Vragenlijst gezondheid tbv FysioFit Invuldatum: Compunummer:

Transcriptie

1 Vragenlijst gezondheid tbv FysioFit Invuldatum: Compunummer: Omdat u bij ons sport weten we graag wat meer over uw gezondheid. Alle gegevens zijn veilig bij ons. Zo nodig gaan we er dieper op in bij een eventuele intake. Naam: Geboortedatum: Huisarts: Mailadres: 1. Hebt u pijn op de borst of een knellend gevoel bij inspanning (angina pectoris) 2. Hebt u een hartinfarct gehad? 3. Hebt u een hartruis, hartklepdefect? 4. Hebt u een Pacemaker of ICD? 5. Hebt u hartzwakte, hartfalen, steunkousen? 6. Hebt u een hoge bloeddruk? Hoe hoog? Medicatie helpt? 7. Hebt u last van ritmestoornissen? 8. Gebruikt u nitrobaat, neemt u dat mee als u komt sporten? 9. Hebt u astma, COPD, of een ander longprobleem? 10. Hebt u ooit een CVA, TIA, hersenbloeding gehad? 11. Hebt u ooit trombose gehad of hebt u problemen met de bloedvaten, wondjes die lang blijven, wondjes aan de voeten? 12. Hebt u diabetes (suikerziekte)? Sinds? Voelt u een hypo aankomen? 13. Hebt u ooit een epileptisch insult (toeval) gehad, hebt u daar medicijnen tegen? 14. Hebt u arthrose of arthritis of reuma? Welke vorm, welke problemen? Moeten we er met sporten rekening mee houden? 15. Hebt u problemen met evenwicht? Rollator, stok? 16. Bent u wel eens duizelig? Dizzy of draaiduizeligheid? Afhankelijk van houding of bij opstaan? 17. Rookt u? Hoeveel? 18. Bent u op de hoogte van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen? Hebt u graag adviezen? 19. Wat is uw doel voor FysioFit, wat hoopt u te bereiken? 20. Wat doet u aan beweging? Hoeveel uur per week? 21. Zijn er zaken over uw gezondheid die wij in verband met uw veiligheid nog zouden moeten weten? Opnames of ernstige ziektes? 22. Hebt u toestemming van een arts om te sporten, Zou het verstandig zijn een arts daarover te raadplegen? Tot slot zouden we u willen vragen om op de achterzijde op te schrijven welke medicijnen u gebruikt. Het is niet nodig de aantallen en dosering te schrijven, uit de soort medicijnen kunnen wij afleiden waar we rekening mee moeten houden.

2 Vragenlijst doelen tbv FysioFit. U wilt meer gaan bewegen en hebt belangstelling voor onze FysioFit. We willen de doelen die u daarbij heeft graag helder krijgen. Welke activiteiten zou u graag makkelijker willen uitvoeren? U mag aanvinken wat u belangrijk vindt. 0 Opstaan uit een stoel 0 In- en uit de auto stappen 0 Fietsen 0 Staan 0 Licht werk in en om het huis 0 Zwaar werk in en om het huis 0 Binnen lopen 0 Buiten wandelen 0 Hardlopen 0 Iets oprapen van de grond 0 Tillen 0 Dragen 0 Boodschappen doen 0 Traplopen 0 Uitvoeren van werk 0 Uitvoeren van hobby's 0 (Hervatten) sport, nl... 0 Reizen 0 Andere activiteiten, nl... 0 FysioFit om het afvallen te ondersteunen. 0 FysioFit om de vitaliteit te behouden Hierboven staat een aantal items. Wat zijn voor u de belangrijkste drie waar u moeite mee hebt en die u graag makkelijker zou willen doen? Kunt u ook voor elk van die drie aangeven hoe het nu gaat? Dus hoe ver, hoe veel, hoe lang of hoe zwaar kunt u die drie dingen doen? En wat zou uw doel zijn dat u wilt bereiken?

3 Inschrijvingslijst FysioFit Voornaam:... Achternaam:... Geboortedatum:... Adres:... PC en Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... Eventueel -adres:... Wil aangesproken worden met voornaam / achternaam? (doorhalen)... Datum start:... Bijzonderheden, moet rekening houden met: Heeft toestemming van de huisarts / specialist voor deze gym: / nvt (Doorhalen wat niet van toepassing is)

4 fysiotherapie en manuele therapie warmond Herenweg 37, 2361 EB Warmond Praktijk: voor FysioFit en Pilates, voor algemene zaken Website: Banknummer : ABN-Amro : NL 66 ABNA FysioFit spelregels Voordat u begint met FysioFit doen we een intake. Op die manier nemen we geen onverantwoorde risico's. De intake kost 25 euro. We bespreken tijdens een afspraak de ingevulde formulieren en gaan hier en daar dieper op in. Eventueel doen we wat tests. De eerste les daarna zien we als een proefles, die is vrijblijvend en zit inbegrepen in de prijs van de intake. Vraag bij echte gezondheidsproblemen altijd voor de intake toestemming aan de huisarts. Een intake is meestal niet nodig als u bij ons in behandeling bent, dan kennen we u al. Tenzij u het prettig vindt om vooraf een en ander door te spreken, dan maken we toch een intake-afspraak. In het begin kan FysioFit heel zwaar zijn. Ga niet te hard, doe in het begin iets rustiger aan. Als een oefening te zwaar is, doe dan een makkelijker versie of overleg even met ons. We zijn voor ons zelf bezig, het is geen wedstrijd. Niemand is het langzaamste of het slechtste. Als u gewoon rustig meedoet, dan zul je al na enkele weken verschil voelen; u wordt sterker, leniger en de houding wordt beter. De eerste paar lessen bouwen we het rustig op. Het kan dus zijn dat u na de eerste les denkt dat het best wat intensiever kan. Prima! Dan de volgende keer een tandje zwaarder. Doe de oefeningen altijd met concentratie. U kunt een oefening niet doen als u er niet met de hersenen bij bent. Natuurlijk mag het best gezellig zijn, maar de meeste oefeningen eisen aandacht. Betalingen In 2014 zijn de vaste betaalmomenten voor iedereen: , , , , Alleen rond de kerst stoppen we 2 weken, de rest van het jaar kunt u trainen. Houdt u zelf de betalingsdata in de gaten? Als u start op een latere datum dan een van de betalingsdata, dan berekenen we de betaling van de eerste termijn tot de volgende betalingsdatum. Daarna loopt u mee met bovenstaand betalingsschema.

5 Tarieven Een periode van 10 weken: 60,00 2 periodes van 10 weken: 114,00 (5% korting) Heel jaar 270,00 (10% korting) Inhalen is mogelijk als er plaats is in een andere groep, dat wil zeggen als iemand anders heeft afgezegd. Als er geen andere groep is, dan houdt dat even op Als u wilt stoppen, doe dan even een telefoontje of een mailtje, dan kan iemand van de wachtlijst aan de slag. Deze regels zijn noodzakelijk om de prijs laag te kunnen houden. Als de regels soepeler zijn, dan moet al heel snel de lesprijs omhoog, en dat is niet eerlijk tegenover mensen die elke keer komen. De lessen worden gegeven op Woensdag en en Zie voor verdere gegevens: Twijfels over de gezondheid Mocht u twijfelen over je gezondheid, vraag dan eerst toestemming aan de huisarts of de specialist. We sporten lekker stevig door en willen beter in ons vel komen, niet slechter. Als er een hartprobleem in het verleden was, vraag dan eerst bij huisarts of specialist om toestemming en goedkeuring voor intensief sporten. Dit is iets anders dan rustig bewegen: dit is stevig sporten!! Ga nooit over de eigen grenzen, luister naar uw eigen lichaam. De praktijk is niet aansprakelijk voor gestolen of zoekgeraakte spullen. Neem uw kleding, jas en geld mee naar binnen. Veel sportief genoegen, Het team van Fysiotherapie Warmond,