Inflammatoir Darmlijden Wat verwacht de gastro-enteroloog/patiënt van de diëtist? Prof. Dr. Harald Peeters Gastro-enterologie AZ Sint-Lucas Gent 4 de Symposium Diëtiek 16 oktober 2014
Inflammatoire Darmziekten
Wat is de ziekte van Crohn (CD)? Chronische inflammatoire darmaandoening (inflammatory bowel disease, IBD) Dunne darm Colon Appendix Slokdarm Maag Rectum Kan elk deel van het gastrointestinale (GI) kanaal aantasten, maar meestal de dunne darm en het colon Inflammatie kan doordringen in alle lagen van het GI kanaal met transmurale ulcera Ontstoken gebieden zijn vaak discontinu (skip areas)
Wat is colitis ulcerosa (UC)? Chronische inflammatoire darmaandoening (IBD) Beperkt tot dikke darm Tast bijna nooit dunne darm of anus aan Continue mucosale inflammatie, die bijna steeds het rectum en een variabel deel van het colon aantast Geen granulomen Dikke darm (Colon) Rectum Proctitis Linkszijdige colitis Pancolitis
UC vs CD
Ziekte van Crohn
Ziekte van Crohn complicaties stenose/strictuur
Ziekte van Crohn complicaties Fistels/ Abcessen
Colitis ulcerosa
Klinische presentatie Buikpijn Diarree Bloedverlies Vermagering Vermoeidheid
Crohn colitis ulcerosa EXTRA-INTESTINALE MANIFESTATIES
Extra-intestinale manifestaties
Arthritis/Synovitis SpA
Axiale aantasting Sacro-iliitis Spondylitis ankylosans/ Ziekte van Bechterew
Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Episcleritis/Uveitis
Primair scleroserende cholangitis (PSC)
(peri-)anale Crohn
Impact op levenskwaliteit! 12 HRQL of Participants in ACCENT I % Patients 10 8 6 4 2 0 CD (ACCENT I, baseline) General US Population 15,4 23,6 31,8 40,0 48,2 56,4 64,6 72,8 81,0 89,2 Physical Component Summary Scores of the SF-36* 97,4 Feagan BG et al. Am J Gastroenterol 2003 Oct;98(10):2232-8
Inflammatoire Darmziekten Incidentie Prevalentie Noord - Zuid gradiënt Risicogroepen: genetische achtergrond, familiaal, tweelingen Migratie naar risicogebied: invloed omgevingsfactoren Incidentie (CD) UC: Inc. 3-15/100.000 Prev. 50-150/100.000 CD: Inc. 2-10/100.000 Prev. 10-100/100.000
Pathogenese IBD? Danese, Autoimmunity Reviews 2004
Behandeling Step up Modulen Pediatrie Biologicals: anti-tnf: Remicade/Humira/ Golimumab Immunosuppressiva: Imuran Ledertrexaat Ciclosporine Corticoiden (PO, topisch): Medrol Budenofalk/Entocort/Clipper Mesalazine (PO, topisch): Pentasa Claversal Colitofalk - Mesalaphar
Behandeling Heelkunde? Cosnes et al. Gut 2005 % of Patients with Immunomodulators 50 40 30 20 10 0 Cumulative use of Immunomodulators in 5 Different Cohorts Ondanks toenemend gebruik van Immunosuppressie P<0.0001 0 12 24 36 Month After Diagnosis 78-82 N=223 83-87 N=330 88-92 N=480 93-97 N=530 98-02 N=335
Behandeling Heelkunde? Cosnes et al. Gut 2005 % of Patients Operated on 50 40 30 20 10 0 Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts...is de nood aan heelkunde niet verminderd. P=0.082 Effect Biologicals?? 0 12 24 36 48 60 72 Month After Diagnosis 78-82 N=223 83-87 N=330 88-92 N=480 93-97 N=530 98-02 N=335
Biologicals Nieuwe therapeutische targets? IL-10 IL-4/IL-13 IL-1Ra TGFβ Targeted therapy pro-inflammatoire cytokines neutraliseren anti-inflammatoire cytokines doen toenemen inflammatoire pathways moduleren IFNγ IL-1β IL-8 Biologicals IL-12 TNFα Abreu, Current Gastroenterology Reports 2002; 4(6): 481 89
Anti-TNF
Anti-TNF: Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab) Monoklonale antilichamen murine variable domain human constant domain Infliximab chimeric mab 75% human 25% murine recombinant human variable domain human constant domain Adalimumab humanized anti-tnfα mab
Anti-TNF: Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab) Anti-TNF antilichamen Remicade infliximab Chimeer IV infuus Start: 5 mg/kg op week 0 op week 2 op week 6 Onderhoudsdosis: 5mg/kg elke 8 weken Daghospitaal Start: Humira adalimumab Humaan Subcutaan 160 (80)mg op week 0 80 (40) mg op week 2 Onderhoudsdosis: 40 mg elke 2 weken Zelf toediening
Colitis Ulcerosa: Golimumab Simponi Humaan - Subcutaan Draft Label: Dosing Induction Dose: Initial dose of 200 mg, followed by 100 mg at Week 2 Maintenance Dose: Patients with body weight <80 kg Patients with body weight 80 kg 50 mg every 4 weeks 100 mg every 4 weeks thereafter
Anti-TNF: veilig? Postmarketing TREAT registry USA mean FU 1,9 yr 3179 pat IFX versus 3111 pat standard therapy IFX standaard Odds ratio 95% CI mortality 0.53 0.43 1.02 0.53 1.94 infections 1.37 0.65 0.99 0.64 1.54 Per 100 pat years! Corticoids higher mortality risk (OR 2.1) and infection risk (OR 2.2)! Lichtenstein, TREAT registry, 2006 Cave: combinatie met andere medicatie leidt tot hoger risico
Anti-TNF: veilig? TBC uitsluiten!! Mantoux + RX thorax (IGRA? bv Quantiferon) PPD positive : 18 mm
Behandeling Top down? Biologicals: anti-tnf: Remicade/Humira Immunosuppressiva: Imuran Ledertrexaat Ciclosporine Corticoiden: Medrol Budenofalk/Entocort Mesalazine: Pentasa Claversal Colitofalk - Mesalaphar
Step up vs Top down: Study Design Newly Diagnosed Crohn (N = 133) Conventional management ( Step-up ) (N = 66) steroids + IFX Early combined immunosuppression ( Top-down ) (N = 67) IFX + AZA IFX (0/2/6) + AZA steroids steroids + AZA MTX relapse + (epis) IFX steroid s D Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-667.
100 80 Proportion of Patients % 60 40 20 0 Step up vs Top down : Mucosale heling na 2 jaar 73.1 (p=0.0028) 30.4 (19/26) (7/23) Early combined immunosuppression Conventional management D Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-667. Agressievere behandeling bij hoog risicoprofiel? Beïnvloeding evolutie? Bv jonge leeftijd, fistuliserend, roken cave terugbetalingscriteria
NIEUWE BIOLOGICALS? Infliximab CDP 571 Adalimumab Onercept CDP 870 Golimumab CNI-1493 Natalizumab Vedolizumab/ MLN-0002 ABT 874 CCX-282 Anti - TNF Map-kinase inhibitor Anti - integrin Anti - IL12 Anti CCR9 Anti IL12/23 Anti - IL2 receptor Anti CD80/86 Anti IL17 Anti IL17R Anti - CD3 Anti - IFNγ Ustekinumab Briakinumab Apilimod Basiliximab Abatacept Secukinumab/ AIN 457 AMG 827 Visilizumab Fontolizumab
Heelkunde - Indicaties Onbehandelbare inflammatie Stenosen (CD) Fistulisatie abcessen (CD) Bloeding Toxisch megacolon (UC >>CD)
Heelkunde UC vs CD Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Totale colectomie met ileo-anale pouch (= genezen ) Beperkte heelkunde: - Partiële dundarmresectie - Stricturoplastie - Ileocaecale resectie - Partiële colonresectie - Zelden: ileostoma of colostoma
Voeding? Rol diëtist(e)?
Voeding? Rol diëtist(e)? Op heden geen duidelijke argumenten voor rol van voeding in pathogenese IBD Wel frequent voedings-gerelateerde klachten (CD > UC) Geen standaarddieet voor IBD, wel specifieke situaties
Aandachtspunten Mogelijke complicaties bij IBD: Malabsorptie deficiënties Fe, FZ, Vit B12, ADEK, Zn, Mg, Se, Na, K Malnutritie/ondervoeding Osteoporose Stenosen Shortbowel, stomie, pouch Diarree, high output? Nier- en galstenen Galzuurmalabsorptie Lactose intolerantie Steatorree
Mogelijke deficiënties
Voeding? Rol diëtist(e)?
Voeding? Rol diëtist(e)? Vragen aan diëtist: Algemene voedingsadviezen: dieet tijdens remissie/exacerbatie? Supplementen: zin of onzin? Malnutritie/ malabsorptie Stenosen Stoma/ high output diarree WORKSHOPS Mevr Valerie Wandels Mevr Marleen Genetello