Subsidienr Palliatieve zorg is de actieve, totale zorg voor patiënten op het moment dat hun ziekte niet meer te genezen is. Pijnbeheersing, en de bestrijding van andere lichamelijke klachten, is net zo belangrijk als de aandacht voor psychologische, sociale en spirituele vragen. Het sterven wordt gezien als een normaal proces. Palliatieve zorg legt de nadruk op de verzachting van pijn en andere problematische symptomen, integreert in de patiëntenzorg de lichamelijke, emotionele en spirituele aspecten, probeert de patiënt tot de dood te ondersteunen om zo actief mogelijk te kunnen leven. Helpt de naasten zowel in het omgaan met de zieke patiënt als bij de rouwverwerking na diens overlijden. Het algemene doel van palliatieve zorg is het bereiken van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, voor zowel de patiënt als diens naasten. Palliatieve zorg bevestigt het leven. WERKPLAN 2016 vastgesteld sept. 2015 BELEIDSDOELSTELLINGEN NETWERK Palliatieve Zorg Groningen Centraal Missie en doelstelling De missie van het netwerk palliatieve zorg Groningen Centraal is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak. Dit gebeurt door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten Groningen, Haren, Hoogezand-Sappemeer, Leek, Marum, Grootegast, Zuidhorn, de Marne en de gemeente Winsum. In het werkgebied wonen 338275 inwoners ( CBS 01-01- 2015) Hierbij gelden de volgende uitgangspunten: De wensen en behoeften van de patiënt staan centraal. Dat vereist een gevarieerd aanbod van zorg, verspreid over verschillende zorgplekken en afgestemd op de behoeften van de palliatieve patiënt. Er wordt naar gestreefd de patiënt goede palliatieve zorg op elke locatie te bieden. De continuïteit van zorg is geborgd. De overgang van patiënten, zorgverleners en middelen tussen de verschillende zorgplekken verloopt soepel dankzij een integrale benadering en een goede afstemming en coördinatie binnen het netwerk. Er wordt efficiënt gebruik gemaakt van de aanwezige kennis en expertise binnen het netwerk palliatieve zorg. Het netwerk palliatieve zorg staat garant voor een voldoende mate van spreiding, uitwisseling en benutting van kennis. Daarmee worden de voorwaarden geschapen om de kwaliteit van de zorg blijvend te kunnen verbeteren. Er is een gezamenlijke verbetercultuur. Binnen het regionale netwerk palliatieve zorg is men gericht op het signaleren van knelpunten in de zorg voor de palliatieve patiënt en op het gezamenlijk aanpakken van deze knelpunten. Er wordt optimaal gebruik gemaakt van de beschikbare financiële middelen. 1
Strategie De strategie van het netwerk palliatieve zorg Groningen centraal is continuering en uitbouw van de bestaande en nieuwe samenwerkingsrelaties, en daarbij in een duurzaam samenwerkingsverband bovenstaande doelstellingen pragmatisch uitwerken. De handreiking minimale eisen voor netwerk palliatieve zorg van Fibula ( juli 2014) is hierbij een richtlijn. Speerpunten zijn: Het realiseren van een goede transmurale keten van zorgaanbod voor palliatieve patiënten en hun naasten. De doelen van Het nationaal programma Palliatieve zorg, 'Palliantie. Meer dan zorg', de landelijke module palliatieve zorg en de plannen van het consortium Ligare zijn hierbij richtinggevend. Daarbij is inbreng en participatie vanuit patiënten perspectief een belangrijk aandachtspunt voorwaarde. deskundigheidsbevordering en borging van deze deskundigheid binnen de organisaties. coördinatie van activiteiten en ontwikkelingen in de verschillende werkgroepen. participatie in de Groningse consultatie- en advies structuur (Gronings palliatief team) de mogelijkheden binnen de palliatieve zorg onder de aandacht van publiek brengen. www.netwerkpalliatievezorg.nl/groningencentraal Het netwerk palliatieve zorg Groningen Centraal is samengesteld uit vertegenwoordigers van de deelnemende organisaties. Het streven is om zoveel mogelijk disciplines te betrekken. Jaarlijks stelt het netwerk een inhoudelijk verslag en een werkplan op. Deze stukken worden door de afzonderlijke deelnemers voorgelegd aan het eigen management ter goedkeuring. Tevens wordt het management gevraagd de benodigde inzet van menskracht en middelen voor de uitvoering van het werkplan en de daarin te onderscheiden activiteiten beschikbaar te stellen. Het netwerk is verantwoordelijk voor de continuïteit van de afgesproken en goedgekeurde activiteiten en wordt daarbij ondersteund door een netwerkcoördinator. ELANN is verantwoordelijk voor de subsidieaanvraag ( jaarplan) en subsidieafhandeling ( jaarbericht) bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 2016. Deze worden door de coordinator van het netwerk palliatieve zorg in afstemming met het Netwerk voorbereid en met instemming van de stuurgroep door Elann ingediend. Bij de subsidieaanvraag en de subsidievaststelling wordt voldaan aan de binnen deze subsidieregeling geldende regels. ELANN vervult het formeel werkgeverschap t.b.v. de netwerkcoordinator en delegeert het inhoudelijk werkgeverschap aan de stuurgroep van het netwerk. T.b.v. een goed inzicht op deze uitvoering zal ELANN gaan participeren in het POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg). Het Netwerk Palliatieve Zorg Groningen Centraal is een samenwerkingsverband van UMCG, Martini Ziekenhuis, Stichting Exploitatie Ziekenhuis, Buurtzorg Nederland, Thuiszorg Vitaal, Thuiszorg Allerzorg, Thuiszorg Dichtbij, Dignis Lentis, Zorggroep Groningen, Thuiszorg Comfort, Thuiszorg Beter thuis Wonen, UMCGroningen thuis, TSN-Thuiszorg Groningen, ZINN, Zorgcentra Westerholm en Rikkes-Lubbers, Stichting De Hoven, Zonnehuisgroep Noord en Zorgbelang Groningen, Om de samenhang, afstemming, belangenbehartiging en uitwisseling over ontwikkelingen te bewerkstelligen ontmoeten de netwerkvoorzitters elkaar in een provinciaal overleg waar naast de vier voorzitters en de (gezamenlijke) netwerkcoördinator, vertegenwoordigers van zorgkantoor (Menzis), Zorgbelang Groningen, de provincie, UMCG, ELANN en IKNL aanwezig zijn. 2
In het werkplan 2016 worden de voorgenomen activiteiten als volgt geclusterd: Beleid en organisatie A.1-beleid A.2-bestuurlijk kader A.3-organisatie A.4-communicatie B. Processen B.2- scholing en deskundigheidsbevordering B.3- consultatie en adviesstructuur B.4- afstemming van vraag en aanbod Werkplan netwerk Uitwerking doelstelling Resultaat tijdspad A. Beleid en organisatie A.1-beleid De betrokken hulpverleners vormen samen een palliatief netwerk. Het netwerk heeft haar missie, doelstellingen en strategie verwoord in een convenant ( opgesteld en ondertekend in 2006). Het netwerk participeert in de klankbordgroep van het consortium Ligare en werkt (onder voorbehoud dat de aangevraagde subsidiering verstrekt wordt) actief mee aan de uitvoering van activiteiten van Ligare binnen het kader van het nationaal programma palliatieve zorg Palliantie, meer dan zorg. Het netwerk heeft een werkplan 2017 vastgesteld en het resultaat van de werkzaamheden in 2015 en de voorgenomen activiteiten in 2016 ( beleidscyclus) voorgelegd aan het management/bestuurlijk niveau van partijen. Deelnemers van het netwerk participeren in de klankbordgroep van het consortium Ligare ( 3 maal per jaar) en zorgen voor een goede terugkoppeling naar de andere netwerk partners Er is inzicht en instemming op management/bestuurlijk niveau van partijen over de resultaten van het netwerk in 2015 (jaarbericht) en de lopende ( 2016) en voorgenomen activiteiten in 2017.(werkplan) afgerond dec.2016 A.2-bestuurlijk kader De deelnemende organisaties vaardigen vertegenwoordiger(s) af naar het netwerk ( met mandaat om de inhoudelijke werkplanactiviteiten samen met anderen te realiseren, dit nadat het management van betrokken organisaties ingestemd heeft met de plannen) Het netwerk is verantwoordelijk voor het realiseren van de werkplanactiviteiten en stelt hiervoor werkgroepen in. Het netwerk besluit over de uitgewerkte voorstellen en de implementatie hiervan. Duidelijk is welke functionaris de organisatie in het netwerk vertegenwoordigt en op welke wijze de terugkoppeling naar de organisatie plaats vindt. Ook is duidelijk welke werkgroepen er gevormd zijn met welk doel en wie de trekkers van deze subgroepen zijn. afgerond febr. 2016 Het netwerk streeft naar een goede inbreng/vertegenwoordiging van de huisarts discipline. Een vertegenwoordiging van de huisartsen participeert in het netwerk 3
A.3-organisatie A.4-communicatie Het netwerk participeert in het provinciale overleg palliatieve zorg ( 4 maal per jaar) door een vertegenwoordiger (de voorzitter) naar dit overleg af te vaardigen Het netwerk komt periodiek bijeen (minimaal 6 keer per jaar). Het netwerk kent een vaste voorzitter. Het secretariaat wordt gevoerd door de netwerkcoördinator. De netwerkcoördinator vervult een ondersteunende en intermediaire functie t.b.v. de netwerkvergaderingen en werkgroepen en bereidt de netwerkbijeenkomsten samen met de voorzitter voor. Daarbij is er aandacht voor signalering en informatieverstrekking. De netwerkcoördinator participeert met mandaat van het netwerk in de stuurgroep van het consortium Ligare Er worden relevante thema s ingebracht in het provinciaal overleg en teruggekoppeld naar het netwerk Er is een vergaderplanning voor 2016 afgesproken en uitgevoerd. Er is duidelijkheid op welke wijze de netwerkcoördinatie deze functie zal vullen/ingevuld heeft z.s.m. febr. 2016 dec.2016 febr.2016 dec. 2016 jan.2016 nov. 2016 Er is inzicht in de interne communicatiestructuren van aangesloten partners, deze wordt gebruikt bij de terugkoppeling en implementatie van door het netwerk gewenste ontwikkelingen binnen de aangesloten organisaties. De interne communicatiestructuur binnen organisaties is effectief ingezet bij de terugkoppeling van informatie en implementatie van gewenste ontwikkelingen Periodiek Het netwerk heeft haar eigen website De site wordt beheerd door de netwerkcoördinator. Het netwerk organiseert in samenspraak en afstemming met de andere Groningse netwerken periodiek ( 6 maal) een open ontmoetingsavond. Op deze avonden zal een thema uit de palliatieve zorg met de aanwezigen uitgediept worden. Het netwerk besteedt in oktober 2016 aandacht aan de internationale dag van de palliatieve zorg. Het netwerk heeft een eigen website, waarop periodiek relevante informatie uit de regio is geplaatst. Het netwerk heeft 6 publieksavonden georganiseerd in de plaatsen Winsum, Groningen, Haren, Zuidhorn, Hoogezand en Leek Het netwerk heeft in 2016 aandacht besteed aan de internationale dag van de palliatieve zorg. Ondermeer door de verspreiding van het blad Pal voor U. periodiek periodiek okt.2016 B. Processen De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg en de grenzen van het aanbod wordt herijkt en indien nodig bijgesteld De bijgestelde zorgmogelijkheden worden bekend gemaakt onder hulpverleners en publiek ( interne communicatiestructuur en website) De informatie over de zorgmogelijkheden is geactualiseerd en verspreid en bekend onder hulpverleners en publiek te vinden op de website van het netwerk april. 2016 4
In 2016 wordt gewerkt aan een verdere verbetering en structurele invoering van ACP ( Advance Care Planning), het markeren van de palliatieve zorg fase en proactieve zorgplanning. ( Speerpunt binnen consortium Ligare) De partners in het netwerk besteden aandacht aan de invoering en borging van het gebruik van proactieve zorgplannen. De zorgdoelen ( uit de 4 levensdomeinen) zijn i.s.m. de patiënt en naasten door betrokken behandelaar(s) geformuleerd De landelijke module palliatieve zorg is intern bij organisatie een speerpunt. Daardoor wordt het vroegtijdig praten over het levenseinde, een proactief zorgbeleid in de werkprocessen binnen organisaties ingevoerd Partners informeren hierover het netwerkoverleg Binnen elke aangesloten organisatie is/ wordt gewerkt aan de invoering en borging van de zorgdoelen van het zorgpad stervensfase. Aan de hand van de vragenlijst ( resultaat van de pilots proefimplementatie van de zorgmodule palliatieve zorg) analyseren organisaties wat al intern gerealiseerd is en wat nog gedaan moet worden om te kunnen zeggen we voldoen aan hetgeen in de zorgmodule staat. Partners informeren hierover het netwerkoverleg aan de hand van de vragenlijst uit de proefimplementatie van de zorgmodule palliatieve zorg juni. 2016 De partners in het netwerk hebben afgesproken dat elke organisatie intern actief aandacht besteed/blijft besteden aan: Borgen, aansturing en ondersteuning van de taak van aandachtsvelders op afdelingen/teams en locaties, Het uitdragen van kennis door de aandachtsvelders Nazorg Klanttevredenheid Registratie van de palliatieve zorgvragen Partners hebben het netwerk geïnformeerd over de interne activiteiten t.b.v. de borging en ondersteuning van de aandachtsvelders, de wijze waarop de aandachtsvelders kennis intern verspreiden. De partners hebben het netwerk geïnformeerd over de wijze waarop aandacht besteed wordt aan nazorg, klanttevredenheid en registratie van ze palliatieve zorgvragen juni. 2016 Daarnaast hebben organisaties zelf nog aanvullend aandachtpunten geformuleerd t.w.: Binnen UMCG zijn aandachtspunten: Lopende activiteiten continueren--- borgen palliatieve zorg binnen UMCG, scholen, coördineren inzetten van aandachtsvelders palliatieve zorg Implementeren proactieve zorgplanning palliatieve patiënten die met ontslag gaan Ontwikkelen proactieve zorgplanning eindstadium bij diverse oncologische zorgpaden i.s.m. andere ziekenhuizen ( consortium vorming) Verbetertraject overdracht in de palliatieve zorg Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen het UMCG t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd 5
Zorgpad stervensfase wordt ziekenhuis breed geïmplementeerd Binnen het Martini ziekenhuis zijn aandachtspunten: het palliatief team wordt uitgebreid met 0,2 formatie op artsen niveau. het palliatief team wordt uitgebreid met 0,2 formatie op artsen niveau. verdere implementatie digitale proactieve zorgplanning palliatieve patiënten Ontwikkelen van ziekte specifieke standaard proactieve zorgplanning bij diverse zorgpaden i.s.m. andere ziekenhuizen (consortiumvorming) Uitbreiden van de eerste lijn in het palliatief team Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen het Martini Ziekenhuis t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd. Binnen TSN, Thuiszorg zijn de aandachtspunten: Borgen, aansturing en ondersteuning van de taak van aandachtsvelders op afdelingen/teams en locaties. Vertegenwoordiging door de palliatief verpleegkundigen in de netwerken palliatieve zorg; allen participeren in de werkgroepen scholing; allen dragen bij aan het scholingsaanbod voor verpleegkundigen en verzorgenden van het netwerk als docent. Inhoudelijke bijdrage aan het PPTG door de inzet van de 3 palliatief verpleegkundigen. Implementatie proactief zorgplan. Er wordt aan gewerkt om dit meer te gebruiken in samenwerking met de huisarts. Ontwikkelen en implementeren van kwaliteitsaanbod (scholing / coaching). TSN heeft een groot en breed scholingsaanbod; in algemene zin en ook op maat afgestemd op een specifieke vraag of team. Daarnaast zijn de palliatieve verpleegkundigen aanwezig bij de casuistiekbespreking en coachen zij op deze manier teams, individuele medewerkers en aandachtsvelders. Anticiperen op actuele ontwikkelingen zoals: palliatieve zorg bij COPD, hartfalen, dementie en ouderen. Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen TSN Thuiszorg en t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd. 6
Er wordt gewerkt aan verbetering van de kwaliteit van de palliatieve zorg bij dementerende thuis door afstemming tussen de palliatief verpleegkundigen en de casemanagers dementie. Verdieping van de samenwerking met de ketenzorgpartners. Hier wordt structureel aan gewerkt. Nazorg. Er is geen geformaliseerd traject voor nazorg. Nazorg is geen product wat gefinancierd wordt. Wel wordt iedere zorgverlening afgesloten met een persoonlijk gesprek met 1 van de eigen verpleegkundigen. Klanttevredenheid. Er wordt periodiek een algemeen klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. De resultaten worden geregistreerd en verbeterpunten worden uitgevoerd. Helaas ontbreken de technische mogelijkheden om is de palliatieve zorg hierin te onderscheiden. Idem de registratie van de palliatieve zorgvragen; hierover zijn geen cijfers uit het registratiesysteem te kristalliseren. TSN vaardigt 1 palliatief verpleegkundige in het consortium Ligare Er wordt beleid ontwikkeld en geïmplementeerd voor het werken met aandacht voor familiezorg in de palliatieve zorg Actieve bijdrage aan het opzetten van een plan om de zorgmodule PZ binnen TSN te implementeren in samenwerking met Netwerk(en) en Consortium Ligare. Binnen st. De Hoven zijn aandachtspunten zijn aandachtspunten: Spreiding van kennis vanuit de palliatieve unit naar andere afdelingen. Dit gebeurt op verzoek van betreffende medewerkers of komt terug in klinische les die dan Hoven breed aangeboden wordt. Aandacht voor advanced care planning valt onder het r het meer omvattende project WAW ( goede bejegening/regelarme zorg, i.s.m familie en cliënt afspreken wat belangrijk is). Het specifieke van kennis overdragen over palliatieve zorg is hier aan ondergeschikt, maar krijgt wel betekenis bij teamdiscussies/besprekingen over hoe e.e.a aan te pakken t.a.v een specifiek cliënt/bewoner/familie. Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen St. De Hoven t.a.v. palliatieve zorg. Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd. 7
De kerngroep/denktank palliatieve zorg binnen de Hoven komt een maal per kwartaal bijeen en heeft als taak ontwikkelingen te signaleren en aan te sturen, en daarin past ook het periodiek bijeen laten komen van aandachtsvelders De acties van aandachtsvelders zullen ook geregistreerd worden, zodat zichtbaar is wat mogelijk is en ook andere aandachtsvelders gaan inschakelen. De informatie uit het netwerk wordt in een korte nieuwsbrief verspreid. Er is nog geen uitsluitsel over nieuwbouw. Wel zal op het moment dat er uitsluitsel is ook bezien worden hoe de mogelijkheid voor opname t.b.v. palliatieve zorg ingepast moet worden. Binnen Lentis zijn aandachtspunten: Het elektronisch zorgplan, inclusief de zorgdoelen uit het ZS is op alle locaties van Lentis ingevoerd. Borging van kennis over symptoommanagement vraagt nog aandacht Verankering en borging van de kennis over palliatieve zorg over alle locaties is nog en aandachtspunt. Vanuit Heijmanscentrum worden de nieuwsbrieven en andere informatie doorgestuurd naar aandachtsvelders op andere locaties, maar terugkoppeling of dit ook leidt tot daadwerkelijke borging van kennis en aansturing van aandachtsvelders moet nog beter geregeld worden Er is een bestand van vrijwilligers geschoold en getraind op het aanwezig zijn aan het bed bij terminale patienten ( dit als vervanging van de mantelzorg) Nog uitgewerkt moet worden hoe dit verder in de organisatie uitgerold moet worden. Binnen ZINN zijn aandachtspunten Werkplan 2016 De rol en positie van aandachtsvelders wordt weer herijkt - gevolg van kleinschalig werken, maar ook de afbakening met inbreng en rol van de kwaliteitsverpleegkundige. Dit alles is in de aandacht van de palliatieve commissie ( Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen Lentis t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen ZINN t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd 8
waarin zowel de thuiszorgpoot als intramurale poot vertegenwoordigd Verbetering van de aandacht voor nazorg, klanttevredenheid en registratie ( invoeren eenduidige werkwijze en afspraken wat met de uitkomsten gebeurt Gezocht wordt hoe vrijwilligers in gezet kunnen worden als aanwezigheidshulp bij stervenden zonder mantelzorg. In het ( elektronisch) zorgleefplan moeten de zorgdoelen voor de laatste levensdagen, maar ook de uitkomsten uit advanced careplanning gesprekken nog een betere plek krijgen. Daarbij is ook belangrijk aandachtspunt hoer huisartsen dit nu in vullen. advanced care planning en goede zorgvuldige communicatie en documentatie over het naderende levenseinde en het goed documenteren van wensen van patiënt t.a.v. beleid Binnen de Zonnehuisgroep Noord zijn aandachtspunten: Participatie met SOG-er en verpleegkundige in het provinciaal palliatief team Groningen. Aandachtspunt is deze beschikbare deskundigheid ook intern binnen de Zonnehuisgroep goed bekend te laten worden. Daarnaast is de palliatief verpleegkundige ( met afgeronde opleiding) ook beschikbaar om een inbreng te hebben binnen de transmurale palliatieve adviesteams/mdo van de ziekenhuizen Implementeren van proactieve zorgplanning. Daadwerkelijke implementatie binnen de intramurale zorg wordt/moet worden opgepakt door de SOG-er, daarbij kan het proces van proactieve zorgplanning kan ook geïnitieerd worden door de zorg coördinator van de cliënt/en/of aandachtsvelder. In de thuissituatie kan de wijkverpleegkundige het initiatief nemen en de huisarts voorstellen doen. E.e.a vraagt meer aansturing en structurele aandacht. Vroegtijdig praten over het over het overlijden( advances careplanning De verantwoordelijkheid ligt bij de huisarts en SOG-er, maar ook daar kan de rol van de aandachtsvelder Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen de Zonnehuisgroep Noord t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd 9
i.s.m de zorg coördinator van de cliënt een activerende en proactieve rol spelen om te bewerkstelligen dat het gesprek met cliënt en familie vroegtijdig wordt aangegaan Binnen zorggroep Groningen zijn de aandachtspunten Binnen de medische staf wordt nu het werken met het ZS weer opgepakt, dit zal op een kleinschalige manier gebeuren Bezien moet worden hoe weer de slapende aandachtsvelders geactiveerd kunnen worden Binnen st. Exploitatie Gasthuis zijn aandachtspunten: De afstemming tussen de vrijwillige terminale thuishulp en de thuiszorgorganisaties verder intensiveren. Organisatie en ondersteuning van vrijwilligers in het Gasthuis in Hoogezand Ondersteuning vrijwilligers groep in Ulrum De interne verbouwing en verbetering van gastenkamers in Gasthuis Groningen Er is inzicht in de aandachtspunten en activiteiten binnen de Zorggroep Groningen t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen st. exploitatie Gasthuis t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Binnen Thuiszorg Comfort zijn aandachtspunten: De afgenomen PTZ-evaluaties bedragen 90% te bereiken door actieve benadering; de resultaten worden uitgezet in een verbetertraject. Aandachtsvelders en zorgverleners PTZ krijgen structureel scholing in de vorm van cursussen/klinische lessen binnen de aandachtsvelden van PTZ-zorg. Plan van aanpak invoering proactieve zorgplanning en scholing betrokken medewerkers. Positionering niveau 5 verpleegkundige binnen het PTZteam en herbezinning positie aandachtsvelder. Door structureel te evalueren kunnen verbeterslagen worden gemaakt in de (na)zorg aan klanten en familie. Door het delen van de laatste inzichten en ontwikkelingen wordt de kwaliteit van (en tevens de overdracht tussen alle zorgverleners) palliatieve zorg verbeterd. Er is inzicht, in samenwerking met het consortium, in te realiseren doelstellingen t.a.v. proactief zorgbeleid en landelijke module palliatieve zorg; deze worden geïmplementeerd in de zorgplannen. Binnen UMCGroningen Thuis zijn aandachtspunten: Coördinatie en aansturing aandachtsvelders, me et daarbij aandacht voor de punten nazorg en klanttevredenheid Afstemming met VPTZ Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen UMC Groningen Thuis t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd juni. 2016 10
Implementatie van de zorgdoelen van zorgpad stervensfase in het werkproces en dossiers Participatie in het Palliatief Adviesteam binnen UMCG en ook bij de 6- wekelijkse bijeenkomsten van de Academische huisartsenpraktijk. Binnen Buurtzorg Nederland zijn de aandachtspunten t.a.v. de palliatieve zorg: Scholing aandachtsvelders palliatieve zorgonderhouden van contacten met aandachtsvelders en een zinvolle invulling geven aan de vergaderingen met de aandachtsvelders twee keer per jaar. Aan de hand van de bevindingen uit de nazorgcontacten en exit formulieren, verbeteringen realiseren. Werken met elektronisch zorgplan systeem (BIS), richtlijn palliatief en stervensfase, hierdoor aandacht voor markering en proactief beleid. Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen de Buurtzorgteams in de stad Groningen t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Binnen Thuiszorg Vitaal zijn de aandachtspunten: Borgen van kennis Samenwerkingsafspraken realiseren t.b.v. palliatieve terminale zorgvragen Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen Thuiszorg Vitaal t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Binnen thuiszorg Allerzorg zijn de aandachtspunten Implementatie van het zorgpad stervensfase. Verdere specialisatie in de palliatieve zorg. Uitbreiding van samenwerking met huisartsen waardoor de palliatieve zorg van Allerzorg bij pre-palliatieve cliënten wordt geïntroduceerd. Het introduceren van zorg op afstand.met een ipad kunnen we beeldzorg leveren. We o houden contact door middel van een ipad en kunnen we adequaat inspelen op de situatie en de zorgvraag. Daarnaast zal in 2016 ook de medicatie controle app geïmplementeerd worden. Met deze app vindt er een extra controle plaats op het toedienen van medicatie. Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen Thuiszorg Allerzorg t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd 11
Binnen Thuiszorg Dichtbij zijn de aandachtspunten:. T.a.v. de rol en positionering van aandachtsvelders moet een heroverweging plaats vinden. ( op dit moment nog te veel los zand) De wijze van werken leidt tot telkens wisselde samenstelling van teams en dat leidt er toe dat aandachtsvelder veel meer als ambassadeurs belangrijke inzichten uit moeten dragen en zal de aandacht/aansturing mogelijk meer gaan liggen op de thema s waar aandacht aan besteed wordt door aandachtsvelders ( in relatie met de scholingen) De samenwerking met VPTZ moet nog verder uitgebouwd worden. Het vraagt meer inzicht in de elkaars werkwijzen en mogelijkheden en bij de intake van zorgvraag/zorgstarters ook een goed inzicht van mogelijkheden en onmogelijkheden van cliënt en naasten en mogelijkheden van VPTZ Borging van de geleerde inzichten over de belevingen van mantelzorgers Het expertise team MTH ( medisch technisch handelen is gevormd en inzetbaar, ook voor andere zorgverleners. E.e.a moet dan ook opgenomen worden in het overzicht van de technische specialisme van thuiszorgorganisaties Het Kind team is er en wordt ook ingezet bij terminaal zieke kinderen. Daarnaast wordt nu ook bezien of e.e.a nog verder uitgebouwd kan worden naar intensieve kindzorg De implementatie van het ZS in het EPD is in pauzestand gezet, mede aan de hand van d e ontwikkelingen van het proactieve zorgplan ( zs zal daar uiteindelijk het laatste onderdeel in kunnen zijn, is het beter even af te wachten mop de uitkomsten van de pilot in het kader van Zon mw en het proactieve zorgplan incl..zs uiteindelijk in het EPD op te nemen. Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen de Thuiszorg Dichtbij t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Binnen Thuiszorg Beter Thuis wonen zijn de aandachtspunten; De kennisdragers palliatieve zorg krijgen structureel scholing, zij komen 6 keer per jaar bij elkaar. Verdere implementatie van het project; ondersteuning van de mantelzorger in de palliatieve fase. Er is inzicht in de ontwikkelingen en activiteiten binnen de Thuiszorg Beter Thuis Wonen t.a.v. palliatieve zorg- Eens per jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd 12
Borgen en ondersteunen van de taak van de kennisdragers palliatieve zorg binnen de teams. Verder implementatie en borging van de signaleringsbox. Advanced care planning Implementatie pro actieve zorgplanning. Verder opbouwen van werkcontacten binnen en buiten het netwerk B. Processen B.2-scholing en deskundigheidsbevordering Scholingsactiviteiten zijn complementair aan de reguliere scholingsactiviteiten van de aangesloten organisaties. Er wordt een jaarplanning gemaakt van scholingsactiviteiten door de werkgroep scholing. De scholingsactiviteiten bestaan uit een symposium voor professionals in de regio. I.s.m. de 3 Groningse netwerken en de scholingsinstituten van UMCG en Martiniziekenhuis wordt een scholingsaanbod van 6 cursussen voor verzorgenden, 6 cursussen voor verpleegkundigen en 3 scholingen voor Aandachtsvelders aangeboden. Een ander onderdeel van het jaarprogramma is de gesprekcyclus Spiritualiteit deze gesprekscyclus wordt 2 maal aangeboden. 4 maal per jaar verschijnt een nieuwsbrief aandachtsvelders Er is inzicht en goedkeuring voor uitvoering van de activiteiten van de werkgroep scholing ( organisatie van de klinische lessen en het symposium voor de hulpverleners in de regio). Het netwerk is periodiek geïnformeerd over de voortgang van de scholingsactiviteiten die i.s.m. met de andere Groningse netwerken het van Swieteninstituut en het Wenckenbachinstituut zijn/worden georganiseerd. Periodiek dec. 2016 B. Processen B.3-de consultatie en adviesstructuur Er wordt geparticipeerd in het PPTG ( Provinciaal Palliatief Team Groningen), Dit team is een aspect van de Groningse consultatie en adviesstructuur. De consultatie deskundigheden uit de regio worden hierbij ingebracht. De structuur richt zich op hulpverleners betrokken bij de palliatieve zorg uit de eerste en tweede lijn. Het netwerk wordt periodiek geïnformeerd over de aard en inhoud van de consultvragen. Er is een palliatief advies en consultatiestructuur. Deze structuur ondersteunt d.m.v. casuistiekbespreking en nascholing de bestaande en toekomstige hulprelaties en informeert het netwerk periodiek over de aard en omvang van vragen en door wie deze gesteld worden. Uit deze informatie kan het netwerk weer nieuwe verbeterpunten vaststellen Op jaarbasis worden 180 consulten verstrekt Periodiek B. Processen B.4-afstemming van vraag en aanbod Er wordt periodiek stil gestaan bij de vraag wat de aard en omvang van de palliatieve zorgvraag is. Elk organisatie heeft hiervoor een registratiesysteem. Er is periodiek besproken welk aanbod van palliatieve zorgplekken aansluit bij de vraag aan zorg van terminale patiënten en hun naasten. Het netwerk heeft advies uitgebracht aan het Zorgkantoor. april. 2016 13
Op basis van dit inzicht adviseert het netwerk het zorgkantoor het benodigde gedifferentieerde zorgaanbod in te kopen Vergaderplanning netwerk in 2016: 2 februari, 29 maart, 7 juni, 6 september, 25 oktober, 13 december. Vergaderplanning werkgroep scholing 2016: 15 januari, 18 maart, 20 mei, 26 augustus, 14 oktober en 2 december Data café Doodgewoon in 2016: Data 20 januari, 17 februari, 16 maart, 21 september, 12 oktober en 16 november Vergaderplanning provinciaal overleg in 2016: 25 februari, 19 mei, 22 september, 1 december. Begroting Inkomsten uitgaven Subsidie VWS 64.211, - Scholing/klinische lessen en symposia 15.000, - Website, /pr palliatief advies team 2.011, - Café doodgewoon 1.500, - Coördinatie-uren ( 370 uur) 40.700, - Pr en uitgave Pal voor U 5000,- totaal 64.211, - - Totaal 64 211, - Zorgaanbieders vaardigen een vertegenwoordiger af naar de netwerkvergaderingen ( 30 uur op jaarbasis) en stellen uren beschikbaar voor de activiteiten van de werkgroepen ( scholing/pr/ publieksavonden/nieuwsbrief aandachtsvelders) 30 uur op jaarbasis per vertegenwoordiger De interne activiteiten t.b.v. de verbetering van de ketenzorg worden gefinancierd uit het budget van de zorgaanbieders zelf. Naast de gevraagde tijdsinvestering t.b.v. de benodigde overlegvormen faciliteren de betrokken zorgaanbieders nog t.a.v. vergaderfaciliteiten etc. Voor de coördinatie en ondersteuning van alle netwerkwerkzaamheden zijn 370 uur nodig op jaarbasis nodig Een apart budget is nodig voor het websitebeheer, organisatiekosten van gezamenlijke activiteiten en producten. ( Thema-avonden publiciteitsmateriaal, uitgave gezamenlijk producten en overige organisatiekosten) Voor 2016 wordt geraamd dat hiervoor een budget van ca. 23.500, - nodig is 14