Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg voor psychiatrische patiënt Gelieve dit formulier volledig ingevuld te bezorgen aan één van de erkende overlegorganisatoren MDO PSY (zie www.selgoal.be). Bij onvolledige informatie zal dit formulier teruggestuurd worden naar de aanvrager. 1. Identificatiegegevens aanvrager Datum aanvraag: Naam aanvrager: Organisatie / discipline: Rekeningnummer: * Rijksregisternummer: * RIZIV-nummer: * * Niet van toepassing wanneer u zeker weet dat deze persoon reeds geregistreerd staat in het elektronisch zorgplan. 2. Identificatiegegevens patiënt/cliënt Is de cliënt/patiënt ingelicht over de werking en het doel van het overleg? JA NEE Heeft de cliënt/patiënt toestemming gegeven om een overleg te organiseren? Moet de patiënt/cliënt uitgenodigd worden op het overleg? Indien ja: Volledige deelname Gedeeltelijke deelname JA JA NEE NEE De patiënt/cliënt wenst toegang tot zijn e-zorgplan? JA NEE Naam: Voornaam: Straat en nummer: Postcode en gemeente: Geboortedatum: Rijksregisternummer: Ziekenfonds: 1
Patiënt/cliënt is geïncludeerd één van volgende projecten: PIOT (Psychotherapeutische Interventies voor Ouderen met Trajectbegeleiding) OOTT (Oriëntatie- en OpvolgingsTraject Thuiszorg voor kwetsbare ouderen) Zorg 24 (24 uurs thuiszorggarantie met zorgcoach in Groot-Tienen en Hoegaarden) Urgent (Preventie van ongeplande heropnames bij kwetsbare ouderen - InnovAGE-project) KotK (Transmuraal zorgpad voor alleenstaande patiënten met kanker) Opmerkingen: Geen sprake van inclusie in bovenstaande projecten Kenmerken van de doelgroep waartoe de patiënt moet behoren: Attest verklaring arts is noodzakelijk Nog in te vullen attest is aan arts bezorgd Attest werd door arts ingevuld en bezorgd aan de overlegorganisator Patiënten met nood aan begeleidingsplan van minstens 12 maanden Psychiatrische hoofddiagnose DSM IV TR of DSM V of ICD X code en van (potentieel) herhalende aard: Psychiatrische hoofddiagnose is ernstig door en/of - Verergering symptomen (frequentie of intensiteit) - Secundaire diagnose DSM IV TR of DSM V of ICD-10-CM code (aanwezigheid comorbiditeit) Voorafgaand contact met GGZ in kader van een psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden: Uiterlijk één jaar geleden (vink minstens één voorwaarde aan): Opname gedurende minstens 14 dagen in een Datum opname: psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K- dienst. Ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiel equipe in het kader van artikel 107 een opname, gedurende minstens 14 dagen in een andere ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijeengeroepen (nomenclatuurnummers 599443, 599465, 596562, 596584) Een tenlasteneming gedurende minstens 14 dagen door een team psychiatrische zorg thuis vanuit een initiatief voor beschut wonen Een tenlasteneming gedurende één jaar door een psychiater of een CGG Voor kinderen en jongeren (vink minstens één voorwaarde aan): Een begeleiding van minstens 6 maanden door een CGG, uiterlijk één jaar geleden Een tenlasteneming gedurende 6 maanden door een kinderpsychiater of een CGG Een aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand geleden Ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door FOD volksgezondheid 2
Verlies van vaardigheden in verschillende domeinen: Voor kinderen en jongeren <18 jaar: Ingevolge de psychiatrische aandoening verlies heeft van vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van volgende domeinen: basisautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin of de gezinsvervangende context, sociale aansluiting, school, motoriek en/of aangepast persoonlijk gedrag. Voor volwassenen en ouderen: Ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag. 3. Reden overleg Afstemming van zorg- en/of taakafspraken Crisissituatie Opstart begeleidingsplan Andere: 4. Schets situatie / doelstelling overleg 3
5. Hulpverleners/zorgverleners Opmerking: Het MDO PSY is pas geldig indien er minstens drie types hulp- of zorgverleners van verschillende organisaties aanwezig zijn waarvan minstens één actor GGZ en één actor uit de eerstelijnsgezondheids- of welzijnszorg. Naam Discipline/ Organisatie HUISARTS verplicht uit te nodigen Minstens één actor EERSTELIJN Minstens één actor GGZ: Contactgegevens * Niet van toepassing wanneer u zeker weet dat deze persoon reeds geregistreerd staat in het elektronisch zorgplan. 4
6. Mantelzorger(s) Naam Relatie met cliënt/patiënt Contactgegevens 7. Voorstel datum en plaats overleg (voorkeursmomenten in de week of momenten die niet mogelijk zijn) 8. Extra informatie (o.a. aandachtspunten voor de gespreksleiding i.f.v. een goed verloop van het overleg) 5