Sports Intake-formulier Personal Training Het intake formulier geeft uw persoonlijke trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle. Deze informatie is strikt vertrouwelijk en zal niet aan derden worden verstrekt en/of met derden worden besproken zonder toestemming van de betreffende cliënt. Persoonlijke gegevens Datum: Voornaam: Achternaam: Geslacht: Man / Vrouw Leeftijd: Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Postcode: Woonpaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Bellen bij noodgevallen: Sport achtergrond: 1
Medische gegevens van de laatste 12 maanden Onderzoek/ operaties ziekenhuis: Resultaat Onderzoek(en): Aandoening of chronische ziekte: Allergie(en): Medicatie: Aanvullende informatie: Medische vragenlijst* *Graag doorstrepen wat niet van toepassing is, zo nodig kunt u een toelichting geven. Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? JA / Nee Heeft u gezondheidsproblemen? JA / Nee Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut of een andere medische discipline? JA / Nee Heeft u op dit moment een sportblessure? JA / Nee Heeft u in het verleden een sportblessure gehad? JA / Nee Heeft u een diëtist? Of volgt u een bepaald dieet? JA / Nee Heeft u kinderen (zo ja, hoeveel?) JA / Nee Gebruikt u de genotsmiddelen als; JA / Nee O Alcohol O Frisdrank O Snoepgoed O Cafeïne O Sigaretten O Andere verruimende middelen: 2
Aantal per dag /per week: Alcohol: per dag /per week Frisdrank: per dag /per week Koffie: per dag /per week Sigaretten: per dag /per week Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na inspanning? JA / Nee Bent u ooit duizelig geworden tijdens of na inspanning? JA / Nee Heeft u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens of na het sporten? JA / Nee Heeft u ooit hartkloppingen, hartruis of hart ritmestoornissen gehad? JA / Nee Bent u sneller vermoeid dan uw medesporters tijdens een training of wedstrijd? JA / Nee Heeft u ooit een hoge bloeddruk of hoog cholesterol gehad? JA / Nee Is iemand van uw familieleden gestorven ten gevolge van hartproblemen of plotse dood onder de leeftijd van 50 jaar? JA / Nee Heeft u een erge virale infectie gehad (bv een hartspierenontsteking tijdens de laatste maand? JA / Nee Heeft u ooit een huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens inspanning? JA / Nee Heeft u ooit last gehad van hoesten, kortademigheid of andere ademhalingsstoornissen tijdens of na inspanning? JA / Nee Hebt u astma of bronchitis? JA / Nee Heeft u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medische problemen? JA / Nee Heeft u ooit een botbreuk of ontwrichting opgelopen? JA / Nee Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve maatregelen (braces, steunzolen, taping...)? JA / Nee Wordt u tijdens trainingen en wedstrijden regelmatig gehinderd door lichamelijke problemen? JA / Nee 3
Heeft u ooit krachtsverlies, gevoelloosheid of tintelingen gehad in uw armen, benen, rug of voeten? JA / Nee Heeft u ooit voedingssupplementen of vitaminen genomen om uw gewicht of uw prestatievermogen te beïnvloeden? JA / Nee Heeft u ooit een hoofdletsel of hersenschudding gehad? JA / Nee Heeft u frequente of ernstige hoofdpijnen (migraine?) JA / Nee Bent u ooit onwel geworden door oververhitting? JA / Nee Voelt u zich de laatste tijd gestrest, prikkelbaar, neerslachtig of uitgeput, of heeft u periodes van algehele malaise? JA / Nee Karakter eigenschappen Heeft u het gevoel dat u in balans bent? Licht toe. Beschrijf uzelf in 5 woorden (hoofdkenmerken) Ben u perfectionistisch? Zo ja; hoe uit zich dit in uw dagelijkse leven? Bent u fanatiek als u sport? Hecht u veel waarden aan winnen/verliezen in sport en spel. Bent u impulsief of meer bedachtzaam in doen en laten? Bent u chaotisch of zeer georganiseerd? Geef het leven dat u nu leidt een cijfer op een 1-10 schaal. Vindt u het moeilijk uw gevoelens te uiten en/of voor uw mening uit te komen? Vindt u het leuk om te sporten/ bewegen? Heeft u behoeften aan structuur, en heeft u moeite met onvoorspelbare situaties? 4
Heeft u gebrek aan motivatie op bepaalde vlakken? Bent u meer pessimistisch of optimistisch van aard? Bent u snel gestrest? Welke factoren veroorzaken bij u stress? Omgevingsfactoren Bent u makkelijk te beïnvloeden door uw omgeving? (vrienden/familie) Vindt u het belangrijk wat anderen van u denken/vinden? Heeft u veel regelmogelijkheden op uw werk en in uw gezinsleven? Bent u op uw gemak in een groep of doet u liever activiteiten alleen? Licht toe. Wilt u uw levenswijze(stijl) aanpassen/verbeteren? En zo ja, wat is uw drijfveer? Voeding Bent u vegetariër of heeft u een aangepast persoonlijk voedingspatroon? Eet u naar eigen inzicht gezond of ongezond? (licht toe) Heeft een regelmatig eetpatroon? Ontbijt/lunch/diner/tussendoortjes. Zo nee, geeft aan wat uw dagelijks eetpatroon is. _ Veranderd uw voedingspatroon onder stress of emotionele gebeurtenissen? Trainen Wat is uw motivatie om te trainen? Wat zijn uw sterke fysieke kanten? (benen, armen, rug, uithoudingsvermogen, kracht enz.) 5
Wat zijn uw zwakkere fysieke kanten? Is trainen voor u een uitlaatklep en/of een middel om een specifiek doel te bereiken? (beide) Vindt u het makkelijk/moeilijk om uw fysieke grens op te zoeken (licht toe) Heeft u thuis fitness apparatuur staan? Heeft u aanvullende sportinteresses? Heeft u in het verleden met een personal trainer gewerkt? Heeft u een langer, korte termijn doel(en): _ Bent u links/rechts handig: Links / Rechts / Beide Wat zijn voor u de beste dagen/ tijden om af te spreken? DAG OCHTEND MIDDAG AVOND TIJD Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Welke dagen/ tijden zijn voor u onmogelijk? Hoe intensief kunt / wilt u een programma volgen? O 1x per week О 2x per week О 3x per week О anders nl: 6
CLIËNT VERKLARING Cliënt verklaart op de hoogte te zijn van de verschillende testen die afgenomen worden en de risico s die er aan verbonden zijn. Cliënt verklaart de testen/trainingen af te leggen uit vrije wil en op eigen risico. Cliënt verklaart sports noch één van haar medewerkers verantwoordelijk te stellen voor mogelijke ongevallen of andere negatieve gevolgen die zouden optreden tijdens of na het testen/trainen. Cliënt verklaart de coach op de hoogte te hebben gebracht van alle mogelijke redenen (ziekte, lichamelijk of ander defect) waardoor de risico s die aan de testen/trainingen verbonden zijn zouden kunnen toegenomen zijn. Cliënt verklaart dat hij/zij zich zal houden aan de aanbevelingen die worden medegedeeld in verband met de testen en trainingen. Cliënt verklaart op de hoogte te zijn van het feit dat de resultaten niet gegarandeerd zijn. Cliënt verklaart dat hij/zij een afspraak meer dan 24 uur van te voren afgezegd anders wordt het uur in rekening gebracht. Iedere pagina paraferen en deze pagina ondertekenen als gelezen en goedgekeurd door cliënt : Plaats: Datum: Naam cliënt: Handtekening cliënt: 7