Memorandum Vereniging van Wijkgezondheidscentra - december 2013 Regionale, federale en Europese aandachtspunten voor een gezondheidsbeleid De sector van de wijkgezondheidscentra is in volle ontwikkeling. Met de verwachte opstart van het eerste wijkgezondheidscentrum in de provincie West-Vlaanderen in de loop van 2014, zal in alle Vlaamse provincies dit model van interdisciplinaire eerstelijnspraktijk bestaan. De 23 wijkgezondheidscentra bieden laagdrempelige en kwaliteitsvolle eerstelijnszorg. Iedereen die in het werkingsgebied woont kan er zich inschrijven. Wijkgezondheidscentra zijn dus geen categoriale voorzieningen voor maatschappelijk kwetsbaren, maar streven naar de verzorging van een patiëntengroep die een afspiegeling is van de buurtbevolking. Naast de toegankelijkheid (financieel, door het toepassen van het forfaitair betalingssysteem, maar ook cultureel, fysiek, ) zijn de interdisciplinaire samenwerking, een integrale benadering, de aandacht voor gezondheidspromotie, de inbedding in de wijk en de samenwerking met lokale overheden en partners uit zorg en welzijn, belangrijke uitgangspunten. De Vereniging van Wijkgezondheidscentra streeft naar de verdere ontwikkeling van het concept wijkgezondheidscentrum en naar de professionalisering en groei van de sector van de wijkgezondheidscentra. De Vereniging van Wijkgezondheidscentra beschouwt gezondheid als een basisrecht en vindt de huidige ongelijkheid in gezondheid onaanvaardbaar. Ze streeft naar gelijke kansen op gezondheid voor iedereen en wenst bij te dragen aan een kwaliteitsvolle en voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg in Vlaanderen en Brussel. Wat staat er op het spel? Niet alleen de regionale, federale en Europese verkiezingen maar ook de verdere uitvoering van de overdracht van bevoegdheden voorzien in de zesde staatshervorming maken van 2014 en volgende belangrijke jaren waarin fundamentele keuzen dienen te worden gemaakt. De maatschappelijke achtergrond waartegen ons gezondheids- en welzijnslandschap dient hervormd en verder wordt uitgetekend is deze van een verdere toename van de sociale ongelijkheid in de gezondheid(szorg). Gezondheidsongelijkheid uit zich enerzijds door verschillen in ziekte en gezondheid tussen bevolkingsgroepen en anderzijds in de verschillende mate waarin deze groepen gebruik maken van gezondheidszorg. Recent onderzoek van de Landsbond van Christelijke Mutualiteiten wijst uit dat er een zeer ongelijk zorggebruik is tussen leefloontrekkers en andere personen met dezelfde leeftijd, geslacht en woonplaats, en dit zowel voor wat het gebruik van eerstelijnszorg betreft als voor deelname aan preventieve activiteiten 1. Een andere recente studie brengt aan het licht dat hoger opgeleiden vaker aangeven in zeer goede gezondheid te verkeren (81%) dan lager opgeleiden (51%). Verder hebben lager opgeleiden meer langdurige ziekten, langdurige aandoeningen of handicaps (47%) in vergelijking met hoger opgeleiden (27%). Wanneer het gaat om belemmeringen in de 1 Henin, E., Rechthebbenden op het leefloon: vinden zij hun weg in het gezondheidssysteem?, CM Departement Onderzoek en Ontwikkeling, 2013
dagelijkse bezigheden omwille van langdurige ziekten, aandoeningen of handicaps zijn de verschillen opnieuw opmerkelijk: 46% voor de lager opgeleiden tegenover 24% voor de hogeropgeleiden. Tenslotte stellen arbeidsongeschikten (31%), werklozen (28%) en alleenstaanden met kinderen (23%) ook meer hun zorg uit in vergelijking met het gemiddelde (11%) 2. De Vereniging van Wijkgezondheidscentra vindt deze cijfers zeer onrustwekkend en vraagt aan de Vlaamse, federale en Europese beleidsmakers de ontwikkeling van een globaal gezondheids- en welzijnsbeleid prioritair gericht op het verkleinen van de gezondheidskloof. Ze heeft daarvoor voorstellen die gevoed werden door de samenwerking van medewerkers van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra in de voorbije jaren op diverse Vlaamse en federale fora (o.m werkgroep samenwerking en kwaliteit, Samenwerkingsplatform Eerstelijnsgezondheidszorg, ). Verder leren de ervaringen uit de praktijk, waar de wijkgezondheidscentra dagelijks aan een grote groep maatschappelijk kwetsbare patiënten met een interdisciplinair team laagdrempelige eerstelijnszorgen verstrekken, op welke manier de organisatie van de zorg voor deze groepen nog kan verbeterd worden. 12 voorstellen 1. Het ontwikkelen van een gezondheidsbeleid dat rekening houdt met de maatschappelijke determinanten van gezondheid De sociale ongelijkheid en scheve inkomensverdeling liggen aan de basis van de gezondheidsongelijkheid, en dienen als dusdanig prioritair te worden aangepakt. Want hoewel het gezondheidszorgsysteem een essentiële bijdrage levert aan het herstellen van onze gezondheid en in mindere mate aan het voorkomen van ziekten of het in stand houden van onze gezondheid, is het door het aanpakken van sociale factoren of maatschappelijke determinanten dat de grootste gezondheidswinst te boeken valt. Huisvesting en milieu, tewerkstelling, onderwijs en economisch beleid dienen daarom samen met het gezondheidsbeleid in een geïntegreerd en multisectorieel beleid te worden opgenomen. Hiertoe moeten binnen de toekomstige structuur van het Vlaams en federaal overheidsbeleid de nodige overlegorganen worden voorzien. 2. De bestaande doelstellingen van het Vlaams (preventief) gezondheidsbeleid uitbreiden met een nieuwe doelstelling rond sociale gelijkheid Een evaluatie van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen leert dat het vooropstellen van deze doelstellingen wel degelijk effect heeft en (partiële) positieve resultaten oplevert 3. Het opnemen van een dergelijke doelstelling kan daarom een belangrijke impuls geven aan de ontwikkeling en uitvoering van maatregelen die het afnemen van de sociale ongelijkheid tot doel hebben. 3. Een versterking van de eerstelijn In de internationale vakliteratuur bestaat een grote mate van consensus over het verband tussen een sterk uitgebouwde eerstelijnszorg en een grotere gelijkheid inzake gezondheid en gezondheidszorg, en dit los van de impact van andere factoren zoals macro-economische gegevens, leefomstandigheden, leefstijl,. 2 Hoe denkt de Belg over gezondheidszorg? Voorstelling van de resultaten van het onderzoek 50 jaar ziekteverzekering, CM-informatie Cijfers en Standpunten, september 2013 3 Mededeling aan de leden van de Vlaamse Regering, Stand van zaken inzake uitvoering van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen, 23/01/2012
Daarnaast leveren de vergrijzing van de bevolking en de toename van het aantal chronische zieken dwingende argumenten om meer middelen te investeren in de eerstelijn. Thuiszorg zal veel meer dan vandaag het geval is een belangrijke plaats innemen in de zorg. Het hospitalo-centrisme dat ons gezondheidszorgsysteem nog te zeer kenmerkt moet daarom plaatsmaken voor een overdracht van middelen naar de eerstelijn en een meer doorgedreven echelonnering, in het bijzonder wat betreft de instroom van nieuwe problemen in de gezondheidszorg. Dat is nodig vanuit economisch perspectief, uit overwegingen van kwaliteit en efficiëntie en niet in het minst voor het welzijn van de gebruikers. Een sterke eerstelijn zou de evidente ingangspoort moeten zijn voor diverse gezondheids- en welzijnsvragen. Het pilootproject waarbij men door realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken de geestelijke gezondheidszorg wenst te heroriënteren in de richting van de eerstelijn (artikel 107 van de wet op de ziekenhuizen), is een stap in de goede richting maar blijft gevangen in de structuur en financiering van de ziekenhuizen. Indien men de kwaliteit van deze zorgen wenst te verhogen door ze beter te organiseren, kan dat slechts gerealiseerd worden indien de middelen ook volgen. Een aangepaste financiering van de eerstelijn zal een herziening van het KB 78, om beter te kunnen tegemoet komen aan de nieuwe en complexe realiteit van sectoroverschrijdende zorg en de daarbij horende creatie van nieuwe beroepsprofielen, noodzakelijk maken. 4. Het ondersteunen van maatregelen die de toegankelijkheid bevorderen De eerste lijn mag financieel niet wordt afgeremd. Onderzoek wijst uit dat wanneer remgeld wordt gevraagd, dit een effect heeft op de toegankelijkheid voor de socio-economisch zwakke groepen, die verzorging uitstellen of ervan afzien. De eerste lijn is bovendien het meest kosteneffectieve niveau, wat het installeren van drempels ook om die reden niet aangewezen maakt. Voor de (multidisciplinaire) eerstelijnspraktijken en voor wachtdiensten dienen dan ook regelingen die de financiële drempel wegnemen te worden ondersteund. Praktijken zoals de wijkgezondheidscentra realiseren deze financiële toegankelijkheid door de toepassing van het forfaitair betalingssysteem. In andere eerstelijnspraktijken verdient een veralgemeende automatische toepassing van de regeling derdebetaler alle aandacht. Ook andere elementen van toegankelijkheid dienen ondersteund. Voor de groeiende groep van migranten en etnisch culturele minderheden zijn instrumenten zoals de Tolkentelefoon, het videotolken, het inzetten van interculturele bemiddelaars belangrijke voorwaarden om een goede zorgverlening te kunnen bieden. Deze maatregelen moeten deel uitmaken van een globale visie op kwaliteitsvolle zorg voor deze groepen. 5. Naar een model van gezondheids- en welzijnszorg dat de noden van de patiënt/cliënt centraal stelt en participatie bevordert Toegankelijkheid houdt ook in dat men bij de organisatie van het zorgaanbod factoren als het bestaand aanbod, geografische factoren, socio-economische en demografische karakteristieken, als uitgangspunt neemt om maximaal tegemoet te komen aan de noden van de bevolking. Vlaanderen krijgt door de overdracht van Impulseo een instrument in handen om de schaarste aan huisartsen in bepaalde regio s (150 gemeenten zonder huisarts in 2013) bij te sturen. Het op een adequate manier voorzien in zorg en welzijn voor migranten en etnische minderheden (waaronder mensen zonder papieren, asielzoekers, niet begeleide minderjarigen, ) maakt zoals hierboven al aangestipt een aantal ondersteunende maatregelen noodzakelijk.
Internationale en nationale onderzoeken brengen een exponentiële toename van problemen met geestelijke gezondheid aan het licht. Zo zou één op vier van de klachten bij de huisarts te maken hebben met psychische of psychosociale problemen. De uitbouw en integratie van een eerstelijnspychologische functie komt tegemoet aan het inzicht dat geestelijke gezondheidzorg een sterkere aanwezigheid op de eerste lijn van zorg en welzijn vereist. Naast het centraal stellen van de patiënt bij het uittekenen van het zorgaanbod en het zorgmodel, moet ook bij de zorgverstrekkers op het terrein het verstrekken van doelgerichte zorg, waarbij de doelstellingen van de patiënt als uitgangspunt genomen worden, het streven zijn. Dat is in het bijzonder van belang in het kader van de toename van de multi-morbiditeit. Een grotere betrokkenheid van de patiënt, niet alleen bij beslissingen aangaande de eigen zorg, maar ook bij de organisatie van de gezondheidszorg, is aanbevelenswaardig. Het beleid dient hiertoe op het terrein de noodzakelijke voorwaarden te creëren. 6. Meer onderzoek naar de eerstelijnszorg Om zo optimaal mogelijk de behoeften van de bevolking in kaart te brengen, maar ook om het beleid te stofferen bij het maken van keuzen en een optimale inzet van de middelen te realiseren, is meer wetenschappelijk onderzoek naar de eerstelijnszorg nodig. Indicatoren om de kwaliteit, efficiëntie en billijkheid van de eerstelijn te meten, moeten worden opgesteld. Daarnaast is een evaluatie-onderzoek naar de effecten van beslissingen nodig. 7. Een ondersteuning van de samenwerking op de eerstelijn met het oog op een betere kwaliteit van de zorg Een veranderend ziekteprofiel met steeds meer chronisch zieken en multi-morbiditeit maakt de uitbouw van een chronisch zorgmodel, waar interdisciplinair wordt samengewerkt, noodzakelijk. Daarom moet op het praktijk- en op het mesoniveau het kwaliteitsvol samenwerken van disciplines verder worden gestimuleerd en ondersteund. De toenemende aandacht in onderwijs en praktijk voor interprofessionele samenwerking en opleiding hierrond is positief en verdient uitbreiding. Ook de evolutie op het domein van IT en e-health rond gegevensdeling is noodzakelijk en nuttig. Deze initiatieven zullen echter slechts ten volle renderen als de performantie van de registratie door elke hulpverlener toeneemt, als er interactieve elektronisch beslissingsondersteuning komt en kwaliteitsaudit mogelijk wordt op het niveau van elke praktijk. Om zoveel mogelijk mensen in het bijzonder maatschappelijk kwetsbaren toegang tot geïntegreerde zorg te geven, verdient een "opting-out" systeem bij gegevensdeling de voorkeur. Intersectorieel: de huidige situatie waar dwarsverbindingen tussen eerstelijnsgezondheidszorg, welzijn, geestelijke gezondheidszorg, preventie, ouderenzorg, nog te moeilijk tot stand komen is, zoals hierboven aangestipt, niet wenselijk. Om deze ondersteuning van kwaliteitsvolle samenwerking te kunnen realiseren is een aangepaste financiering noodzakelijk. Het ondersteunen en faciliteren van de samenwerking leidt tot slot ook tot een verhoging van kwaliteit van leven en van werken voor de zorgverstrekkers. 8. Het ondersteunen van een preventief en gezondheidspromotiebeleid Het belang van sociale determinanten in welzijn en gezondheid onderstreept ook de noodzaak aan een betere afstemming van preventie en curatie.
Het hierboven vermelde onderzoek naar de stand van zaken rond de uitvoering van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen geeft ook aan dat laaggeschoolden systematisch slechter scoren op de zes Vlaamse gezondheidsdoelstellingen dan hooggeschoolden. Deze resultaten bevestigen eerder onderzoek. Een belangrijke kanttekening is hier dat men zich niet mag bezondigen aan het verantwoordelijk houden van patiënten voor het onvoldoende stellen van gezond gedrag ( blaming the victim ), maar de randvoorwaarden om gezond gedrag te stimuleren dient te verbeteren. Zeker binnen preventie, met een belangrijke gedragscomponent en de grote impact van levensstijl en sociale determinanten, dringt een proactief doelgroepenbeleid zich op ("proportionate universalism"). De Vereniging van Wijkgezondheidscentra heeft in dat verband een voorstel voor het inzetten van gezondheidspromotoren, zie punt 10. 9. Het erkennen van het lokale niveau als belangrijke speler in de gezondheidszorg Een gemeenschapsgerichte aanpak, vertrekkend van lokale noden en behoeften, verdient aanbeveling. Lokale actoren in gezondheid en welzijn kunnen samen met de beleidsverantwoordelijken actief participeren in het uittekenen en uitvoeren van het lokaal sociaal beleid. De vermaatschappelijking van de zorg vergt een inbreng van de lokale samenleving in de ondersteuning van zorgvragen en mantelzorger. 10. Een ondersteuning van de wijkgezondheidscentra Regelmatig wordt het model van de wijkgezondheidscentra door maatschappelijke actoren en beleidsmakers naar voren geschoven als een goed model. Het appèl dat op de wijkgezondheidscentra wordt gedaan door de samenleving (en de media) wordt tot op heden echter nauwelijks vertaald in een ondersteuning van deze centra. De Vereniging van Wijkgezondheidscentra werkte een aantal becijferde voorstellen uit voor de ondersteuning van volgende functies die kunnen worden ingezet in de wijkgezondheidscentra: een gezondheidspromotor met als opdracht de wijkgerichte gezondheidspromotie met bijzonder aandacht voor kwetsbare groepen; een maatschappelijk werker met als opdracht het structureel sociaal werk, beide met als finale doelstelling het verkleinen van de gezondheidskloof. een eerstelijnspycholoog, gezien de grote groep van patiënten in de wijkgezondheidscentra met een psychische of psychosociale problematiek; een verpleegkundige met een specifieke opdracht in de coördinatie van de chronische zorg; een coördinator om de interdisciplinaire samenwerking te optimaliseren. Verder vraagt de Vereniging van Wijkgezondheidscentra voor de opstart van nieuwe wijkgezondheidscentra: een ondersteuning voor een medewerker die lokaal wordt belast met de opstart van een nieuw wijkgezondheidscentrum een ondersteuning voor de Vereniging van Wijkgezondheidscentra voor coördinatie en ondersteuning van nieuwe wijkgezondheidscentra. Deze verschillende vormen van ondersteuning kunnen vanuit verschillende beleidsniveaus worden gerealiseerd.
11. De aantrekkelijkheid van de zorgberoepen op de eerstelijn verhogen Een aantal zorg- en welzijnsberoepen op de eerstelijn zijn knelpuntberoepen en deze schaarste noopt tot het nemen van gerichte initiatieven om instroom, doorstroom en retentie te verbeteren. Daarnaast zijn ook zorgsubstitutie, het aanbieden van ondersteuning en omkadering, het ontwikkelen van nieuwe beroepen en rollen, belangrijke pistes. 12. Voor een gezondheidsbeleid waar geen plaats is voor een commerciële logica of initiatieven die een afbreuk doen aan de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg De vermarkting van de zorg, commerciële initiatieven in het zorgaanbod die winst beogen ten behoeve van aandeelhouders of vennoten, houdt risico's in op het vlak van de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg voor de patiënt en stelt vragen over een correct gebruik van gemeenschapsmiddelen. Instrumenten zoals prijsreglementering, planning van het aanbod, overleg met betrokken partijen over tarieven en het verzekerde pakket zijn essentieel om de toegang tot kwaliteitsvolle zorg voor iedereen te garanderen, maar zijn niet geschikt voor inpassing in een commercieel marktmodel. Contact: Dr. Bruno Art, voorzitter Vereniging van Wijkgezondheidscentra 0478/59 03 96 bruno.art@ugent.be