Kwaliteitsregistraties als basis voor verbeteren en verantwoorden De NFU als expertise- en coördinatiecentrum met multidisciplinaire kwaliteitsregistraties als proeftuin NFU-consortium Kwaliteit van Zorg Ferry Breedveld Richard Grol Jetty Hoeksema Marion Verduijn IQ healthcare Tijn Kool Jan-Willem Weenink Datum Zomer 2012 Ons kenmerk ConsKvZ-1208.02/MV 1/8
1. Inleiding De afgelopen jaren is door veel partijen hard gewerkt aan goede kwaliteitsinformatie over de zorg. Dat heeft veel potentiële indicatoren en andere informatie voor verbetering, toezicht, keuzes en inkoop opgeleverd. Er zijn verschillende aandoeningsgerichte kwaliteitsregistraties ontstaan en vele staan op het punt van beginnen. De NFU stelt dat we aan de vooravond staan van een nieuwe fase in de ontwikkeling van het registreren en ontsluiten van kwaliteitsinformatie. Betrokken partijen moeten nu in staat zijn om in relatief korte tijd tot multidisciplinaire informatie te komen die in de praktijk wordt gemeten en als basis dient van doelgerichte verbeterprojecten. De ambitie om actief bij te dragen aan de verdere inrichting en aansturing van een gedegen systeem waarbinnen de kwaliteit van de zorg kan worden gemeten heeft de NFU verwoord in de recente publicatie Meer-waarde, Visie op kwaliteit van zorg 2012-2017 (www.nfukwaliteit.nl). In de notitie die voor u ligt schetst de NFU op welke wijze zij deze bijdrage zal leveren, met inzet van de aanwezige kennis op dit gebied in de umc s, de mogelijkheden van innovatie en vanuit de publieke taak van umc s als kennisinstelling. Uitgangspunt hierbij is de aansluiting bij de bestaande ontwikkelingen en het gesprek met andere partijen over mogelijkheden tot samenwerking. 2/8
2. Lessen van bestaande kwaliteitsregistraties Het registreren van gegevens over de zorg, de patiënt en de aandoening vindt al langer plaats. De laatste tien tot vijftien jaar heeft het opzetten van aandoenings- of specialismegerichte kwaliteitsregistraties een vlucht genomen en inmiddels functioneren verschillende van deze registraties. Deze kwaliteitsregistraties zijn met vallen en opstaan tot stand gekomen. Het kostte vaak vele jaren om een goede dekking te realiseren en om voldoende betrouwbare gegevens te verzamelen. Deze registraties werden meestal geïnitieerd door bevlogen en visionaire professionals. Door goed te luisteren naar dergelijke oprichters of hun opvolgers heeft de NFU veel informatie verkregen over belangrijke aspecten van kwaliteitsregistraties, aandachtspunten en te verwachten valkuilen. Hieronder volgen de geleerde lessen gebaseerd op gesprekken met kwaliteitsregistraties in eigen land 1 en ervaringen uit Zweden, het Verenigd Koninkrijk, Australië en Frankrijk. Zes lessen voor het opzetten van kwaliteitsregistraties Draagvlak en leiderschap Het opzetten van kwaliteitsregistraties begint met het creëren van draagvlak onder professionals. Het moet gebeuren voor en door professionals. Een top-down benadering werkt niet. Er moet sprake zijn van leiderschap, van iemand die dit echt tot een succes wil maken. De zinvolheid van het meten, feedback geven en verbeteren moet hierdoor duidelijk worden. Hierdoor ontstaat consensus over wat te verzamelen. De cultuur tussen deelnemers aan een registratie moet voldoende open zijn om uitwisseling van kennis en ervaring te bevorderen. In het begin is het van belang om op zoek te gaan naar aandoeningen waar de start relatief gemakkelijk kan verlopen, omdat al voldoende indicatoren ontwikkeld zijn. Indicatoren en in de praktijk meetbare data Het aantal indicatoren waarmee de zorgaanbieders worden geïnformeerd, moet worden beperkt. Gestreefd wordt naar een kernset van betekenisvolle kwaliteitsinformatie, waarvan met name relevante uitkomstindicatoren een groot aandeel uitmaken. Om toegevoegde waarde te hebben voor patiënten kunnen Patient Related Outcome Measures (PROMs) niet ontbreken. Een goede selectie van zinvolle, meetbare, betrouwbare en valide indicatoren is dus cruciaal. Het werk verricht door multidisciplinaire richtlijnwerkgroepen, geaccordeerd door de beroepsgroep, dient hierbij een uitgangspunt te zijn. Belangrijk is dat de data voor deze indicatoren meetbaar zijn in de praktijk. Beperking van de registratielast moet uitgangspunt zijn. De registratie wordt bij voorkeur geënt op een goede basisregistratie waaruit data, zoals vastgelegd in het primaire zorgproces, bij voorkeur automatisch, worden geëxtraheerd uit bestaande registraties zoals het EPD of landelijke registraties zoals het DBC Informatiesysteem. Het duurt jaren voordat een klinische registratie betrouwbare data bevat. Structurele aandacht voor datakwaliteit is daarom essentieel. Er moet voldoende vertrouwen zijn in de kwaliteit van de data: deelnemers worden getraind, er zijn controles in de database en controle aan de bron bij de invoer. Tevens worden er regelmatig kwaliteitsaudits gehouden gericht op continue verbetering van de registratie. Belangrijk daarbij is om eenheid van taal te creëren. Een uitgebreide en goed toegankelijk beschrijving van de definities van de te verzamelen data is daarvoor cruciaal. 1 Namelijk: Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN); Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA); National Cardiovascular Data Registry (NCDR); Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE); Nationale Kanker Registratie (NKR); Perinatale Registratie Nederland (PRN); Landelijke Trauma Registratie (LTR) en Stichting Benchmark GGZ (SBG). 3/8
Doelen en informatie Het moet duidelijk zijn voor de deelnemers waarom bepaalde data verzameld worden. Welke indicatoren kunnen daarmee worden berekend en wat kunnen de deelnemers aan de kwaliteitsregistratie met deze indicatoren doen? De informatie die de deelnemers krijgen moet zo actueel mogelijk zijn. Een doordachte casemix-correctie is daarbij van belang, bij voorkeur op basis van internationaal gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek met variabelen specifiek voor de betreffende patiëntenpopulatie om de invloed van patiëntkenmerken te beperken. Kwaliteitsinformatie kan worden gebruikt voor kwaliteitsverbetering, transparantie, verantwoording, inkoop of voor toezicht. Het is goed om van te voren met de betrokken deelnemers te beslissen wat de doelstelling is. Intern gebruik moet bijvoorbeeld aanleiding kunnen geven tot concrete kwaliteitsverbeterprojecten. Deelnemers moeten van te voren weten of en in welke mate de indicatoren worden gepubliceerd. Er moet daarom een goed privacyreglement zijn dat zekerheid verschaft over wie welke data mag zien. In het begin is een dosering van de transparantie behulpzaam bij het uitwisselen van de informatie en het vertrouwen in de registratie. Faciliterende beheersstructuur Er moet een goede beheerder zijn van de data met gebruiksvriendelijke aanlevering- en rapportagemogelijkheden. De lijnen moeten kort zijn en vragen snel worden beantwoord. Gebruikers moeten goed worden gefaciliteerd door een frontoffice en backoffice ter ondersteuning. Een beheerder van de database met wetenschappelijke affiniteit en gevoel voor de data is van groot belang. Dit kan bijvoorbeeld door een koppeling te maken met onderzoek. Hierdoor neemt de betrokkenheid en de kennis van de databasebeheerder toe. Multidisciplinair en gericht op de hele zorgketen De huidige registraties zijn, op de Perinatale Registratie Nederland na, monodisciplinair en gericht op een deel van de zorgketen. De waarde voor de patiënt zal toenemen wanneer kwaliteitsregistraties zich richten op het hele te doorlopen zorgtraject. Op dit terrein is er innovatie nodig en zal gewerkt moeten worden aan een nieuwe generatie kwaliteitsregistraties. Registratie vindt dan plaats in samenwerking met de verschillende zorgaanbieders in de regio en mogelijk daarbuiten. De registratie betreft ook de follow-up gegevens van de patiënt extramuraal zoals 30-daagse sterfte of 5-jaars overleving. Het is een uitdaging om de verschillende (registratie)culturen op elkaar af te stemmen en van elkaar te laten leren wegens de grote cultuurverschillen tussen de verschillende schakels in de zorgketen. Coördinatie en synergie Landelijke coördinatie is belangrijk en heeft veel voordelen. Coördinatie en synergie in de vorm van centrale formats en het delen van infrastructuur en software kunnen de samenhang van de ontwikkeling waarborgen en inzet van indicatoren en registraties over aandoeningen en regio s heen. Door de coördinatie is het mogelijk standaarden op te stellen en een beoordelingskader om deze standaarden te toetsen. Het is wel belangrijk dat deze coördinatie niet ten koste gaat van de professionele creativiteit. Conclusie De NFU concludeert op basis van het beeld van de huidige registraties en bovengenoemde lessen dat: er met name een verbindende schakel ontbreekt tussen de verschillende kwaliteitsregistraties; het ontbreekt aan een structurele methodologische basis en een onderzoeksagenda voor kwaliteitsregistraties; en met name het ontwikkelen van een multidisciplinaire ketenregistratie een belangrijke uitdaging is. Daarom pakt de NFU deze aspecten aan door 1) het opzetten van een centraal expertise- en coördinatiecentrum en 2) de ontwikkeling van innovatieve proeftuinen van multidisciplinaire kwaliteitsregistraties. Deze twee onderdelen worden in de volgende hoofdstukken uitgewerkt. 4/8
3. Een landelijk expertise- en coördinatiecentrum De NFU wil een verbindende schakel vormen tussen de bestaande en binnenkort op te richten kwaliteitsregistraties door de aanwezige kennis en ervaring op het gebied van kwaliteitsregistraties centraal toegankelijk te maken in een Centrum voor Expertise en Coördinatie (CEC) voor kwaliteitsregistraties. Dit centrum is een virtuele organisatie, gesteund door enkele coördinatoren, dat zorgt voor de nog afwezige maar noodzakelijke verbinding. Dit centrum heeft de volgende zes verantwoordelijkheden: 1. Bevorderen van kennisuitwisseling Het CEC zorgt voor een uitwisseling tussen de registraties door regelmatig interactieve workshops te organiseren. Registratiemanagers en professionals van de verschillende registraties kunnen in een open sfeer ervaringen en kennis delen, bijvoorbeeld over het realiseren van keteninformatie, het optimaliseren van de betrouwbaarheid van de data of koppelingen met basisregistraties. Doel is om uitwisseling van kennis over kwaliteitsregistraties te stimuleren en zo de kwaliteit te bevorderen. 2. Doen van onderzoek en geven van methodologische ondersteuning Het CEC stelt de agenda op voor het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van het meten van de kwaliteit van zorg en werpt zich op als het wetenschappelijke geweten door methodologische ondersteuning. Het centrum zal tevens onderzoek doen naar het functioneren van kwaliteitsregistraties in het algemeen, de opzet ervan, de methodologie erachter en de mogelijkheden om verbeteringen in de praktijk tot stand te brengen 2. Hierdoor ontwikkelt het centrum wetenschappelijke expertise om de registraties in Nederland van advies te voorzien. Het CEC zet hiertoe onder andere een database op over alle Nederlandse en zo veel mogelijk buitenlandse kwaliteitsregistraties die als basis kan dienen voor het onderzoek. 3. Bevorderen van delen van de ICT-infrastructuur en software Er zijn momenteel twee belangrijke aanbieders van ICT-architectuur van kwaliteitsregistratie: - Project Manager Internet Server3 (Promise) in het LUMC; deze infrastructuur wordt gebruikt voor onder ander de DSCA en de LTR. - Klinische Informatiekunde in het AMC; zij doen momenteel het beheer van onder andere de BHN en NICE registraties. Het concentreren van de kwaliteitsregistraties bij een beperkt aantal beheerders lijkt een logische keuze. Het CEC zorgt voor centrale contracten via aanbesteding en is aanspreekpunt voor algemene zaken. 4. Opstellen van standaarden Het CEC maakt met de verschillende registraties afspraken over standaarden, bijvoorbeeld over het format van de output uit het EPD. Hierdoor kan beter druk worden uitgeoefend op EPD-leveranciers om te voldoen aan deze standaarden. Door afspraken over uniformiteit van verzamelen, beheren en ontsluiten zullen de data van de databases beter met elkaar vergelijkbaar zijn en waar nodig aan elkaar gekoppeld kunnen worden. 3 5. Adviseren over juridische en privacy aspecten Het CEC verzamelt kennis over juridische aangelegenheden en beveiliging. De registraties zullen bijvoorbeeld moeten voldoen aan de NEN 7510-norm voor Informatiebeveiliging voor de zorgsector in Nederland. Tevens zullen de registraties moeten voldoen aan de bestaande wettelijke kaders, zoals 2 Voor dit laatste zal oa gebruik gemaakt worden van de expertise en ervaring die wordt opgedaan in het initiatief van uitwisseling van kwaliteitsbeleid tussen de acht umc s, zoals dat momenteel onder coördinatie van het NFU-consortium plaatsvindt voor de thema s medicatieveiligheid, implementatie van de perioperatieve richtlijn en interne audits (zie respectievelijk pagina 29, 26, 14 van de publicatie Meer-waarde, Visie op kwaliteit van zorg 2012-2017). 3 Aangesloten zal worden bij beleid rond standaardisatie zoals in ontwikkeling binnen de NFU, oa in het project Overdrachtsdossier in de umc s waarin het continuity of care record als specialisme-overstijgende standaard momenteel wordt uitgewerkt. 5/8
de Wet bescherming persoonsgegevens en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 6. Bevorderen van kwaliteitsborging Het CEC stelt een toetsingskader op, de state of the art waar registraties aan zouden moeten voldoen. Aan de hand van dat programma organiseert het CEC audits bij de verschillende registraties. Hierbij kan het gebruik maken van de expertise van de verschillende registraties door hen bij elkaar te laten auditen onder andere door dossiercontrole. Doel is van elkaar te leren. 6/8
4. Innovatieve pilots van multidisciplinaire kwaliteitsregistraties De NFU wil tevens innovatieve proeftuinen opzetten voor een nieuwe generatie multidisciplinaire kwaliteitsregistraties. Deze registraties voldoen aan de belangrijkste voorwaarden voor een state of the art kwaliteitsregistratie. Met deze innovatieve pilots ontwikkelt de NFU kennis en expertise op het gebied van multidisciplinaire kwaliteitsregistraties. Deze nieuwe generatie kwaliteitsregistraties wordt onder coördinatie van bevlogen professionals in verschillende regio s in de eerste helft van 2013 gestart. Door het starten van deze multidisciplinaire registraties kunnen de umc s op korte termijn goede keteninformatie genereren waarmee ze inzicht creëren om verbeterprocessen te starten. Organisatie Elke op te richten kwaliteitsregistratie wordt ondergebracht in een landelijke stichting met in het bestuur visionaire professionals met inhoudelijke en aandoenings- en sectoroverstijgende deskundigheid; wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en paramedici vervullen hierin ook een centrale rol. Dit bestuur wordt ondersteund door een bureau met een registratiemanager, een datamanager en administratieve ondersteuning. Dit bureau is onder andere verantwoordelijk voor het verzamelen van de data, de transformatie van data naar informatie en de uitlevering van de informatie naar de deelnemers. Specifiek is het bureau verantwoordelijk voor de kwaliteit van de aangeleverde data. De kwaliteitsregistratie wordt in eerste instantie gecoördineerd vanuit een of twee umc s door professionals die geloven in registratie ten dienste van kwaliteitsverbetering en die bereid en in staat zijn om de registratie te initiëren. Via intensieve samenwerking met zorgaanbieders in de regio s van deze ziekenhuizen wordt een regionaal netwerk opgezet; deze regio s dient als pilotregio s voor de kwaliteitsregistratie. Een voorbeeld van een dergelijk netwerk is de structuur van ParkinsonNet. Wanneer de aandoeningsgerichte registratie voldoende ontwikkeld is in de pilotregio s, wordt de registratie uitgebreid naar andere regio s. De registraties worden opgezet volgens een vast protocol ten einde te voldoen aan het programma van eisen om zorgvuldigheid en draagvlak te garanderen: Fase 1: keuze van indicatoren, gestreefd wordt naar een beperkte kernset; onderzoek naar de optimale wijze van de dataverzameling, waar mogelijk uit bronregistraties / bestaande databases; test op enkele locaties. Fase 2: start met de feitelijke verzameling van de data in de pilotregio s, met continue monitoring en waar nodig aanpassing/finetuning van de indicatoren. Fase 3: uitbreiding naar andere regio s. De duur van deze fasen zal per aandoening verschillen, afhankelijk van bestaande ontwikkelingen die er zijn in de richting van het opzetten van een kwaliteitsregistratie. 7/8
5. Tijdspad Voor de realisatie van de plannen zoals beschreven in deze notitie hanteert de NFU het volgende tijdspad: 2012 1 oktober Leidende professionals en pilotregio s bekend voor tenminste drie aandoeningsgerichte kwaliteitsregistraties; start inrichting bestuur en bureau per registratie (Tranche 1) 1 december Start inrichting CEC 2013 1 januari Start vaststellen kernset van indicatoren voor kwaliteitsregistraties Tranche 1 en wijze van dataverzameling (Fase 1) 1 maart Onderzoeksagenda 2013-2014 opgesteld medio april Eerste interactieve workshop voor kennisuitwisseling van de opzet van kwaliteitsregistraties 1 juni Leidende professionals en pilotregio s bekend voor tenminste drie aandoeningsgerichte kwaliteitsregistraties; business plan per registratie gereed (Tranche 2) 1 juli Start verzameling data in pilotregio s voor de kwaliteitsregistraties Tranche 1 (Fase 2) 1 september Concept toetsingskader en auditprocedure van kwaliteitsregistraties gereed 2014 Start vaststellen kernset van indicatoren voor kwaliteitsregistraties Tranche 2 en wijze van dataverzameling (Fase 1) 1 januari Start uitbreiding kwaliteitsregistraties Tranche 1 naar andere regio s (Fase 3) 1 maart Start verzameling data in pilotregio s voor de kwaliteitsregistraties Tranche 2 (Fase 2) 8/8