De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid Mirjam van Weissenbruch
Agenda Inleiding Historisch perspectief Ontwikkelingen in de neonatologie De regels in Nederland Wat mag wel wat niet Stand van zaken in de neonatologie Wat er moet gebeuren Opdat we niet achterblijven De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
INLEIDING De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Geboortes in Nederland In Nederland: 176.000 geboortes per jaar waarvan 13.000 (7,4 %) < 37 weken zwangerschapsduur 2.500 (1,4%) < 32 weken zwangerschapsduur De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Ernstig zieke pasgeborenen Jaarlijks in Nederland: 4000 ernstig zieke pasgeborenen te vroeg geborenen (>50%) ernstig aangeboren afwijking pasgeborenen met een slechte start tgv problemen met de ademhaling, de bloedsomloop en/of een infectie De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Neonatale intensive care units in Nederland NICU UMC-Groningen UMC-Nijmegen UMC-Leiden UMC-Maastricht UMC-Rotterdam UMC-Utrecht AMC-Amsterdam VUMC-Amsterdam MMC- Veldhoven Isala kliniek-zwolle De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
te vroeg van intra uterien naar extra uterien overname van de rol van de baarmoeder en placenta
Te vroeg geborenen Overleving van te vroeg geborenen, prematuren, neemt parallel toe door verbetering in Prenatale zorg Longrijping door corticosteroiden Obstetrische zorg Standaardizering van prenatale zorg, echografie, behandeling om vroeggeboorte te remmen ; antibiotica, antenatale foetale zorg Neonatale zorg Verbetering in beademing, surfactant
Te vroeg geborenen na de geboorte treden er specifieke complicaties door de onrijpe organen die nog niet op een leven buiten baarmoeder zijn voorbereid ademhalingsproblemen open ductus arteriosus hersenbloedingen cyste vorming in de hersenen darmontsteking en zo afsterven van een deel darm infecties / hersenvliesontsteking retinopathie chronische ademhalingsproblemen De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Lange termijn complicaties Prematuren met de kortste zwangerschapsduur hebben het grootste risico op lange termijn complicaties: groei en ontwikkelingsachterstand motorische en/of verstandelijke handicaps leer- en gedragsproblemen chronische ademhalingsproblemen gehoorproblemen visusproblemen (metabool syndroom)
HISTORISCH PERSPECTIEF De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
US birth and mortality rates VLBW infants Health Affairs, Vol 23, Issue 5, 2004
length of hospitalization and PCA at discharge according to GA at birth among VLBW infants and who survived to discharge. Stoll B J et al. Pediatrics 2010;126:443-456
Survival to discharge according to GA among VLBW infants Stoll B J et al. Pediatrics 2010;126:443-456
Survival curves by GA (23-25 wks) up to 120 days PN age for all babies admitted to NICU and those surviving seven days EPICure study Costeloe K L et al. BMJ 2012;345:bmj.e7976
Changes in important neonatal morbidities for babies born at 25 weeks gestation or less in 1995 and 2006 in England. EPICure study Costeloe K L et al. BMJ 2012;345:bmj.e7976
Changes in postnatal occipitofrontal circumference and weight z scores from birth to expected date of delivery (EDD) at discharge from hospital for babies born at 25 weeks of gestation or less in 1995 and 2006 in England. EPICure study Costeloe K L et al. BMJ 2012;345:bmj.e7976
One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After Active Perinatal Care in Sweden During 2004 to 2007, 1-year survival of infants born alive at 22 to 26 weeks of gestation was 70% and ranged from 9.8% at 22 weeks to 85% at 26 weeks. EXPRESS Group JAMA. 2009;301(21):2225-2233.
One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After Active Perinatal Care in Sweden Figure Legend: All surviving infants were followed up for 365 days; therefore, only the initial numbers of infants at risk are shown. Error bars are 95% Kaplan-Meier survival estimates at 60 minutes, 24 hours, 28 days, and 12 months.
One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After Active Perinatal Care in Sweden Figure Legend: EXPRESS Group JAMA. 2009;301(21):2225-2233.
Perinatale sterfte in Nederland.
PERISTAT II
Perinatale sterfte 2006: Nederland heeft opnieuw een van de hoogste sterftecijfers rondom de geboorte: 10 per 1000 geboorte (tov andere EU landen). Het aandeel in de sterfte was 29% voor de zeer premature groep (22.0-25.6 weken) met een sterfte risico van 935 per 1000 geboorten (94%). Steeds vroeger geboren kinderen kunnen in leven gehouden worden door de vooruitgang in medische technologie, ziekte inzicht en behandeling.
Perinatale sterfte in Nederland
Relation between total overall outcome (including mortality) at age 19 and gestational age (<32 weeks) in live-born individuals after multiple imputation. Hille E T M et al. Pediatrics 2007;120:e587-e595
Mortaliteit en lange termijn complicaties komen disproportioneel vaker voor bij te vroeg geborenen Afgelopen decennia: Overleving nam dramatisch toe (moderne medische technologie) Incidentie van serieuse morbiditeit daalt niet!! POPS op19 jarige leeftijd 1 : 13% matig tot ernstige handicaps 53% heeft op z n minst een mild probleem 3x zo vaak geen werk en of geen verdere schoolopleiding meer focus on korte - en lange termijn uitkomst 1 Hille et al. Pediatrics 2007
ONTWIKKELINGEN BINNEN NEDERLAND De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
TOT OCTOBER 2010 Opvang en behandeling van pasgeborenen vanaf een zwangerschapsduur van 25 weken
Landelijke richtlijn extreme vroeggeboorte Mede door de hoge perinatale sterfte wilde staatssecretaris van volksgezondheid een richtlijn hoe om te gaan met extreme vroeggeborenen
DE REGELS IN NEDERLAND De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Landelijke richtlijn extreme vroeggeboorte (spontane vroeggeboorte) Actieve opvang van de neonaat vanaf 24 0/7 weken, tenzij - Instemming ouders vereist Nee tenzij principe Ja tenzij beleid
Landelijke richtlijn extreme vroeggeboorte (spontane vroeggeboorte) Actieve opvang van de neonaat vanaf 24 0/7 weken, tenzij - Instemming ouders vereist Bij dreigende vroeggeboorte IUOP bij 23 4/7 weken Bij dreigende vroeggeboorte corticosteroiden vanaf 23 5/7 weken sectio caesarea kan overwogen worden bij spontane vroeggeboorte als de foetale conditie hier aanleiding toe geeft vanaf 24 0/7 weken
Nieuwe richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte vroeggeborenen vanaf 24 weken komen in aanmerking voor actieve opvang. Actieve opvang is niet afdwingbaar door (aanstaande ouders) als het medisch team dit medisch zinloos vindt. Voor actieve opvang is de instemming van ouders een vereiste. Een keizersnede kan vanaf de 24ste week overwogen worden maar alleen met instemming van de moeder. Voor de besluitvorming over extreme vroeggeboorte is het belangrijk dat ouders goed geinformeerd zijn.
Nieuwe richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte de vroeggeborenen die in aanmerking voor actieve opvang, zijn die kinderen die, wanneer de zwangerschap uitgedragen zou zijn, in principe gezond geboren zouden worden. Het gaat in alle gevallen om een gewenste zwangerschap Weinig verschil tussen overlevingskans en ontwikkeling van 24 resp 25 wekers.
Nieuwe richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte Meer eenheid brengen in het beleid van de verschillende ziekenhuizen voor de behandeling van extreem premature kinderen van 24-26 weken. De richtlijn stelt een wijziging in behandelgrens voor nl: kinderen die tussen de 24 en 26 weken geboren worden worden niet meer volgens het nee-tenzij maar volgens een ja-tenzij beleid behandeld. De levensvatbaarheidsgrens is hierin onveranderd
STAND VAN ZAKEN IN DE NEONATOLOGIE De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Ontwikkelingen binnen de neonatologie Landelijke verschuiving van de behandelgrens (oktober 2010) Vraag: Moet alles wat kàn ook ingezet worden? En zo ja, wanneer wel en wanneer niet? Ondanks dat de kans op overleven groter is geworden blijft het belangrijk om je als medisch professional de vraag te blijven stellen of het kind redelijkerwijs een bepaald minimum niveau van kwaliteit van leven kan verwachten.
Mortaliteit extreme prematuren(24 0/7 t/m 25 6/7 weken) Zwangerschapsduur bij geboorte 24 0/7 t/m 24 6/7 weken n (%) 25 0/7 t/m 25 6/7 weken n (%) NICU opnamen 71 95 Overleden NICU 38 (54%) 33 (35%) - Overleden binnen 7 dagen - 25 (66%) - 20 (61%) - Overleden binnen 28 dagen - 32 (84%) - 29 (88%) - behandelbeperking - 34 (89%) - 29 (88%) Leeftijd bij overlijden in dagen (mediaan, range) 5 (0-134) 7 (0-123)
Korte termijn morbiditeit overlevers (AD 24 0/7 t/m 25 6/7 weken) Zwangerschapsduur bij geboorte 24 0/7 t/m 24 6/7 weken n (%, 95% BI) 25 0/7 t/m 25 6/7 weken n (%, 95% BI) Aantal overlevers 33 (46%) 62 (65%) Chirurgisch sluiten van PDA 14 (42%, 26-61) 12 (19%, 11-32) IVH III of PVL 1 (3%, 0-18) 4 (6%, 2-16) NEC - stadium 1 (n) - stadium 2 (n) 6 (18%, 8-36) 3 3 9 (15%, 7-26) 1 8 ROP 3 9 (27%, 14-46)* 8 (13%, 6-24) BPD 21 (64%, 42-77)** 27 (44%, 31-57)*** Geen complicaties 7 (21%) # 18 (29%) Leeftijd bij ontslag NICU (mediaan) (dg) Leeftijd bij ontslag naar huis (mediaan) (dg) 69 121 54 102
Samenvatting Vanaf het moment dat de richtlijn perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte in 2010 werd ingevoerd, wordt 93% van de extreem prematuur geboren kinderen vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken actief opgevangen en krijgt intensieve zorg. De overleving tot ontslag naar huis is 43% bij kinderen geboren bij 24 weken zwangerschapsduur, en 61% bij kinderen geboren bij 25 weken zwangerschapsduur. Deze overlevingspercentages zijn vergelijkbaar met internationale studies. Bij overleving zijn de kinderen langdurig op de intensive care opgenomen, bij veel kinderen treden korte termijn complicaties op. Er zijn nog geen gegevens bekend over de lange termijn uitkomsten van deze kinderen.
Ethiek kritische bezinning over het juiste handelen Vaststellen van criteria om te kunnen beoordelen of een handeling als goed of fout kan worden gekwalificeerd De motieven en consequenties van deze handeling evalueren Wat is de uiteindelijke norm van het menselijk handelen De doodstraf ethisch verantwoord of niet?
Medische ethiek vakgebied binnen de filosofie en de geneeskunde waarin wordt nagedacht over een zo goed mogelijke uitvoering van de geneeskunde en waarbij ethische vragen worden gesteld Is alles wat mogelijk is, ook gewenst? Ethische richtlijnen voor artsen reeds in de eed van Hippocrates opgenomen
Respect voor autonomie rechtvaardigheid Medische ethiek Niet schaden weldoen
Niet schaden weldoen behandeling
Wetenschappelijk onderzoek met mensen is vooral gericht op het vergroten van medische kennis
Wetenschappelijk onderzoek Risico s voor de proefpersoon Bezwaren voor de proefpersoon Belang van de proefpersoon Belang van de studie
WAT ER MOET GEBEUREN OPDAT WIJ NIET ACHTERBLIJVEN De medische ontwikkelingen op het grensvlak van levensvatbaarheid
Zwangerschapsafbrekingen na de 20 weken echo Zwangerschapsafbrekingen tussen 22 en 24 weken gebeurt op medische gronden (om ziekte en lijden te voorkomen) en na een zorgvuldig traject. multipele ernstig aangeboren afwijkingen Het gaat hierbij altijd om gewenste kinderen.
Abortus grens verlagen? 20 weken echo standaard onderzoek sinds 2007 verhouding foetus, vruchtwater en placenta optimaal voor diagnostiek bij meervoudige gezondheidsproblematiek wordt aanvullend onderzoek, uitvoerige counseling en bedenktijd aan ouders om de zwangerschap eventueel af te breken aangeboden. Het verlagen van de abortusgrens zet het reeds ambitieus tijdspad en zo ouders onder zeer hoge druk. Hierdoor kans op toename van abortussen door snelle beslissing obv nog beperkte informatie.
Abortus grens verlagen? De 20 weken echo verplaatsen naar een eerder tijdstip geeft kans op minder betrouwbaar onderzoek Weinig tijd om tot een zorgvuldig besluit te komen Ouders hebben nadien meer moeite om hun keuze te accepteren (continueren van zwangerschap cq beeindigen van de zwangerschap) Wat betekent meervoudig gehandicapt zijn voor het kind, ouders, gezin en maatschappij
Conclusie De richtlijn perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte is een behandelrichtlijn en geen wijziging in het begrip levensvatbaarheid de kinderen die geboren worden na 24 weken en zij van wie besloten wordt dat de zwangerschap niet wordt uitgedragen door de aard van de afwijkingen zijn niet vergelijkbaar Wat wel vergelijkbaar is dat beide categorie kinderen in ieder geval in beginsel gewenst zijn
Centrum voor ethiek en gezondheid De voors en tegens van de nieuwe richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte Verwacht: Eind 2014 Signalementen Contactpersoon Dhr. dr. C.A. (Cees) Postema In de nieuwe richtlijn voor de behandeling bij extreme vroeggeboorte komt de grens voor actieve opvang door artsen bij 24 weken te liggen in plaats van bij 25 weken. De richtlijn, voluit getiteld Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte, is een geactualiseerde versie van de consensus die in 2005 werd aangenomen. De beroepsverenigingen van gynaecologen en kinderartsen NVOG en NVK hebben inmiddels verklaard volledig achter het nu voorgestelde beleid bij extreme vroeggeboorte te staan. Wel maakten zij uitdrukkelijk het voorbehoud dat de richtlijn pas kan worden gebruikt als er financieel en maatschappelijk draagvlak voor is. In de aanloop naar de richtlijn hebben artsen, verpleegkundigen en ouders een aantal ethische en juridische aspecten aan de orde gesteld.
Wat er moet gebeuren aanhoudend brede reflectie op het handelen Welke opvattingen leven er over levensverlengend handelen bij ernstig zieke premature pasgeborenen van wie het volstrekt onduidelijk is hoe hun leven eruit zal zien, gesteld dat zij in leven blijven Hoe sterk hechten wij aan een langere levensduur Hoe bepalen wij dat er sprake is van disproportionele zorg
Wat er moet gebeuren Welke opvattingen leven in de maatschappij Welke opvattingen leven in de instelling en bij de beroepsgroep Welke opvattingen leven er bij ouders en naasten
Wat er moet gebeuren Zorgvuldige counseling van ouders Einde-leven beslissingen Gedeelde besluitvorming Moreel beraad
Wat er moet gebeuren Lange termijn Follow up onderzoek
Wat er moet gebeuren Centreren van zorg? Kosten-effectiviteit? Wetenschappelijk onderzoek!
The Impact of Timing
Mortality by place of birth, perinatal transfer and high and medium activity level 3 services for babies born in England in 2006 at 26 completed weeks of gestation or less. Marlow N et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed doi:10.1136/archdischild-2013-305555 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.
Kaplan Meier plots of survival by gestational week for babies born at 23 26 weeks of gestation in level 3 and level 2 centres in England in 2006. Marlow N et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed doi:10.1136/archdischild-2013-305555 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.