NnL Particulieren Verzekeringsadviseur Postbus 93604 Adres 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Fax (070) 513 07 07 Rekeningnummer www.nn.nl Aanvraag ZekerheidsCombinatie Particulieren uitgave december 2003 1 Algemene gegevens verzekeringnemer Gebruikt u deze aanvraag voor een Anee Aja uitbreiding / wijziging van een bestaande ZekerheidsCombinatie voor Particulieren? Zo ja, graag opgave van polisnummer MNNNNNNNNNNP 2 0 0 Aanvrager Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Telefoon overdag Postcode en woonplaats aaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Bank- of girorekeningnummer Beroep MNNNNNNNNP aaaaaaa Machtigt u de maatschappij de premie af Anee Aja (onderteken dan s.v.p. de machtiging te schrijven van uw bank- /girorekening? op de bladzijde na vraag 14 in dit formulier) Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal Amaand Indien zorg deel uitmaakt van de ZCP, is uitsluitend maandbetaling mogelijk. Welke verzekering wilt u aanvragen? Als deze verzekeringen reeds bij Nationale-Nederlanden lopen, wilt u deze dan eveneens aankruisen en het polisnummer invullen? Dan worden deze verzekeringen opgenomen in de ZekerheidsCombinatie voor Particulieren. Ingangsdatum (d-m-j) Polisnummer AAVP MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) AZekerWonenCombinatie MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) Awoonhuis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) Ainboedel MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) AMaandlasten AOV A5 jaar doorlopend (afzonderlijk aanvraagformulier invullen) Aongevallen voor particulieren MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) Adoorlopende reis voor particulieren MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn 1 jaar doorlopend (geen premietoeslag) 224-10.0312
Ingangsdatum (d-m-j) Polisnummer Apersonenauto MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn 1 jaar doorlopend (geen premietoeslag) Amotor MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn 1 jaar doorlopend (geen premietoeslag) Arechtsbijstand voor particulieren MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn A5 jaar doorlopend A1 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) Azorg MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP contracttermijn 1 jaar doorlopend (geen premietoeslag) Indien u uw ZekerheidsCombinatie wilt uitbreiden met onderstaande verzekeringen, dan verzoeken wij u hiervoor de afzonderlijke aanvraagformulieren in te vullen. Akostbaarheden MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Ahuiselektronica MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Acaravan MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Akampeerauto MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Aoldtimer MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Apleziervaartuig MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Awoonschip MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP 2 Specifieke gegevens m.b.t. de aansprakelijkheidsverzekering (AVP) Gezinssamenstelling Aalleenstaande Agezin /samenwonenden zonder kinderen Agezin /samenwonenden met kinderen Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis A 454.000, A 908.000, A 1.135.000, wenst u? 3 Gegevens over het woonhuis Altijd invullen t.b.v. de ZekerWonenCombinatie en de afzonderlijke woonhuis- en inboedelverzekering Risico-adres Aals onder 1 Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Gebruik van het hele gebouw, Auitsluitend particuliere bewoning A(mede) pension of inclusief bijgebouwen Arecreatiewoning kamerverhuur Aalleen eigen gebruik Aparticuliere bewoning A(ook) verhuur aan derden en horeca Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Bouwaard A(grotendeels) steen en beton A(grotendeels) hout Dakbedekking Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.) A(grotendeels) riet Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht 4 Specifieke gegevens m.b.t. de ZekerWonenCombinatie Is er sprake van splitsing in appartementsrechten? Anee Aja, en het gebouw (incl. bijgebouwen) dient uitsluitend voor particuliere bewoning Zo ja, alle huisnummers van het gebouw luiden MNNNPt/m MNNNP Bent u de eerste eigenaar van het huis? Anee Aja (vanaf de oplevering) Loopt er een hypotheek bij Anee Aja Nationale-Nederlanden? Wilt u een afwijkend eigen risico? Anee Aja, nl.: (standaard eigen risico is 113, ) A 45, (premietoeslag 7,5%) A 227, (premiekorting 10%) A 340, (premiekorting 17,5%) A 454, (premiekorting 22,5%) Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja (certificaat meesturen s.v.p.) getroffen waarvoor een BORG-certificaat of een certificaat van het politiekeurmerk Veilig Wonen is afgegeven? Voor de ZekerWonenCombinatie s.v.p. ook altijd de PremieMeter in deze aanvraag invullen!
DEZE PREMIEMETER ALLEEN INVULLEN ALS U KIEST VOOR DE ZEKERWONENCOMBINATIE. Toelichting op de PremieMeter De PremieMeter is: Exclusief ontwikkeld voor de ZekerWonenCombinatie. Sterker nog: de één kan niet zonder de ander. Hét instrument om de premie vast te stellen en ons in staat te stellen uw woonsituatie te beoordelen. Bedoeld voor iedereen die voor de ZekerWonenCombinatie kiest en dus eigenaar is van de door hem bewoonde woning. Puntensysteem De werking van de PremieMeter berust op de gemiddelde waarde van vele woonhuizen en inboedels daarin. De PremieMeter gaat uit van een puntensysteem, dat is gebaseerd op vijf vragen (A t/m E) met aan te kruisen standaardantwoorden. Elk antwoord geeft een aantal punten. Samen met een basisscore leidt het totale puntenaantal tot de bijbehorende premie. Naast deze vijf vragen worden er nog vijf andere vragen gesteld; de antwoorden daarop hebben geen invloed op de puntentelling, maar dienen toch te worden beantwoord. In de uitkomsten van de PremieMeter is rekening gehouden met de volgende maxima voor: lijfsieraden 3.403, audiovisuele en computerapparatuur 4.538, overige bijzondere bezittingen 11.345, Hoofdkostwinner De hoofdkostwinner is de persoon die de grootste bijdrage levert aan het gezinsinkomen. Gezinssamenstelling Bij deze vraag gaat het alleen om de inwonende personen. Gezinsinkomen Het bruto jaarinkomen van alle inwonende personen, bestaande uit inkomsten die onder de loonbelasting vallen, winst uit onderneming en alle inkomensvervangende en -aanvullende uitkeringen. Hieronder o.a. te verstaan: loon, salaris, vakantiegeld, gratificaties, tantièmes, provisies, winstdeling, 13e maand, commissarisbeloningen, privé-voordeel auto werkgever freelance-inkomsten, bijverdiensten en stagevergoedingen inkomsten uit vermogen en uit bezit (verhuur) uitkeringen VUT, pensioen, lijfrente, AOW en Anw uitkeringen WW, wachtgeld, IOAW en IOAZ uitkeringen WAO, Waz, Wajong en andere uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid uitkeringen Ziektewet/ziekengeld en Bijstandswet, alsmede alimentatie. Als de waarde van deze inboedelonderdelen hoger is dan hier genoemd, moet u dat aangeven en het bijbehorende aantal punten vermelden. Daarmee wordt dan bij de premievaststelling rekening gehouden. Is de waarde hoger dan het bereik van de puntentelling, dan kruist u het desbetreffende vakje aan en vult u de totale waarde in. Wij kunnen dan meer informatie vragen om de situatie te kunnen beoordelen. Geldigheid Een juist ingevulde PremieMeter is niet onbeperkt geldig. Immers, als uw persoonlijke situatie verandert, dan wijzigt ook het risico. Daarom zullen wij om herinvulling van de PremieMeter vragen als u verhuist of als u de woning verkoopt, maar ook na schade, na een periode van 5 jaar en bij elke verandering van de verzekering. Het is van belang de PremieMeter naar waarheid in te vullen. Doet u dat niet, dan kan dat consequenties hebben bij schade en bij voortzetting van de verzekering; in de polisvoorwaarden is dat precies beschreven. Hoe vult u de PremieMeter in? afzonderlijk in gebruik is als woon- of eetkamer, slaapkamer en studeer- of hobbykamer. De in de PremieMeter gebruikte begrippen sluiten zoveel mogelijk Een serre telt als één kamer, een doorzonkamer ook; een suite met aan op de bewoordingen die u ook tegenkomt bij de aangifte schuifdeuren telt als twee kamers. Niet als kamer worden Inkomstenbelasting. beschouwd: keuken, kelder, gang/vestibule, badkamer/douchecel, Waar begrippen niet duidelijk zouden kunnen zijn, worden ze toilet, garage/schuur/berging, vliering/zolder. hieronder uitgelegd. Waarde van de woning volgens WOZ Dit is het bedrag dat u moet opgeven bij uw aangifte inkomstenbelasting (dus inclusief het eventuele ophogingspercentage). Voor woonhuizen met een WOZ-waarde boven de 500.000,- geldt dat de premie niet met de PremieMeter kan worden vastgesteld. Neemt u in dit geval contact op met de maatschappij. Lijfsieraden Volgens de polis zijn dit: sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam gedragen te worden en die geheel of ten dele bestaan uit edel of ander metaal, gesteente, mineraal, ivoor, (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen, alsmede parels. Audiovisuele en computerapparatuur Volgens de polis zijn dit: alle beeld-, geluids-, ontvang- en zendapparatuur, zoals radio s, platenspelers, compactdiscspelers, televisietoestellen, videocamera s, band-, cassette- en videorecorders, met uitzondering van muziekinstrumenten en foto- en filmapparatuur; alle soorten computerapparatuur, zoals micro- en spelcomputers; alles met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige materiële hulpmiddelen, zoals platen, compactdiscs, banden, cassettes, boxen, monitoren, schijf- en afdrukeenheden, alsmede standaardprogrammatuur. Geboortejaar inwonende kinderen Bijzondere bezittingen Het geboortejaar van de inwonende kinderen (tot vijf kinderen te Volgens de polis zijn dit: registreren, te beginnen bij het jongste kind). verzamelingen kunst Aantal kamers antiek Onder een kamer verstaan wij in dit verband: elk vertrek dat waardevolle muziekinstrumenten Postcodetabel behorende bij vraag D Postcode Tariefregio 1000 t/m 1109 9 1110 t/m 1199 2 1200 t/m 1299 3 1300 t/m 1399 3 1400 t/m 1419 3 1420 t/m 1499 2 1500 t/m 1599 2 1600 t/m 1779 1 1780 t/m 1789 2 1790 t/m 1799 1 1800 t/m 1828 2 1829 t/m 1849 1 1850 t/m 1999 2 2000 t/m 2129 3 2130 t/m 2199 2 2200 t/m 2299 2 2300 t/m 2339 3 2340 t/m 2399 1 2400 t/m 2409 2 2410 t/m 2499 1 2500 t/m 2516 9 2517 3 2518 t/m 2547 9 2548 t/m 2559 3 2560 t/m 2563 9 2564 t/m 2570 3 2571 t/m 2580 9 2581 t/m 2599 3 Postcode Tariefregio 2600 t/m 2629 3 2630 t/m 2699 2 2700 t/m 2999 3 3000 t/m 3099 9 3100 t/m 3199 3 3200 t/m 3299 2 3300 t/m 3329 5 3330 t/m 3399 3 3400 t/m 3499 4 3500 t/m 3599 9 3600 t/m 3699 2 3700 t/m 3799 3 3800 t/m 3889 3 3890 t/m 3899 1 3900 t/m 3999 3 4000 t/m 4119 4 4120 t/m 4299 3 4300 t/m 4599 1 4600 t/m 4629 2 4630 t/m 4699 1 4700 t/m 4708 3 4709 t/m 4799 2 4800 t/m 4839 8 4840 t/m 4899 5 4900 t/m 4999 5 5000 t/m 5049 8 5050 t/m 5099 5 Postcode Tariefregio 5100 t/m 5199 5 5200 t/m 5220 8 5221 5 5222 t/m 5234 8 5235 t/m 5236 5 5237 t/m 5239 8 5240 t/m 5429 5 5430 t/m 5459 4 5460 t/m 5599 5 5600 t/m 5625 8 5626 t/m 5627 5 5628 8 5629 5 5630 t/m 5659 8 5660 t/m 5799 5 5800 t/m 5999 4 6000 t/m 6399 5 6400 t/m 6429 8 6430 t/m 6459 5 6460 t/m 6469 7 6470 t/m 6499 5 6500 t/m 6549 8 6550 t/m 6699 4 6700 t/m 6799 3 6800 t/m 6849 7 6850 t/m 6899 3 6900 t/m 6999 1 Postcode Tariefregio 7000 t/m 7299 1 7300 t/m 7399 2 7400 t/m 7428 6 7429 t/m 7499 2 7500 t/m 7549 6 7550 t/m 7559 6 7560 t/m 7599 2 7600 t/m 7609 6 7610 t/m 7679 2 7680 t/m 7699 1 7700 t/m 7799 1 7800 t/m 7999 1 8000 t/m 8199 1 8200 t/m 8249 7 8250 t/m 8399 1 8400 t/m 8699 1 8700 t/m 8899 1 8900 t/m 8939 6 8940 t/m 8999 1 9000 t/m 9099 1 9100 t/m 9399 1 9400 t/m 9699 1 9700 t/m 9748 6 9749 t/m 9999 1
PremieMeter ZekerWonenCombinatie Polisnummer MNNNNNNNNNNNP Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Leeftijd hoofdkostwinner A29 jaar of jonger 2 A30 t/m 39 jaar 1 A40 t/m 49 jaar 0 A50 t/m 59 jaar 1 A60 t/m 69 jaar 3 A70 jaar of ouder 6 Aantal punten: MNPA Gezinssamenstelling Alleenwonende zonder kinderen Ajonger dan 35 jaar 2 A35 jaar of ouder 0 Echtpaar/samenwonenden zonder kinderen Ahoofdkostwinner jonger dan 35 jaar 1 Ahoofdkostwinner 35 jaar of ouder 1 Alleenstaande/echtpaar/samenwonenden met kinderen Ajongste kind 0 t/m 5 jaar 3 Ajongste kind 6 t/m 12 jaar 4 Ajongste kind 13 t/m 17 jaar 5 Ajongste kind 18 jaar of ouder 2 Aantal inwonende kinderen Aantal punten: Geboortejaar inwonende kinderen MNNNP MNNNP MNP MNPB MNNNP MNNNP MNNNP Gezinsinkomen per jaar (bruto) (1) Aminder dan 9.076, (2) A 9.076, - 18.151, (3) A 18.152, - 27.227, (4) A 27.228, - 36.302, (5) A 36.303, - 45.378, (6) A 45.379, - 54.454, (7) A 54.455, of meer Type woning AFlat/appartement ATussen-/bovenhuis 2 AParterre 6 ADubbel bovenhuis 4 AMaisonnette/penthouse 5 AEengezinswoning ATussenwoning 7 AHoekwoning 8 A2 onder 1 kap 9 AVrijstaand 10 ABungalow 13 AHerenhuis 11 AGrachtenpand 12 AVilla/landhuis/boerderij 16 Bouwjaar Aantal kamers Aantal punten: MNNNP MNP MNPC Tariefregio (zie postcodetabel) Aregio 1 9 Aregio 6 3 Aregio 2 4 Aregio 7 0 Aregio 3 1 Aregio 8 5 Aregio 4 1 Aregio 9 4 Aregio 5 2 Aantal punten: MNPD Waarde van de woning volgens WOZ (1) At/m 50.000, 2 (2) A 50.001, - 100.000, 2 (3) A 100.001, - 150.000, 1 (4) A 150.001, - 200.000, 1 (5) A 200.001, - 250.000, 3 (6) A 250.001, - 300.000, 5 (7) A 300.001, - 350.000, 8 (8) A 350.001, - 400.000, 10 (9) A 400.001, - 500.000, 11 (10) Ameer dan 500.000, (zie Toelichting) Aantal punten: MNPE Puntentelling (alleen A, B, C, D en E) Aantal basispunten 100 Leeftijd hoofdkostwinner A aaaaa Gezinssamenstelling B aaaaa Type woning C aaaaa Tariefregio D aaaaa WOZ-waarde van de woning E aaaaa bbbbb + Totaal aaaaa Waarde lijfsieraden A 2.269, of minder 0 A 2.270, t/m 3.403, 0 A 3.404, t/m 4.311, 1 A 4.312, t/m 5.218, 2 A 5.219, t/m 6.126, 3 A 6.127, t/m 7.034, 4 A 7.035, t/m 7.941, 5 Ameer dan 7.941,, nl. aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP De diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot maximaal 3.403,. Wilt u de waarde boven 3.403, tegen diefstal meeverzekeren? Aja Anee Waarde audiovisuele en computerapparatuur A 2.269, of minder 0 A 2.270, - 4.538, 0 A 4.539, - 5.445, 1 A 5.446, - 6.353, 2 A 6.354, - 7.260, 3 A 7.261, - 8.168, 4 A 8.169, - 9.076, 5 Ameer dan 9.076,, nl. aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP Waarde bijzondere bezittingen A 4.538, of minder 0 A 4.539, - 11.345, 0 A 11.346, - 12.252, 1 A 12.253, - 13.160, 2 A 13.161, - 14.067, 3 A 14.068, - 14.975, 4 A 14.976, - 15.882, 5 Ameer dan 15.882,, nl. aaaaaaaaa (zie Toelichting) Aantal punten: MNP Plaats Datum Handtekening van de aanvrager/verzekeringnemer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaa
5 Specifieke gegevens m.b.t. de afzonderlijke woonhuisverzekering Wat is de herbouwwaarde van het woonhuis? aaaaaaaaaaa Ainclusief funderingen Aexclusief funderingen Soort woonhuis Aeengezinswoning Aetagebouw Bent u de eerste eigenaar van het huis? Anee Aja (vanaf de oplevering) Is er sprake van splitsing in Anee Aja appartementsrechten? Zo ja, alle huisnummers van het gebouw MNNNPt/m MNNNP luiden Bouwjaar MNNNP Zijn alle (verdiepings)vloeren van Anee Aja beton/steen? (zoldervloeren buiten beschouwing laten) Is het gebouw in aanbouw of Anee Aja, gereed op aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa wordt het verbouwd? Staat het gebouw leeg? Anee Aja, leeg tot aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Loopt er een hypotheek bij Anee Aja Nationale-Nederlanden? Onderstaande twee vragen zijn alleen van toepassing voor bestaande bouw; niet invullen als u de eerste eigenaar bent van een nieuwbouwwoning. Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra 6 Specifieke gegevens m.b.t. de afzonderlijke inboedelverzekering Als u de InboedelWaardeMeter heeft ingevuld, hoeft u de vragen onder vraag 6a niet te beantwoorden. a Nieuwwaarde van de inboedel aaaaaaaaaaa (inclusief het eventuele huurdersbelang) Wilt u de waarde boven 2.269, aan Anee Aja, totale waarde lijfsieraden aaaaaaaaaaa lijfsieraden op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren? Bevinden zich onder de inboedel Anee Aja, totale waarde verzamelingen aaaaaaaaaaa verzamelingen met een gezamenlijke waarde van meer dan 11.345,? soort aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Wilt u de waarde boven 2.269, aan Anee Aja, totale waarde apparatuur aaaaaaaaaaa audiovisuele en computerapparatuur op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren? Geldt alleen voor inboedels in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht. b Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra Ainclusief garantie tegen onderverzekering (s.v.p. de ingevulde InboedelWaardeMeter meesturen) c Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja (certificaat meesturen s.v.p.) getroffen waarvoor een BORG-certificaat of een certificaat van het politiekeurmerk Veilig Wonen is afgegeven? Indien u garantie tegen onderverzekering wenst s.v.p. de InboedelWaardeMeter in deze aanvraag invullen!
DEZE INBOEDELWAARDEMETER ALLEEN INVULLEN ALS U KIEST VOOR DE AFZONDERLIJKE INBOEDELVERZEKERING Toelichting Gezinssamenstelling. In deze vraag gaat het alleen om inwonende personen. Netto gezinsinkomen per maand. Hieronder wordt verstaan: het netto maandinkomen van alle tot het gezin behorende personen. Het inkomen kan bestaan uit loon, salaris, inkomen uit eigen bedrijf, pensioen, AOW of andere sociale uitkeringen. Waarde woning o.b.v. herbouwwaarde. Onder herbouwwaarde wordt het bedrag verstaan dat nodig is om de woning geheel nieuw te bouwen (excl. fundering en grond). Eigenaren kunnen deze waarde veelal overnemen van het laatste polisblad of de premiekwitantie van de woonhuisverzekering. Voor etagewoningen en appartementen geldt de herbouwwaarde van het desbetreffende gedeelte van het gebouw. Als de herbouwwaarde meer dan 226.890, bedraagt, kan de InboedelWaardeMeter niet worden toegepast. Huurdersbelang. Onder huurdersbelang verstaan wij de door de huurder voor eigen rekening aangebrachte veranderingen en verbeteringen aan de woning, zoals c.v., keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parketen tegelvloeren, schuurtjes en schuttingen. Audiovisuele en computerapparatuur. -alle beeld-, geluids-, ontvangen zendapparatuur, zoals radio s, platenspelers, compactdiscspelers, televisietoestellen, videocamera s, band-, cassetteen videorecorders met uitzondering van muziekinstrumenten en foto- en filmapparatuur; -alle soorten computerapparatuur, zoals micro- en spelcomputers; alles met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige materiële hulpmiddelen, zoals platen, compactdiscs, banden, cassettes, boxen, monitoren, schijf- en afdrukeenheden en de standaardprogrammatuur. Lijfsieraden. Dit zijn sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit edel of ander metaal, gesteente, mineraal, (bloed) koraal of andere dergelijke stoffen. Ook parels worden als lijfsieraden beschouwd. Overige bijzondere bezittingen. Hieronder worden verstaan: - verzamelingen; - antiek; - kunst; -(bijzondere) muziekinstrumenten. InboedelWaardeMeter Niet van toepassing voor inboedel woonschip Naam: Postcode/Woonplaats: 1. leeftijd hoofdkostwinner. 29 jaar of jonger 2,5 30 t/m 39 jaar 12,5 40 t/m 49 jaar 22,5 50 t/m 59 jaar 30,0 60 t/m 69 jaar 17,5 70 jaar of ouder 7,5 aantal punten: 2. gezinssamenstelling. a. alleenwonende zonder kinderen jonger dan 35 jaar 2,5 35 jaar t/m 54 jaar 5,0 55 jaar of ouder 7,0 of b. echtpaar/samenwonenden zonder kinderen hoofdkostwinner jonger dan 35 jaar 9,5 hoofdkostwinner 35 jaar t/m 54 jaar 17,0 hoofdkostwinner 55 jaar of ouder 19,0 of c. alleenstaande/echtpaar/samenwonenden met kinderen jongste kind 0 t/m 5 jaar 12,0 jongste kind 6 t/m 12 jaar 14,5 jongste kind 13 t/m 17 jaar 22,0 jongste kind 18 jaar of ouder en/of andere inwonende meerderjarige(n) 30,0 aantal punten: 3. type woning. a. eengezinswoning hoek- of tussenwoning 4,5 twee onder een kap 6,5 of b. eengezinswoning geheel vrijstaand, boerderij, deel bedrijfspand 9,0 bungalow, villa, grachtenhuis, herenhuis 11,0 of c. overig (w.o. boven- / benedenwoning, flat) 2,0 aantal punten: Adres: Polisnummer: 4. netto gezinsinkomen per maand. 681, of minder 2,5 682, - 908, 5,0 909, - 1.361, 10,0 1.362, - 1.815, 15,0 1.816, - 2.269, 20,0 2.270, - 2.723, 27,5 meer dan 2.723, 35,0 aantal punten: 5. waarde woning op basis van herbouwwaarde. bij huurhuis 0,0 45.378, of minder 1,5 45.379, - 68.067, 3,5 68.068, - 90.756, 5,0 90.757, - 113.445, 7,0 113.446, - 158.823, 8,5 158.824, - 226.890, 10,0 meer dan 226.890, zie toelichting aantal punten: 6. geschat huurdersbelang. 0, of koopwoning 0,0 1.134, of minder 1,5 1.135, - 2.269, 3,0 2.270, - 3.403, 4,0 3.404, - 4.538, 5,5 meer dan 4.538, 5,5 (zie voorts bij Eventuele bijtellingen ) Totaal aantal punten: 1 t/m 6 Subtotaal: Eventuele bijtellingen (voorzover niet apart verzekerd) Heeft u voor meer dan 2.269, aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven 2.269,? De diefstaldekking voor lijfsieraden is beperkt tot maximaal 2.269,. Wilt u de waarde boven 2.269, op de inboedelpolis meeverzekeren? ja nee Heeft u voor meer dan 4.538, aan audiovisuele en computerapparatuur? Zo ja, welk bedrag boven 4.538,? Voor inboedelpolissen in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht is de diefstaldekking voor audiovisuele en computerapparatuur beperkt tot maximaal 2.269,. Wilt u de waarde boven 2.269, op de inboedelpolis meeverzekeren? ja, waarde boven 2.269, : nee Heeft u voor meer dan 11.345, aan overige bijzondere bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven 11.345,? Is het huurdersbelang meer dan 4.538,? Zo ja, welk bedrag boven 4.538,? De totale geschatte waarde van mijn inboedel is: De InboedelWaardeMeter is door mij naar waarheid ingevuld. Wilt u de geschatte waarde als verzekerd bedrag opnemen? Plaats: datum: Handtekening: aantal punten: x 862,18
7 Specifieke gegevens m.b.t. de ongevallenverzekering Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. Gezinssamenstelling Aalleenstaande Aalleenstaande met kind(eren) Agezin /samenwonenden zonder kinderen Agezin /samenwonenden met kind(eren) Welke verzekerde som per persoon wenst u A 22.689, A 68.067, voor blijvende invaliditeit? A 45.378, A 90.756, Welke verzekerde som per persoon wenst u A 4.538, A 9.076, voor overlijden? Wilt u een tandartsdekking voor kinderen Anee Aja tot 21 jaar? 8 Specifieke gegevens m.b.t. de doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Aaanvrager Naam en voorletter(s) Geboortedatum (d-m-j) Apartner Akind(eren) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNP Dekking Welk pakket wilt u? Apakket 1 Apakket 2 Welke rubrieken naast buitengewone Abagage en schade aan logiesverblijven Ainclusief geld & cheques kosten wilt u verzekeren? Akosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling (alleen mogelijk als er voor alle verzekerden in Nederland een primaire dekking voor geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering van toepassing is) Aongevallen Aannulering Wilt u een eigen risico voor bagage van Anee Aja 68, (per gebeurtenis, per polis)? Wilt u dekking voor wintersport? Anee Aja (alleen mogelijk voor verzekerden jonger dan 70 jaar) Wilt u een automobilistenhulpverzekering? Anee Aja Alleen mogelijk indien vervoermiddel jonger dan 9 jaar. Merk en type Bouwjaar Kenteken aaaaaaa MNNNP MNNNNNP Met aanhangwagen /caravan? Anee Aja Merk en type aanhangwagen /caravan aaaaaaa
9 Specifieke gegevens m.b.t. de personenauto- /motorverzekering a Regelmatige bestuurder Aaanvrager Aanders, nl. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Beroep aaaaaaa b Bent u, of de regelmatige bestuurder, Anee Aja in het bezit van het vereiste geldige Nederlandse rijbewijs? Te verzekeren auto of motor (zie kentekenbewijs) Merk, model en type Kenteken aaaaaaa MNNNNNP meldcode MNNNP Gewicht MNNNPkg bouwjaar MNNNP Brandstof (bij auto) Abenzine Adiesel ALPG Cilinderinhoud (bij motor) MNNNPcc Heeft u met betrekking tot de BTW recht Anee Aja op aftrek van voorbelasting? Eigenaar (tevens kentekenhouder) Aaanvrager Aregelmatige bestuurder Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa c reden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Gebruik Auitsluitend particulier lease? Anee Aja Aander gebruik, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa d Hoeveel kilometer wordt er per jaar gereden? At/m 12.000 At/m 20.000 Ameer dan 20.000 Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar Anee Aja in het buitenland? Te verzekeren risico s auto e f AW.A. AVerhaalsservice autoschade ACASCO (vul vraag f in) ASchadeverzekering voor inzittenden AEXTRA (vul vraag g in) AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag h in) ARechtsbijstand AVerkeersschadeverzekering Aalleenstaande Agezin Te verzekeren risico s motor AW.A. ARechtsbijstand ACASCO (vul vraag f in) AOngevallenverzekering voor opzittenden (altijd combinatie D van vraag h) AEXTRA (vul vraag g in) aantal te verzekeren opzittenden aaaaaa CASCO Alle bedragen zijn inclusief/exclusief BTW (doorhalen wat niet van toepassing is) Wat is de oorspronkelijke catalogusprijs? (incl. standaard accessoires) Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties, excl. beelden/of geluidsapparatuur? aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa Wilt u de waarde boven 454, van beeld- Anee Aja, totale nieuwwaarde aaaaaaaaaaa en/of geluidsapparatuur meeverzekeren? bbbbbbbbbbbbb + verzekerd bedrag aaaaaaaaaaa Welk eigen risico wilt u voor CASCO? Auto Astandaard ( 136, ) A 386, A 726, A 272, A 499, Motor Astandaard ( 91, ) A 340, A 681, A 227, A 454,
g EXTRA h Wat is de dagwaarde? aaaaaaaaaaa Ainclusief BTW Aexclusief BTW (In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor beeld- en/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van 454,.) Ongevallenverzekering voor inzittenden Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? (inclusief de bestuurdersplaats) aaaaaa i Welke combinatie wilt u verzekeren? AA AB AC AD Verzekerd bedrag bij overlijden 19.000, 14.000, 10.000, 5.000, Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit 91.000, 69.000, 46.000, 23.000, Andere verzekeringen Heeft u al eerder een verzekering voor Anee Aja een motorrijtuig gehad? Zo ja, graag opgave van maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNNNP en polisnummer Beschikt u over een royementsverklaring? Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt j Aantal schadevrije jaren MNP Overige mededelingen Is er sprake geweest van een Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid? Wordt de rijvaardigheid van u of de Anee Aja, door aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik van medicijnen? Tevens verklaart ondergetekende zich ermee akkoord dat de maatschappij na melding van diefstal of verduistering, om de kans op terugvinden te vergroten, zal zorgdragen (ook indien uitsluitend WA-dekking wordt aangevraagd) voor opneming van de gegevens van het motorrijtuig in het Vermiste Auto Register (VAR). 10 Specifieke gegevens m.b.t. de rechtsbijstandverzekering Gezinssamenstelling Agezin (ook één-ouder gezin) / samenwonend Aalleenstaand Dekking Wilt u onderdelen van de standaarddekking Anee Aja, namelijk uitsluiten? Aeigen woning Amotorrijtuigen Wilt u de dekking uitbreiden? Anee Aja, met Afiscaal recht / vermogensbeheer Astatutair directeur Indien de eigen woning wordt meeverzekerd: Staat de woning uitsluitend op uw naam, of Aja Anee, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa als u gehuwd bent of duurzaam samenwoont, op naam van u en/of uw partner? aaaaaaa aaaaaaa aaaaaaa aaaaaaa Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa te melden over de eigen woning die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag aaaaaaa van belang zouden kunnen zijn? aaaaaaa aaaaaaa aaaaaaa
Andere verzekeringen Heeft u of een andere belanghebbende al Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa eerder een soortgelijke verzekering gesloten als nu wordt aangevraagd? aaaaaaa Zo ja, is deze nog van kracht? Anee, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aja, graag opgave van maatschappij en polisnummer aaaaaaa Afloopdatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) toesturen Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Is er sprake geweest van rechtshulp, Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa rechtsprobleem of procedure (bijv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/ of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstand- verzekering een beroep zou kunnen worden gedaan? Is er sprake geweest van een Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid? Overige mededelingen Verwacht u of een gezinslid in de directe Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa werkomgeving binnen afzienbare tijd fusies, reorganisaties, saneringen of overheids- maatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden? Heeft u of een gezinslid een bijzondere en/of Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa dure hobby? 11 Specifieke gegevens m.b.t. de zorgverzekering Te verzekeren personen Gezinslidnr. Aaanvrager (1) Naam en voorletter(s) Geboortedatum (d-m-j) Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av (4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av (5) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av (6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av Komt één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa uit het ziekenfonds? (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen)
Uit het IZA/IZR/DGVP/IZZ? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (s.v.p. kopie van het uitschrijvingsbewijs meesturen) Van een particuliere maatschappij? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa momenteel verzekerd op een (s.v.p. kopie van het verzekeringsbewijs meesturen) Standaardpakketpolis? Komt één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa uit het buitenland? Is/zijn deze perso(o)n(en) in het bezit van Anee Aja (s.v.p. kopie verblijfsvergunning meesturen) een (voorlopige) verblijfsvergunning? Was/waren deze perso(o)n(en) verzekerd tot Anee Aja (s.v.p. schriftelijk bewijs meesturen) het moment van vertrek naar Nederland? Verblijft één van de te verzekeren personen Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa korter dan 12 maanden in Nederland? Zijn alle te verzekeren personen ingeschreven Anee bij de Nederlandse burgerlijke stand? Aja Zo nee, wie niet? aaaaaaa Dekking Verzekeringsvorm Verpleegklasse (kinderen uitsluitend klasse 3) ABasis Garant 3 AGarant exclusief tandarts A3 A2 AGarant inclusief tandarts A3 A2 AGarant Plus exclusief tandarts A3 A2 AGarant Plus inclusief tandarts A3 A2 AGarant Top exclusief tandarts A3 A2 AGarant Top inclusief tandarts A3 A2 Welk eigen risico per kalenderjaar wilt u? A 0, A 375, A 750, A 125, A 500, A 875, A 250, A 625, A 1000, Een zorgverzekering wordt aangevraagd bij Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. Hiervoor dient tevens de gezondheidsverklaring ingevuld en ondertekend te worden. 12 Andere verzekeringen Invullen voorzover van toepassing Welke van de aangevraagde verzekeringen op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere maatschappijen ondergebracht? Maatschappij(en) aaaaaaa aaaaaaa aaaaaaa aaaaaaa aaaaaaa Polisnummer(s) MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Soort dekking aaaaaaa aaaaaaa Verzekerd(e) bedrag(en) aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa Afloopdatum (d-m-j) MNNNNNNNP MNNNNNNNP (Indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP 13 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt /geleden door Anee Aja gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade?
Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja politie / justitie ter zake van (verdenking van) In dat geval zal aan u nadere informatie worden gevraagd. het plegen van een misdrijf? 14 Overige mededelingen Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van de algemene (polis)voorwaarden, welke na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden. De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V., met uitzondering van zorgverzekeringen, welke worden gesloten met Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V.. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij het Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen klachten door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager bbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbb bbb Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. / Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. de premie voor de aangevraagde verzekeringen van het hiervoor genoemde bank- of girorekeningnummer af te schrijven. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager bbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbb bbb
NnL Gezondheidsverklaring Zorgverzekering uitgave december 2003 Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. 1 Te verzekeren personen Alleen invullen wanneer u deze verklaring afzonderlijk verstuurt Gezinslidnr. Aaanvrager (1) Naam en voorletter(s) Geboortedatum (d-m-j) Apartner (2) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av Akind(eren) (3) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av (4) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av (5) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av (6) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNPAm Av 2 Gezondheidstoestand Indien u bij een of meer van de navolgende vragen het antwoord ja aankruist, vermeldt u dan bij punt 5 Toelichting: het nummer van de betreffende vraag het betreffende gezinslidnummer een uitgebreide toelichting a Lengte/gewicht 1 2 3 MNNPcm MNNPcm MNNPcm MNNPkg MNNPkg MNNPkg 4 5 6 MNNPcm MNNPcm MNNPcm MNNPkg MNNPkg MNNPkg b Zijn er klachten m.b.t. de geestelijke en lichamelijke Anee Aja gezondheid? c Zijn er afwijkingen aan het gebit? Anee Aja Heeft u het voornemen (gehad) tot orthodontische Anee Aja behandeling? d Zijn er gebreken, misvormingen of afwijkingen? Anee Aja e Is er ooit opname geweest in een ziekenhuis, sanatorium, Anee Aja psychiatrische inrichting of een andere instelling? Thans geheel hersteld? Anee Aja f Is één van de kandidaten ooit onder behandeling Anee Aja geweest van een huisarts, een beoefenaar voor alternatieve geneeswijzen, fysiotherapeut of een specialist? Thans geheel hersteld? Anee Aja g Zijn er de laatste 3 jaar klachten geweest waarvoor geen Anee Aja arts is geraadpleegd? h Zijn er de laatste 3 jaar geneesmiddelen gebruikt? Anee Aja Gebruikt u thans geneesmiddelen? Anee Aja i Is uw bloed weleens onderzocht bijvoorbeeld op bloed- Anee Aja ziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), geelzucht, hepatitus A, B of C, syfilis of het HIV-virus? j Werd er weleens een dieet of rustkuur voorgeschreven? Anee Aja k Gebruikt één van de kandidaten alcohol en/of drugs? Anee Aja l Wie is uw huisarts? (naam en adres) 3 Algemene gezondheidstoestand Heeft één van de kandidaten geleden aan: a Zenuw- of geestesziekten/overspannenheid; Anee Aja zware hoofdpijn b Hooikoorts; andere overgevoeligheidsziekten Anee Aja c Oogziekten; oorziekten Anee Aja d Eczeem; andere huidziekten Anee Aja e Aandoeningen aan de rug zoals hernia, ischias, spit Anee Aja f Zenuwontsteking Anee Aja g Aandoeningen aan de gewrichten waaronder Anee Aja reumatische 224-10.0312
h Spataderen; open been Anee Aja i Ziekten van de longen of van de luchtwegen Anee Aja j Ziekten van hart en/of bloedvaten; hoge bloeddruk Anee Aja k Verhoogd cholesterol; jicht; suikerziekte Anee Aja l Schildklieraandoening Anee Aja m Aandoeningen van maag/darmen/galblaas en lever Anee Aja n Aandoening van nieren; urinewegen/ blaas; Anee Aja geslachtsorganen o Hierboven niet genoemde ziekten/ongevallen Anee Aja 4 Vragen voor te verzekeren vrouwen a Bent u in verwachting? Anee Aja b Deden zich bij eventuele vorige zwangerschappen Anee Aja complicaties voor? c Heeft een van de aangemelde personen klachten Anee Aja (gehad) in verband met kinderwens? Zo ja, heeft in verband daarmee een Anee Aja vruchtbaarheidsonderzoek plaatsgevonden? 5 Tandartsverzekering volwassenen Was er, direct voorafgaand aan deze vraag, voor alle betrokkenen een tandartsverzekering van kracht? Aja Waren hierop beperkingen van toepassing? Zo ja, welke en voor wie? Wilt u een kopie van het polisblad en/of de actuele polisvoorwaarden bijvoegen waaruit blijkt welke vergoedingen er werden verleend? Na ontvangst hiervan laten wij u zo spoedig mogelijk weten of de acceptatie kan plaatsvinden zonder keuring. Hiervoor hoeft u dus nog geen afspraak te maken bij uw tandarts. Anee Wilt u uw Garant Plus of Garant Top Polis uitbreiden met een verzekering voor tandheelkundige kosten? Dan verzoeken wij u ons een keuringsrapport van uw tandarts, voorzien van bite-wingfotos, toe te sturen. De kosten hiervan komen voor onze rekeking. 6 Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie van Nationale-Nederlanden Zorgverzekering N.V. zenden. Alvorens de medische adviseur de maatschappij zal gaan adviseren omtrent de vraag of de kandidaatverzekerde voor acceptatie in aanmerking komt en zo ja, in hoeverre dat met of zonder afwijkende voorwaarden kan plaatsvinden, heeft deze het recht door hem hierover te worden geïnformeerd. Het gebruik maken van dit recht is echter alleen zinvol indien de medisch adviseur medische redenen aanwezig acht om de maatschappij acceptatie te ontraden of bepaalde afwijkende voorwaarden te adviseren. Indien de kandidaat-verzekerde van dit recht gebruik wenst te maken dan verzoeken wij u dit bij de toelichting (zie punt 5) aan onze medisch adviseur kenbaar te maken. Veiligheidshalve wijzen wij u erop dat het gebruik maken van dit recht tot vertraging van de acceptatieprocedure zal leiden. Plaats Datum Handtekening van de aanvrager aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa