Zorgtraject Dubbeldiagnose Arrondissement Turnhout 17 oktober 2011 Schematisch overzicht (pagina 1): A/ Crisisopvang B/ Stabilisatie begeleiding/ behandeling C/ Begeleiding/ behandeling 0u-24u Dag 1-3 Dag 1-2 wk: overbrugging Dag 4- Na overbrugging Opvang +- 3 wk Residentieel Diagnosestelling Begel./Behand. ambulant Ambulant Behandeling residentieel Opvang AZ PAAZ OPZ CGG MSOC Drughulp 1 e lijn CRC CGG Inloopcentrum, Team IFG, Opvangcentra Begeleid Wonen & Begeleid Zelfstandig Wonen Beschut Wonen Kempen Activiteitencentrum t Twijgje D/ Begeleiding Deelaspecten Zinvolle dagbesteding Wonen (onderdak en of werk woonbegeleiding) Andere psychosociale ondersteuning 1
Beschrijving traject en zorgmodules (pagina 2-9): A. CRISISOPVANG 0-24u: Acute fase 1/ Controle van de fysieke situatie Doel: Medische stabilisatie verzekeren Spoeddiensten: Aanbieden van dringende medische hulp, medische behandeling en verzorging: - Onderzoek, behandeling en eventueel tijdelijke hospitalisatie in functie van de noodzaak. Daarna volgt ontslag, of opname in het ziekenhuis. - Indien nodig: opname bij intoxicatie - Isolatieruimte - Procedure over opvang psychiatrische patiënt op Spoedgevallen : in voorbereiding vanuit urgentiegeneeskunde (Dr. Barry Dekeyser, Mol) en psychiatrie (Dr. Chris Bervoets, Brugge) teneinde een breed draagvlak te bekomen. - Verplichte 24u-permanentie psychiatrie voor alle spoeddiensten! Bijzonderheden: Spoed AZ Turnhout: Mogelijkheid tot telefonisch overleg met psychiater of consult bij psychiater PAAZ rond medicatie. Spoed AZ Mol: - Isolatieruimte technisch niet volledig in orde - Mogelijkheid tot telefonisch overleg met psychiater van OPZ, door (spoed)arts van het AZ Mol en bij uitzondering door de psycholoog AZ Mol, onder supervisie van de arts. Psychiater van OPZ kan beslissen tot een inschatting ter plaatse in het AZ Mol. (Uit de samenwerkingsovereenkomst tussen OPZ Geel en AZ Mol, die de psychiatrische ondersteuning op de dienst spoedgevallen beschrijft. Deze overeenkomst beschrijft wanneer en op welke wijze beroep kan gedaan worden op de wachtdienst van de psychiaters in het OPZ). Spoed AZ Herentals: tijdens kantooruren: psychiater beperkt beschikbaar (van ma. tot do., 3u/dag). Buiten kantooruren: psychiater van wacht OPZ mag altijd opgebeld worden voor specifieke vragen. PAAZ Turnhout: Aanbieden van telefonisch overleg van psychiater met spoedarts en de mogelijkheid tot een consult van de psychiater op dienst spoedgevallen van beide campussen van AZ Turnhout. Geen overname zorgbeleid: zolang de medische situatie onstabiel is, blijft de regie bij de spoedarts. Aanbieden telefonisch overleg psychiater aan spoedarts van AZ Mol, AZ Geel en AZ Herentals i.v.m. advies medicatie. Geen overname zorgbeleid, de regie blijft bij de spoedarts. 0-24u: Acute fase 2/ Psychische screening Doel: Toestandsbeeld geven en voorstel vervolgtraject voor cliënt DD Spoeddiensten: Bij iedere intoxicatie: inschatting van de noodzaak van doorverwijzing naar verdere hulpverlening (naar bvb huisarts, maar ook bvb. naar drughulp eerste lijn, PAAZ of OPZ.) Bijzonderheden: Spoed AZ Turnhout: - Mogelijkheid om binnen 24u een consult bij psychiater of psycholoog van de PAAZ aan te bieden om de patiënt te screenen op psychosociaal vlak. - Van elke aanmelding op spoed wordt een verslag naar de huisarts gemaild, mits goedkeuring van de patiënt. Spoed AZ Mol: 2
- Tijdens kantooruren kan een psychologisch consult worden aangeboden. Buiten kantooruren -> zie overbruggingsfase - Van elke aanmelding op spoed wordt, via een beveiligde verbinding, een verslag naar de huisarts gemaild, mits goedkeuring van de patiënt. - Op advies van de psychiater OPZ kan een spoedconsultatie in het OPZ plaatsvinden, waarna de patiënt terugkeert naar AZ Mol. Psychiater OPZ kan goedkeuring geven voor transfer naar OPZ. (Uit de samenwerkingsovereenkomst tussen OPZ Geel en AZ Mol, die de psychiatrische ondersteuning op de dienst spoedgevallen beschrijft). Spoed AZ Herentals: - Tijdens kantooruren kan een consult bij psycholoog/psychiater aangevraagd worden. Buiten kantooruren -> zie overbruggingsfase - Bij ontslag wordt een geschreven brief meegegeven aan de patiënt voor de huisarts. Er zijn wel plannen dit digitaal te gaan doen, maar nog geen zicht op wanneer dit zou gebeuren. PAAZ Turnhout: Tijdens de kantooruren kunnen psychiater/psycholoog opgeroepen worden door Spoed AZ Turnhout. Buiten de kantooruren kan enkel de psychiater van wacht opgeroepen worden. Zodra medische behandeling voltooid is, overdracht patiënt aan psychiater. - Opname bij acute psychiatrische hulpvraag verloopt via psychiater, eventueel psychiater van wacht, en op basis van indicatiestelling. De totale opnamecapaciteit is verdeeld over een open afdeling (25 bedden) en gesloten afdeling (20 bedden). Er is ook de mogelijkheid van gedwongen opname: de sleutel ligt hierbij niet bij OPZ. - Spoedadvies door psychiater OPZ. Spoedadvies= eerste en eenmalige inschatting om tegemoet te komen aan de acuutheid van de vraag. Momenteel experimenteert OPZ hier mee (niet exclusief voor problematiek van dubbeldiagnose): een aantal voormiddagen per week stelt een psychiater OPZ zich op vraag van de huisarts beschikbaar voor acute problemen. Hierbij wordt van de huisarts verwacht dat deze belt met een correcte vraag en de beperkte capaciteit respecteert. Daarnaast dient de patiënt gemotiveerd te zijn tot hulp. - Initiatieven arrondissement Turnhout in kader van art. 107 (ambulante teams). Volgens dit artikel zou de dienstverlening 24/24 gegarandeerd moeten worden. Hoe die permanentie concreet voorzien wordt, is niet vastgelegd. Voorwaarde bij dit aanbod is de (jaarlijkse) goedkeuring van het project m.b.t. financiering. Dag 1-3: Overbruggingsfase residentieel Doel: Oriënteren PAAZ AZ Turnhout: - Opname PAAZ mits geïndiceerd (voor opnamecriteria zie B.) - Vindt plaats op beide opname-eenheden met eventuele doorverwijzing naar extern of intern, bv. psychosezorg. Algemene ziekenhuizen: AZ Mol: - Indien nodig kan patiënt worden opgenomen in het ziekenhuis, en kan dan op consult komen bij de psychiater: op vraag van de behandelende arts AZ Mol kan een liaisonconsult psychiatrie vanuit OPZ worden aangevraagd. AZ Herentals: - Indien nodig kan patiënt worden opgenomen in het ziekenhuis, en kan dan op consult komen bij een psychiater/psycholoog (op weekdagen 3u/dag). 3
Dag 1-2 weken: Overbruggingsfase ambulant Doel: Oriënteren Algemene Ziekenhuizen: Aanbieden van een afspraak bij psychiater/psycholoog voor screening van het toestandsbeeld van de cliënt DD. Op basis daarvan vervolgtraject uittekenen. Bijzonderheden: AZ Turnhout: - Indien het gaat om een medisch niet dringende hulpvraag wordt er s nachts of in het weekend geen psychiater opgeroepen, maar wordt op korte termijn een afspraak gemaakt. - Als patiënten onder invloed zijn, kunnen ze een afspraak voor de volgende dag bij de psychiater krijgen. AZ Mol: - Mensen die in het weekend binnen komen op spoed en psychische hulp nodig hebben, krijgen een kaartje mee waarop staat dat ze maandag mogen langskomen bij de psycholoog. AZ Herentals: - Momenteel niet mogelijk om ambulante consultaties aan te bieden. Beleidsplan 2012 om de zorg voor de psychiatrische patiënt te verbeteren: in voorbereiding. CGG kempen - De Meander: - Centraal aanmeldingspunt Drughulp Kempen: inhoudelijk uitgewerkt, maar (nog) niet operationeel. MSOC Kempen: - Voor mensen die illegale drugs gebruiken of gebruikt hebben en problemen ervaren op verschillende levensdomeinen. MSOC biedt een multidisciplinaire behandeling van druggerelateerde medische problemen (medische screening infectieziekten, wondzorg, substitutiebehandeling e.a.), psychologische behandeling van psychische en psychiatrische problemen, alsook sociaal-maatschappelijke begeleiding, oriëntering en doorverwijzing. - Centraal aanmeldingspunt Drughulp Kempen: inhoudelijk uitgewerkt, maar (nog) niet operationeel. Drughulp eerste lijn: Iedereen met een vraag of probleem m.b.t. middelengebruik kan terecht bij het onthaal. Men heeft een gesprek met een drughulpverlener, waarin wordt bekeken wat volgende stappen kunnen zijn, m.n. verdere begeleiding door drughulpverlener, opvolging door andere dienst, geen verder gevolg. - Centraal aanmeldingspunt Drughulp Kempen: inhoudelijk uitgewerkt, maar (nog) niet operationeel. Huisartsen zijn hier ook mogelijke partners. 4
B. STABILISATIE, BEGELEIDING EN BEHANDELING Dag 4-1/ Stabilisatie en behandeling residentieel Doel: Kortdurende behandeling /opname in afwachting van een langere opname (in een andere zorgeenheid). PAAZ Turnhout: Opname tot +/- 3 weken, Enkel bij combinatie psychiatrische aandoening alcohol/softdrugs. Opname: geen intake, behalve bij DD: face to face intakegesprek bij DD Exclusie bij agressie, illegale drugs, thuisloosheid. Verloop: Iedere patiënt op de afdeling wordt opgevolgd door een individuele begeleider (psychiatrisch verpleegkundige), met wie hij praktisch elke dag een gesprek heeft. Op basis van teamoverleg wordt een individueel behandelplan opgesteld. Er worden verschillende therapieën aangeboden (ergo-, bewegings-, relaxatie-) en de cliënt heeft wekelijks contact met de psychiater. Indien diagnostisch onderzoek aangewezen blijkt, wordt dit gedaan door de psycholoog. Sociale dienst regelt papierwerk, zoals bvb. ziekteaangifte. Bij DD komt in eerste instantie ontwenning aan bod. Verder is er extra aandacht voor doorverwijzing naar een gespecialiseerde setting en werken rond motivatie. - Kan op indicatiestelling. Indicatie: Wordt bepaald door de afdelingspsychiater of psychiater van wacht, op basis van de ernst van het psychiatrisch ziektebeeld en de beschikbaarheid van bedden op een voor het ziektebeeld aangewezen afdeling (bvb. op basis van type pathologie, open vs gesloten afdeling,..) Opname: inschatting welke problematiek primair is: verslaving (1) of psychiatrie (2). (1): worden doorverwezen naar ontwenningscentrum, in sommige gevallen met overbrugging en lichamelijke ontwenning in OPZ. Indien uit anamnese blijkt dat patiënt zich reeds elders in een zorgtraject bevindt, volgt er in principe geen opname en wordt er naar de respectievelijk hulpverlening doorverwezen. (2): Bij afwezigheid van diagnose wordt er in principe opgenomen. - Zorgprogramma psycho-educatie middelengebruik over de verschillende afdelingen binnen de divisie volwassenen: in voorbereiding Na overbruggingsfase (na dag 1, na 2 weken ) 2/ Stabilisatie en begeleiding ambulant Doel: Counseling en ondersteuning MSOC Kempen: Voor mensen die illegale drugs gebruiken of gebruikt hebben en problemen ervaren op verschillende levensdomeinen. MSOC biedt een multidisciplinaire behandeling van druggerelateerde medische problemen (medische screening infectieziekten, wondzorg, substitutiebehandeling e.a.), psychologische behandeling van psychische en psychiatrische problemen, alsook sociaal-maatschappelijke begeleiding, oriëntering en doorverwijzing. Drughulp eerste lijn: Iedereen met een vraag of probleem m.b.t. middelengebruik kan terecht bij het onthaal. Voor verdere begeleiding wordt een minimale bereidheid verwacht om stil te staan bij het eigen gebruik. Verdere begeleiding bij drughulpverlener betreft informatie, advies, ondersteuning of begeleiding, oriëntering en doorverwijzing, (geen diagnostiek, behandeling van psychiatrische stoornissen, medische opvolging of substitutiebehandeling). 5
Privétherapeuten en huisartsen zijn hier ook mogelijke partners. Na overbruggingsfase (na dag 1, na 2 weken ) 3/ Opvang +/-3 weken Doel: Opname met begeleiding op verschillende levensdomeinen, met nadruk op het psychosociale CRC (CAW De Kempen): Crisisopvang voor thuislozen, met vaak problemen op verschillende levensdomeinen. De psychische/psychiatrische- en verslavingproblematiek van de cliënten moeten gestabiliseerd zijn. M.a.w. moet er een psychisch stabiele situatie zijn zonder acute verschijnselen. Van de cliënten wordt verwacht dat zij in een vrij chaotische omgeving kunnen functioneren, zelfredzaam zijn, Gebruik wordt niet toegestaan. Naast onderdak, krijgen cliënten ook intensieve psychosociale begeleiding, met nadruk op sociale administratie (rond inkomen, mutualiteit, daginvulling, woonst/verblijfplaats, ). 6
C. BEGELEIDING EN BEHANDELING (langere termijn) 1/ Diagnosestelling Doel: Het aanbieden van een gedetailleerde assessment met de bedoeling een klinisch diagnostisch evaluatie te formuleren met eventueel een advies voor toewijzing aan een module en zorgeenheid. AZ Turnhout: Via raadpleging op de polikliniek, op vraag van alle partners PAAZ Turnhout: Diagnosestelling mogelijk, mits opname (-> opnamecriteria idem als bij B.) - Diagnosestelling mogelijk, mits opname (->opnamecriteria) - Via raadpleging psychiater polikliniek CGG Kempen - De Meander: Diagnosestelling gebeurt uitsluitend in het kader van een langdurige begeleiding/behandeling in het centrum, indien dit geïndiceerd is door het multidisciplinaire team van De Meander. 2/ Begeleiding en behandeling ambulant Doel: begeleiden en behandelen van de problematiek CGG Kempen - De Meander ( vrijwillige werking ): Psychische, psychosociale en psychiatrische begeleiding en behandeling. Doelgroep: mensen met een ernstige psychische/psychiatrische problematiek waarbij sprake is van disfunctioneren op meerdere levensdomeinen, een neiging tot chroniciteit of herval, of de cliënt leeft in een multi-problem gezin. Daarbovenop is ook een verslavingsproblematiek aanwezig. Instroom: via telefonische screening door een hulpverlener wordt nagegaan of cliënt in aanmerking komt voor begeleiding/behandeling. De tijd tussen aanmelding en telefonische screening bedraagt gemiddeld 2 weken; tegenwoordig zelfs meestal binnen de 1,5 week. Indien na de telefonische screening blijkt dat het aanbod van De Meander toch niet het meest passende is, wordt er samen met de cliënt gezocht naar een geschikter hulpverleningsaanbod. Bij opstart wordt voor elke cliënt een individueel behandelplan opgesteld. Op basis daarvan wordt de cliënt dan verder begeleid/behandeld. MSOC Kempen: Voor mensen die illegale drugs gebruiken of gebruikt hebben en problemen ervaren op verschillende levensdomeinen. MSOC biedt een multidisciplinaire behandeling van druggerelateerde medische problemen (medische screening infectieziekten, wondzorg, substitutiebehandeling e.a.), psychologische behandeling van psychische en psychiatrische problemen, alsook sociaal-maatschappelijke begeleiding, oriëntering en doorverwijzing. Drughulp eerste lijn: Iedereen met een vraag of probleem m.b.t. middelengebruik kan terecht bij het onthaal. Voor verdere begeleiding wordt een minimale bereidheid verwacht om stil te staan bij het eigen gebruik. Verdere begeleiding bij drughulpverlener betreft informatie, advies, ondersteuning of begeleiding, oriëntering en doorverwijzing. (geen diagnostiek, behandeling van psychiatrische stoornissen, medische opvolging of substitutiebehandeling). 7
Privétherapeuten zijn hier ook mogelijke partners. De prijs bij privétherapeuten is dikwijls een drempel voor cliënten. 3/ Behandeling residentieel Doel: Het op systematische, gestructureerde en methodische wijze uitvoeren van activiteiten die het psychische, sociale en somatische functioneren van patiënten beïnvloeden met het oog op het herstellen, het verbeteren of het behouden van een verworven niveau van functioneren, vanuit een residentiële voorziening. Kan op indicatiestelling - Bij een primaire psychiatrische problematiek en een volledig onder controle zijnd middelengebruik, kan de patiënt na de gesloten opnameafdeling doorstromen naar een gespecialiseerde afdeling (angst en depressie, psychosezorg of structurerende zorg), afhankelijk van zijn/haar problematiek. - Bij een primaire verslavingsproblematiek wordt de patiënt in principe doorverwezen naar een hiervoor gepaste setting. 8
1/ Zinvolle dagbesteding D/ Begeleiding deelaspecten CGG Kempen - De Meander: Arbeidstrajectbegeleiding: laagdrempelige begeleiding bij het vinden en/of behouden van een geschikte daginvulling/tewerkstelling voor mensen met een verslavingsproblematiek. Activiteitencentrum t Twijgje (Beschut Wonen Kempen): Dagbesteding en arbeidszorg voor mensen die nood hebben aan een aangepaste daginvulling omwille van psychiatrische problematiek. Geen specifiek aanbod voor cliënt DD, maar men kan wel terecht indien men de huisregels kan naleven, en men bereid is tot begeleiding, maar geen permanente individuele begeleiding nodig heeft, vermits de activiteiten in groepen georganiseerd worden. DD is dus geen exclusiecriterium maar bepaalde gedragsproblemen als gevolg van middelenmisbruik kunnen wel aanleiding geven tot exclusie. OCMW s zijn hier ook mogelijke partners. 2/ Wonen: onderdak en woonbegeleiding Beschut Wonen Kempen: Begeleide huisvesting voor mensen die woonzorg nodig hebben omwille van psychiatrische problematiek. Geen specifiek aanbod voor cliënt DD, maar men kan wel terecht indien er motivatie is tot huisvesting én begeleiding, en men in staat is de huisregels na te leven. DD is dus geen exclusiecriterium maar bepaalde gedragsproblemen als gevolg van middelenmisbruik kunnen wel aanleiding geven tot exclusie. Begeleid Wonen en Begeleid Zelfstandig Wonen (CAW De Kempen): Geen specifiek aanbod voor cliënten DD, maar ze kunnen er wel beroep op doen indien ze in staat zijn tot (evolutie naar) zelfstandigheid. - Begeleiding voor mensen die moeilijkheden ervaren met het alleen wonen. - Begeleid Wonen (BeWo) heeft een klein aantal eigen studio s ter beschikking. Opvangcentra (CAW De Kempen): Geen specifiek aanbod voor cliënten DD, maar ze kunnen er wel beroep op doen indien ze in staat zijn tot (evolutie naar) zelfstandigheid. SVK (Sociaal Verhuurkantoor) is ook partner en begeleiding via het OCMW. 3/ Andere psychosociale ondersteuning Inloopcentrum, Team intrafamiliaal geweld, (CAW De Kempen): Geen specifiek aanbod voor cliënten DD, maar kunnen wel beroep doen op aanbod indien ze in staat zijn tot (evolutie naar) zelfstandigheid. Inloopcentrum (ILC): Ontmoetingsplek voor iedereen die problemen ervaart als dakloosheid, armoede, thuisloosheid, Team intrafamiliaal geweld (IFG): Begeleiding aan koppels, gezinnen en hulpverleners met betrekking tot intrafamiliaal geweld. 9
Engagementen m.b.t. Zorgtraject Dubbeldiagnose Arrondissement Turnhout De ondertekening van dit document Zorgtraject Dubbeldiagnose arrondissement Turnhout betekent akkoord met de doelstellingen van dit zorgtraject DD: Vanuit het gegeven van een tekort aan capaciteit en zorgaanbod in de Kempen, zowel wat betreft de geestelijke gezondheidszorg als de verslavingszorg, engageren alle betrokken organisaties zich (zie lijst als bijlage) om samen een oplossing uit te werken voor deze doelgroep. Het Netwerk DD is bereid om het schaarse aanbod en dito middelen in de regio optimaal in te zetten voor de doelgroep van mensen met dubbeldiagnose. Het Zorgtraject Dubbeldiagnose biedt een oplossing aan het probleem van uitval van deze patiënten/cliënten DD. Het uitgangspunt is: een gedeelde zorg. De reden daartoe vinden we terug in de aard en ernst van de problematiek DD op zich, en het ontbreken van gespecialiseerd (residentieel) aanbod in de Kempen. Het in de praktijk toepassen van gedeelde zorg betekent dat alle betrokken organisaties samen zoeken naar het meeste geschikte traject voor de patiënt/cliënt DD. Het uitgetekende zorgtraject heeft slechts kans op slagen wanneer iedere organisatie zijn eigen module(s) in dit traject zoveel als mogelijk opneemt. Bij een patiënt/cliënt DD wordt het druggebruik op zich niet van bij aanvang als een exclusiecriterium gebruikt, maar mogelijks wel het storend en overschrijdend gedrag dat de werking van een dienst en een team te ernstig ondermijnt. 10
Ondertekenaars Zorgtraject Dubbeldiagnose Arrondissement Turnhout Organisatie functie Naam CAW De Kempen Directeur CAW De Kempen Frans Heylen MSOC Kempen Directeur CAD Limburg Marcel Vanhex CGG Kempen - De Meander Beschut Wonen Kempen Medisch coördinator MSOC Kempen Directeur CGG Kempen Directeur Beschut Wonen Kempen Dr. Guido Nicolaï Wim Wouters Jeroen Dillen AZ Herentals Algemeen Directeur Michel Detailleur Hoofdgeneesheer Dr. Luc Belmans Voorzitter medische raad Dr. Stefaan Verfaillie AZ Mol Algemeen directeur René Daemen Hoofdgeneesheer Dr. Ivo Jacobs Voorzitter medische raad Dr. Robrecht Ceulemans Medisch diensthoofd Dr. Barry Dekeyser spoedgevallen AZ Turnhout Algemeen directeur Felix Vanbel Medisch directeur Dr. Jo Leysen Voorzitter medische raad Dr. Ludo Hansen Medisch diensthoofd Dr. Marc Bronckaers spoedgevallen Medisch diensthoofd Dr. Ilse Mertens spoedgevallen Medisch diensthoofd PAAZ Dr. Rudolf Linhart OPZ Geel Administrateur generaal Pieter Jans Algemeen directeur Hans Verbiest Hoofdgeneesheer Dr. Tom Geuens Voorzitter medische raad Dr. Roland Malfroid 11