bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Transcriptie

1 NnL Particulieren Postbus Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) Adres Fax (070) Rekeningnummer Aanvraag verzekeringen in de grensstreek uitgave juli 2005 (Gecombineerd aanvraagformulier voor verzekeringen in België en Duitsland binnen een straal van 15 kilometer van de Nederlandse grens bij permanente bewoning) 1 Algemene gegevens verzekeringnemer Aanvrager Altijd invullen Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNNNP Postcode en woonplaats MNNNNPMNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Land van vestiging Telefoonnummer Giro- of bankrekeningnummer MNNNNNNNNNP MNNNNNNNNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Nationaliteit Beroep Machtigt u de maatschappij de premie af Anee Aja (onderteken dan s.v.p. de machtiging te schrijven van uw bank-/girorekening op de laatste bladzijde van dit formulier (punt 14)) in Nederland? Welke verzekeringen wilt u aanvragen? Als deze verzekeringen reeds bij Nationale-Nederlanden lopen, wilt u deze dan eveneens aankruisen en het polisnummer invullen? Dan worden deze verzekeringen overgesloten. Ingangsdatum Polisnummer AAVP MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Awoonhuis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Ainboedel MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP AOngevallen MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Adoorlopende reis MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Apersonenauto (in België) MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Akostbaarheden MNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP N.B. contractsduur verzekeringen 1 jaar doorlopend Betalingstermijn Ajaar Ahalf jaar Akwartaal De minimumpremie per termijn bedraagt 11,34 per polis (exclusief kosten en wettelijke opslagen) 2 Specifieke gegevens m.b.t. de aansprakelijkheidsverzekering (AVP) Gezinssamenstelling Aalleenstaande Agezin / samenwonenden Welk verzekerd bedrag per gebeurtenis A , * A , wenst u? Voor Duitsland: Wilt u schade aan een gehuurd woonhuis Anee Aja in Duitsland voor brand en/of ontploffing meeverzekeren voor een verzekerd bedrag van , per gebeurtenis? * Voor België: altijd baseren op ,

2 3 Gegevens over het woonhuis Altijd invullen t.b.v. woonhuis, inboedel en kostbaarheden Risico-adres Aals onder 1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Gebruik van het hele gebouw, Auitsluitend particuliere bewoning A(mede) pension of inclusief bijgebouwen Arecreatiewoning kamerverhuur Aalleen eigen gebruik Aparticuliere bewoning A(ook) verhuur aan derden en horeca Wordt het gebouw door u permanent Anee Aja bewoond? Bouwaard A(grotendeels) steen en beton A(grotendeels) hout Dakbedekking Aharde dekking (pannen, mastiek e.d.) A(grotendeels) riet Bouwjaar MNNNP Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht Zijn alle (verdiepings)vloeren van beton /steen? Anee Aja (zoldervloeren buiten beschouwing laten) 4 Specifieke gegevens m.b.t. de woonhuisverzekering Wat is de herbouwwaarde van het woonhuis? Ainclusief funderingen Aexclusief funderingen Soort woonhuis Aeengezinswoning Aetagebouw Aanders, nl Is het gebouw in aanbouw of wordt Anee Aja, gereed op aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa het verbouwd? Staat het gebouw leeg? Anee Aja, leeg tot aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra 5 Specifieke gegevens m.b.t. de inboedelverzekering Nieuwwaarde van de inboedel (inclusief het eventuele huurdersbelang) Wilt u de waarde boven 2.269, aan Anee Aja, totale waarde lijfsieraden lijfsieraden op de inboedelpolis tegen diefstal meeverzekeren? Bevinden zich onder de inboedel Anee Aja, totale waarde verzamelingen verzamelingen met een gezamenlijke waarde van meer dan , soort aaaaaaa Welke dekking wilt u? APerfect-Extra en Glas APerfect-Extra Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja (certificaat meesturen s.v.p.) getroffen waarvoor een BORG- of BVVOcertificaat is afgegeven? Huurdersaansprakelijkheid in België. Voor verzekerden die een woning huren, kan het Risque Locatif (of huurgevaar) verzekerd worden. De verzekerde som bedraagt 20 x de kale jaarhuur. Huurt men als enige huurder een heel pand, dan kan als verzekerde som ook de herbouwwaarde worden opgegeven. Wilt u de Risque Locatif verzekeren? Anee Aja, verzekerde som 6 Specifieke gegevens m.b.t. de ongevallenverzekering voor particulieren Bij een klein aantal beroepen bestaat voor ongevallen tijdens beroepsuitoefening geen dekking. Raadpleeg voor deze en alle overige bepalingen de polisvoorwaarden. Gezinssamenstelling Aalleenstaande Aalleenstaande met kind(eren) Agezin / samenwonenden zonder kinderen Agezin / samenwonenden met kind(eren) Welke verzekerde som per persoon wenst u A , A , voor blijvende invaliditeit? A , A , Welke verzekerde som per persoon wenst u A 4.537, A 9.076, voor overlijden? Wilt u een tandartsdekking voor kinderen Anee Aja tot 21 jaar? Ingeval kinderen meeverzekerd moeten worden s.v.p. ook hun geboortedata opgeven! 2

3 Akind(eren) 7 Specifieke gegevens m.b.t. de doorlopende reisverzekering Te verzekeren personen Aaanvrager Naam en voorletter(s) Geboortedatum Apartner Akind(eren) Dekking Welk pakket wilt u? Apakket 1 Apakket 2 Welke rubrieken Abagage en schade aan logiesverblijven Ainclusief geld & cheques naast buitengewone kosten Akosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling wilt u verzekeren? (alleen mogelijk als er voor alle verzekerden in België/Duitsland een primaire dekking voor geneeskundige kosten via ziekenfonds of particuliere ziektekostenverzekering van toepassing is) Aongevallen Aannulering Wilt u een eigen risico voor bagage van Anee Aja 68, (per gebeurtenis, per polis)? Wilt u dekking voor wintersport? Anee Aja (alleen mogelijk voor verzekerden jonger dan 70 jaar) 8 Specifieke gegevens m.b.t. de personenauto-verzekering in België Alleen voor totaalrelaties. Niet mogelijk in Duitsland. Regelmatige bestuurder Aaanvrager aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNP Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Beroep b Bent u, of de regelmatige bestuurder, in het Anee Aja bezit van het vereiste geldige Nederlandse of Belgische rijbewijs? Te verzekeren auto Merk, model en type Kenteken (alleen Belgisch kenteken!) Volledig chassisnummer Bouwjaar MNNNNNP MNNNNNNNNNNNNNNNNP MNNNP Brandstof Abenzine Adiesel ALPG Vermogen MNNPkw Heeft u met betrekking tot de BTW recht Anee Aja, voor aaaaaa % op aftrek van voorbelasting? 3

4 Eigenaar (tevens kentekenhouder) Aaanvrager Aregelmatige bestuurder reden Gebruik Auitsluitend particulier Alease Aander gebruik, nl. Hoeveel kilometer wordt er per jaar gereden? At/m At/m Ameer dan Rijdt u meer dan 60 dagen per jaar buiten Anee Aja Nederland en België? Te verzekeren risico s auto N.B. De W.A. en een eventuele rechtsbijstandsdekking dienen bij de ING Insurance te Antwerpen, België te worden verzekerd AW.A. (ING Insurance te Antwerpen, België) Aschadeverzekering voor inzittenden ACASCO (vul vraag e in) Aongevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag g in) AEXTRA (vul vraag f in) Averkeersschadeverzekering Aalleenstaande Agezin Arechtsbijstand (ING Insurance te Antwerpen, België) e CASCO Alle bedragen zijn Ainclusief BTW Aexclusief BTW (zie ook vraag b) Wat is de oorspronkelijke Belgische catalogusprijs? (incl. standaard accessoires en de belasting op de inverkeersstelling) Wat is de oorspronkelijke waarde van alle extra accessoires en/of opties excl. beelden/of geluidsapparatuur? Wilt u de waarde boven 454, van beeld Anee Aja, totale nieuwwaarde en/of geluidsapparatuur meeverzekeren? + verzekerd bedrag f Welk eigen risico wilt u voor CASCO? Astandaard ( 136, ) A 385, A 726, A 272, A 499, EXTRA g Wat is de Belgische dagwaarde? Ainclusief BTW Aexclusief BTW (In dit bedrag moet de waarde van alle accessoires en/of gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur etc. worden opgenomen. Als maximum verzekerd bedrag voor beeld- en/of geluidsapparatuur geldt een bedrag van 454, ). Ongevallenverzekering voor inzittenden Hoeveel zitplaatsen heeft de auto? (inclusief de bestuurdersplaats) aaaaaa zitplaatsen Welke combinatie wilt u verzekeren AA AB AC AD Verzekerd bedrag bij overlijden , , , 5.000, Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit , , , , Andere verzekeringen Heeft u al eerder een verzekering voor Anee Aja een motorrijtuig gehad? Zo ja, graag opgave van maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNNNP en polisnummer Beschikt u over een royementsverklaring? Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt Aantal schadevrije jaren MNP Overige mededelingen Is er sprake geweest van een Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid? 4

5 Wordt de rijvaardigheid van u of de Anee Aja, door aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa regelmatige bestuurder beïnvloed door een lichaamsgebrek, een ziekte of het gebruik van medicijnen? Tevens verklaart ondergetekende zich ermee akkoord dat de maatschappij na melding van diefstal of verduistering, om de kans op terugvinden te vergroten, zal zorgdragen voor opneming van de gegevens van het motorrijtuig in het Vermiste Auto Register (VAR). 9 Specifieke gegevens m.b.t. de kostbaarheden Risico-adres Aals onder 3 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is er naast bovengenoemd adres nog een Anee Aja, adres en eventuele bijzonderheden plaats waar de voorwerpen zich regelmatig kunnen bevinden? (zoals een tweede huis of aaaaaaa ander verblijfadres) Specificatie kostbaarheden Aa sieraden (b en c alleen verzekerbaar in combinatie met een totale collectie sieraden) Ab aanstekers, vulpennen, vulpotloden, balpennen en soortgelijke gebruiksvoorwerpen Ac horloges Ad bont Ae schilderijen, aquarellen, tekeningen e.d. Af kunst en antiek Ag kostbare inboedelzaken S.v.p. bijvoegen Voor a t/m g: een gespecificeerd taxatierapport, ondertekend door een deskundige, of aankoopnota s van recente datum. Voor h: een gespecificeerde opgave van de te verzekeren voorwerpen met vermelding van merk, model, serienummer en huidige vervangingswaarde, onder bijvoeging van indien aanwezig aankoopnota s of een kopie daarvan Ah kostbaarheden van andere aard Zijn de voorwerpen uw eigendom? Anee Aja Zo nee, wie behoren zij toe? Door wie worden de te verzekeren zaken Aaanvrager Apartner aanvrager gedragen of gebruikt? Uitsluitend voor vermelde kostbaarheden van andere aard, zoals vermeld onder h Wilt u zoveel mogelijk gegevens vermelden over het gebruik van deze voorwerpen? (Alleen in gebruik in verband met hobby? Voor uitoefening van beroep? Vormt het gebruik van de voorwerpen de voornaamste dagtaak?) Gegegevens over het gebouw waarin de voorwerpen zich doorgaans bevinden, indien dit een ander gebouw is als onder 3 Gebruik van het gehele gebouw, inclusief bijgebouwen Auitsluitend particuliere bewoning Aparticuliere bewoning en horeca Apension of kamerverhuur Arecreatiewoning Aalleen eigen gebruik A(ook) verhuur aan derden Is het gebouw van steen met harde dekking? Aja Anee, nl. Zijn er inbraakpreventieve maatregelen Anee Aja, nl. Akluis (s.v.p. gegevens of certificaat van installatie getroffen? meezenden) Avoorzieningen waarvoor een beveiligingscertificaat is afgegeven (bijvoorbeeld BORG- of BVVOcertificaat) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 5

6 10 Andere verzekeringen Invullen voorzover van toepassing Welke van de aangevraagde verzekeringen op naam van u of een andere belanghebbende zijn of waren bij andere maatschappijen ondergebracht? Maatschappij(en) Polisnummer(s) MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNNNP Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en) Afloopdatum MNNNNNNNP MNNNNNNNP (indien nog niet opgezegd opzegkaartje(s) meezenden s.v.p.) MNNNNNNNP 11 Voorgeschiedenis Dit altijd invullen! Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt / geleden door Anee Aja gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekeringen dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade? Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, nl. politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? 12 Overige mededelingen Dit altijd invullen! Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden. 6

7 13 Ondertekening De verzekeringen worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. Op alle verzekeringsovereenkomsten is Nederlands recht van toepassing. Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de toepassing van algemene polisvoorwaarden, welke na acceptatie van de verzekering(en) zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage en worden op verzoek toegezonden. Bij de aanvraag van de verzekering en bij wijziging daarvan worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid kan Nationale-Nedelanden uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie ook Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaadt. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 14 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of gironummer ten name van MNNNNNNNNP Handtekening(en) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 7