Drukontlasting bij diabetische voetulcus I. Hulst * Tijdens het lopen worden de voeten blootgesteld aan grote krachten. De druk onder de voet varieert per voet en per gebied. Overbelasting door druk en/of schuifkracht staan vaak centraal bij het ontstaan van een diabetisch voetulcus. Bij diabetes mellitus (DM) kan naast verlies van beschermende sensatie ook een structurele standverandering plaatsvinden in de voeten. Hierdoor zijn de voeten meer gevoelig voor schade. Off-loading Goede off-loading omvat onder andere verminderd wandelen met een verminderde snelheid. Dit zorgt voor een wijziging van de voetbelasting en de verdeling van de druk over de hele voet (6). Daarnaast kan off-loading worden gecreëerd door aanpassing van het schoeisel. Effectieve off-loading kan worden gezien als de meest belangrijke behandeling van het diabetische voetulcus en kan zelfs lijden tot uiteindelijke genezing (5). In dit artikel zal er worden ingegaan op de verschillende off-loadingtechnieken. Ontstaan van diabetisch voetulcus De meest bekende oorzaken van een diabetische voetulcus zijn polyneuropathie, perifeer arterieel vaatlijden, inadequaat schoeisel en verhoogde druk op de voet tijdens het staan of lopen. Deze verhoogde plantaire druk is een belangrijke factor in de ontwikkeling en het onderhouden van een diabetische voetulcus. Het is van groot belang de oorzaak van het ontstaan van het diabetische voetulcus te achterhalen om recidief te voorkomen. Van belang is dat er, voordat er wordt gestart met drukverminderende therapie, perifeer vaatlijden wordt uitgesloten en eventuele infecties worden behandeld. Daarnaast dient er voor een optimale bloedglucose spiegel te worden gezorgd. Om het proces rondom drukverdeling goed te organiseren is het verstandig om te verwijzen naar een gespecialiseerd diabetische voetcentrum of een podotherapeut. Deze professionals kunnen adviseren bij de keuze van off-loading. Daarnaast kunnen zij zorgen voor een goede controle en adviseren bij de keuze van nazorg. Tenslotte is het geven van educatie over het ziektebeeld en de off-loading van groot belang om compliance met betrekking tot het dragen van het schoeisel te bevorderen. Verschillende drukontlastende vormen De wijze van drukontlasting is afhankelijk van de lokalisatie van de wond. Wanneer een klein oppervlakkig diabetisch ulcus zich aan de dorsale, de laterale of mediale zijde van de voet bevindt, kan deze soms eenvoudig worden ontlast door een viltaanpassing rond het ulcus of in het eigen confectieschoeisel. Vilt is een tijdelijke therapie die kan worden ingezet tot de definitieve inlay of schoen gemaakt Foto 1. Ulcus voet Foto 2. Vilt rond ulcus 24 WCS NIEUWS jaargang 30 nummer 1 maart 2014
is. Uit onderzoek (2) blijkt dat de dikte van het vilt zeer snel afneemt na belasting waardoor het minder effectief wordt. Vilt kan alleen gebruikt worden wanneer er voldoende ruimte is in de schoen en wanneer de patiënt niet gevoelig/allergisch is voor zinkoxide. Wel dient er bij het gebruik van vilt voldoende ervaring te zijn bij de professional (foto 1 en 2). Total Contact Cast De goudenstandaard voor het behandelen van plantaire neuropathische voetulcera is de Total Contact Cast (TCC) (1). Een TCC is een nauwsluitend gipsverband dat door de gipsverbandmeester wordt aangelegd. Door het gipsverband nauw rond het onderbeen en de voet te modeleren wordt de druk over de voet en het gehele onderbeen verdeeld en wordt het plantaire voetulcus beschermd. Ter bescherming van de cast draagt de patiënt een extra kunststofzool. Een contra-indicatie voor het aanleggen van een TCC is kritieke ischemie of ischemie in combinatie met een infectie. Na aanleggen van een TCC zijn er wel een aantal aandachtspunten. Onder het gips kunnen druk en/ of schaafplekken ontstaan. Daarnaast kan langdurig TCC gewrichtsklachten geven. Gewrichtsklachten kunnen ontstaan aan het aangedane been door het moeilijk lopen met een cast. Tenslotte kunnen er ook druk- en/of schaafplekken aan het contralaterale been optreden door tegen elkaar schuren van de benen en kunnen er gewrichtsklachten ontstaan door overbelasting aan het contralaterale been. Wanneer een TCC wordt aangelegd dient de eerste controle na één week plaats te vinden. Door afname van oedeem en door spieratrofie zal ruimte in het cast ontstaan. Deze ruimte zorgt ervoor dat het been en/of de voet kan gaan schuiven met wrijvingsschade aan de huid tot gevolg. Bij een stabiel ulcus kan de cast tussen één en drie weken blijven zitten. Uit onderzoek blijkt dat de effectiviteit van een TCC afhankelijk is van de gipsverbandmeester die hem vervaardigt. Het nadeel van een TCC is onder andere dat het niet afneembaar is voor wondinspectie. Bij grote ulcera met veel vochtproductie is een TCC dan ook minder geschikt. Een ander nadeel is dat het wisselen van TCC zeer tijdrovend is, zowel voor de patiënt als voor de gipsverbandmeester. Tenslotte is de kans op het ontstaan van gewrichtsstijfheid, atrofie van de kuitspieren en inactiviteitsosteoporose van het voetskelet een niet te onderschatten complicatie (foto 3). Afneembare cast/walker In plaats van een niet afneembaar TCC kan er bij een diabetische voetulcus gekozen worden voor een afneembare cast /walker. Er kan voor een afneembare walker worden gekozen wanneer frequente wondinspectie en/of verzorging noodzakelijk is. De walker dient wel altijd WCS NIEUWS jaargang 30 nummer 1 maart 2014 25
Foto 4. Afneembare gips Foto 3. Total Contact Cast gedragen te worden. Er zijn verschillende afneembare walkers op de markt verkrijgbaar. Een afneembare walker is meestal een kunststof hulpmiddel welke aan de buitenzijde rigide is en aan de binnenzijde uit polstermateriaal bestaat. Deze walker omsluit, net als een TCC, het gehele onderbeen en de voet. De walker heeft een inlegzool die kan worden aangepast aan het ulcus (foto 4 en 5). MABAL De MABAL (vernoemd naar de ontwerpers dhr. Erik Manning en dr J.G. van Baal (Almelo) is een afneembare gipslaars of gipsschoen. Beide zijn nauwsluitend gipsverbanden welke door de gipsverbandmeester worden aangelegd. Het aanleggen van een MABAL is zeer tijdrovend, maar door de afneembaarheid heeft de MABAL het voordeel dat tussentijds controle van het voetulcus snel kan worden verricht en niet telkens een nieuw gips hoeft te worden aangelegd. De MABAL gipslaars/schoen is ontwikkeld om de periode tussen een genezend ulcus en de definitieve overgang naar het orthopedisch schoeisel te overbruggen. Doel van de MABAL is om re-ulceratie te voorkomen en om het verse litteken te beschermen. Tegenwoordig wordt de MABAL ook ingezet bij behandeling van kleine diabetische voetulcera. Een voordeel van de MABAL gipsschoen is dat de enkel vrij is, waardoor er meer bewegingsvrijheid van de enkel is, waardoor er minder gewrichtsstijfheid en spieratrofie optreed. Doordat de enkel vrij is wordt de MABAL gipsschoen ook beter geaccepteerd. Een contra indicatie voor het aanleggen van een MABAL is oedeem of een spitsvoet. Voordeel van afneembaarheid is dat wondinspectie en/of wondverzorging in de thuissituatie door bijvoorbeeld de thuiszorgverpleegkundige kan worden verricht. Nadeel van afneembaarheid is dat dit kan leiden tot non-compliance (foto 6). DARCO De DARCO, ook wel Wound Care Shoe genoemd, kan worden ingezet bij de behandeling van open en gesloten diabetische voetulcera. In de DARCO schoen zitten vier zolen. Door uitsnijden van de zool kan er een off-loading Foto 5. Kunststof walker 26 WCS NIEUWS jaargang 30 nummer 1 maart 2014
worden gecreëerd. Naast dat deze schoen kan worden gebruikt bij plantaire ulcera is het ook mogelijk om de DARCO aan te passen bij een laterale en/of een mediale ulcus (10). Voordeel van de DARCO schoen is dat de patiënt er direct op kan weglopen, aanpassing is per individu mogelijk, snel te verrichten en de schoen is in zes maten verkrijgbaar. Nadeel is dat er vaak een hoogteverschil is met het eigen schoeisel waardoor de contralaterale schoen door de orthopedische schoenmaker moet worden aangepast in hoogte (foto 7). Verbandschoen Een verbandschoen wordt gebruikt wanneer er onvoldoende ruimte is in het eigen schoeisel. De verbandschoen is een soort zachte pantoffel met kunststof zool. De maat van de schoen wordt opgenomen wanneer de voet in het verband zit, bijvoorbeeld bij ulcus of na amputatie van teen of voorvoet. Er zijn vaak twee sluitingen in de schoen. Bij het diabetische voetulcus is het te adviseren een verbandschoen te gebruiken die op de wreef te verstellen is met klittenband. De verbandschoenen met aan de achterzijde een ritssluiting kunnen ulceratie veroorzaken. De instap van de verbandschoen is ruim doordat de klittenbandsluiting op de wreef van de voet ver naar voren doorloopt. Voor succesvol gebruik is het belangrijk goed advies te geven rondom het aantrekken van de verbandschoen. Wanneer de hiel onvoldoende achterin de verbandschoen wordt geplaatst kan de voet naar voren gaan schuiven. Deze schuifkrachten kunnen ulceratie op de digiti geven, zeker wanneer er al een onstabiele gangpatroon is, zoals bijvoorbeeld het schuifelen wat ouderen doen. De verbandschoen kan ook worden ingezet bij beperkte mobiliteit. Het voordeel van een verbandschoen is dat deze vaak snel verkrijgbaar is en gewassen kan worden. Een groot nadeel is de instabiliteit die de verbandschoen geeft. Dit zorgt ervoor dat de verbandschoen voor de meeste patiënten een tijdelijke oplossing is (foto 8). Podotherapeutische inlay of orthopedische inlay Door diabetes mellitus kan er op langere termijn een standsafwijking of vormverandering in de voet ontstaan. Door standsafwijkingen kunnen gemakkelijk nieuwe drukulcera ontstaan. Standsafwijkingen kunnen worden gecorrigeerd en/of ondersteund door een voetbed. Een voetbed heeft een corrigerende, ondersteunende, almede een pijnontlastende functie. Bij een diabetische voetulcus wordt vaak een inlay vervaardigd, waarbij drukontlasting het primaire doel is (foto 9). Confectieschoen/semi-orthopedische schoen Inlays kunnen vervaardigd worden voor diverse type schoenen. Wanneer er voldoende ruimte in de confectieschoen is, kan de inlay hierin worden gedragen. Wanneer er onvoldoende ruimte in de confectieschoen is, kan er in overleg met de orthopedische schoenmaker een semiorthopedische schoen worden overwogen. Een semi-orthopedische schoen is deels aangepast of kan aangepast worden. Hierbij valt te denken aan een aanpassing in diepte bij de teenpartij, breedte ter hoogte van bal van de voet of een aanpassing in de zool. Bij beperkte gewrichtsbewegelijkheid (limited joint mobility) kan er gekozen worden voor een afwikkelbalk (zoolverstijving) om druk onder de voet beter te verdelen. Orthopedische schoen Een orthopedische schoen wordt volledig individueel en op maat gemaakt met alle benodigde technische voorzieningen, zoals individuele podotherapeutische inlays of een orthopedische inlay. Daarnaast is het bij een orthopedische schoen mogelijk om er een volledige binnenschoen of prothese in te verwerken na amputatie van een deel van de voet of het onderbeen (10). De orthopedische schoen is in een laag, halfhoog en een hoog model te verkrijgen. De Foto 6. MABAL gipsschoen Foto 7. DARCO schoen WCS NIEUWS jaargang 30 nummer 1 maart 2014 27
keuze hiervoor hangt af van de mate van instabiliteit van het enkelgewricht. De schoen kan in overleg met de orthopedische schoenmaker qua leder en model geheel in samenspraak met de drager worden samengesteld (foto 10). Voorlopige orthopedische schoen De naam zegt het al, het gaat hier om een tijdelijke orthopedische schoen (VLOS) welke ook individueel en op maat wordt gemaakt. Een VLOS kan binnen twee weken vervaardigd worden door een orthopedisch schoenmaker. Er zijn een aantal indicaties voor een VLOS. Het is een ideale oplossing voor een hoog risico voet met ischemie waarbij je zo optimaal mogelijk wilt off-loaden, omdat de geringste druk en/of wrijvingskrachten bij deze voet tot ernstige problemen kunnen leiden. Tevens kan een VLOS gebruikt worden in de overgangsfase. Ofwel tussen het passen en het afleveren van de definitieve orthopedisch maatschoen in. Er kan gebruik worden gemaakt van de VLOS tot de definitieve schoen klaar is of tot de wond genezen is. Een VLOS kan ook worden ingezet wanneer verwacht wordt dat de situatie rondom de voetvorm snel zal veranderen. Ook kan de VLOS worden gebruikt als test schoen. Zowel de orthopedische schoenmaker als de patiënt kan hiermee ervaren of de schoenvoorziening aan hun verwachting voldoet. Indien dit het geval is kunnen deze aanpassingen worden doorgevoerd in het definitieve schoeisel. Een nadeel van de VLOS is dat deze minder elegant is dan het definitieve schoeisel. Dit komt mede door het thermoplastische vilt ofwel het materiaal waarvan de VLOS gemaakt is (foto 11). Foto 9. Inlay Orthese Bij een ulcus tussen de tenen of bij teenulcera kan een teenorthese worden gebruikt om het ulcus te ontlasten. Er bestaan verschillende soorten ortheses, zoals de beschermende en de corrigerende orthese. Een beschermende ofwel protectieve orthese wordt gebruikt bij stijve of pijnlijke tenen. De orthese is dan meestal van zacht materiaal om de pijnlijke plekken te ontlasten. De corrigerende orthese moet soepel zijn om de stand, voor zover dat mogelijk is te corrigeren. Doel van de corrigerende orthese is de spierbalans in de voet te verbeteren en een verergering van de afwijkende stand te voorkomen. Deze orthese is meestal van hard materiaal gemaakt. Tenslotte is er een combinatie orthese welke zowel een corrigerende als ontlastende functie heeft. Het gebruik van standaard orthesen is niet verstandig. Deze sluiten niet goed aan, en zorgen voor druk en wrijving tussen de tenen. Een teenorthese kan worden gemaakt en gecontroleerd door een podotherapeut. Het is belangrijk dat een teenorthese regelmatig wordt gecontroleerd, zodat bij ulcera op de Foto 8. Verbandschoen Foto 10. Orthopedische schoen WCS NIEUWS jaargang 30 nummer 1 maart 2014 29
Foto 11. VLOS tenen of lichte zwelling van de tenen de orthese kan worden aangepast. Tot slot De keuze van off-loading wordt, naast de locatie van de wond, bepaald door vele factoren. Er zal zo veel mogelijk moeten worden gewerkt volgens de bestaande richtlijnen, maar soms moet daar vanaf geweken moeten worden. Dit kan zijn vanwege de persoonlijke factoren van de individuele patiënt. Bijvoorbeeld wanneer de professional te maken heeft met een patiënt die weigert in te zien hoe ernstig de situatie is en geen aangepast schoeisel wil dragen. Of bij de patiënt uit een laag sociaal-economische milieu welke een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van een diabetisch voetulcus (9). Voor een optimaal resultaat is het van belang dat de professional rekening houdt met de persoonlijke factoren van de patiënt. Het spreekt voor zich dat aanmeten en/of aanleggen van beschreven vormen van off-loading alleen door geschoolde en ervaren professionals kan worden gedaan. Onzorgvuldigheid kan namelijk heel gemakkelijk leiden tot nieuwe ulcera met ernstige gevolgen van dien. Zoals beschreven is TCC dé gouden standaard voor de behandeling van een neuropatisch diabetische voetulcus. Uit onderzoek blijkt dat niet afneembare cast beter presteert in wondgenezing van plantaire ulcera dan afneembare cast. Zelfs blijkt het effect van niet afneembare cast effectiever te zijn dan therapeutisch schoeisel. Mogelijk ligt de verklaring hiervoor in een hogere compliance (4,7,8). Helaas is TCC niet in elke situatie gewenst of mogelijk. Het is dan aan de professional om in overleg met het team en de patiënt een keuze te maken tussen de verschillende overige vormen van off-loading. Bij keuze uit niet standaardbehandeling, zoals vilt, DARCO of een afneembare walker, zal altijd een goede onderbouwing moeten worden beschreven door de professional en zullen de risico s met de patiënt moeten worden besproken. Gelukkig hoeft niet iedere patiënt met diabetes mellitus aangepaste schoeisel. Om voetproblemen te voorkomen wordt de patiënt met diabetes mellitus geadviseerd zijn voeten regelmatig laten controleren door bijvoorbeeld een podotherapeut. De podotherapeut kan de voeten screenen op complicaties en kan de verandering van voetvorm tijdig signaleren. Tevens controleert de podotherapeut het schoeisel omdat 70% van alle diabetische voetwonden wordt veroorzaakt door het gedragen schoeisel. Op dat moment kan een podotherapeut preventieve maatregelen voorschrijven en/of de schoenvoorziening aanpassen om ulcera te voorkomen. Ook voor patiënten met diabetes mellitus geldt dat schoenen heel belangrijk zijn, niet alleen vanwege de ondersteunende en beschermende functie, maar ook omdat schoeisel de patiënt uitstraling geeft (3). Literatuur 1. Ali R, Qureshi A, Yaqoob MY, Shakil M. Total contact cast for neuropathic diabetic foot ulcers. J Coll Physicians Surg Pak 2008; Nov18(11):695-8. 2. Armstrong DG, Liswood PJ, Todd WF. Potential risks of accommodative padding in the treatment of neuropathic ulcerations. Ostomy Wound Management 2005;Aug 41(7):44-6,48-9. 3. Bredie JFT. Orthopedische schoenvoorziening deel 6 Uitgeverij de Dienst Nederlandse Vereniging van Orthoepdische schoentechnici (NOVOS) 2003; blz. 8-11. 4. Cavanagh PR, Bus SA. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg. 2010;Sep 52(3 Suppl):37S-43S. 5. Deursen van R. Mechanical loading and off-loading of the plantar surface of the diabetic foot. Clin Infect Dis. 2004;Aug 1 39 Suppl 2:S87-91. 6. Hissink RJH, Manning HA, van Baal JG. The MABAL schoe, an alternative methode in contact casting for the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. Foot & Enkle. 2000; 21:4p.320-323. 7. Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;Jan 31 1:CD002302. 8. Morona JK, Buckley ES, Jones S, Reddin EA, Merlin TL. Comparison of the clinical effectiveness of different off-loading devices for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2013;Mar;29(3):183-93. 9. Putten van M. Voeten en diabetes. 2008; ISBN 90-800737-2-5. 10. http://www.lomed.com http://www.lomed.com/download/ Rosenbaum_englisch.pdf * Ingrid Hulst, MA ANP/RVS vaatchirurgie- diabetische voet, HagaZiekenhuis, Den Haag Contact i.hulst@hagaziekenhuis.nl 30 WCS NIEUWS jaargang 30 nummer 1 maart 2014