Aanraag dyslexie-onderzoek (oortgezet onderwijs) Aaneldingsforulier ouders Persoonlijke gegeens an het kind dat wordt aangeeld Achternaa Voornaen Roepnaa Geslacht Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Woonplaats Contactgegeens ouders Adres Postcode Telefoon Mobiel nuer E-ailadres Indien gescheiden Contactgegeens ader Contactgegeens oeder Adres Adres Postcode Postcode Telefoon Telefoon Mobiel nuer Mobiel nuer E-ailadres E-ailadres Het kind is oornaelijk woonachtig bij: oeder ader DCT, Postbus 762, 7550 AT Hengelo / Prins Bernhardplantsoen 204, 7551 HT Hengelo / T: 074-8 516 574 1
Gezinsgegeens Moeder Naa en oorletter(s) Vader Kind Kind Kind Kind Beroep Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Opleidingsnieau Naa en oorletter(s) Beroep Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Opleidingsnieau Naa Naa Naa Naa Bijzonderheden ten aanzien an de gezinssaenstelling Koen er lees- en spellingprobleen of dyslexie in het gezin / de failie oor? Toelichting 2
Onderwijsgegeens Naa school klas / nieau Contact opneen et school ag ag niet alleen na oerleg Reden an aanelding Huidige situatie Het kind eraart probleen et technisch lezen (Nederlands) spellen (Nederlands) reede talen Toelichting _ Wanr zijn deze probleen gesignaleerd? _ 3
Daarnaast eraart het kind ook probleen et Wiskunde Tekstbegrip Schrijen (schrijfotoriek) Zaakakken (geschiedenis, aardrijkskunde, natuur) Vreede talen Werkhouding Concentratie Motiatie Zelfertrouwen Sociaal-eotionele ontwikkeling Zo ja, kunt u dit toelichten? Wat zijn op dit oent de grootste probleen an uw zoon/dochter olgens u? Hoe lang bestaan deze probleen al? Oer welke eigenschappen an uw kind bent u erg tereden? Gaat uw kind graag naar school? ja Wordt er thuis regelatig geoefend oor het lezen en/of spellen? ja 4
Vroege ontwikkeling en basisschoolperiode Zijn er probleen (geweest) et het gezichtserogen? scherp zien diepte zien scheel zien oerig, naelijk Zijn er probleen (geweest) et het gehoor? gehoorerlies iddenoorontsteking buisjes ingebracht oerig, naelijk Zijn er probleen (geweest) et de otoriek? fijne otoriek, naelijk groe otoriek, naelijk _ Zijn er bijzonderheden (geweest) op edisch gebied? Gebruikt uw kind op dit oent edicijnen? Toelichting Zijn er probleen (geweest) et de spraak-/taalontwikkeling? (denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijen, ersjes onthouden) Zijn er in de loop an groep 3 tot en et 8 probleen geweest et lezen en spellen? Zo ja, geef een korte toelichting (wanr zijn de probleen ontstaan en wat hielden ze precies in?). 5
Indien er probleen zijn geweest, welke hulp en begeleiding heeft uw zoon/dochter daaroor gekregen? In welke groepen, hoeeel keer per week, hoelang en an wie (bijoorbeeld leerkrachten, reedial teacher, u zelf, etc)? Waar ogelijk graag handelingsplannen opsturen an de basisschool. Deze zijn op te ragen bij de basisschool of het oortgezet onderwijs. Groep 3 Groep 4 Groep 5 Groep 6 Groep 7 Groep 8 Wat is olgens u het effect an de hulp geweest? 6
Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek erricht? Soort onderzoek Datu Naa/instantie Soort onderzoek Datu Naa/instantie Indien er een onderzoek heeft plaatsgeonden, erzoeken wij u het onderzoekserslag et de aanelding ee te zenden. Is er sprake (geweest) an therapeutische behandeling door bij. een psycholoog, psychiater of speltherapeut? Soort therapie _ Naa/instantie Wanr Soort therapie _ Naa/instantie _ Wanr _ Heeft uw kind logopedie (gehad)? Reden Naa/ _ instantie Wanr 8
Verklaring Ondergetekende(n) geeft/geen toesteing oor het dyslexieonderzoek Let op: Indien beide ouders het gezag hebben, oeten beide ouders toesteing geen oor onderzoek/behandeling. - Indien het ouderlijk gezag berust bij één an de ouders, dan hieronder erelden. Ondergetekende(n) zijn zich eran bewust dat de persoons- en onderzoeksgegeens an het aangeelde kind in het databestand an het Dyslexie Centru Twente worden opgenoen. Het ouderlijk gezag berust bij beide ouders Het ouderlijk gezag berust bij de ader Het ouderlijk gezag berust bij de oeder Handtekening ader/oogd/erzorger (*) Datu Handtekening oeder/oogd/erzorger (*) Datu (*) doorhalen wat niet an toepassing is. Het ingeulde en ondertekende forulier kan opgestuurd worden naar Dyslexie Centru Twente Postbus 762 7550 AT Hengelo 9