Controleplan afwikkeling GGZ-controles 2013

RAPPORT Concept Controleplan afwikkeling GGZ-controles 2013 Afwikkeling GGZ-controles 2013 Auteur: Achmea en Coöperatie VGZ Datum: 20 februari 2015 Versie: 0.1

INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING 3 2 SCOPE VAN HET CONTROLEPLAN 4 2.1 Deelnemende verzekeraars 4 2.2 Reikwijdte 4 3 TIJDSPAD 5 4 CONTROLEMETHODIEK 6 4.1 Data analyse 6 4.2 Reguliere steekproef 6 4.3 Dossieronderzoek 7 4.4 Steekproef 7 4.5 Uitbreiding steekproef 7 4.5.1 Structurele vs. incidentele fout 8 4.5.2 Extrapolatie 8 5 WIJZE VAN RAPPORTEREN/VASTELEGGEN EN BEOORDELEN VAN DE CONTROLERESULTATEN 8 6 TERUGKOPPELING BEVINDINGEN EN VERVOLGSTAPPEN DOOR VERZEKERAAR8 6.1 Hoor & Wederhoor 9 6.2 Procesgesprek 9 6.3 Dossieronderzoek 9

1 INLEIDING Al een aantal jaren is de betaalbaarheid van zorg onderwerp van een breed maatschappelijk gevoerde discussie. Voor de Zorgverzekeringswet dient wet- en regelgeving ertoe om zorgverzekeraars te faciliteren, kwalitatief goede en tevens doelmatige zorg in te kopen. Een tweede pijler in het systeem om de zorg betaalbaar te houden, is de wettelijke taak om via (materiële) controle de rechtmatigheid van gedeclareerde zorggelden te verantwoorden. De aan de samenleving gevraagde solidariteit komt in het geding indien onrechtmatig uitbetaalde gelden niet worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd. Binnen de GGZ-sector heeft de dynamiek in het zorglandschap tezamen met de wetswijzigingen en interpretatie daarvan de afgelopen jaren tot veel onzekerheden geleid. Dit heeft ertoe geleid dat in april 2014 de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) een audit alert heeft uitgebracht ten aanzien van de controleverklaringen bij de financiële overzichten 2013 van aanbieders van curatieve geestelijke gezondheidszorg. Daarop zijn er op 23 juni 2014 in een bestuurlijk overleg GGZ afspraken gemaakt over het proces om tot oplossingen te komen voor de vraagstukken uit de NBA-alert. Sindsdien is door de betrokken veldpartijen intensief overleg gepleegd om te komen tot een plan van aanpak met als doel enerzijds zo veel als mogelijk tot goedkeurende controleverklaringen bij de jaarrekeningen over 2014 te komen en anderzijds om procesafspraken te maken om problemen rond de omzetverantwoording in de toekomst te voorkomen. De veldpartijen zijn overeengekomen dat GGZ-instellingen een zelfonderzoek verrichten naar de juistheid van de ingediende declaraties aan de hand van een aantal aangereikte controlethema s. Deze thema s zijn hoofdbehandelaarschap en verwijzing. Tevens is afgesproken dat verzekeraars in december 2014 hun thema s bekend maken ten aanzien van de controles over het behandeljaar 2013. Uiterlijk 31 maart 2015 worden dan de definitieve themagerichte en instelling-specifieke controles over schadelastjaar 2013 bekend gemaakt. De themagerichte controles zijn reeds bekendgemaakt. Zowel voor de uitvoer van deze controles als voor de uitvoer van het plan van aanpak wordt gekozen voor een zelfonderzoek door de instelling. Het zelfonderzoek in het kader van de jaarrekeningproblematiek beperkt zich echter tot hetgeen afgesproken is in het plan van aanpak. Het zelfonderzoek in het kader van de afwikkeling van de (materiële) controles 2013 wordt in dit controleplan nader toegelicht. Zelfonderzoek in het kader van dit controleplan houdt in dat de instelling de eigen declaraties van een afgebakende periode, toetst op een aantal specifieke controlepunten aan de hand van een vooraf gedefinieerd toetsings- en normenkader. Deelname aan deze controleaanpak is niet verplicht, echter het heeft wel een aantal grote voordelen. Zo worden door deze aanpak de controles gebundeld van 6 verzekeraars waardoor het verantwoordingsjaar 2013 vanuit 1 controlebenadering door meerdere verzekeraars snel en efficiënt afgewikkeld kan worden. Tevens stelt het de instelling in staat om een betere inschatting te maken van het organisatierisico doordat de uitkomsten van de controles eerder bekend zijn. Verder zien de verzekeraars deze manier van controleren als opmaat naar Horizontaal toezicht. Deze wijze van controleren is zowel voor de zorgaanbieder als de zorgverzekeraar de meest efficiënte en effectieve weg naar een eerder inzicht in de juistheid van declaraties, zodat onduidelijkheden en onzekerheden in de branche geminimaliseerd kunnen worden. Dit concept controleplan zal naar aanleiding van de informatiebijeenkomst op 23 februari 2015 en op basis van de afstemming met GGZ-Nederland nog verder uitgewerkt worden.

2 SCOPE VAN HET CONTROLEPLAN Aan de basis van dit controleplan ligt een lijst met 27 controlepunten. Deze controlepunten zijn tot stand gekomen op basis van risicoanalyses en ervaringen uit eerdere controles. Deze controlepunten zijn zowel formeel als materieel van aard en kunnen voortkomen uit de (publieke) NZa regelgeving en de WMG contractafspraken. Verder kunnen de controlepunten als doel hebben gepast gebruik in beeld te krijgen. De controlepunten zijn afgestemd met de deelnemende verzekeraars en GGZ Nederland. De controlepunten zijn opgenomen in het document (concept) controlepunten. Naast een toelichting van de controlepunten, wordt in dit document per controlepunt het toetsingskader, de controlestappen en controlevorm beschreven (zie tabblad controlepunten). In dit document is ook een invulformat opgenomen waarin de controlebevindingen gerapporteerd kunnen worden, dit vormt dan de bevindingenrapportage (zie het tabblad bevindingenrapportage). Tot slot zijn in dit document tabbladen opgenomen voor de rapportage van de controlebevindingen voor het dossieronderzoek. In hoofdstuk 4 wordt nader ingegaan op de wijze van rapporteren. Het voorliggende controleplan geeft een toelichting op de scope van het onderzoek en deelnemende partijen (hoofdstuk 2), het tijdspad (hoofdstuk 3), de controlemethodieken (hoofdstuk 4), de wijze van rapporteren (hoofdstuk 5) en het beoordelen en terugkoppelen van de bevindingen door de zorgverzekeraar (hoofdstuk 6). In de definitieve versie van het controleplan wordt tevens het verantwoordingsproces en correctiemethodiek beschreven en wordt een hoofdstuk toegevoegd over privacy en geschillen. 2.1 Deelnemende verzekeraars Het controleplan afwikkeling GGZ-controles 2013 is een breder gedragen initiatief van meerdere deelnemende zorgverzekeraars, te weten Achmea, Coöperatie VGZ, ASR, ONVZ, DSW en Menzis. De rol van de zorgverzekeraars binnen dit kader is het aanleveren van de controlepunten aan GGZ-instellingen en middels dit controleplan duidelijkheid te verschaffen omtrent het doel, de gewenste onderzoeksmethodiek, het gewenste format van de onderzoeksuitkomsten, e.d. van het zelfonderzoek. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars de taak om de uitkomsten van het zelfonderzoek te toetsen aan de spelregels van materiële controles en de instellingen nader te berichten over de beoordeelde resultaten. De deelnemende instellingen worden verdeeld onder de verzekeraars. Op deze wijze beoordeelt één verzekeraar, op basis van een uniform toetsingskader, namens de overige verzekeraars, de uitkomsten van het zelfonderzoek. 2.2 Reikwijdte Het zelfonderzoek heeft betrekking op alle DBC s geopend in 2013 en gefactureerd tot en met 2014 voor alle bij dit onderzoek aangesloten verzekeraars. Alvorens een instelling start met het zelfonderzoek dient zij vast te stellen op welke database en databestanden de controle wordt gebaseerd. Van het databestand (dump) wordt een kopie gemaakt. Dit is de basis voor het zelfonderzoek.

3 TIJDSPAD Tot 1 april 2015 kunnen instellingen zich aanmelden voor deelname aan het zelfonderzoek via het mailadres FE_GGZ@vgz.nl. De instelling wordt dan geïnformeerd over welke verzekeraar, namens de andere verzekeraars, het zelfonderzoek zal controleren. Het onderzoek door uw instelling dient uiterlijk 31 mei 2015 afgerond te zijn. Na afronding zal een beoordeling plaatsvinden door de verzekeraars. Wij streven er naar om 11 oktober een terugkoppeling te geven op de beoordeling (zie ook onderstaand tijdschema).. Figuur 1: Tijdschema afwikkeling controles door middel van zelfonderzoek

4 CONTROLEMETHODIEK Het zelfonderzoek dient te worden gebaseerd op de volgende pijlers: - Data analyse - Reguliere steekproef - Dossieronderzoek Bij de drie controlemethodieken kan vervolgens gebruik worden gemaakt van een steekproef en uitbreiding van de steekproef. Onderstaand worden deze pijlers nader toegelicht. 4.1 Data analyse Toelichting: Data analyse houdt in dat relevante data geselecteerd, verzameld, gelezen, geïnterpreteerd en verwerkt wordt tot een resultaat.. Dit is gebaseerd op een 100 % selectie, wat inhoudt dat alle geselecteerde data wordt meegenomen in het onderzoek. Wijze van uitvoer: - Voer de data analyse uit op basis van het extract van het databestand (dump). - Selecteer de DBC s die nodig zijn om het controlepunt te onderzoeken (zie het document controlepunten). De totstandkoming van de selectie dient navolgbaar te zijn. - Stel vast, op basis van 100% selectie en op basis van het normenkader in het document controlepunten, of een uitspraak gedaan kan worden over de rechtmatigheid dan wel onrechtmatigheid van het betreffende risico. - Indien dit niet mogelijk is, voer dan dossieronderzoek uit (zie dossieronderzoek onder paragraaf 4.3). 4.2 Reguliere steekproef Toelichting: Bij een reguliere steekproef wordt een aselecte selectie genomen uit het totale databestand om op basis van de uitkomsten een oordeel te kunnen vormen over een groter deel van het relevante databestand. Bij gevonden structurele onrechtmatigheden uit de reguliere steekproef, dient de steekproef uitgebreid te worden. Uitvoer: - Voer de reguliere steekproef uit op het volledige databestand (dump) van de declaraties van de deelnemende verzekeraars. - Neem een aselecte steekproef van 25 posten. - Doe op basis van de resultaten van de 25 aselect gekozen posten een uitspraak over de (on)rechtmatigheid van de declaraties. Dit houdt in dat beoordeeld wordt of er een fout is en wat de aard van de fout is (structurele of incidentele fout, zie paragraaf 4.5.1). - Indien niet vastgesteld kan worden dat het een incidentele fout betreft, dient de steekproef uitgebreid te worden (zie voor een nadere toelichting op het uitbreiden van de steekproef paragraaf 4.5).

4.3 Dossieronderzoek Toelichting: Dossiercontrole is een specifieke detailcontrole, waarbij in patiënten/cliënten dossiers nagegaan wordt of er (on)rechtmatigheden zijn. Uitvoer: - In de controlelijst wordt aangegeven bij welke controlepunten en in welke gevallen dossieronderzoek moet plaatsvinden. Voor de vastlegging en verantwoording van dossieronderzoek wordt gebruik gemaakt van een invulformat. - Bij dossieronderzoek wordt niet uitgegaan van een 100% selectie, maar van een steekproef (zie paragraaf 4.4). - Doe op basis van de resultaten van de steekproef en op basis van het normenkader in het document controlepunten een uitspraak over de (on)rechtmatigheid. Dit houdt in dat beoordeeld wordt of er een fout is en wat de aard van de fout is (structurele of incidentele fout, zie paragraaf 4.5.1) - Indien niet vastgesteld kan worden dat het een incidentele fout betreft, dient de steekproef uitgebreid te worden (zie voor een nadere toelichting op het uitbreiden van de steekproef paragraaf 4.5). 4.4 Steekproef Toelichting: Bij een steekproef wordt een aselecte selectie genomen uit de declaratieregels die ten grondslag liggen aan het controlepunt, dit in tegenstelling tot de reguliere steekproef waarbij de selectie plaatsvindt op alle declaraties van de instelling. Uitvoer: - Selecteer aselect 25 posten uit de selectie die gemaakt is ten behoeve van het controlepunt. De totstandkoming van de steekproef dient navolgbaar te zijn. - Doe op basis van de resultaten van de deelwaarneming een uitspraak over de (on)rechtmatigheid. Dit houdt in dat beoordeeld wordt of er een fout is en wat de aard van de fout is (structurele of incidentele fout, zie paragraaf 3.1). - Indien niet vastgesteld kan worden dat het een incidentele fout betreft, dient de steekproef uitgebreid te worden. (zie toelichting). 4.5 Uitbreiding steekproef Toelichting: Uitbreiding van een steekproef houdt in dat de oorspronkelijke steekproef aangevuld wordt met 25 extra posten (aantoonbaar aselect getrokken). De uitbreiding van de steekproef heeft als doel om een uitspraak te kunnen doen over omvang van de onrechtmatigheid in de totale risicoselectie. Uitvoer: - Selecteer aselect 25 nieuwe posten uit de selectie die gemaakt is ten behoeve van het controlepunt. De totstandkoming van de steekproef dient navolgbaar te zijn. - Doe op basis van de resultaten een uitspraak over de (on)rechtmatigheid. Dit houdt in dat beoordeeld wordt of er een fout is en wat de aard van de fout is (structurele of incidentele fout, zie paragraaf 4.5.1). - Indien niet vastgesteld kan worden dat het een incidentele fout betreft: o Dienen de resultaten uit de steekproef (van 50 posten) geëxtrapoleerd te worden over de totale risicoselectie. o De posten uit de risicoselectie integraal (en dus 100%) te controleren.

4.5.1 Structurele vs. incidentele fout Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten. Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout. Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden. Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem). 4.5.2 Extrapolatie De structurele fouten die in de steekproef geconstateerd zijn worden gecorrigeerd over de gehele geanalyseerde schadelast. De resultaten uit de steekproef worden door extrapolatie naar de gehele schadelast vertaald. Hierbij wordt een verdeling gemaakt op basis van het deel van de totale schade dat bij de verschillende verzekeraars is gedeclareerd. Het verantwoordingsproces en de correctiemethodiek worden nog nader omschreven in een latere versie. 5 WIJZE VAN RAPPORTEREN/VASTLEGGEN EN BEOORDELEN VAN DE CONTROLERESULTATEN Om op een juiste, betrouwbare en uniforme wijze de uitkomsten te kunnen beoordelen en te kunnen vergelijken, dienen de uitkomsten van het zelfonderzoek in de bevindingenrapportage vermeld te worden in het document controlepunten. In de bevindingenrapportage dient per controlepunt feitelijk te worden weergegeven wat de uitkomsten zijn; zoals het aantal cliënten, het aantal (onrechtmatige) DBC s en de totale rechtmatige en onrechtmatige schadelast. Tevens wordt gevraagd om een onderbouwing te geven (oordeelsvorming). Door middel van deze onderbouwing dient het voor de verzekeraar duidelijk te zijn of het risico al dan niet is afgedicht. Daar waar sprake is van dossieronderzoek, dienen de controleresultaten in het betreffende tabblad verantwoord te worden. Het bestuur van de instelling wordt gevraagd om door middel van een bestuursverklaring te verantwoorden dat de opgeleverde uitkomsten betrouwbaar en juist zijn. 6 TERUGKOPPELING BEVINDINGEN EN VERVOLGSTAPPEN DOOR VERZEKERAAR Na ontvangst van de uitkomsten van het zelfonderzoek wordt er getoetst op volledigheid. Bij ontbrekende data wordt bij de instelling om aanvulling gevraagd. Indien de aangeleverde data in orde blijkt te zijn, vindt er een inhoudelijke toetsing plaats op de navolgbaarheid van het door de instelling uitgevoerde zelfonderzoek alsmede een toets op de betrouwbaarheid van vastlegging van gegevens. Dit met als doel te kunnen steunen op de uitkomsten van het onderzoek. Indien na toetsing blijkt dat de data niet navolgbaar is en gegevens mogelijk onbetrouwbaar lijken, wordt het bestand met uitkomsten teruggestuurd en wordt de instelling gevraagd de ontbrekende data aan te vullen dan wel nader toe te lichten.

De uitkomsten van het uitgevoerde zelfonderzoek worden getoetst aan de hand van de bevindingenrapportage van de GGZ-instelling. Deze toetsing zal bij alle GGZ-instellingen op dezelfde wijze plaatsvinden. Daarbij is het bij signalen mogelijk om nader te toetsen en/of eventueel vragen/bevindingen terug te leggen. Indien zorgverzekeraars aan de hand van dergelijke signalen het nodig achten nader onderzoek te verrichten, kunnen zij gebruik maken van één of meerdere onderstaande vervolgstappen: 6.1 Hoor & Wederhoor De hoor & wederhoorfase is het traject dat leidt tot een definitieve vaststelling van de mate waarin de gecontroleerde declaraties rechtmatig zijn ingediend. De hoor en wederhoor begint met de zorgaanbieder een terugkoppeling te geven van review van de resultaten van de controle. Als er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid van de geleverde zorg, wordt de controle bij deze zorgaanbieder afgesloten. Bij twijfel over de rechtmatigheid dient de zorgaanbieder via een inhoudelijke onderbouwing (aanvullend bewijs) deze twijfel weg te nemen. Indien het aanvullend bewijs de twijfel niet heeft kunnen wegnemen, zal worden overgegaan tot een volgende controlestap (procesgesprek of dossieronderzoek). 6.2 Procesgesprek Indien de uitkomsten van het zelfonderzoek aanleiding geven tot vragen, kan ook besloten worden om op basis van een procesgesprek aanvullende zekerheid te krijgen over de rechtmatigheid van zorglevering. Hiervoor zal dan een procesgesprek worden ingepland. In dit gesprek krijgt de instelling de gelegenheid om een nadere toelichting te geven op de punten waar nog vragen over zijn. Ook is het mogelijk dat tijdens dit gesprek nader wordt ingegaan op de onderbouwing van de instellingen en de uitgevoerde analyses. 6.3 Dossieronderzoek Indien uit voorgaande stappen blijkt dat de rechtmatigheid van de feitelijke en of terechte levering niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van dossieronderzoek vereist om deze zekerheid te bewerkstelligen. Instellingen ontvangen uiterlijk op 11 oktober 2015 schriftelijk een terugkoppeling van de resultaten van het zelfonderzoek, tenzij er in een eerder stadium sprake van gebreken blijkt te zijn.