gemeente datum nummer Eerste inschrijving vanuit het buitenland fecha de primer establecimiento, procedente del extranjero Hervestiging vanuit het buitenland fecha de nuevo establecimiento, procedente del extranjero Vorige gemeente in Nederland: Het formulier geheimhouding is / wordt: inlichtingenformulier basisregistratie personen aan betrokkene / betrokkenen uitgereikt aan betrokkene / betrokkenen gezonden burgerservicenr. ambtelijke gegevens Persoonsgegevens 0 Datos personales Geslachtsnaam Apellido Man Hombre Vrouw Mujer Met ingang van wanneer draagt u deze naam? Desde cuándo usa este apellido? Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de nacimiento país de nacimiento Nationaliteit nacionalidad Met ingang van (datum) con efectos a partir del (fecha) 0 Burgerlijke staat estado civil geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) soltero/a gehuwd casado/a geregistreerd partner pareja registrada gescheiden divorciado/a gescheiden geregistreerd partner pareja registrada divorciada weduwstaat viudo/a achtergebleven geregistreerd partner pareja registrada sobreviviente O H P S B W A Verblijfsgegevens 08 Datos de residencia Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? Cuándo llegó a Holanda? Uit welk land bent u afkomstig? Cuál es su país de origen? Heeft u eerder in Nederland gewoond? Ha vivido usted antes en Holanda? ja sí nee no Zo ja, in welke gemeente? En caso afirmativo, en qué municipio? 0 Sdu Uitgevers - nadruk verboden n bestelnr. 000 (NL-Sp)
Wanneer bent u daar vertrokken? Cuándo se fue de ese municipio? Wat is het adres waar u nu woont? Cuál es su dirección actual? Straat en huisnummer calle y número Telefonisch bereikbaar op Cuál es el número de teléfono donde se le puede llamar? Postcode código postal Woonplaats ciudad Inwonend bij vive en casa de Samenwonend met convive con Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? Cuánto tiempo piensa estar en Holanda? Oudergegevens Datos sobre los padres Geslachtsnaam (meisjesnaam) Apellidos Moeder Madre Vader Padre 0/0 Geboortedatum fecha de nacimiento Geboorteplaats lugar de nacimiento Geboorteland país de nacimiento Woonplaats ciudad Huwelijksgegevens Datos matrimoniales 05 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent a contestar sólo si usted está casado/a Naam van uw echtgenoot/echtgenote nombre de su esposo/esposa n
Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de nacimiento país de nacimiento Huwelijksdatum Huwelijksplaats Huwelijksland fecha de matrimonio (fecha de celebración) lugar de matrimonio (lugar de celebración) país de matrimonio Woonplaats echtgenoot/echtgenote ciudad donde vive su esposo/esposa Vroegere huwelijken Matrimonios anteriores 05/55 alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest a contestar sólo si usted ha estado casado/a antes Eerste huwelijk Tweede huwelijk Naam van uw echtgenoot/echtgenote Primer matrimonio Segundo matrimonio nombre de su esposo/esposa Geboortedatum fecha de nacimiento Geboorteplaats lugar de nacimiento Geboorteland país de nacimiento Huwelijksdatum fecha de matrimonio (fecha de celebración) Huwelijksplaats lugar de matrimonio (lugar de celebración) Huwelijksland país de matrimonio Huwelijk ontbonden door matrimonio disuelto por Datum huwelijksontbinding fecha de disolución del matrimonio Plaats huwelijksontbinding lugar de disolución echtscheiding divorcio overlijden fallecimiento echtscheiding divorcio overlijden fallecimiento Land huwelijksontbinding país de disolución n
Gegevens kinderen Datos de hijos 09 Inwonende kinderen Hijos que viven con los padres Geslachtsnaam Man Vrouw Apellido Hombre Mujer Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de nacimiento país de nacimiento Uitwonende kinderen Hijos que viven independientemente de los padres Geslachtsnaam Man Vrouw Apellido Hombre Mujer Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland fecha de nacimiento lugar de lacimiento país de nacimiento Verblijfplaats domicilio n
Registratiegegevens verkiezingen Datos Registrales para efectos electorales Bent u onderdaan van een lid-staat van de Europese Unie? Es usted súbdito de un país miembro de la Unión Europea? ja sí nee no Zo ja, wenst u in Nederland deel te nemen aan de verkiezingen van het Europees Parlement? En caso afirmativo, Desea usted participar en las elecciones del Parlamento Europeo? ja Sí nee no Bent u uitgesloten van het kiesrecht in uw eigen land? Ha sido usted exluido del derecho de sufragio en su propio país? ja Sí nee no Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt El abajo firmante declara que todos los datos rellenados en este formulario son conformes a la verdad. Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een overtreding En caso de declaraciones falsas o incompletas, el interesado incurre en delito. Datum Fecha Handtekening van de betrokkene Firma del interesado n5
Ambtelijke gegevens (niet door betrokkene in te vullen) Indien er sprake is van een eerste inschrijving in de BRP:. De presentatievraag is gesteld op : Het antwoord op de presentatievraag is ontvangen op :. Toegekend A-nummer : Indien sprake is van een vervolginschrijving in de BRP:. Ii0 bericht verzonden op : naar de gemeente :. Reisdocumentgegevens beschikbaar : n ja n nee Soort reisdocument : 5. Aangemeld bij het vreemdelingenloket op : n sticker in reisdocument : soort sticker: n verblijfsdocument overgelegd : type verblijfsdocument n I n II n III n IV n EU/EER n W nadere omschrijving verblijfsdocument : n aanvraag verblijfsvergunning gezonden aan de IND : n ja n nee 6. Overgelegde brondocumenten: soort legalisatie apostille akkoord a. geboorteakte n ja n nee n ja n nee n ja n nee b. bewijs van ongehuwd zijn n ja n nee n ja n nee n ja n nee c. huwelijksakte n ja n nee n ja n nee n ja n nee d. bewijs einde huwelijk n ja n nee n ja n nee n ja n nee e. overlijdensakte n ja n nee n ja n nee n ja n nee f. n ja n nee n ja n nee n ja n nee g. n ja n nee n ja n nee n ja n nee Indien overgelegde documenten niet akkoord zijn, de reden vermelden: Originele documenten behouden : n ja n nee Kopie gemaakt : n ja n nee Document(en) : ter verificatie aangeboden op: : ter verificatie aangeboden op: 7. Verklaring regionale korpschef (M6) meegegeven : n ja n nee 8. Afleggen verklaring (eed, belofte etc.) : n ja n nee Zo ja, verklaring onder n ede n belofte n bevestiging n andere wijze Afspraak gemaakt op : Tolk aanwezig : n ja n nee Tolkentelefoon : n ja n nee 9. Aantekeningen: Naam en paraaf ambtenaar: n6