GPA heette voorheen Wegener s Granulomatose oftewel De Ziekte Van Wegener. Informatie uit deze brochure mag vrijelijk worden overgenomen onder de voorwaarde dat als bronvermelding duidelijk wordt aangegeven: -. INHOUD INLEIDING... 2 DE 10 BELANGRIJKSTE KENMERKEN... 2 SYMPTOMEN... 2 LUCHTWEGEN... 3 NEUS... 3 NEUSBIJHOLTEN... 3 DE TRAANBUISJES... 4 OREN... 4 LUCHTPIJP... 4 LONGEN... 4 OGEN... 5 DE NIEREN... 5 HET ZENUWSTELSEL... 6 DIAGNOSE... 8 BLOEDONDERZOEK:... 9 URINEONDERZOEK:... 9 RÖNTGENFOTO'S EN SCANS:... 9 BIOPSIE:... 10 ANCA TEST:... 10 BEHANDELING... 10 DE INITIËLE BEHANDELING:... 11 DE ONDERHOUDSBEHANDELING:... 11 PROGNOSE... 12 GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 1van 12
INLEIDING Granulomatose met PolyAngiitis (GPA) heette tot voor kort Wegener's Granulomatosis of simpelweg De Ziekte van Wegener (WG). De oude naam verwees naar de Duitse patholoog Friedrich Wegener die te boek staat als de ontdekker van deze ziekte. Vanwege het dubieuze oorlogsverleden van dr. Wegener is in maart 2011 op advies van een aantal medisch specialisten besloten tot een wereldwijde wijziging van de naam. Deze wijziging zal te zijner tijd ook zijn weerslag vinden in de naam van onze stichting. GPA is een Primaire Systemische Vasculitis, dat wil zeggen een auto-immuunziekte waarvan de oorzaak onbekend is (primair) en die wordt gekenmerkt door ontstekingen van de binnenwanden van de kleine bloedvaten (vasculitis). Deze ontstekingen kunnen zich in in het hele lichaam voordoen (systemisch). Deze ontstekingen leiden tot versterf (necrose) van weefsels in organen. Er treden dan karakteristieke ophopingen van ontstekingscellen (granulomen) op, met name in de neus en de longen. Ook de nieren worden vaak aangetast, evenals de huid, ogen en gewrichten. De ziekte kan in elk van de organen beginnen, zonder dat andere organen meedoen. Daardoor wordt de ziekte vooral in het begin vaak niet herkend. GPA is een zeldzame en ernstige ziekte die echter met de juiste behandeling en medicijnen in nagenoeg alle gevallen goed onder controle is te brengen en te houden. DE 10 BELANGRIJKSTE KENMERKEN 1. GPA is een auto-immuunziekte - het afweersysteem valt lichaamseigen stoffen aan 2. GPA is een ernstige ziekte - onbehandeld is ze meestal fataal 3. GPA is een chronische ziekte - niet te genezen, wel onder controle te brengen 4. GPA is niet erfelijk 5. GPA is niet besmettelijk 6. GPA komt voor bij alle leeftijden - maar vnl. bij mensen tussen de 40 en de 60 7. GPA komt voor bij vrouwen en mannen - en ongeveer even vaak 8. GPA komt bijna alleen voor bij blanken - 97% is van caucasische origine 9. GPA is een zeldzame ziekte - circa 1 patiënt op 8000 inwoners 10. De oorzaak van GPA is onbekend SYMPTOMEN GPA begint vaak met algemene symptomen zoals langdurige verkoudheid, koorts, gewichtsverlies, vermoeidheid, verspringende gewrichtsklachten en algehele malaise. De meeste patiënten hebben problemen met de bovenste luchtwegen, zoals hardnekkige sinusitis (ontsteking van de bijholte), neusverstopping en neusbloedingen. De gebruikelijke behandeling helpt niet en de klachten blijven. Meestal is het een combinatie van symptomen die in een vroeg stadium de arts het vermoeden kan geven dat er sprake is van GPA. Kijkend naar het totale aantal GPA-patiënten zien we het volgenden patroon: GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 2van 12
Aangedane Organen Frequentie bovenste luchtwegen en oren 90-100 % longen 90-100 % nieren 70-90 % gewrichten 60-80 % huid 40-50 % ogen 30-60 % zenuwstelsel 20-40 % hart zelden maag-darmkanaal zelden Luchtwegen Onder de luchtwegen verstaan we: de neus, de mond, de keel, de stembanden, de luchtpijp en de longen. De neusbijholten, het oor en de traanbuisjes staan in directe verbinding met de luchtwegen. De luchtwegen en de neusbijholten zijn bekleed met een belangrijk laagje: het slijmvlies (mucosa). Deze slijmerige laag heeft als belangrijkste functie het beschermen van de luchtwegen. Het zorgt er in de neus en de keel bijvoorbeeld voor dat het weefsel onder het slijmvlies niet beschadigd kan raken door de luchtstroom, die er steeds doorheen gaat. Daarnaast zuivert en verwarmt het slijmvlies de lucht voordat deze in de kwetsbare longen komt. Bij GPA kunnen de bloedvaten in het slijmvlies worden aangetast. Hierdoor ontstaat een ontsteking en sterft het slijmvlies af. Korstvorming, groene neusuitvloed (soms met bloed), neusafwijkingen, neusbijholteontsteking, afwijkingen aan de traanbuisjes, oorontstekingen, afwijkingen aan de luchtpijp en longafwijkingen zijn hier het gevolg van. Neus Het afsterven van het slijmvlies in de neus kan tot ernstige beschadigingen van het onderliggende weefsel leiden. Dat komt nu immers bloot te liggen. Ook de bloedvatontsteking die eraan is vooraf gegaan, laat zijn sporen na. Symptomen zijn pijn, korstvorming en zwelling van het slijmvlies (waardoor een verstopte neus kan ontstaan) en zweren in de neus. Regelmatig treden bloedingen in de neus op. Wanneer dit proces niet tijdig stopt, gaan bot en kraakbeen van de neus verloren. Hierdoor ontstaan gaten in het neustussenschot (het gedeelte van de neus dat de twee neusgaten binnen in de neus van elkaar scheidt). Ook kan de neusbrug inzakken. De neusbrug is het harde deel van de neus dat vanaf de neuspunt naar boven loopt. Door inzakking hiervan ontstaat de zogenaamde zadelneus. Door de beschadiging van het neusslijmvlies is de reuk afwijkend of afwezig. Ook de ademhaling door de neus is in sterke mate beperkt. Neusbijholten De neusbijholten (sinussen) zijn holten in de schedel die in verbinding staan met de neus. In de normale situatie lozen de sinussen hun afval via deze verbindingen in de neus. Doordat het slijmvlies in de neus wordt aangetast, gaat het zwellen. De verbindingen tussen neus en neusbijholten raken hierdoor verstopt. De neusbijholten kunnen hun afval niet meer kwijt en raken vol. Daarnaast tast de vasculitis ook het slijmvlies van de holten aan. Op den duur gaat de inhoud van zo'n verstopte en beschadigde bijholte ontsteken. Als een dergelijke ontsteking voor de eerste keer optreedt, geeft hij een aantal typische klachten. Het meest op de voorgrond staat heftige hoofdpijn, die verergert bij bukken. Daarnaast is de neus verstopt, maar er kan ook geelgroene uitvloed uitkomen. Als zo'n ontsteking lange tijd blijft bestaan, veranderen de klachten. De GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 3van 12
hoofdpijn wordt dan wat minder en kan zelfs afwezig zijn. De geelgroene uitvloed ontbreekt en ook de verstopte neus hoeft niet aanwezig te zijn. Soms hebben deze mensen als enige klacht een schrale keel bij het opstaan. Het is in de 1e fase moeilijk om de verschijnselen te onderscheiden van een 'gewone' neusbijholteontsteking. De behandeling die gebruikelijk is, helpt echter niet bij een bijholteontsteking door GPA. Bij onderzoek ziet de arts vaak wel afwijkingen aan het neusslijmvlies en op röntgenfoto's zijn één of meerdere bijholten gesluierd. De traanbuisjes De ogen worden continu natgehouden door traanvocht. Normaal merken we hier niet veel van, omdat traanbuisjes het vocht afvoeren naar de neus. De traanbuisjes beginnen in de ooghoeken en lopen van daaruit kronkelend naar de neus. Doordat bij GPA het neusslijmvlies kan gaan zwellen, raken de traanbuisjes verstopt. Het traanvocht loopt niet meer via de neus en kiest een andere weg: over de wangen van de patiënt. In de verstopte traanbuisjes kan zich rommel ophopen. In de ooghoek ontstaat een rode zwelling waar van tijd tot tijd pus uit loopt. Oren GPA kan het slijmvlies van het oor en de buis van Eustachius beschadigen. Normaal verbindt de buis van Eustachius het oor met de keel. Op deze manier kan afval uit het oor via de keel worden afgevoerd. Ook wordt door deze verbinding de luchtdruk in het middenoor, dat een holle ruimte is, gelijk gehouden aan de buitenluchtdruk. Door ontsteking en zwelling van het slijmvlies van neus en keel kan de verbinding verbroken worden. De druk kan niet meer gelijk gehouden worden en verandert plotseling. Hierdoor gaat het trommelvlies intrekken en kan het horen veranderen. Ook kan een kloppend gevoel in het oor optreden, zoals tijdens het opstijgen met een vliegtuig. Doordat de verbinding tussen oor en neus verbroken is, hoopt zich vocht in het oor op. Dit kan leiden tot een middenoorontsteking, die erg pijnlijk is. Hiernaast treden klachten als gehoorverlies en oorsuizen op. Luchtpijp De luchtpijp vormt de verbinding tussen de keelholte en de longen. In sommige gevallen kan de vasculitis ook hier het slijmvlies aantasten. Als dit gebeurt in de buurt van de stembanden, leidt dat tot heesheid. Op de langere termijn vormen zich littekens op de luchtpijp. De doorsnede van de luchtpijp wordt kleiner en dat maakt het ademhalen moeilijker. Er ontstaat een piepende ademhaling, doordat de lucht naar binnen en buiten geperst moet worden. Longen In de longen bevinden zich de longblaasjes. Daar vindt de uitwisseling van stoffen tussen de ingeademde lucht en het bloed plaats. De longblaasjes worden van elkaar gescheiden door tussenschotjes. Deze wandjes bestaan uit slijmvlies en bloedvaatjes. Als de ziekte zich heeft uitgebreid tot in de longen, beschadigen de tussenschotjes. Hierdoor ontstaan een aantal symptomen: de patiënt hoest het bloed op, dat door de beschadiging uit de wandjes wegloopt. de functie van de longen gaat achteruit: dat brengt kortademigheid bij inspanning en later ook in rust teweeg er is een stekende pijn in de borstkas. Deze pijn ontstaat doordat de ontsteking in de longen de longvliezen prikkelt. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 4van 12
Ogen Ongeveer 40% van de patiënten met GPA krijgt vroeg of laat te maken met afwijkingen aan de ogen. De meest voorkomende zijn conjunctivitis en scleritis. Bij conjunctivitis is het slijmvlies van het oog ontstoken. Het ziet rood en geeft een branderig gevoel. Vaak is er een toegenomen tranenvloed. Bij scleritis is het weefsel van de oogbol ontstoken. Vaak zit deze ontsteking maar op één of enkele plekken in de oogbol. Op deze plaatsen ontstaat roodheid en pijn. Soms kan op deze plekken het oogwit doorzichtig worden waardoor het blauwrood doorschijnend wordt. De nieren De nieren zijn twee boonvormige organen met een lengte van ongeveer 12 tot 15 centimeter. Ze liggen aan de rugzijde van het lichaam. De nieren zuiveren het bloed van afvalstoffen. Daarnaast houden ze de samenstelling van het bloed in evenwicht. Elke nier bestaat uit ongeveer een miljoen eenheden die deze taken uitvoeren (nefronen). Een nefron bestaat uit een lang, dun buisje dat de vorm heeft van een haarspeld. Aan het begin is het buisje wat wijder en omvat het een kluwen bloedvaatjes (glomerulus). Hier wordt elke dag ongeveer 180 liter vocht uit de bloedvaatjes geperst. Deze kluwen is als het ware de filter die bepaalt wat er wel en wat er niet uit de vaatjes geperst mag worden. De uitgeperste vloeistof komt terecht in de nierbuisjes (tubulus) en heet primaire urine. De nierbuisjes geven het grootste deel van de primaire urine weer terug aan het bloed. Alleen datgene wat het lichaam echt niet kan gebruiken blijft erin. Dit gaat als urine naar de blaas. Uiteindelijk plast het lichaam slechts 1,5 liter uit van de 180 liter die per dag uit het bloed geperst wordt. GPA kan de kluwen bloedvaatjes (glomerulus) aantasten. De wand van deze bloedvaatjes gaat kapot waardoor ze lek raken. Dit wordt glomerulonefritis genoemd. Door de lekkage van de filtertjes zal er bloed en eiwit in de urine terechtkomen. Meestal zijn de bloedcellen alleen onder de microscoop zichtbaar. In sommige gevallen echter kleurt de urine lichtrood. Doordat de vaatkluwentjes beschadigen, gaat er filteroppervlak verloren. In het begin merkt de patiënt hier niets van, omdat er een ruime reserve aan nierfunctie bestaat. Maar uiteindelijk zullen er zoveel functionele eenheden (nefronen) van de nieren kapot zijn gegaan, dat de nieren niet langer goed hun werk kunnen doen. Bij een langer bestaande glomerulonefritis kunnen de nieren hun functies niet meer naar behoren uitvoeren. De afvalstoffen uit het bloed worden dan onvoldoende verwijderd, en de samenstelling van het bloed blijft niet meer in evenwicht. Dit geeft de volgende symptomen: Doordat de nieren de afvalstoffen niet kunnen uitscheiden, hopen deze zich op in het bloed. Hierdoor kan onder andere uremie ontstaan: een teveel aan ureum in het bloed. De patiënt krijgt last van misselijkheid, braken en diarree. Ook hoofdpijn, jeuk en sufheid komen voor. Naast bloedcellen zit er vaak ook eiwit in de urine van de patiënt. Hierdoor kan een tekort aan eiwitten in het bloed ontstaan. Dat leidt tot een massale ophoping van water in het lichaam (oedeem). Vaak is dit duidelijk zichtbaar aan de enkels en de onderbenen. Deze zijn veel dikker dan anders en wanneer men er met een vinger in drukt, duurt het even voor de huid weer terugveert. Een verslechterde nierfunctie leidt ook tot een verhoogde bloeddruk, die pas op termijn schadelijke gevolgen kan hebben. Wanneer de nierfunctie voor meer dan 90% uitvalt, is dialysebehandeling noodzakelijk. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 5van 12
Het zenuwstelsel Het zenuwstelsel bestaat uit het centrale en perifere zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel wordt gevormd door de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel bestaat voornamelijk uit zenuwen, die als telefoondraden een verbinding leggen tussen alle delen van het lichaam en het centrale zenuwstelsel. Binnen het centrale zenuwstelsel vindt verwerking van de informatie plaats die door de zenuwen is aangeleverd. Het zendt via de zenuw het antwoord terug naar de "beller" die daardoor weet wat hem te doen staat. Dit "telefoonsysteem" van het zenuwstelsel is zo uitgebreid en complex dat het telefoonnetwerk van de Verenigde Staten erbij in het niet zou vallen. Het is erg belangrijk dat het zenuwstelsel goed functioneert. Alles wat de mens kan denken en doen is namelijk afhankelijk van een goede werking van dit systeem. De mooiste gedachten, de grootste menselijke prestaties en de meest eenvoudige alledaagse bezigheden zouden niet mogelijk zijn als het zenuwstelsel niet goed zou werken. De natuur heeft er wellicht daarom ook voor gezorgd dat de kwetsbare onderdelen van het zenuwstelsel goed beschermd in het lichaam liggen. De hersenen bijvoorbeeld zijn omgeven door de schedel en het ruggenmerg ligt veilig binnen de wervelkolom. Algemene problemen met het zenuwstelsel bij GPA: Een kwart van de patiënten met GPA krijgt te maken met afwijkingen aan het zenuwstelsel. Mensen die ook al nierproblemen hebben treft dit vaker dan mensen bij wie dit niet het geval is. De oorzaak van de afwijkingen ligt in de aantasting van de bloedvaatjes die de zenuwen van bloed voorzien. De zenuwen krijgen onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen waardoor ze niet goed kunnen functioneren. Veel voorkomende aandoeningen zijn die waarbij de perifere zenuwen en de hersenzenuwen zijn aangetast. Aandoeningen van perifere zenuwen De perifere zenuwen zijn die zenuwen die zich buiten het centrale zenuwstelsel bevinden. Zij sturen daar wel voortdurend informatie naartoe. Aandoeningen van de perifere zenuwen (perifere neuropathie) komen bij ongeveer 25% van de mensen met GPA voor. Daarmee is het de meest voorkomende afwijking aan het zenuwstelsel. Deze treedt niet altijd gelijktijdig op met eventuele andere symptomen van de ziekte. Gemiddeld begint het zo'n negen maanden na het begin van de ziekte. Zenuwen zijn als telefoondraadjes die het lichaam in verbinding stellen met het centrale zenuwstelsel. Over deze telefoondraden lopen twee soorten informatie. Er wordt informatie vervoerd die te maken heeft met beweging (motorische informatie). De spieren in het lichaam kunnen pas bewegen als zij informatie van het zenuwstelsel hebben ontvangen. Bovendien wordt er informatie vervoerd die te maken heeft met de waarneming (sensibele informatie). Dat kan informatie zijn over wat er gezien, gehoord, geproefd, gevoeld of geroken wordt maar ook informatie over de stand van het lichaam in de ruimte behoort tot deze vorm. Als de zenuwen zijn aangetast worden deze informatiestromen verstoord. Er zijn meerdere vormen van perifere neuropathie die niet allemaal even vaak voorkomen. De twee belangrijkste vormen zijn mono neuritis multiplex (een aandoening waarbij meerdere zenuwen op verschillende plaatsen in het lichaam zijn aangedaan) en polyneuropathie (een aandoening waarbij met name de zenuwen in de handen en voeten zijn aangedaan). Mononeuritis multiplex In het lichaam lopen een groot aantal verschillende zenuwen die allemaal een ander deel van het lichaam verbinden met het centrale zenuwstelsel. Bij mono neuritis multiplex zijn één of meerdere van deze (perifere) zenuwen aangetast. De afwijkingen aan de zenuwen hoeven niet aan beide zijden van het lichaam gelijk te zijn. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat aan de linkerzijde van het lichaam een zenuw in het been is uitgevallen GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 6van 12
en aan de rechterzijde een zenuw in het gezicht. In feite kan het elke zenuw in het lichaam treffen en er is dus een groot aantal combinaties mogelijk. Voorbeelden van zenuwen die relatief vaak aangedaan worden zijn: nervus peroneus Deze perifere zenuw verbindt het onderbeen met het centrale zenuwstelsel. De aantasting van deze zenuw verbreekt deze verbinding (deels). Dit verstoort de motorische informatiestroom, waardoor bepaalde spieren niet goed meer functioneren. Hierdoor ontstaat een klapvoet: tijdens het lopen komt de voet telkens met een klapje op de grond. De verstoring van de informatiestroom die te maken heeft met de waarneming, uit zich in een vreemd gevoel in het onderbeen. nervus femoralis Deze zenuw loopt vanuit de heup naar de knie. Bij verstoring van de informatiestromen in deze zenuw is het enerzijds onmogelijk om trap te lopen. Anderzijds leidt dit tot een gevoelsstoornis aan de voorkant van het bovenbeen. nervus ulnaris, nervus medianus en nervus radialis Deze zenuwen verbinden de hand met het ruggenmerg. Door verstoring van de sensibele informatiestroom in deze zenuw ontstaan er gevoelsstoornissen in de hand, de vingers en een deel van de onderarm. Bij aantasting van de motorische informatiestroom in deze perifere zenuwen kunnen bijvoorbeeld een dropping hand', een predikershand' of een klauwhand' ontstaan. Hieronder is afgebeeld hoe zulke handen er uit zien. dropping hand predikershand klauwhand uitval van de nervus radialis uitval van de nervus medianus uitval van de nervus ulnaris Polyneuropathie Bij polyneuropathie zijn vooral de perifere zenuwen in de handen en de voeten aangedaan. In tegenstelling tot mono neuritis multiplex is bij deze aandoening de uitval van de zenuwen aan beide kanten van het lichaam hetzelfde. De voeten zijn daarbij meestal erger aangedaan dan de handen. De eerste symptomen van deze aandoening zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijnen in de tenen die zich langzaam uitbreiden over de voeten richting onderbenen. Daarna worden de spieren in de tenen en de voeten zwakker. Als de uitval van de zenuwen zich verder uitbreidt, ontstaan ook gevoelsstoornissen in de vingers, handen en onderarmen., met soms ook zwakte van de spieren van de onderarm en de hand tot gevolg. Dit beeld ontwikkelt zich in de loop van enige weken, soms maanden. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 7van 12
Uitval van hersenzenuwen In het lichaam bevinden zich twaalf paar hersenzenuwen. Deze zenuwen vormen voornamelijk verbindingen tussen de hersenen en bepaalde delen van het gelaat (bijvoorbeeld oog, oor, tong). Ook deze zenuwen kunnen bij GPA worden aangetast. Dit komt niet zo vaak voor als aandoening van perifere zenuwen. De meest voorkomende zijn: nervus abducens Als deze zenuw uitvalt, is het onmogelijk om de ogen naar buiten te draaien. Als een patiënt dan bijvoorbeeld naar links probeert te kijken, draait het rechteroog normaal naar links, maar het linkeroog blijft in het midden staan. nervus occulomotorius Als deze zenuw uitvalt, zijn de meeste oogbewegingen niet meer mogelijk. Alleen het naar opzij kijken en het kijken naar de neus zijn nog uit te voeren. nervus facialis Deze zenuw heet ook wel de aangezichtszenuw, omdat hij een heleboel spiertjes in het aangezicht van informatie voorziet. Bij uitval van een van deze zenuwen ontstaat een halfzijdige gezichtsverlamming. Dit kenmerkt zich onder meer door een neerhangende mondhoek, een slappe wang en hangende oogleden. DIAGNOSE Een tijdige diagnose van GPA is uiterst belangrijk en tegelijkertijd een van de grootste problemen voor vasculitispatiënten. Het is belangrijk omdat de ziekte zich soms langzaam maar heel vaak ook razendsnel kan ontwikkelen. Het stellen van de diagnose is een probleem om twee redenen. Ten eerste weten veel artsen niets of nagenoeg niets van GPA omdat het een zeldzame ziekte is. Ten tweede lijken veel van de individuele symptomen waarmee de patiënt in het begin te maken krijgt, te wijzen op iets anders. Ze worden daarom door de huisarts vaak afgedaan als een middenoorontsteking, een allergie, etc. Meestal wordt er pas doorverwezen naar een specialist als er sprake is van een of meerdere symptomen die hardnekkig blijken en niet verdwijnen. Helaas denkt vervolgens ook de specialist niet altijd direct aan een systemische vasculitis maar concentreert deze zich logischerwijs vaak eerst op zijn eigen vakgebied. Het is pas als de specialist bedenkt dat de verschillende symptomen wel eens met elkaar te maken konden hebben dat er aan een systemische vasculitis wordt gedacht. Ondertussen gaat het met de patiënt steeds slechter omdat de diverse organen door de bloedvatontsteking steeds verder worden aangetast en soms zelfs onherstelbaar worden beschadigd. Vandaar dat het zo belangrijk is dat de diagnose snel wordt gesteld. Dat er door artsen nog vaak te laat aan vasculitis wordt gedacht blijkt onder meer uit het feit dat artsen die eenmaal een eerste vasculitispatiënt hebben gehad daarna veel sneller tot een juiste diagnose komen. Zo bleek in 2001 uit een enquête onder onze leden dat zodra een specialist één eerdere patiënt heeft gehad de gemiddelde diagnosetijd terug loopt van 33 naar 19 weken. Ondertussen waren bij die patiënten gemiddeld al meer dan 3 organen aangetast (3,6 om precies te zijn). Het lijkt wat tegenstrijdig maar de diagnose moet behalve snel ook erg zorgvuldig worden gesteld. Als het namelijk een systemische vasculitis is moet onmiddellijk de behandeling worden gestart om verdere schade aan de organen te voorkomen. Die behandeling bestaat behalve uit een hoge dosis prednison uit een chemotherapie met cytostatica als cyclofosfamide of rituximab (merknamen resp. Endoxan en Mabthera). GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 8van 12
Deze laatste medicijnen hebben zeker op de langere termijn ernstige bijwerkingen en voordat men iemand blootstelt aan een dergelijke behandeling moet men dus wel heel zeker zijn dat het om een vasculitis gaat en dat die behandeling dus ook echt nodig is. Het is overigens op dat moment nog niet zo belangrijk welke vorm van vasculitis het is omdat voor de meeste vormen de initiële behandeling op grote lijnen hetzelfde is (Endoxan of Mabthera en Prednison). Zodra specialisten een ernstig vermoeden hebben dat het inderdaad om een systemische vasculitis gaat worden er daarom in ijltempo een aantal dingen gedaan: Bloedonderzoek en Urineonderzoek Röntgenfoto's, en CT- opf MRI scans Biopsie: Er wordt een stukje aangetast weefsel weggenomen voor analyse door de patholoog. ANCA-test Er wordt getest op de aanwezigheid van ANCA, een soort autolichamen dat in hoge mate kenmerkend is voor GPA of een van de andere vormen van systemische vasculitis. Symptomen: er wordt nog eens goed gekeken of alle symptomen echt typisch zijn voor een bepaalde systemische vasculitis, in dit geval GPA Vaak wordt al tijdens het uitvoeren van deze testen gestart met het geven van een hoge dosis prednison om de afweer alvast te onderdrukken en de ontstekingen aan te pakken. bloedonderzoek: Een vasculitis zoals GPA resulteert in ontstekingen. Zodra er in het lichaam ergens sprake is van een ontsteking dan wordt er in het bloed een bepaald eiwit gevonden, het zogenaamde C-Reactive Protein, kortweg CRP. In het geval van een actieve GPA is er een zeer grote stijging van het CRP niveau. De test is zeker geen WG specifieke test. Ze geeft weliswaar een duidelijke indicatie dat er ontstekingen zijn en in welke mate maar zegt niets over waar of waarom. Een tweede simpele maar niet GPA specifieke test om te kijken of er sprake is van ontstekingen is de ESR test (Erythrocyte Sedimentation Rate). Een hoeveelheid bloed wordt in een speciaal smal buisje gedaan waarna men het rustig een uurtje laat staan. De rode bloedcellen(erythrocyten) zakken dan langzaam naar de bodem van het buisje en aan de snelheid waarmee dat gebeurt valt af te leiden of er sprake is van ontstekingen en zo ja in welke mate. Verder kan er een zogenaamde Full Blood Count (FBC) worden gedaan waarbij wordt gekeken naar het aantal witte bloedlichaampjes (nodig om infecties te bestrijden), hemoglobine (nodig om rode bloedlichaampjes aan te maken) en bloedplaatjes (nodig om het bloed te laten stollen). Elk van de hierboven genoemde testen is vrij algemeen en levert op zich geen bewijs dat er sprake is van GPA. urineonderzoek: Dit wordt voornamelijk gedaan om te kijken of er schade is aan de nieren. Zodra de arts vermoedt dat er sprake is van GPA zal hij gedurende 24 uur alle urine van de patiënt laten verzamelen om zo vast te stellen of er sprake is van een verhoogd creatinine nivo. Een verhoogd creatinine nivo duidt erop dat de nieren niet zo goed filteren als nodig is. röntgenfoto's en scans: beeldvormende technieken zoals Röntgenfoto's, CT- en MRI-scans worden gebruikt om te kijken of er afwijkingen te zien zijn aan neusholtes, longen, nieren etc. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 9van 12
biopsie: Een belangrijk onderdeel van de diagnose. Er wordt een stukje weefsel weggenomen van het aangetaste weefsel. Deze biopt wordt dan in het laboratorium nader onderzocht door een patholoog. Het is belangrijk dat de specialist die het biopt laat nemen goed op de hoogte is hoe en waar precies het biopt genomen moet worden. Niet alleen de plaats (soms aan de rand, soms in het midden) maar ook de diepte is belangrijk. ANCA test: De ANCA test is uitermate belangrijk bij zowel de diagnose als bij het later onder controle houden van GPA. Sinds het midden van de jaren tachtig weten we dat mensen met bepaalde vormen van systemische vasculitis een bepaald type antilichamen in hun bloed hebben die gericht zijn tegen bepaalde enzymen in het celvocht (cytoplasma) van neutrofielen (een bepaald soort witte bloedlichaampjes). Vandaar de naam ANCA: Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies. In tegenstelling tot de eerder genoemde bloedtesten als CRP, ESR en FBC is de ANCA test in hoge mate specifiek voor GPA, het Churg-Strauss syndroom en Microscopic PolyAngiitis (MPA). Vandaar dat men vaak over deze drie ziekten spreekt als AAV: ANCA Associated Vasculitis. In feite zijn er twee soorten ANCA tests die voor een goede diagnose allebei uitgevoerd moeten worden, de IIF test en de ELISA test.met de IIF test (indirect immunofluorescence) stellen we vast dat er inderdaad ANCA aanwezig zijn en kunnen we zien met welk type ANCA we te maken hebben. Bij het ene type licht namelijk met name het Cytoplasma op en en het andere met name de rand van de celkern, de nucleus. Vandaar dat we in het eerste geval spreken van C-ANCA (de C van cytoplasma) en in het tweede geval van P-ANCA (de P van perinucleair). Als een van deze twee soorten wordt aangetroffen weten we nagenoeg zeker dat we te maken hebben met een systemische vasculitis. We hebben zelfs al een idee of het gaat om GPA of MPA. C-ANCA duiden namelijk meestal (maar niet altijd) op GPA en P-ANCA meestal (maar niet altijd) op MPA. Bij Churg- Strauss is de kans zo ongeveer fifty-fifty. Een IIF test alleen is echter niet voldoende. Als een IIF test positief uitvalt moet deze altijd bevestigd worden door een positieve MPO of PR3 ELISA test. C-ANCA zijn vooral gericht tegen het zogenaamde protease 3 (PR3) enzym terwijl P-ANCA vooral gericht zijn tegen het myeloperoxidase oftwel MPO enzym. Wat er bij een ELISA test (enzyme-linked immunosorbent assays) gebeurt is het volgende: We nemen een speciaal plaatje dat is geprepareerd met bijvoorbeeld het P3 enzym en brengen dat in contact met het serum uit het bloed van de patiënt. Als in dat bloed inderdaad C- ANCA zitten die gericht zijn tegen het P3 enzym zal die ANCA zich daar dus aan koppelen. Die koppeling kunnen we vervolgens weer zichtbaar maken. Op het moment dat zowel de IIF test als ook de ELISA test positief uitvalt weten we voor 90% zeker dat er sprake is van GPA. Samen met alle andere testen en symptomen komen we op die manier tot een betrouwbare diagnose. BEHANDELING De behandeling is erop gericht het ontstekingsproces te stoppen door het immuunsysteem te onderdrukken. Bij de behandeling maken we onderscheid tussen de initiële behandeling en de onderhoudsbehandeling. GPA ontwikkelt zich soms langzaam maar kan zich ook zeer snel ontwikkelen en al vroeg in het proces serieuze en onherstelbare schade aanrichten aan de diverse organen. Daarom wordt er direct na de diagnose begonnen met een nogal agressieve behandeling gericht op het uitschakelen van het mechanisme dat de ontstekingen veroorzaakt, het eigen immuunsysteem. Deze fase duurt gewoonlijk 3 tot 6 maanden. De onderhoudsbehandeling start zodra de ergste ziekteactiviteit verdwenen is en duurt dan gewoonlijk een jaar of twee. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 10van 12
De Initiële behandeling: Bij de initiële behandeling wordt nagenoeg altijd gebruik gemaakt van afweersysteem-onderdrukkende medicijnen als cyclofosfamide of rituximanb (merknamen resp. ENDOXAN en MABTHERA) in combinatie met een hoge dosis prednison. Daarnaast wordt co-trimoxazol gebruikt om bacteriële infecties het hoofd te kunnen bieden terwijl het immuunsysteem zo sterk wordt onderdrukt door de twee bovenstaande medicijnen. Verder krijgt de patiënt een aantal medicijnen om de bijwerkingen van met name cyclofosfamide, rituximab en prednison tegen te gaan. Voor het tegengaan van problemen met de blaas vanwege het gebruik van cyclofosfamide zal de patiënt bijvoorbeeld MESNA voorgeschreven krijgen en in ieder geval opdracht krijgen elke dag minstens 2 tot 3 liter water te drinken. Omdat cyclofosfamide ook nogal eens misselijkheid veroorzaakt wordt ook vaak een medicijn als Metoclopramide (Maxalon) voorgeschreven om misselijkheid tegen te gaan. Omdat langdurig prednisongebruik osteoporose (botontkalking) veroorzaakt krijgt de patiënt nagenoeg altijd een medicijn als Fosamax, extra calcium en mogelijkerwijs extra vitamine D. Wat meestal gebeurt als artsen een serieus vermoeden van GPA hebben is dat ze onmiddellijk starten met een hoge dosis prednison (gewoonlijk 60 mg per dag) om de infecties te bestrijden. Men begint hier dus vaak al mee voordat de diagnose 100% zeker is. Zodra de diagnose compleet is start de behandeling met cyclofosfamide. Voor patiënten met GPA (en andere vormen van systemische vasculitis) zijn cyclofosfamide en rituximab werkelijke " life savers". Het zijn agressief producten met vervelende bijwerkingen maar het zijn voor de meeste vormen van systemische vasculitis nog steeds de enige medicijnen die in staat zijn de ziekte in eerste instantie behoorlijk onder controle te brengen. Aan het eind van de zestiger jaren werd ontdekt dat cyclofosfamide dat werd gebruikt in de chemotherapie bij sommige vormen van kanker ook zijn werk doet als het in combinatie met een hoge dosis prednison wordt toegepast bij systemische vasculitis. Die ontdekking was uiterst belangrijk omdat tot dat moment men simpelweg overleed aan een ziekte als GPA. Men weet eigenlijk nog steeds niet hoe het medicijn precies werkt, het enige dat men weet is dat het de DNA van een cel beschadigd waardoor deze zich niet behoorlijk meer kan vermenigvuldigen. Vandaar ook het gebruik in diverse vormen van kanker omdat die ziekte gebaseerd is op ongecontroleerde celgroei. Later is ook het van biologisch materiaal vervaardigde medicijn rituximab op de markt gebracht als een medicijn dat niet inferieur is aan cyclofosfamide. Rituximab wordt toegediend middels een infuus. Cyclofosfamide kan worden gegeven als pillen maar het kan ook intraveneus worden toegediend, dat wil zeggen middels een infuus. De pillen slikt men dagelijks terwijl de intraveneuze toedienen meestal eens in de 4 weken gebeurt. In het eerste geval verloopt de opname van de werkzame stof dus geleidelijk van dag tot dag terwijl er in het tweede geval sprake is van een grote hoeveelheid ineens die dan langzaam door het lichaam wordt verwerkt. Daarom spreekt men bij intraveneuze toediening wel van een " stootkuur". Over het algemeen noemen we een dergelijke aanpak met dit soort medicijnen "chemo therapie". De onderhoudsbehandeling: Zodra de behandelend specialist van mening is dat er gestopt kan worden met cyclofosfamide wordt er overgeschakeld naar een iets mildere immunosuppressor. Dit is over het algemeen Azathioprine (merknaam Imuran) maar soms ook Methotrexate. Imuran werkt iets minder krachtig dan cyclofosfamide maar heeft veel minder schadelijke bijwerkingen. Methotrexate zit voor wat betreft kracht en bijwerkingen ergens tussen cyclofosfamide en imuran in. Ook Mycofenolaat-mofetil (merknaam Cellcept) wordt tegenwoordig regelmatig en met goed resultaat toegepast. Tegen de tijd dat overgeschakeld wordt is de dosis prednison meestal al afgebouwd tot ongeveer 10mg per dag. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 11van 12
De onderhoudstherapie duurt gewoonlijk een jaar of twee waarna het medicijngebruik langzaam wordt afgebouwd. Als dat allemaal goed gaat zeggen we dat de patiënt " in remissie" is. Het begrip remissie is niet eenduidig gedefinieerd maar meestal wordt de term gebruikt om aan te geven dat röntgenfoto's, en testen van bloed en urine geen afwijkingen meer laten zien en dat de oorspronkelijke symptomen zijn verdwenen of in ieder geval tot staan gebracht. De patiënt gebruikt dan nog slechts een lage onderhoudsdosis aan medicijnen en is soms zelfs geheel medicijnvrij. Patiënten leiden vanaf dat moment een redelijk normaal leven. Wel blijven ze levenslang onder controle waarbij telkens bloed en urine getest worden om opvlammingen tijdig te signaleren. Dit is van belang omdat hernieuwde activiteit in de longen en nieren kan anders plaats vinden zonder dat de patiënt dat tijdig merkt. Ongeveer 50% van alle GPA-patiënten krijgt vroeg of laat te maken met een opvlamming. Sommigen niet of slechts één keer, anderen vaker. In het geval van een opvlamming begint het hele spel van initiële en onderhoudsbehandeling opnieuw, zij het dat de behandeling soms korter kan duren. PROGNOSE Tot aan 1970 was GPA een ziekte met een fatale afloop en als ze niet wordt behandeld is ze dat nog steeds. Met de huidige medicijnen en behandelmethoden kan ze echter behoorlijk onder controle worden gebracht en gehouden en patiënten kunnen daardoor een betrekkelijk normaal en lang leven leiden. Het blijkt echter een ziekte die levenslang in de gaten gehouden moet worden. GPA_02_110801.docx Vasculitis Stichting - versie augustus 2011 Pagina 12van 12