Neveneffecten van MRA-therapie

HET OBSTRUCTIEF SLAAPAPNEUSYNDROOM Neveneffecten van MRA-therapie Het obstrctief slaapapnesyndroom (OSAS) behoort tot de slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen en wordt gekenmerkt door intensief snrken en herhaaldelijk optredende obstrcties van de bovenste lchtweg tijdens de slaap. De aandoening reslteert in een gestoorde nachtslaap met als mogelijk gevolg overmatige slaperigheid overdag. Tevens is de aandoening in verband gebracht met verschillende cardiovasclaire complicaties en een verhoogd mortaliteitsrisico. De laatste decennia is de poplariteit van intraoraal gedragen apparaten, zoals het mandiblair repositie-apparaat (MRA), enorm toegenomen. In dit artikel zal ik ingaan op de aandoening en zal ik aan de hand van enkele cass bespreken met welke mogelijke neveneffecten rekening gehoden moet worden bij het gebrik van een MRA. door Michiel Doff Het obstrctief slaapapnesyndroom behoort tot de slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen en wordt gekenmerkt door intensief snrken en herhaaldelijk optredende obstrcties van de bovenste lchtweg tijdens de slaap. Deze obstrcties knnen de ademweg volledig (apnes) of gedeeltelijk (hypopnes) obstreren en reslteren in (ernstige) zrstofdesatraties van het bloed, gevolgd door kortstondige ontwaakreacties, ook wel arosals genoemd. Door deze arosals ontstaat een gefragmenteerde slaap en worden de diepe restaratieve slaapstadia zelden of nooit bereikt. Dit kan leiden tot een verscheidenheid aan klachten, waaronder overmatige slaperigheid overdag, verminderde cognitieve fnctie met een verhoogde kans op (verkeers)ongevallen tot gevolg. Door een toegenomen belasting Dr. ing. Michiel H.J. Doff is werkzaam als AIOS MKA-chirrgie in het UMCG. Hij stdeerde werktigbowknde (2002) en tandheelknde (2007) in Groningen. Hij is mede-oprichter en vice-voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkndige Slaapgeneesknde (NVTS). Vragen c.q. reacties via e-mail: m.h.j.doff@mcg.nl van het hart tijdens de slaap wordt OSAS mits onbehandeld tevens in verband gebracht met verschillende cardiovasclaire complicaties en een verhoogd mortaliteitsrisico. De ernst van de aandoening wordt meestal aangedid met de apne-hypopne-index (AHI) en is gedefinieerd als het ge- Afb. 1 Het CPAPapparaat. 1 12 TANDARTSPRAKTIJK MEI 2015

2a Afb. 2a Voorbeeld van een mandiblair repositieapparaat. 2b Afb. 2b Het intraoraal gedragen MRA dat de mandibla in een proale positie fixeert. middelde aantal apnes en hypopnes per r slaap. In een polysomnografisch onderzoek (slaaponderzoek) worden deze geregistreerd. Tijdens dit slaaponderzoek worden behalve de lchtpassage en de ademarbeid, de zrstofsatratie in het bloed, de mate van snrken, de positie tijdens de slaap en de hersenactiviteit (EEG) gemeten. Op basis van de itkomst van het slaaponderzoek spreken we van mild (AHI = 5-15), matig (AHI = 15-30) of ernstig OSAS (AHI > 30). Halverwege de jaren zestig van de vorige eew werd vastgesteld dat slaperige obesitaspatiënten obstrcties van de bovenste lchtweg knnen krijgen tijdens de slaap en hierdoor vele malen wakker worden gedrende de nacht. Sindsdien is de relatie tssen overgewicht, vooral op middelbare en latere leeftijd, en OSAS didelijker komen vast te staan. Tegenwoordig kan men spreken van een aandoening waarvoor wereldwijd veel aandacht bestaat en waarnaar itgebreid onderzoek wordt verricht. In een groot prevalentieonderzoek in de Verenigde Staten is geschat dat onder volwassenen 2% van de vrowen en 4% van de mannen aan OSAS lijdt. Ondanks deze percentages wordt geschat dat 93% van de vrowen en 82% van de mannen met een matig tot ernstig OSAS niet is gediagnosticeerd. Dit percentage zal, gezien de demografische verschiving in leeftijdsopbow en de voorziene toename in lichaamsgewicht, de komende jaren naar verwachting alleen maar stijgen. Behandeling Bij de behandeling van osas is er een breed scala aan behandelmodaliteiten van non-invasieve, chirrgische en farmacologische aard. De behandeling met contine positieve lchtwegdrk (continos positive airway pressre - CPAP) is de standaardinterventie. Deze positieve lchtdrk wordt veelal door een nesmasker toegediend. Obstrcties van de bovenste lchtweg worden zo voorkomen of sterk verminderd. Ondanks dat de behandeling zeer effectief is, kan door het belastende karakter van het nesmasker de therapietrow te wensen overlaten (afbeelding 1). Verder dragen neveneffecten als niezen, nesverstoppingen en droogheid van de lchtwegslijmvliezen bij tot verminderde therapietrow. De belastende neveneffecten van CPAP hebben aanleiding gegeven tot een zoektocht naar therapiealternatieven met eenzelfde effectiviteit als CPAP. Het afgelopen decennim is de toepassing van intraorale apparaten in toenemende belangstelling komen te staan. Mandiblair repositie-apparaat Op dit moment is er een enorme verscheidenheid aan intraorale apparaten te verkrijgen op de Nederlandse markt. Eén van deze intraorale apparaten, het mandiblaire repositieapparaat (MRA), blijkt een effectief alternatief voor de standaardbehandeling van OSAS te zijn (afbeelding 2a en 2b). Resltaten van MRA-therapie zijn vaak zo bemoedigend dat deze volgens de hidige richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstrctieve slaapapnesyndroom bij volwassenen van het Kwaliteitsinstitt voor de Gezondheidszorg (CBO) wordt gezien als een eerste behandeloptie voor de milde tot matige vormen van OSAS. Bovendien kan een MRA itkomst bieden bij patiënten die de standaardbehandeling moeilijk knnen verdragen. Het dragen van een MRA zorgt voor fixatie van de mandibla en de aangehechte weke delen, zoals de tong, in een meer proale stand tijdens het slapen. Hierdoor verbetert de doorgankelijkheid van de bovenste lchtweg en wordt de neiging tot lchtwegcollaberen verminderd. Er zijn verscheidene itvoeringen van het MRA. De stand waarin het MRA wordt gedragen is onafhankelijk van het type MRA. De mate van protrsie waarin het apparaat effectief is en comfortabel kan worden gedragen, ligt ongeveer tssen de 50% en 75% van de maximale protrsie. Men kan grofweg onderscheid maken tssen zogenaamde monobloc- en biblocitvoeringen. De monobloc-itvoeringen bewerkstelligen een rigide proale fixatie van de mandibla. De bibloc-itvoeringen bestaan it twee delen en zijn meestal sagittaal instelbaar. Er is bij deze vorm ds sprake van een relatieve bewegingsvrijheid van de mandibla en de mogelijkheid bestaat tot het geleidelijk instellen van de meest effectieve proale stand. Het voordeel hiervan is dat de kaakgewrichten langzaam knnen wennen aan de onnatrlijke proale stand van de mandibla tijdens het dragen van het MRA. Het instellen van het MRA geschiedt veelal op geleide van de sbjectieve klachten, zoals snrken en slaperigheid overdag. Uiteindelijk wordt het behandeleffect na een instelperiode met een slaaponderzoek geëvaleerd. Veel tandheelkndigen die zich bezighoden met de behan- MEI 2015 TANDARTSPRAKTIJK 13

3a 3b Afb. 3a Maximale occlsie bij aanvang van de behandeling. Afb. 3b Maximale occlsie na drie maanden MRA-therapie. Afb. 3c Afgebroken brgconstrctie 21-23. 3c deling van snrken en OSA zijn tegenwoordig verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Tandheelkndige Slaapgeneesknde (www.nvts.nl). Neveneffecten van MRA-therapie Het dragen van een MRA kan gepaard gaan met neveneffecten. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tssen neveneffecten in de beginfase van de behandeling en neveneffecten die optreden na langdrig gebrik van een MRA. De meest voorkomende neveneffecten staan beschreven in tabel 1. Klachten in de beginfase van de therapie zijn veelal gerelateerd aan de gedwongen proale stand van de mandibla tijdens de slaap. Na het starten van MRA-therapie zijn pijn van het temporomandiblaire gewricht (artralgie), de kawspieren en hn pezen (tendomyalgie) en pijn aan de gebitselementen veelgehoorde klachten. Voorts worden hypersalivatie of jist klachten van xerostomie gerapporteerd. Deze klachten zijn meestal van milde aard en verdwijnen veelal na een aantal maanden behandeling Toch komt het voor dat patiënten als gevolg van deze neveneffecten stoppen met de therapie. Op langere termijn is beschreven dat de overjet, de overbite en de inclinatie van de bovenincisieven knnen afnemen. Ook is bij MRA-therapie op langere termijn een neiging naar een mesio-occlsie waargenomen. Dit is een relatieve mesiale verschiving van de gebitselementen in de mandibla ten opzichte van de gebitselementen in de maxilla. Het ontstaan van een open beet in de zijdelingse delen wordt eveneens beschreven. Interessant is een stdie waarin wordt gesproken over het indelen in nadelige en positieve neveneffecten. Positieve neveneffecten zijn bijvoorbeeld correctie van een Klasse II-1 naar een netro-occlsie en een afname van de overbite en de overjet. Nadelige neveneffecten worden omschreven als verschivingen in de occlsie reslterend in een frontocclsie, een Klasse III-occlsie of een open beet in de zijdelingse delen. Ik zal hierna enkele veelvoorkomende neveneffecten bespreken aan de hand van vier cass. Tabel 1 Neveneffecten op korte en langere termijn bij het gebrik van een mandiblair repositie-apparaat voor de behandeling van het obstrctief slaapapnesyndroom Korte-termijnneveneffecten Lange-termijnneveneffecten - droge orale mcosa - afname overbite en overjet - hypersalivatie - posteriere open beet - gevoelige gebitselementen - ontstaan van relatieve mesio-occlsie - stijve kawspieren - toename van de maximale proale beweging - pijn aan de kaakgewrichten van de mandibla - tandvleesirritatie - parodontale problematiek - schade aan gebitselementen of restaraties 14 TANDARTSPRAKTIJK MEI 2015

4a 4b 4c Afb. 4a Maximale occlsie bij aanvang van de behandeling. Afb. 4b Maximale occlsie na drie maanden MRA-therapie. Er is een bilaterale open beet ontstaan. Afb. 4c Maximale occlsie drie maanden na het staken van de MRA-therapie. Er lijkt sprake te zijn van een geredceerde bilaterale open beet. Cass 1 Een 47-jarige mannelijke patiënt snrkt zeker al twintig jaar met een toename daarvan gedrende de laatste tien jaar. Er is sprake van overmatige slaperigheid overdag. De patiënt wordt vanwege de diagnose OSAS (AHI = 59) ingesteld op MRA-therapie. De mate van mandiblaire protrsie ten gevolge van de apparatr is 8,5 mm (65% van de maximale protrsie). Hij daagt een frameprothese in de mandibla met enkele playstenen waardoor de beet in maximale occlsie is verhoogd ten opzichte van de occlsie zonder frameprothese. Met de frameprothese in sit is er geen frontcontact bij proale excrsie. Voorts heeft de patiënt twee frontbrggen (gebitselementen 11-13 en 21-23). De overbite en de overjet zijn zonder frameprothese beide 3 millimeter (afbeelding 3a). Tijdens de controle na drie maanden MRA-therapie rapporteert de patiënt zich aanzienlijk fitter te voelen. De AHI is van 59 naar 2 gedaald. Dit didt op een zeer effectieve behandeling. Hij rapporteert ook dat de kaakgewrichten en de kawspieren s ochtends een beetje stijf aanvoelen en hij heeft het gevoel dat de gebitselementen na het opstaan anders op elkaar komen. Vergeleken met de door gipsmodellen vastgelegde beginsitatie is er een mesio-occlsie waar te nemen van ± 1 mm (afbeelding 3b). De bevindingen worden met de patiënt besproken. Hij is zeer content met het behandeleffect en wenst door te gaan met het MRA. Zes maanden later presenteert patiënt zich met een gefractreerde brg 21-23. Tevens is het porselein van de incisale rand van de dmmy 12 beschadigd (afbeelding 3c). Voorts is de occlsie inmiddels ± 3 mm naar mesiaal verschoven. Patiënt geeft aan dat hij zich verbeten heeft toen hij de frameprothese niet droeg. Dientengevolge is de beet niet meer verhoogd ter plaatste van de frontelementen, waardoor er geen dorsale afstening meer is in de habitele occlsie, met een frontocclsie als gevolg. Door de histandarts is vervolgens een niewe brg vervaardigd. Doordat de therapie zo effectief was en de patiënt erg tevreden was met het behandeleffect, is in goed overleg met hem besloten de behandeling voort te zetten. Na anderhalf jaar bleek het MRA echter minder effectief en is gekozen om patiënt verder te behandelen met CPAP. Cass 2 De patiënt in deze cass is 42 jaar. Hij klaagt over vermoeidheid overdag en valt hierdoor spontaan in slaap. Klinisch is er sprake van obesitas; behodens enig parodontaal verval zie ik een gesaneerde dentitie in netro-occlsie (afbeelding 4a) en een forse tong. Vanwege ernstig OSAS (AHI = 71) is de patiënt ingesteld op MRA-therapie met een mandiblaire protrsie van 14 mm (100% van de maximale mandiblaire protrsie). Tijdens de controle na drie maanden MRA-therapie geeft de patiënt aan nog steeds moe te zijn overdag. Ook komt het MRA s nachts vaak los. Het slaaponderzoek laat een AHI zien van 51. Dit didt op een ineffectieve behandeling van het OSAS. De behandeling wordt stopgezet en de patiënt wordt nadien met scces overgezet op CPAP (AHI = 11 onder therapie). Tijdens de drie maanden dat hij het MRA-gebrikte is een bilaterale posteriere open beet ontstaan en er is sprake van een relatieve mesio-occlsie ten opzichte van de beginsitatie (afbeelding 4b). Patiënt rapport zelf geen gebitsklachten te ervaren. Ook de veranderde beet is hem niet opgevallen. Er wordt nog een eenmalige controle afgesproken om de gebitssitatie te evaleren. De occlsie laat drie maanden na het staken van de MRA-behandeling zien dat de open beet is geredceerd (afbeelding 4c). Dit zo knnen pleiten voor de gedachte dat MEI 2015 TANDARTSPRAKTIJK 15

5a 5b 5c Afb. 5a Maximale occlsie bij aanvang van de behandeling Afb. 5b Habitele occlsie na twee maanden MRA-therapie. Middels gided closre was de occlsie meer conform de aanvangssitatie. Afb. 5c Maximale occlsie na twee jaar MRA-therapie. ontstane neveneffecten deels reversibel zijn na het staken van een MRA-behandeling. Cass 3 Een 51-jarige patiënt wordt ingestrd vanwege contine vermoeidheid en lid snrken tijdens de slaap. Na het stellen van de diagnose OSAS (AHI = 27) wordt de patiënt behandeld met CPAP. Omdat de patiënt niet aan deze behandeling kon wennen, wordt hij vervolgens effectief behandeld met een MRA. De mate van mandiblaire protrsie is 11,5 mm (82% van de maximale mandiblaire protrsie). Er is sprake van een gesaneerde dentitie, een klasse II-1-occlsie en een forse tong (afbeelding 5a). Na twee maanden MRA-gebrik rapporteert de patiënt tevreden te zijn met het behandeleffect. Hij voelt zich aanzienlijk fitter overdag. Er is echter nog wel sprake van enige vermoeidheid overdag (geen slaperigheid). De AHI is met het MRA gedaald naar 11, hetgeen een gedeeltelijke therapierespons weergeeft. Er is tevens een mesio-occlsie ontstaan van ± 2 mm ten opzichte van de itgangssitatie (afbeelding 5b). In overleg met de patiënt is echter besloten de behandeling te contineren. Na twee jaar behandeling met een MRA is de patiënt nog steeds erg tevreden met het therapie-effect. De mesio-occlsie ten opzichte van de itgangssitatie is ondertssen ± 5 mm (afbeelding 5c). De patiënt heeft echter geen last van deze occlsale veranderingen. De behandeling met een MRA wordt in overleg met de patiënt voortgezet en er wordt afgesproken de sitatie jaarlijks te controleren. Cass 4 Een 53-jarige vrowelijke patiënt meldt zich via de afdeling nerologie bij ons op de polikliniek kaakchirrgie vanwege sociaal zeer hinderlijk snrken. Mevrow en haar partner slapen al maanden in aparte kamers vanwege het snrken gedrende de nacht. Heteroanamnestisch en anamnestisch zijn er geen aanwijzingen voor ademstops. Dit wordt bevestigd door een polysomnografisch onderzoek. Ze is bekend met fibromyalgie maar gebrikt geen medicatie. In verband met de snrkklachten heeft ze via de afdeling KNO een korte periode nesspray gebrikt, doch zonder scces. Bij klinisch onderzoek zie ik een slanke vrow met een gesaneerde dentitie in een klasse II-2-relatie met een lang vla en webbing van het palatm molle. Er is sprake van wat overtollig sbmentaal vet. Verder crepiteren beide kaakgewrichten in zeer geringe mate bij het openen en sliten van de mond. Er is geen bewegingsbeperking en mevrow rapporteert geen pijn van de kaakgewrichten. Het beeld wordt na klinisch en röntgenologisch onderzoek gedid als een itgeblste osteoartrose van beide kaakgewrichten. Mevrow wil vooralsnog niet operatief behandeld worden. Na explicatie aangaande de mogelijke behandelopties, wordt voor mevrow een instelbaar MRA vervaardigd. Twee maanden na het instellen van de MRA-therapie komt mevrow retor voor controle en geeft aan zeer content te zijn met MRA. Ze slaapt inmiddels weer samen met haar partner op de kamer. Ook geeft ze aan fitter te zijn dan voorheen. Dit is echter niet door ons geobjectiveerd. Een half jaar later is het MRA nog steeds zeer effectief, maar mevrow geeft aan dat de tanden iets anders op elkaar komen dan voorheen. Er blijkt inderdaad een mesio-occlsie te zijn ontstaan van ongeveer 1 mm ten opzichte van de itgangssitatie. Verder valt op dat beide kaakgewrichten lider cre- MEI 2015 TANDARTSPRAKTIJK 17

Afb. 6a CT: transversale doorsnede. De onregelmatige ventrale begrenzing van de processs condylaris rechts en het tberclm articlare is didelijk zichtbaar. Afb. 6b Beeld van een intracondylaire cyste en corticale botdestrctie van de processs condylaris rechts. 6a 6b piteren bij het openen en sliten van de mond (bij openen lidere crepitaties dan bij sliten). Mevrow geeft bij doorvragen aan dat het rechterkaakgewricht ook wel eens pijnlijk is in de ochtend en mogelijk zelfs wat gezwollen is geweest. Deze pijnklachten zijn echter nadien spontaan weer verdwenen. Derhalve werd besloten een CT-scan van de kaakgewrichten te vervaardigen. Deze CT-scan laat een onregelmatige begrenzing van de rechter processs condylaris en het tberclm articlare zien (afbeelding 6a). Tevens lijkt er sprake te zijn van een intracondylaire cyste die tot aan de cadale begrenzing van de rechter processs condylaris reikt (afbeelding 6b). In overleg wordt na het bespreken van deze bevindingen besloten de behandeling middels een MRA te staken. Op wat geringe crepitaties na zijn de kaakgewrichtsklachten nadien volledig in regressie gegaan. Vanwege het lange vla en webbing van het palatm wordt mevrow alsnog doorgestrd naar de afdeling KNO, alwaar sccesvol een vlopalatofaryngoplastiek (UPPP) wordt itgevoerd. Evalatie Deze vier cass laten de meer extreme vormen van neveneffecten zien die gepaard knnen gaan met MRA-therapie. De ernst van dergelijke neveneffecten is niet bij iedere patiënt gelijk, maar lijkt onder andere afhankelijk te zijn van de mate van gebrik van het MRA, de occlsie bij aanvang van de therapie, de parodontale toestand van de restdentitie, het aantal gebitselementen per kaak en onderliggende comorbiditeit. Ook is het mogelijk dat de mate van mandiblaire protrsie hierin een rol speelt. In alle cass trad een evidente mesiale verschiving op van de gebitselementen in de mandibla ten opzichte van de gebitselementen in de maxilla. Bij patiënten met een diepe beet ontstaat dan veelal een (bi)laterale open beet. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de palatinaalgerichte krachten die op de incisieven in de maxilla worden itgeoefend tijdens het dragen van een MRA, terwijl de incisieven in de mandibla worden belast met labiaalgerichte krachten. Het is nog onbekend of deze verschivingen in de tijd stabiliseren of progressief zijn en bij welke categorieën patiënten een verhoogd risico bestaat op deze neveneffecten. In een wetenschappelijke pblicatie werd gesproken over het beschermende effect van een diepe beet op de afname van de overjet tijdens het langdrig gebrik van een MRA. Verder bleek dat patiënten met een Klasse II-1-relatie vatbaarder zijn voor een dergelijke afname van de overjet naar aanleiding van langdrig MRA-gebrik. De occlsale krachten overdag compenseren dan waarschijnlijk niet genoeg voor de occlsale krachten die door het dragen van een MRA worden veroorzaakt. Ondanks deze verschivingen in de occlsie ondervinden de patiënten hier zelden hinder van. De patiënte it cass 4 rapporteerde fnctieklachten en pijn als gevolg van de behandeling. Dit wordt in de beginfase van MRA-therapie vaker gehoord, maar dit is meestal van milde en voorbijgaande aard. Mogelijk heeft de aanleg voor een eventele rematische aandoening bij mevrow gereslteerd in een didelijk destrctief proces van het rechterkaakgewricht. Waarschijnlijk speelt de algehele mondgezondheid ook een rol in het ontstaan van neveneffecten. Als er minder gebitselementen in de mandibla en de maxilla aanwezig zijn, zllen de krachten die het MRA genereert over minder gebitselementen worden verdeeld en is de belasting per gebitselement groter. Ook zo de parodontale toestand een rol knnen spelen bij de progressie van de veranderingen in de occlsie. Een verlaagd alveolair botnivea geeft minder sten aan de gebitselementen tijdens het dragen van een MRA. Gebitselementen zllen hierdoor waarschijnlijk vatbaarder zijn voor verschivingen. Actieve parodontitis en het hebben van minder dan acht gezonde gebitselementen per kaak zijn daarom in principe ook relatieve contra-indicaties voor MRA-therapie. Voorts zijn (actieve) kaakgewrichtsklachten, itgebreide cariës, een beperkt proaal bereik van de mandibla (< 5 mm) en een beperkte mondopening (< 25 mm) contra-indicaties voor MRA-therapie. Bij het ontstaan van neveneffecten is er in het behandeltraject in overleg met de patiënt een aantal opties mogelijk. De 18 TANDARTSPRAKTIJK MEI 2015

behandeling kan worden gestaakt, er kan een paze worden ingelast, of de behandeling kan worden voortgezet. Redenen om een behandeling te staken zijn het ontstaan van een bilaterale posteriere open beet, het ontstaan van kaakgewrichtsklachten en het ontstaan van contine pijn. Ook kan de behandeling natrlijk ieder moment worden gestaakt als de patiënt blijvend te veel ongemak ondervindt van de therapie. Een paze kan worden ingelast als de patiënt ongemak ondervindt dat wordt veroorzaakt door een te ver proaal ingestelde positie van de mandibla in de beginfase van de behandeling. Dan kan gekozen worden de behandeling te contineren met een minder geprotrdeerde positie van de mandibla en na enige tijd van gewenning (op geleide van de klachten) de mandibla weer verder te protrderen. In deze sitatie zijn de klachten bijna altijd van tendomyogene aard. Conclsie Een mandiblair repositie-apparaat kan effectief zijn om OSAS te behandelen. Zoals elke therapie, gaat de behandeling met een MRA ook gepaard met neveneffecten. Het apparaat is goedbeschowd een activator met een opbeetplaat en kan daarom orthodontische neveneffecten geven. Er knnen (on)gewenste occlsie- en relatieveranderingen optreden. Het krachtenspel op het kawstelsel kan tot pijnklachten leiden en verder kan droogheid van de mond of jist overmatige speekselvloed optreden. Als gevolg van deze bijwerkingen kan besloten worden de therapie te staken omdat de kwaal erger is dan het middel. Dit gebert echter zelden. Men moet zich realiseren dat als de patiënt/behandelaar beslit de behandeling te staken, de behandelaar daarin de eindverantwoordelijke is. Er moet altijd sprake zijn van didelijke itleg aan de patiënt over de bevindingen tijdens de controles en in overleg met de patiënt (voor zover deze eventele problemen kan overzien) moet het vervolg van de behandeling worden bepaald. Een gedegen vervolgonderzoek is een vereiste bij patiënten die worden behandeld met een MRA. Alleen zo kan men evaleren of eventele neveneffecten tot klachten leiden en progressief of stabiel zijn. Het is tevens zeer gewenst dat de behandelingen met een MRA worden itgevoerd door tandartsen of tandarts-specialisten met ervaring en expertise op dit gebied. Een informed consent is erg belangrijk bij aanvang van de behandeling en bij het voortzetten van de therapie bij ontstane occlsale veranderingen. Een literatrlijst over dit onderwerp kan worden aangevraagd via het e-mailadres <redactie-tp@planet.nl>. Toezending volgt binnen 24 r. Dit artikel een bewerking is van het artikel Doff MHJ, Hoekema A, Stegenga B. Behandeling van het obstrctief slaapapnesyndroom. Neveneffecten van een mandiblair repositieapparaat. Ned Tijdschr Tandheeld 2009; 116: 75-80. De ater heeft hiervoor toestemming gekregen van de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelknde. MEI 2015 TANDARTSPRAKTIJK 19