklaring kunnen zijn waarom in veel gevallen enige tijd na de luxatie een exorotatiebeperking wordt gezien. Als gevolg van Hill Sachs defect blijft de achterzijde van de humeruskop vaak lange tijd gevoelig en is belasten van de M. infraspinatus ook vaak lange tijd niet goed mogelijk. Fracturen van de cavitas glenoïdalis Een luxatie kan ook optreden als gevolg van een te grote druk van de humeruskop in lateromediale richting. De humeruskop wordt als het ware op de cavitas glenoïdalis gedrukt, waarbij een deel van de cavitas afbreekt, waarna de luxatie doorzet. Een dergelijke fractuur, waarbij meestal een deel van de voorrand van de cavitas wordt afgeslagen, noemt men ook wel een Bankart laesie. Hierbij ontstaat tevens een uitgebreid kraakbeenletsel. In een aantal gevallen zal operatief ingrijpen noodzakelijk zijn om de ontstane vormverandering van het gewrichtsvlak te herstellen. 14
b a c Figuur 18 a,b en c. Fig 18 a X-foto linker schouder de Bankart laesie wordt met zwarte pijlen weergegeven Fig 18 b CT reconstructiebeeld van dezelfde patiënte. Transversale snede. Het losgeslagen fragment (witte pijl) is duidelijk zichtbaar. Fig 18 c Status na Bankart laesie. Fixatie door middel van schroeven Fracturen van het tuberculum massief Veelvuldig worden, na luxaties, fracturen van het tuberculum massief gevonden. Zowel van het tuberculum majus als van het tuberculum minus. Dit kan zowel een gevolg zijn van een direct inwerkend trauma, als het gevolg van tractie door de rotatorenmanchet (avulsiefractuur) Deze fracturen kunnen onopgemerkt blijven als men niet in staat is om in 2 richtingen een X-foto te maken. In veel gevallen is de patiënt niet in staat de arm zover te exoroteren of te abduceren, dat een betrouwbare opname in de 2 e richting mogelijk is. Het is dan ook wenselijk, zeker als men bij passief onderzoek in een later stadium een bewegingsbeperking in abductie waarneemt, om deze X-foto alsnog te maken. Kohldal et al. en Hovelius et al., melden respectievelijk een percentage van fracturen van het tuberculum majus van 44 en 43 procent[10,14}. De volgende afbeeldingen laten het verschil zien tussen een X-foto gemaakt in endorotatie en exorotatie. a b Figuur 19 a en b Fig. 19a. X-foto. Voorachterwaartse opname. Arm in endorotatie. Er is een onregelmatigheid te zien ter hoogte van het tuberculum majus. (witte pijl) Fig. 19b. X-foto van dezelfde patiënt. Voorachterwaartse opname. Arm in exorotatie. Er is een fragment met dislocatie zichtbaar boven het tuberculum majus. (zwarte pijl) 1
In eerste instantie zal het gedisloceerde fragment langdurig aanleiding zijn voor obstructie bij het abduceren. Het is arbitrair wanneer dit fragment verwijderd moet worden. De ene operateur laat het afhankelijk zijn van de grootte van het fragment, de ander van de mate van verplaatsing. Veelal wordt als criterium voor operatie een verplaatsing van het fragment van meer dan 2 cm aangehouden. Zonder me te willen mengen in de discussie of het om chirurgische redenen al dan niet juist is, moet bij een avulsiefractuur met dislocatie rekening gehouden worden met zeer langdurig functieverlies, waarbij het aanzetten tot oefenen veel pijn oplevert zonder functioneel effect. Na vele röntgencinematografische beoordelingen hebben wij de indruk, dat naast de grootte van het fragment, met name de plaats van het fragment de belangrijke factor is voor blijvende subacromiale obstructie. Ook een fractuur van het tuberculum minus kan eenvoudig gemist worden indien de arm niet ver genoeg geëndoroteerd kan worden. Na een dergelijke fractuur zijn vaak 2 symptomen opmerkelijk: 1. Doordat het fractuurfragment naar mediaal verplaatst is kan een endorotatiebeperking optreden, terwijl de andere bewegingen ongestoord kunnen zijn. 2. De abductie kan actief verminderd zijn, als gevolg van een letsel van de N. axillaris. Rupturen van het caput longum van de m. biceps brachii Door de grote afstand die de humerus vaak naar caudaal verplaatst is het goed denkbaar dat hierbij ook het caput longum van de m. biceps brachii gerekt wordt of zelfs afscheurt.(fig. 20b) Op het moment van afscheuren is het goed mogelijk dat ook het bovenste deel van het labrum van de cavitas glenoïdalis afscheurt. Men spreekt dan van een SLAP-laesion. (Superior Labrum, Anterior and Posterior). Op het onderstaande preparaat wordt de aanhechting van de pees goed zichtbaar gemaakt. (Fig. 20b pijl 3) 1 4 A 3 B 20a 20b Figuur 20a en b Fig.20a. Preparaat van het glenohumeraal gewricht rechts. A = humeruskop B = cavitas glenoïdalis 3 = aanhecht caput longum van de m. biceps brachii aan het tuberculum supraglenoïdale. 4 = M. supraspinatus, = bursa subdeltoïdea Fig 20b Arthrogram met dubbelcontrast (zowel lucht als contrastmiddel) van het glenohumerale gewricht rechts. Het verloop van het capult longum van de M. biceps brachii boven de humeruskop is goed zichtbaar. (zie witte pijl 1) Ook de aanhechting ter hoogte van het tuberculum supraglenoïdale is fraai afgebeeld.( zwarte pijl) 16
Neurogene letsels Het meest beruchte neurogene letsel is die van de hierboven genoemde N. axillaris. Komend uit het middelste deel van de plexus brachialis loopt deze zenuw, vlak onder de humeruskop, rond de humerus om de M. deltoïdeus te innerveren. Overrekkingen en afscheuringen van de N. axillaris kunnen naast een motorische uitval van de M. deltoïdeus ook sensibele storingen in een vrij groot gebied op de laterale zijde van de bovenarm tot gevolg hebben. Een groter gebied kan hypaesthetisch zijn, een kleiner rond gebied in het midden kan anaesthetisch zijn. 21a 21b Fig. 21 a. Schematische voorstelling van het verloop van de N. axillaris en de N. cutaneus brachii lateralis. Fig. 21 b. Het gearceerde gebied op de bovenarm geeft de hypaesthetische zone aan, het donkere gebied de anaesthetische zone Vasculaire stoornissen Ook afscheuringen van arteriën en venen is mogelijk. Hierbij worden pijn, zwelling in de oksel en van de gehele arm en cyanose van de arm beschreven. Deze, toch weinig voorkomende complicatie, zal in vele gevallen voor zich spreken en aanleiding zijn voor onmiddellijke verwijzing naar de specialist. Glenohumerale instabiliteit en painful arc In het geval van een pijnlijk traject tijdens bewegen en met name bij die bewegingen waarbij de arm vanuit een geheven positie weer daalt, moet altijd met glenohumerale instabiliteit rekening gehouden worden. De painful arc wordt veelal geweten aan obstructie in de subacromiale ruimte, waarbij bij het heffen van de arm de obstructie, bijvoorbeeld een kalkdepot, niet onder het schouderdak kan passeren. Het moment van obstructie is vaak gevoelig. Door een exoroterende beweging te maken krijgt de obstructie aan de achterzijde van het acromion meer ruimte, waardoor de arm verder geheven kan worden. Hierna bevindt de obstructie zich mediaal van het acromion. Op het moment dat de arm weer terug bewogen wordt, maakt de scapula een extreme mediorotatie, waarna het meestal voor de obstructie mogelijk is het schouderdak te passeren. Figuur 22 a en b Beelden omen uit een röntgenfilm. Bij het dalen van de arm wordt een extreme rotatie van de scapula waargenomen 17
Meerder male hebben wij onder doorlichting tijdens bewegen waargenomen dat de klinisch waargenomen painful arc niet door het boven beschreven mechanisme ontstaat, maar door een repositie van een geluxeerde of gesubluxeerde humeruskop. In veel gevallen staat de humeruskop daarbij op de achterrand of onderrand van de cavitas glenoïdalis. (Zie figuur 23) a b c d Figuur 23 a,b,c,d Frames overgenomen uit een röntgenvideo. Beeld van glenohumerale instabiliteit waarbij de humeruskop in caudale richting luxeert (fig 23a). Tijdens het dalen van de arm treedt een repositie van de humeruskop op via de onderzijde van de cavitas glenoïdalis. (zie pijl fig 23a en 23b). Tijdens het onderzoek imponeerde het als een dalende painful arc. Oorzakelijke factoren voor een recidiverende glenohumerale luxatie In de literatuur wordt er een aantal oorzaken aangegeven voor een recidief luxatie: 1. Een verhaking van het Hill Sachs defect aan de voorzijde van de cavitas glenoïdalis 2. Rupturen of laxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel en met name van het ligamentum glenohumerale inferior. 3. Spierkrachtverlies van de omgevende musculatuur, zoals de rotatorenmanchet Zoals reeds eerder is vermeld is het recidiefpercentage voor een glenohumerale luxatie hoog, variërend per auteur van 27 % tot 43 %. Op zich is het niet zo gek als men zich bedenkt dat de glenohumerale luxatie, zoals bovenbeschreven, een groot trauma is en vaak gepaard gaat met beschadigingen van zowel de benige structuren van het gewricht als de periarticulaire structuren. Toch levert herstel van de beschadigde delen van de schouder niet het gewenste resultaat in de vorm van afname van recidieven. Ook bij glenohumerale instabiliteit hebben wij (Stenvers en van Woerden) bij de analyse gebruik gemaakt van het röntgencinematografisch onderzoek. Wij hadden het idee dat mogelijk ook een gestoorde relatie tussen humerus en scapula een rol speelde bij het recidiverend luxeren van de schouder. Dit idee werd gevoed door gegevens uit het lichamelijk onderzoek waarbij gezien werd dat patiënten met recidiverende instabiliteit in 60% van de gevallen een beperkte anteflexie hadden, gepaard gaande met een scapulothoracale bewegingsbeperking. Toch is het belangrijk bij het zoeken van oorzaken voor instabiliteit ook eens stil te staan bij de factoren die de stabiliteit bepalen. Over het algemeen worden de rotatorenmanchet en de ligamentaire verstevigingen van het glenohumerale gewrichtskapsel bepalend geacht voor de stabiliteit. Bij röntgencinematografisch onderzoek van de schouder blijken ook de benige structuren van de schouder hierbij een belangrijke rol te spelen. Bij dit onderzoek, waarbij zowel de humerus als de scapula en de clavicula in beeld worden gebracht is het interessant eens te letten op de positie van de cavitas glenoïdalis tijdens een beweging. 18