Casuïstiek Ernstige gastro-intestinale complicaties door inslikken van magnetisch speelgoed Hedy E. Kromhout, Lieke Uijterschout, Yvonne Koopman-Keemink, Gerda W. Zijp en Frank Brus KLINISCHE PRAKTIJK Een 3-jarige jongen werd naar de Spoedeisende Hulp gebracht vanwege buikpijn, misselijkheid en niet-gallig braken. Lichamelijk onderzoek toonde lichte tekenen van dehydratie en een enigszins bolle maar soepele, diffuus drukpijnlijke buik met levendige peristaltiek. Onder verdenking van een virale gastro-enteritis werd hij opgenomen voor rehydratie per maagsonde. Na enkele dagen werd een buikoverzichtsfoto gemaakt in verband met gallig braken en uitblijvende defecatie. Deze toonde meerdere met elkaar in verbinding staande in de dunne darm. Dit bleken 3 speelgoedmagneetjes te zijn. Na laparotomie bleken alle klachten toe te schrijven aan een volvulus van een dunne darmlis rond een fistel die was ontstaan door inklemming van darmwand tussen de magneten. Magnetisch constructiespeelgoed is vrij verkrijgbaar in Nederland. Men zou goed moeten opletten met magnetisch speelgoed, omdat ingestie van meerdere magneetjes kan leiden tot potentieel levensbedreigende darmproblemen. Het gebeurt regelmatig dat kinderen onbedoeld een vreemd voorwerp inslikken. Over het algemeen passeren de meeste de tractus digestivus zonder schade aan te richten en worden ze na enkele dagen spontaan met de ontlasting geloosd. 1,2 Het inslikken van meerdere magneten of een enkele magneet in combinatie met een metalen object daarentegen kan leiden tot ernstige gastro-intestinale complicaties, ook al vertoont het kind aanvankelijk weinig klinische verschijnselen. 3,4 In dit artikel beschrijven wij een patiënt met multipele ulceraties, perforaties met fistelvorming en een volvulus na accidentele ingestie van Magnetix-onderdelen, magnetisch constructiespeelgoed voor kinderen. Ziektegeschiedenis HagaZiekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Den Haag. Drs. H.E. Kromhout, arts in opleiding tot kinderarts; drs. L. Uijterschout, anios; drs. Y. Koopman-Keemink en dr. F. Brus, kinderartsen; drs. G.W. Zijp, chirurg. Contactpersoon: drs. H.E. Kromhout (hkromhout@gmail.com). Patiënt A, een 3-jarige jongen, werd zonder tussenkomst van de huisarts op de Spoedeisende Hulp gebracht wegens krampende buikpijn, misselijkheid en niet-gallig braken sinds 2 dagen. Bij de anamnese vermeldden de ouders geen ingestie van een vreemd voorwerp. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke jongen met een temperatuur van 37,9 C. De slijmvliezen waren iets droog. Het abdomen was iets opgezet en er klonk levendige peristaltiek. Bij palpatie was de buik soepel en diffuus drukpijnlijk. Dit jongetje werd opgenomen onder verdenking van een virale gastro-enteritis met milde dehydratie bij inadequate eigen inname van vloeistof. Hij werd succesvol gerehydreerd met orale rehydratieoplossing (ORS) per maagsonde. Ingestie van een corpus alienum werd bij opname niet expliciet overwogen. De 3e dag na opname kreeg patiënt koliekachtige buikpijnaanvallen die gepaard 1
KLINISCHE PRAKTIJK gingen met gallig braken. Op dat moment had hij 3 dagen tevoren voor het laatst ontlasting geloosd. Tussen de buikpijnaanvallen door maakte patiënt geen zieke indruk en zowel het lichamelijk onderzoek als het laboratoriumonderzoek lieten geen afwijkingen zien. Een buikoverzichtsfoto vervaardigd ter uitsluiting van een ileus of invaginatie toonde meerdere kleine, radioopake in de dunne darm, zonder radiologische tekenen van gastro-intestinale obstructie (figuur 1 en 2a). Echografie van het abdomen liet zien dat de radioopake met elkaar in verbinding stonden door middel van niet-metaalhoudende staafjes (figuur 2b). Nadat de bevindingen met ouders waren besproken, bleek dat hun kind waarschijnlijk onbedoeld Magnetixonderdelen had ingeslikt zonder dat zij dit hadden opgemerkt. Een dag later werd een buikoverzichtsfoto herhaald om te zien of er passage van de had plaatsgevonden. De lokalisatie van de was op beide buikoverzichtsfoto s ongewijzigd, wat een gastro-intestinale obstructie deed vermoeden. Hierop werd besloten laparotomie te verrichten. In de dunne darm werden 3 Magnetix-onderdeeltjes gelokaliseerd: één 30 cm na de M. suspensorius duodeni (het ligament van Treitz), de twee andere op ongeveer 130 cm en 110 cm voor het ostium ileale (voorheen valva ileocaecale of valvula van Bauhin genoemd). Door hun onderlinge aantrekking, dwars door de darmwand heen, hadden de magneetjes in verschillende darmlissen druknecrose, ulceraties en fistelvorming teweeggebracht (figuur 3). Adhesies hadden geleid tot een inwendige volvulus met gastro-intestinale obstructie. De werden verwijderd, de volvulus werd opgeheven door adhesiolyse en de fistels werden gekliefd en overhecht. Peroperatief deden zich geen complicaties voor en de patiënt kon op de 4e dag na operatie in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Bij poliklinische controle na een week was hij klachtenvrij en was de buikwond genezen. Beschouwing Bij kinderen ziet men zelden complicaties na ingestie van. Objecten die door kinderen het meest worden ingeslikt zijn geldstukken, stukjes speelgoed en batterijen. In 80-90% van de gevallen passeren deze drukknopen in kleding FIGUUR 1 Buikoverzichtsfoto van patiënt A. In de dunne darm bevinden zich meerdere radio-opake, zonder radiologische tekenen van gastrointestinale obstructie. 2
K L I NI SCH E PR AK TI JK a buikwand b FIGUUR 2 (a) Buikoverzichtsfoto van patiënt A. Hierop zijn meerdere zichtbaar. (b) Uit de echografie van de buik blijkt dat de met elkaar in verbinding staan. Het langwerpige voorwerp bestaat uit 3 onderdelen van constructiespeelgoed met magneetjes. objecten de tractus digestivus spontaan als ze eenmaal de dunne darm hebben bereikt.1,5,6 In de internationale literatuur zijn meerdere patiënt beschrijvingen verschenen waarin wordt gewezen op het gevaar van ingestie van meerdere magneten of een enkele magneet in combinatie met een metalen voorwerp. Het verschil tussen het inslikken van één magneet en meerdere magneten berust op de aantrekkingskracht tussen twee magneten. Tegengestelde polen van magneten die, zoals bij onze patiënt, in verschillende darmlissen zijn gelegen, kunnen elkaar aantrekken, waardoor de darmwanden tussen de magneten bekneld raken. Lokale druk necrose, ulceratie, perforatie en fistelvorming kunnen vervolgens leiden tot levensbedreigende situaties.3,6 Het tijdsinterval tussen ingestie en het optreden van perforatie of fistelvorming varieert in de literatuur van 3 dagen tot 2 weken, maar blijft in de meeste gevallen onbekend aangezien het moment van ingestie vaak onduidelijk is. Bij onze patiënt was de ingestie van de magneetjes niet door de ouders opgemerkt en zij hadden dit dus ook niet vermeld. De symptomen die onze patiënt vertoonde werden als een gastro-enteritis geduid. Omdat het klinisch beeld verslechterde dachten wij aan een ileus of een invaginatie. Ook nadat aanvullende diagnostiek de ingestie van de magneetjes aan het licht had gebracht konden de ouders zich niet herinneren dat hun zoontje de voorwerpen had ingeslikt. 3
KLINISCHE PRAKTIJK Leerpunten Kleine ingeslikte voorwerpen die de dunne darm bereiken passeren gewoonlijk spontaan de tractus digestivus. Het inslikken van meerdere magneetjes is gevaarlijker dan men zou denken op grond van hun grootte. Door de onderlinge aantrekking van magneten kan de tussenliggende darmwand bekneld raken, met potentieel levensbedreigende complicaties. Bij kinderen die meerdere speelgoedmagneetjes hebben ingeslikt moet men bedacht zijn op darmproblemen. Corpus alienum ingeslikt Scherpe of grote voorwerpen Radiologische beeldvorming wordt geadviseerd in alle gevallen waarbij uit de anamnese blijkt dat de patiënt een vreemd voorwerp heeft ingeslikt, om vast te leggen of het voorwerp de oesofagus geheel gepasseerd is. Bevindt het corpus alienum zich in de oesofagus, dan dient men dit endoscopisch te verwijderen. Als het zich voorbij de oesofagus bevindt, is spontane passage zonder noemenswaardige problemen zeer waarschijnlijk. Hierop zijn echter uitzonderingen. Scherpe voorwerpen, voorwerpen langer dan 10 cm en voorwerpen met afmetingen langer dan 5 cm en dikker dan 2 cm dienen altijd met spoed endoscopisch te worden verwijderd, gezien de grote kans op perforatie of impactie in het ileocaecale gebied. Batterijen Ook lithium-bevattende batterijen of batterijen groter dan 15 millimeter die zich in de maag of darmen bevinden verdienen specifieke aandacht gezien het risico op absorptie/lekkage van toxische bestanddelen, druknecrose en elektrische ontlading. Dit is indicatie tot tweemaal per week radiografische follow-up. Is er na uiterlijk twee weken nog geen passage opgetreden dan dient men ook de batterij met spoed te verwijderen. 7 Meerdere magneten Als een patiënt meerdere magneten heeft ingeslikt is een voorzichtige benadering geïndiceerd. Multipele magneten die zich in de maag bevinden dienen alsnog endoscopisch verwijderd te worden. Zijn de magneten de pylorus reeds gepasseerd, dan is nauwkeurige observatie met herhaalde radiologische beeldvorming van het abdomen noodzakelijk. Bij klinische tekenen van obstructie of perforatie, of als de magneten niet van plaats veranderen op herhaalde röntgenfoto s, is exploratie door een spoedlaparoscopie of -laparotomie noodzakelijk. 8 Onze patiënt had 3 magneetjes ingeslikt die afkomstig waren van Magnetix-speelgoed. Magnetix is een magnetisch bouwsysteem bestaande uit staafjes en balletjes, waarmee kinderen geometrische figuren kunnen bouwen. Nadat in de VS meerdere gevallen van gastro-intestinale complicaties na ingestie van Magnetix-onderdelen waren gemeld, heeft de Amerikaanse voedsel- en warenautoriteit in 2006 de Magnetix-bouwsystemen van fabrikant Mega in de VS van de markt gehaald. (www.cpsc. gov/cpscpub/prerel/prhtml07/07164.html). Inmiddels is een veiligere versie van Magnetix uitgebracht. In Nederland echter zijn de oudere versie van Magnetix en varianten van andere merken nog steeds verkrijgbaar in speelgoedwinkels. Vanwege de grootte en vorm van de magnetische onderdelen blijft dit type speelgoed een potentieel risico met zich meebrengen op het ontwikkelen van ernstige gastro-intestinale complicaties na accidentele ingestie. Conclusie FIGUUR 3 Beeld tijdens laparotomie van patiënt A: ulceratie en fistelvorming in een darmlis. De darmwand heeft bekneld gezeten tussen twee magneetjes die zich op verschillende plaatsen in de dunnen darm bevonden, maar elkaar dwars door de darmwand aantrokken. Accidentele ingestie van meerdere magneten is gevaarlijker dan men zou verwachten op basis van de complicaties gemeld bij andere. De aantrekkingskracht tussen de magneten in verschillende darmlissen kan leiden tot potentieel levensbedreigende gastro-intestinale complicaties. De magneten die onze patiënt had ingeslikt leidden tot meerdere ulceraties, perforaties en een inwendige volvulus van de dunne darm. Tijdige onderkenning van de ingestie en tijdige, al dan niet chirurgische interventie zijn nodig om ernstige complicaties te voorkomen. Tot slot vestigen wij de aandacht op de potentiële gevaren van magnetisch speelgoed voor in het bijzonder peuters en kleuters. 4
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1917 Aanvaard op 7 april 2010 Literatuur 1 Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood: our experience and review of literature. Eur J Emerg Med. 1998;5:319-23. 2 Twiss ELL, Visser GA, Blom HLF. Twee magneten op zoek naar elkaar in de darm. Acute buik na magneetingestie. Ned Tijdschr Heelkunde. 2007;16:585-6. 3 Dutta S, Barzin A. Multiple magnet ingestion as a source of severe gastrointestinal complications requiring surgical intervention. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:123-5. 4 Anselmi HE, San Román GC, Fontoba BJE, et al. Intestinal perforation caused by magnetic toys. J Pediatr Surg. 2007;42:e13-e16. > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 5 Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr. 2001;160:468-72. 6 Kabre R, Chin A, Rowell E, Browne M, Barsness KA, Luck S et al. Hazardous complications of multiple ingested magnets: report of four cases. Eur J Pediatr Surg. 2009;19:187-9. 7 Matthews TE, Benninga MA, Taminiau JA, Tabbers MM, Koot BGP, Kindermann A. Ingestie van op de kinderleeftijd. Tijdschr Kindergeneeskd. 2009;77:139-47. 8 Butterworth J, Feltis B. Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm. J Pediatr Surg. 2007;42:e3-e5. KLINISCHE PRAKTIJK 5