Altered passive eruption

Transcriptie

1 RECONSTRUCTIEVE PLASTISCHE PARODONTALE CHIRURGIE Altered passive erption De invloed van de gingiva op de esthetiek begint steeds meer aandacht te krijgen. De gingiva en mcosa blijken een essentieel onderdeel te zijn voor een fraai en drzaam resltaat bij behandelingen van implantologische of restaratieve aard. Daarmee krijgt de parodontologie een hoofdrol waar ze te maken krijgt met de vorm van de gingiva en de wijze waarop de elementen it het tandvlees komen. Recessies, maar ook overmatige gingiva, knnen storende factoren zijn voor een mooie esthetiek. Ook deficiënties van de mcosa rond implantaten komen veel voor. In een serie bijdragen voor TP wil ik aan de hand van een aantal casssen de mogelijk- en onmogelijkheden van diverse indicaties bespreken. Ook zllen combinatiegevallen van reconstrctieve chirrgie en restaratieve tandheelknde aan bod komen. door Haakon Kit Reconstrctieve plastische parodontale chirrgie kan worden toegepast bij verschillende indicatiegebieden. Zo kan een (esthetische) kroonverlengingsprocedre worden toegepast als er sprake is van een teveel aan gingivaweefsel of als een preparatie te weinig ferrle heeft voor een kroon. Blootliggende wortels als gevolg van gingivarecessie(s) knnen in bepaalde gevallen weer bedekt worden met gingiva door reconstrctieve chirrgie. Ook de kwaliteit van de gingiva ten behoeve van kroon- en brgwerk of de mcosa rond implantaten kan worden verbeterd door pre-prothetische of pre-implantologische reconstrctieve chirrgie. Herstelchirrgie in een later stadim bij defecten van de mcosa rond implantaten is helaas ook wel eens nodig. Haakon Kit (ACTA, 1996) is als tandarts-parodontoloog en -implantoloog werkzaam in de Praktijk voor Parodontologie en Implantologie Arnhem (PPIA). Voorts is hij als klinisch docent verbonden aan de afdeling Orale fnctieleer en implantologie aan het ACTA. Daarnaast verzorgt hij lezingen en crsssen met name op het gebied van mcogingivale reconstrctieve chirrgie en fronttandvervanging door implantaten. Cass 1 (afbeelding 1-15) Een vrow van 23 jaar meldt zich met de vraag of er iets aan haar voortanden in de bovenkaak gedaan kan worden: ze zijn naar haar beleving te kort. Ook stoort zij zich in toenemende Afb. 1-2 De patiënte vertoont klinisch relatief korte incisieven in de bovenkaak. Bij lachen toont zij tevens veel gingiva (gmmy smile) TANDARTSPRAKTIJK JUNI 2014

2 Afb. 3-5 Meting met de pocketsonde laat zien dat de centrale-, laterale incisieven en de cspidaten in de bovenkaak aan de korte klant zijn. 3 4 Afb. 6 Het bot ligt tegen de glazr-cementgrens aan. Afb. 7 Het bot is gecorrigeerd tot 1,5-2 mm van de glazr-cementgrens. Afb. 8 De flap is gepositioneerd en met een monofilament 6-0 hechting gefixeerd mate aan het vele tandvlees dat zij bij lachen toont (afbeelding 1-2). Om te knnen bepalen of er sprake is van te korte kronen wordt gekeken naar de lengte-breedteverhoding van de betreffende gebitselementen. Bij centrale incisieven van de bovenkaak is de optimale breedte-lengteverhoding 0,8. (Wheeler 1966) Hierbij zal de lengte van de centrale incisief van de bovenkaak idealiter ergens tssen 10,4 en 11,2 mm liggen. 1 Klinische evalatie Klinisch onderzoek bij de patiënte laat zien dat er inderdaad sprake is van relatief korte centrale incisieven. Ook de laterale incisieven en de cspidaten zijn aan de korte kant (afbeelding 3-5). De hoeveelheid tandvlees die zij laat zien bij itgebreid lachen is didelijk zichtbaar: gmmy smile. Geldende normen Bij een volle lach wordt het tonen van het klinisch kroongedeelte van de snijtanden in de bovenkaak samen met ongeveer 1 mm aan gingiva als esthetisch mooi beschowd. 5 Het tonen van 2-3 mm aan gingiva is nog acceptabel, maar bij meer dan 3 mm gingivaweefsel wordt het geheel vaak als nietaangenaam beschowd. Dit is echter zeer sbjectief. Differentiële diagnose Het is belangrijk dat gekeken wordt naar de diagnose van de te korte kronen. Verschillende oorzaken voor korte kronen zijn aan te wijzen. Het incisale gedeelte van tandkronen kan zijn aangetast door trama, cariës of attritie, waardoor de kronen korter zijn geworden. Als er sprake is van een gingivahypertrofie, bijvoorbeeld door het gebrik van bepaalde medicatie of gewoon door een slechte mondhygiëne, dan ogen de kronen over het algemeen korter. En als het gingivale complex als gevolg van een fenomeen dat bekend is als delayed of altered passive erption (DPE/APE) voor een groot deel de kroon bedekt, dan is er naast korter ogende kronen ook meestal sprake van een gmmy smile. JUNI 2014 TANDARTSPRAKTIJK 19

3 Afb. 9 Het klinische beeld twee weken Afb. 10 Het klinische beeld drie maanden 9 10 Afb Het klinische beeld 1 jaar Altered passive erption Erptie van de gebitselementen vindt plaats in twee fasen: een actieve en passieve fase. De actieve erptiefase is de beweging van de tand vanit het alveolaire bot naar de fysiologische positie; deze beweging is altijd actief. De passieve erptiefase is het blootleggen van de klinische kroon door apicale migratie van de gingivaweefsels naar de fysiologische afstand van 0,5-1,5 mm coronaal van de glazr-cementgrens Passieve erptie kent vier niveas: Nivea 1: de tanden bereiken het vlak van occlsie en het aanhechtingsepitheel is gelegen op het glazr. Nivea 2: de epitheliale aanhechting rst gedeeltelijk op het glazr en gedeeltelijk op het wortelcement apicaal van de glazr-cementgrens; de basis van de slcs is gelegen op het glazr. Nivea 3: het aanhechtingsepitheel ligt volledig op het wortelcement; de basis van de slcs bevindt zich n ook op het wortelcement. Nivea 4: het aanhechtingsepitheel ligt volledig op het wortelcement; de basis van de slcs is n ook op het wortelcement gelegen en een deel van het worteloppervlak kan blootliggen. Als de apicale migratie niet verder gaat dan nivea 1 of 2 van de passieve erptiefase spreken we van delayed passive erption: het gingivale weefsel zal ter hoogte van het cervicale of middelste 1/3e gedeelte van de klinische kroon blijven hangen. Dit fenomeen treedt meestal op gedrende de fase van de gemengde dentitie. In de meeste gevallen zal een spontaan herstel plaatsgevonden hebben wanneer alle gebitselementen volledig geërpteerd zijn, de kaak volledig ontwikkeld is en er sprake is van een stabiele en jiste occlsie. Als de passieve erptiefase op nivea 1 of 2 blijft nadat de persoon de leeftijd van volledige kaakontwikkeling heeft bereikt (>20 jaar), dan spreken we van altered passive erption. Altered passive erption wordt vaak over het hoofd gezien als oorzaak van klinisch korte kronen. Bij de patiënte van deze cass is geen sprake van incisale slijtage of destrctie. Ook is er geen sprake van gingivahypertrofie. De centrale incisieven ogen daarentegen wat vierkant en zijn niet in de goede verhoding. Gezien haar leeftijd is er zeer waarschijnlijk sprake van een altered passive erption. Typering APE Coslet 3 verdeelt APE in twee types, waarbij gekeken wordt naar de relatie van gingiva en bot. Type I laat een gingiva zien met een brede zone gekeratiniseerd weefsel. Type II laat een gingiva zien met een smalle zone gekeratiniseerd weefsel, maar binnen de normale grens. Daarnaast zijn er nog twee sbcategorieën, A en B: In de A-sbgroep ligt de marginale botrand 1,5-2 mm onder de glazrcementgrens (normaal). In de B-sbgroep ligt de marginale botrand direct tegen de glazrcementgrens aan. Klinische diagnose Om tot een goede diagnose van APE te knnen komen moeten de volgende gegevens worden verzameld: - bepaling van de leeftijd van de patiënt; - bepaling van de visele kroonlengte (korte kroon) en 20 TANDARTSPRAKTIJK JUNI 2014

4 Afb Het klinische beeld 1 jaar beoordelen of de kroon intact is of niet; - bepaling van de slcsdiepte en glazrcementgrens; - bepaling van de marginale botrand. Met deze gegevens kan het jiste APE-type vastgesteld worden. Therapie APE type I-A: 1 gingivectomie (optioneel), 2 apicaal verplaatste flap. APE type I-B: 1 gingivectomie (optioneel), 2 botcorrectie, 3 apicaal verplaatste flap. APE type II-A: 1 apicaal verplaatste flap. APE type II-B: 1 botcorrectie, 2 apicaal verplaatste flap. De gingivectomie mag in geen geval itgevoerd worden bij APE type II-A/II-B gelet op de smalle zone van gekeratiniseerd weefsel. Vervolg diagnostiek cass 1 Bij de patiënte kan worden vastgesteld dat er sprake is van een APE type I-B: het bot ligt tegen de glazr-cementgrens aan en er is sprake van een vrij brede zone van gekeratiniseerd weefsel (afbeelding 6). Therapie In het geval van deze patiënt kiezen we voor gingivectomie met een botcorrectie na opklap. De botcorrectie wordt verricht met behlp van een fijn rond diamantboortje (diameter 1 mm) in combinatie met microchissels. De afwerking kan piëzochirrgisch itgevoerd worden met diamantgecoate inserts. Er vindt een bccale botcorrectie plaats waarbij de marginale botrand tot 1,5-2 mm van de glazrcementgrens wordt terggebracht (afbeelding 7). De flap wordt vervolgens met fijne hechtingen (6-0/7-0) gepositioneerd en gefixeerd (afbeelding 8). Verzorging na de behandeling De patiënte wordt geïnstreerd gedrende twee weken 2-maal daags met een chloorhexidinehodend spoelmiddel te spoelen. Voor de eerste vijf dagen na de chirrgie wordt zware lichaamsinspanning ontraden. Antibiotica wordt niet voorgeschreven. Wel wordt paracetamol 500 mg als pijnstiller naar behoefte geadviseerd. Overigens is de ervaring dat deze ingreep zelden heftige nabezwaren geeft. Na twee weken worden de hechtingen verwijderd en wordt de wondgezing beoordeeld. Bij het gebrik van micro-monofilamenthechtingen kan over het algemeen een snelle en complicatieloze heling verwachten worden (afbeelding 9). Beoordeling resltaat Na ongeveer drie maanden is het eindresltaat goed te beoordelen. Dit is ook het moment waarop eventele geplande restaratieve handelingen vervolgd knnen worden (afbeelding 10). Bij de patiënte is een significante verbetering opgetreden. Na een jaar is het weefsel volledig gematreerd en ziet er stabiel en gezond it. Ze drft weer volit te lachen, wat ze hiervoor echt niet drfde te doen (afbeelding 11-15). JUNI 2014 TANDARTSPRAKTIJK 21

5 16 17 Afb Uitgangssitatie Afb Bccale flap met botcorrectie bij 12 t/m 22 tot 1,5-2 mm van de glazrcementgrens Afb. 22 Het klinische beeld twee weken Afb. 23 Het klinische beeld drie maanden Cass 2 (afbeelding 16-28) Sbjectieve beoordeling: Het betreft ook hier een jonge vrow. Bij haar is na orthodontische afbehandeling nog te veel gingiva te zien. Daarnaast stoort zij zich aan de korte tanden en de vlekken op de centrale incisieven in de bovenkaak (afbeelding 16-19). Objectieve beoordeling: Klinisch onderzoek laat zien dat er sprake is van relatief korte centrale en laterale incisieven van de bovenkaak. Daarbij zoden de centrale incisieven van de bovenkaak meer prominent mogen zijn. De patiënte is bekend met een vorm van amelogenesis imperfecta. Er sprake is van een APE type I-B. 22 TANDARTSPRAKTIJK JUNI 2014

6 Afb. 24 Aan de hand van een wax-p/setp wordt in de mond een mock-p beoordeeld bij elementen 11 en 21. Afb. 25 Lachanalyse met mock-p in sit Afb Klinische sitatie van de gingiva 1 jaar postoperatief met minimal-prepveneers op 11 en Behandeling Met de patiënt wordt besproken dat de behandeling in twee fasen zal moeten worden itgevoerd. Als eerste de chirrgische fase en na een periode van ten minste drie maanden de restaratieve fase met betrekking tot de 11 en 21. Er wordt een bccale flap itgevoerd van Vervolgens verrichten we een botcorrectie van 2,0 mm ten opzichte van de glazr-cementgrens bij elementen 12 t/m 22. Bij de elementen en kan worden volstaan met een correctie van 0,5-1,0 mm. In overeenstemming met de botcorrecties worden de marginale flapranden ingekort met een elektrotoom. Met een 6-0 monofliamenthechting positioneren en fixeren we de flap (afbeelding 20-21). De patiënte krijgt dezelfde postoperatieve instrcties als de patiënte van cass 1. Na twee weken worden de hechtingen verwijderd en blijkt dat de klinische sitatie er al goed itziet (afbeelding 22). Na drie maanden vindt een evalatie plaats waarbij geconstateerd kan worden dat de weefsels er mooi en stabiel itzien (afbeelding 23). Van deze niewe sitatie wordt een gebitsmodel gemaakt en de patiënte wordt voor een esthetische analyse naar de tandtechnics gestrd. De tandtechnics maakt aan de hand van alle gegevens een wax-p/set-p op het gebitsmodel. Met een pttymal over deze wax-p kan in de mond een mock-p gemaakt worden. De mock-p kan door patiënte ook enige dagen gedragen worden. De esthetiek, fnctie en fonetiek knnen n goed beoordeeld worden (afbeelding 24-25). Zodra de mock-p goed bevonden is, kan de definitieve restaratie van elementen 11 en 21 itgevoerd worden. Uiteindelijk zijn twee minimal-prep -veneers geplaatst. De harmonie van gingiva en tandkronen is met deze behandeling fraai hersteld (afbeelding 26-28). Conclsie Het is niet geheel didelijk hoe groot de incidentie van DPE of APE is, omdat er weinig onderzoek naar is gedaan. In de weinige stdies die wel zijn itgevoerd 6 werd beschreven dat het bij 12% van de patiëntengroep voorkwam. In onze eigen JUNI 2014 TANDARTSPRAKTIJK 23

7 praktijk worden toch regelmatig patiënten ingestrd met de vraag of er iets aan de gmmy smile gedaan kan worden. Opvallend is dat veel instrende collegae menen dat een sim-pele ginigivectomie afdoende zal zijn. De diagnose APE wordt daarbij over het hoofd gezien. In de meeste gevallen is sprake van een type APE-sbcategorie-B. Dit hodt in dat een botcorrectie bij deze gevallen altijd noodzakelijk zal zijn, omdat an-ders een rebond van gingivaweefsel zal optreden. Het is ds belangrijk dat tandartsen zich bewst zijn van het fenomeen DPE/APE en dit ook als zodanig als diagnose meenemen bij het opmerken van (te) korte klinische kronen, zeker als de patiënt deze als esthetisch storend ervaart. Parodontale plastische chirrgie met of zonder botcorrectie (afhankelijk van type APE) kan leiden tot een voorspelbaar, stabiel en esthetisch bevredigende oplossing. Met dank aan Andreas Nolte, master-keramist, Münster, Ditsland, voor het fraaie techniekwerk van cass 2. Literatr Boeken: 1 Alain Pinalt and Gerard Chiche (1994) Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. (Ed. Qintessence). 2 Zchelli, G. (2013) Mcogingival esthetic srgery. (Ed. Qintessence). Artikelen: 3 Coslet JG, Vanarsdal R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive erption of the dentogingival jnction in the adlt. Alpha Omegan 1977 Dec;70(3): Gargilo A, Wentz F, Orban B. Dimensions and relations of the dento-gingival jnction in hmans. J Periodontol Mar;32(3): Kokich VG, Spear FM, Kokich VO. Maximizing anterior esthetics: An interdisciplinary approach. In: Frontiers in dental and facial esthetics, JA McNamara, Ed., Craniofacial Growth Series, Center for Hman Growth and Development, Needham Press, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Volchansky A, Cleaton-Jones P. Delayed passive erption: A predisposing factor to Vincent infection? J Dent Ass S Afr. 1974;30: (Advertentie) Herman Jacobs Design ontwerpt nieke in- en exteriers. Voor w praktijkrimte. rimte. Wij geven vorm aan w ideeën en wensen. Geheel geënt op w individele wensen, voorker van materialen en kleren. En het resltaat at is verblffend, verrassend! Kijk op