Follow-up na: maanden Datum: Setting: O klinisch O poliklinisch Beoordelaar: (naam) Voor de wondscore: (naam) Functie beoordelaar: O Geblindeerde (stoma-)verpleegkundige,o Geblindeerde arts-assistent, O Geblindeerde chirurg,o Ongeblindeerde behandelaar Functie van de wondscore beoordelaar: O Geblindeerde (stoma-)verpleegkundige, O Geblindeerde arts-assistent, O Geblindeerde chirurg, O Ongeblindeerde behandelaar. Perineale wond Is de perineale wond genezen? Zo nee, specificeer: O Nog steeds niet genezen Kleurenfoto perineum genomen?: O Aanvankelijk genezen, nu wondgenezingsstoornis sinds dagen ; alsnog verrichten A.U.B. Perineale wondbeoordeling (Southampton score) één catogorie maar mogelijk en één antwoord per catogorie maar mogelijk O Normale wondgenezing O Normale wondgenezing met milde roodheid of hematomen: Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Roodheid + andere tekenen van inflamatie: O Aanzienlijke hematoom vorming O Enig hematoom vorming O Milde roodheid Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Op één punt O Langs de wond O Rond de hechtingen O Heldere/bloederige afscheiding: O Rondom de wond Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Op één punt (<2 cm) O Langs de wond (>2cm) O Pus: O Aanzienlijk hoeveelheid O Voor langere tijd (>3 dagen) Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Op één punt (<2 cm) O Langs de wond (>2cm) O Diepe wondinfectie: Zo JA, specificeer ( 1 antw): O Weefsel afbraak O Hematoom aspiratie Pagina 1 van 6
Perineale wondverzorging Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9- postoperatief Gebruikt de patient verbandmiddelen / opvangmateriaal? (wonddagboek meegeven) Wordt de perineale wond gespoeld?: (wonddagboek meegeven) Wordt gebruik gemaakt van een Vacuum Assisted Clusure (VAC) systeem?: (wonddagboek meegeven) Indien wondverzorging nodig wonddagboek meegeven. Het wonddagboek is beschikbaar via de website: www.biopex-study.nl (specialisten downloads) of aan te vragen bij de coördinerend onderzoeker: g.d.musters@amc.nl Pijnscore postoperatief Pijnscore bij zitten uitgevraagt?, namelijk Pijnscore in rust uitgevraagt?, namelijk O Niet uitgevoerd O Niet uitgevoerd Perineale hernia Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9- postoperatief Heeft de patient klachten van een perineale hernia? Zo ja, specificeer O Vervelend gevoel bij zitten O Vervelend gevoel bij staan O Last bij activiteiten (fietsen / lopen) O Anders, namelijk Duur van klachten weken Is er een perineale hernia bij lichamelijk onderzoek?: Pagina 2 van 6
Perineale wond gerelateerde re-interventies / heropnames Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9- postoperatief Is de patient heropgenomen vanwege perineale wondproblemen?: Indien ja, opnamedatum: ontslagdatum: Chirurgische re-interventie voor perineaal wondprobleem?: Indien ja specificeer Datum: O Abcesdrainage O Anders, Niet chirurgische re-interventie voor perineaal wondprobleem?: Indien ja specificeer Datum: O Percutane abcesdrainage O Anders, Indien Ja op één van bovenstaande vragen, dan ook CRF 8 invullen (SAE) Pagina 3 van 6
Perineale wond gerelateerde aanvullende beeldvorming Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9- postoperatief Is er een CT/ MRI scan van het bekken gemaakt?, MRI-scan, CT-scan Zo ja, datum aanvullend onderzoek Bevindingen O Conform status na APR, geen afwijkingen O Presacrale vochtcollectie O Perineale fistel O Perineale hernia O Anders, Oncologische follow-up Onderstaande gegevens zijn van toepassing op de periode 9- postoperatief Aanwijzingen voor recidief of progressie van ziekte? Zo JA, specificeer (Meerdere antwoorden mogelijk) Lokaal recidief Long metastasen Lever metastasen Lymfklier recidief Anders, Heeft er een oncologische behandeling plaatsgevonden?: Pagina 4 van 6
Zo JA, specificeer: (Meerdere antwoorden mogelijk) Adjuvante chemotherapie Zo ja, startdatum Lokale metastase behandeling O Capecitabine + Oxaliplatin O Capecitabine monotherapie O Anders, Zo ja, datum O Metastasectomie O RFA O Anders, Andere oncologische behandelingen, Zo ja, datum Pagina 5 van 6
Adverse event Heeft de patiënt een of meerdere ongewenste voorvallen (Adverse Events (AEs)) of postoperatieve complicaties doorgemaakt tussen dit moment van follow-up en het vorige moment van follow-up? Zo JA: vul voor elk AE en elke complicatie Hoofdstuk 8 (AEs / Complicaties) in Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (FOLLOW-UP 12 mnd) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Pagina 6 van 6