SYMPOSIUM The impact of genetic research on addiction Vrijdag 25 januari 2013 Amsterdam Het symposium is een initiatief van de Stichting Volksbond Rotterdam en is georganiseerd in samen werking met:
SYMPOSIUM VERSLAG VAN: THE IMPACT OF GENETIC RESEARCH ON ADDICTION Dit symposium werd georganiseerd door de Stichting ter gelegenheid van de inauguratie van Prof. dr. Eske M. Derks als hoogleraar Genetics in Psychiatry aan het AMC-UvA. De SVR financiert met name innovatief onderzoek op verslavingsgebied en heeft het initiatief genomen voor dit nieuwe professoraat, over de genetische factoren die bij verslaving een rol spelen. In zijn introductie benadrukte Mr. Ton Vreeken namens de initiatiefnemer, dat gedragsverslavingen (bv. aan internetapplicaties) en verslavingsgenetica voor zijn instelling speerpunten van innovatie zijn.
VERSLAVING EN ERFELIJKHEID Geef vier deskundigen op het gebied van genetica en verslaving elk een half uur podium-tijd en laat ze daarin proberen zoveel mogelijk actuele kennis met het publiek te delen. Dat was de opzet van het symposium dat de SVR op vrijdag 25 januari 2013 organiseerde voor een select gezelschap en die opzet is volledig geslaagd: een tsunami aan feiten, mogelijkheden, zorgen en kansen overspoelde de zaal. Een unieke kans, niet alleen om te profiteren van de kennisvoorsprong van deze deskundigen, maar ook om de verschillende hoeken van waaruit zij naar dit vakgebied kijken en de verschillende facetten die zij ieder in hun werk belichten, naar eigen inzicht te combineren. Hoe ziet zo n synthese er uit? Eigenlijk was dat een vraag waar al deze sprekers antwoord op probeerden te geven. Want al hadden ze allemaal een andere wetenschappelijke pet op, ze droege beslist geen oogkleppen. In zijn introductie benadrukte Mr. Ton Vreeken namens de initiatiefnemer, dat gedragsverslavingen (bv. aan internetapplicaties) en verslavingsgenetica voor zijn instelling speerpunten van innovatie zijn. Vervolgens gaf Prof dr. Wim van den Brink (AMC-UvA), arts-epidemioloog en directeur van het Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR), de wetenschappelijke aftrap. Hij positioneerde zich nadrukkelijk. Ik ben optimistisch, wat niet zo populair is tegenwoor-
dig. Hij begon met te laten zien dat het antwoord op de vraag wat verslaving eigenlijk is, nu heel anders beantwoord wordt dan vroeger. Tot de industriële revolutie was iedereen de hele dag enigszins aangeschoten want bier was gezonder dan water. Toen kwam de industriele revolutie en was dronkenschap ineens een bedrijfsrisico en alcoholverslaving een moreel defect. Ondertussen zitten we in de tijd van het bio-psycho-sociale model, waarin verslaving vooral gezien wordt als hersenziekte. Een vraag die dat oproept is natuurlijk: in hoeverre is verslaving een erfelijke hersenziekte, en in hoeverre is het dus de schuld van iemands genen als hij of zij verslaafd is? Het is ook de schuld van de genen, maar niet alleen, luidt het antwoord volgens van den Brink. Of iemand wel of niet begint met het gebruik van een verslavende drug is grotendeels sociaal bepaald. Er dan ook daadwerkelijk aan verslaafd raken is voor 40-80% door genetische aanleg bepaald. Gemiddeld, want helaas berusten die cijfers vooral op statistiek en zijn de verslavings-genen zelf (laat staan hun producten) nog maar nauwelijks geïdentificeerd. Een mogelijke uitzondering is een variant van een gencluster op chromosoom 15. Er zijn twee afwijkende baseparen gevonden die relatief vaak blijken samen te hangen met een lagere gevoeligheid voor alcohol. Jongeren met die gen-varianten hebben vaker een hoge alcoholtolerantie: ze kunnen relatief veel drinken zonder dat ze er fysiek iets van merken. Dat zet ze in eerste instantie op het verkeerde been ( kijk maar, ik heb nergens last van ) maar er zijn aanwijzingen dat ze daardoor later in hun leven vaker alcoholist worden.
Genen zijn niet alleen van belang voor het voorspellen van de kans op het ontwikkelen van verslavingsgedrag, maar ook voor de kans dat een medicamenteuze behandeling succes zal hebben. Op dit moment wordt daarbij nog vooral gebruik gemaakt van poor mans genetics oftewel de familie anamnese. Zo blijkt dat gokverslaafden met alcoholisme in de familie een hogere kans hebben dat een behandeling met de opiaat-antagonist naltrexone bij hen succes heeft. Maar in de toekomst gaat onderzoek van het DNA van de verslaafde steeds belangrijker worden. Dan zullen we eerst het genetisch profiel bepalen om daarna een passend medicijn te selecteren en voor te schrijven dat bij die groep mensen met dat bepaalde genetisch profiel het beste werkt. In Canada is het al zover: daar wordt je al genetisch getest vóór behandeling van je alcoholverslaving met naltrexon. Bij een willekeurige groep alcoholisten heeft dit middel slechts succes bij 1 op de 7 tot 8 patiënten, terwijl dat bij de groep met de gunstige genetische variant van de mu-opiaatreceptor bij 1 op 2-3 patiënten werkt. Dit is een voorzichtig begin van een praktijktoepassing, maar een optimist als van den Brink weet dat het slechts een kwestie van tijd is tot de genetica ons nog veel meer praktische tools voor een succesvolle individuele verslavingsbehandeling verschaft. Wim van den Brink Een hersenziekte gekenmerkt door craving en verlies van controle over het gebruik van middelen leidend tot langdurig overmatig gebruik en negatieve gevolgen op lichamelijk, psychisch en sociaal terrein.
Vervolgens stelde hij Prof. Dr. E. M. (Eske) Derks voor, die de nieuwe leerstoel zal vervullen. Zij schetste de ontwikkeling van de SVR: van koffiehuis-uitbater in de haven tot initiatiefnemer en financier van een wetenschappelijke leerstoel en stimulator van maatschappelijke en wetenschappelijke discussie over de invloed van erfelijkheid op verslaving. Eske Derks "Verslaving is een aandoening waarbij iemand de controle verliest over het gebruik van een bepaald middel (bv alcohol, drugs) of het vertonen van bepaald gedrag (bv gokken). Het beloningssysteem, een noodzakelijk onderdeel van het menselijk ontwerp aangezien het ons in staat stelt om onderscheid te maken tussen gedrag met positieve en negatieve gevolgen, is bij mensen met een verslaving ontregeld. Erfelijke factoren beinvloeden het risico op verslaving." De volgende spreekster, Dr. Ilina Singh, Reader (hoofddocent) Bio-ethiek & Maatschappij (Kings College London), duikt eerst even in de geschiedenis van het concept verslaving en van de zoektocht naar biomarkers voor slecht gedrag. Van de deuken en bulten in de menselijke schedel die in de negentiende eeuw als biomarkers voor bijvoorbeeld een criminele aanleg beschouwd werden, springt ze moeiteloos over naar onze moderne biomarker-equivalenten en relativeert ze de verschillen tussen de oude en moderne verslavingsmodellen. Singh weigert namelijk principieel onderscheid te maken tussen morele en biologische ideeën over verslaving: Onze ideeen over moraal zitten gewoon ingebed in onze ideeen over biologie. De hersengebieden die bij een verslaafde niet goed functioneren, zoals zelfbeheersing, zijn dus ook morele centra. Het is helaas niet zo dat wetenschap je van je vooroordelen bevrijdt. Die visie heeft consequenties voor hoe zij aankijkt tegen het toepassen van genetische
kennis bij de preventie, diagnostiek en behandeling van ziektes die samenhangen met ongewenst sociaal gedrag. Zoals verslaving, criminaliteit en ADHD. Singh wil niet pas gaan nadenken over toekomstige problemen wanneer die er zijn, als je ze nu al kunt zien aankomen. En ze doet een hartstochtelijk beroep op de wetenschappelijke wereld om die discussie en die ethische afwegingen niet aan politici en ethici over te laten, maar om zelf ook mee te doen en controversiële vragen op de Moral Public Health Agenda te plaatsen. Vragen als: wanneer we straks die biomarkers te beschikking hebben, en wanneer we daarmee kinderen kunnen identificeren met een verhoogde kans op sociaal problematisch gedrag, wat doen we daar dan mee? Op welk moment vinden we het verantwoord in te grijpen? Als het kind begint met alcohol drinken? Eerder? Hoeveel eerder? Is er een moreel verschil tussen ingrijpen in de embryofase en in een presymptomatisch stadium? vraag ze zich af. En dat zouden wij ons ook moeten afvragen. Ilana Singh Verslaving is een dwangmatige behoefte om middelen te gebruiken en/of gedrag te vertonen die lichamelijk, geestelijk en sociaal schadelijk voor je zijn. Verslaving wordt veroorzaakt door elkaar wederzijds beinvleodende biologische eigenschappen en omgevingsfactoren. Dr Jacqueline Vink, associate professor Biologische Psychologie (VU), weet waarschijnlijk alles wat er te weten valt van erfelijkheid van rookverslaving. En dat is heel veel, maar nog steeds niet genoeg om er al mensen mee van het roken af te helpen. Dankzij het Nederlands Tweeling Register dat al sinds 1987 gegevens over 87.000 een- en twee-eiige tweelin-
gen verzamelt, is onze kennis over de invloed van zowel erfelijkheid als omgeving op rookverslaving enorm toegenomen. We weten zelfs hoe groot de invloed van erfelijke eigenschappen is op beginnen met roken, het aantal gerookte sigaretten per dag, de leeftijd waarop mannen en vrouwen hun eerste sigaret roken en het verslaafd raken aan sigaretten. Maar we weten nog nauwelijks over welke erfelijke eigenschappen we het dan hebben. Want we weten lang niet altijd in welke genen die varianten zich bevinden, voor welk eiwitten die genen coderen, of wat die eiwitten precies met roken of verslaving te maken hebben. Vink: Rookgedrag is voor een deel erfelijk bepaald. Of iemand ooit of nooit begint met roken wordt voor 35% verklaard door genetische factoren. Hoe erg iemand aan nicotine verslaafd raakt is zelfs voor 75% erfelijk verklaarbaar. Maar welke genen dat veroorzaken weten we nog nauwelijks. De belangrijkste bekende met roken geassocieerde snp (puntmutatie) zit in een gen dat codeert voor een subunit van een nicotine receptor. En die genvariant verklaart maar een half procent van de totale variatie in rookgedrag. Dat neemt niet weg dat we inmiddels via genomewide association studies weten dat er honderden genetische varianten zijn waarvan waarschijnlijk is dat ze invloed hebben op ons rookgedrag. En ook al is die invloed per variant klein, bij elkaar opgeteld tikt het toch aan. Vink: In toekomstig onderzoek zal ook gekeken moeten worden naar de interactie tussen erfelijke aanleg en omgevingsfactoren. Hopelijk is het een kwestie van tijd tot we op basis van erfelijke aanleg kunnen voorspellen wie er waarschijnlijk meer moeite zal hebben met stoppen, en dus misschien beter helemaal niet met roken kan beginnen. Jaqueline Vink Verslaving is afhankelijk zijn van een middel (of gewoonte), in die mate dat het je dagelijks functioneren beïnvloedt.
Prof. Dr. Sabine Bahn sprak als laatste, zij is praktiserend psychiater èn onderzoeksleider (Cambridge University) èn hoogleraar translationele Neuropsychiatrie (Erasmus Medical Centre in Rotterdam). Van alle sprekers is zij de enige die op korte termijn een praktische medische toepassing van haar onderzoeksresultaten kan verwachten. Zij ontwikkelde met haar team een vroege diagnostische biomarker-bloedtest voor schizofrenie. Het is uiteraard niet zo makkelijk om een biopsie uit een levend brein te nemen, bloed is veel handiger om te testen. In dat bloed zoekt zij naar biomarkers die mensen met schizofrenie onderscheiden van mensen zonder schizofrenie, en ze hoopt zo in de toekomst ook mensen met een hoog risico op het krijgen van schizofrenie te kunnen aanwijzen. Hoe gevoeliger en betrouwbaarder zo n test is, hoe eerder je patienten kunt gaan behandelen en dat verbetert hun prognose. Op dit moment kan Bahns test op basis van ruim 50 biomarkers in bloedserum met een betrouwbaarheid van ruim 80% mensen met schizofrenie onderscheiden van gezonde personen. Maar let op: de test is alleen geschikt voor mensen die al symptomen hebben die op schizofrenie kunnen wijzen. Toch maakt deze test een relatief vroege bevestiging van de diagnose mogelijk, en dat is al een enorme verbetering. Er kan dan veel eerder met anti-psychotica en gericht cognitief en gedragsadvies begonnen worden en dat bespaart leed, levens en geld. Bahns zoektocht naar psychiatrische biomarkers leverde behalve een bloedtest ook nieuwe hypotheses op. Bahn: We zien bij onze serum-analyses dat schizofreniepatiënten en hun familieleden vaak afwijkingen in stofwisselings- en onstekingsprocessen. We vermoeden dat diezelfde afwijkingen niet alleen bij schizofrenie maar ook bij allerlei andere psychiatrische aandoeningen een rol spelen. Maar wat de oorzaak en wat het gevolg is weten we nog niet. Dit systeem is zo complex, it is amazing that not much more is going wrong. Sabine Bahn Verslaving is een hersenaadoening, waarbij door de langdurige blootstelling aan verslavende middelen het brein biochemische en structurele veranderingen heeft ondergaan, waarvoor behandeling nodig is.
SVR Stichting De middag werd afgesloten met een levendige discussie, die door Ton Vreeken werd afgesloten door de aanwezigen uit te nodigen de oratie van Prof. Dr. E. M. Derks bij te wonen. Hij bedankte sprekers en toehoorders voor hun bijdragen en belangstelling en kondigde als één van de volgende door de SVR gefinancierde projecten een onderzoek aan naar nieuwe genetische varianten, betrokken bij alcoholverslaving.
Korte definities van moeilijke wetenschappelijke begrippen die in de tekst voorkomen Gencluster: een groep genen die qua biologische functie met elkaar te maken hebben en die bij elkaar in de buurt op hetzelfde chromosoom liggen. SNP (spreek uit: snip): single nucleotide polymorphisme, oftwewel: dat twee versies van een gen maar in één basepaar van elkaar verschillen. En toch kan zo n klein verschil grote gevolgen hebben, bijvoorbeeld voor de gevoeligheid voor verslaving. Genetisch profiel: een combinatie van verschillende genvarianten of snp s. GWAS: genome wide association study, oftewel: een DNA onderzoek van het hele genoom, bij heel veel mensen, om te kijken of de mensen die dezelfde eigenschap hebben (bijvoorbeeld alcoholisme) ook vaker dan toeval kan verklaren dezelfde SNP s hebben. Biomarker: een lichamelijke eigenschap die gemeten kan worden en die iets zegt over iemands gezondheidstoestand. Een biomarker kan de aanwezigheid van een bepaalde mutatie in het DNA zijn, of de aanwezigheid van een bepaalde stof in het bloed.