Kadernotitie Kaders voor toegang en sociale teams in de gemeente Coevorden
Inhoud 1. Inleiding... 3 1.2. Leeswijzer... 4 2. Definities... 5 3. Uitgangspunten... 8 4. Medewerkers en hun rollen en bevoegdheden... 10 4.1. Sociaal team... 10 4.2. Specialisten... 11 5. Taken van de sociale teams en specialisten... 12 5.1 De sociale teams... 12 5.2. Specialisten... 13 6. Toegang tot ondersteuning... 15 Bijlage 1. De Kanteling... 17 Bijlage 2. Gebiedsindeling... 18 Bijlage 3. Zelfredzaamheidsmatrix... 23 Bijlage 4. De Participatieladder... 25 Bijlage 5. T-shaped professional... 26 2
1. Inleiding De gemeente staat aan de vooravond van drie grote decentralisaties: de jeugdzorg wordt volledig een gemeentelijke taak, er komt een nieuwe regeling voor de onderkant van de arbeidsmarkt, de Participatiewet, en er komt een nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning, waarin een aantal voorzieningen uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zijn opgenomen. Deze overheveling van taken vanuit het rijk is een grote uitdaging, maar biedt tegelijkertijd ook grote kansen. Er liggen kansen om hulpverlening minder versnipperd en minder bureaucratisch op te pakken en uit te gaan van wat inwoners en hun omgeving nog zelf kunnen doen. Er liggen ook kansen om ondersteuning integraal en dicht bij huis vorm te geven en er liggen kansen voor inwoners, om samen met de professional hun eigen ondersteuningstraject vorm te geven, waarbij de professional vanuit zijn deskundigheid een afweging maakt over de inzet van ondersteuning. Om deze kansen met beide handen aan te pakken, gaat de gemeente gebiedsgericht werken in sociale teams. Met gebiedsgericht werken wil de gemeente aansluiten bij de ondersteuningsbehoefte van inwoners en de maatschappelijke kansen die in de gebieden aanwezig zijn benutten. Dat wordt bereikt door actief met inwoners in gesprek te gaan, bewonersinitiatieven te faciliteren en te verbinden. Hierbij gaat het om: het verbinden van inwoners en maatschappelijke partners, het verbinden van inwoners en gemeente en ook te zorgen voor een goede verbinding van marktpartijen en gemeentelijke ambtenaren op het gebied van het leveren van goede ondersteuning. Het nieuwe sociale domein van de gemeente wordt gevormd door sociale teams. Zij zijn de spil van het nieuwe sociale domein, met als doel: passende, op elkaar afgestemde ondersteuning bieden aan inwoners die het alleen niet redden. De gemeente gaat gebiedsgericht werken in sociale teams zodat: - er meer gebruik wordt gemaakt van eigen kracht van inwoners; - er minder versnipperd en integraal wordt gewerkt; - er beter wordt samengewerkt met maatschappelijke partners in de gebieden; - de professionele medewerker dicht bij de inwoner staat. In de visieschets De kracht van Coevorden zijn de volgende uitgangspunten geformuleerd: - preventie; - bevorderen van eigen kracht; - een gebiedsgerichte aanpak; - een integrale aanpak; - financieel toekomstbestendig. Met de invoering van de drie decentralisaties gaat de gemeente Coevorden voor het eerst gebiedsgericht werken in het sociale domein. Verwacht wordt, dat met een gebiedsgerichte aanpak de uitgangspunten: een doelmatige preventie, het bevorderen van eigen kracht, het realiseren van een integrale aanpak en financieel toekomstbestendige voorzieningen gerealiseerd kunnen worden. De gemeente is opgedeeld in acht gebieden (zie bijlage 2, deze bijlage omvat ook een beschrijving van de gebieden). Deze gebieden zijn gevormd op grond van sociaaleconomische en geografische structuren. Met een gebiedsgerichte aanpak wordt uitgegaan van de kracht die in het gebied aanwezig is. Medewerkers van het sociaal team kennen bewoners initiatieven, initiatieven van lokale organisaties en instellingen en weten wat er speelt bij de lokale bevolking. Zo zijn zij in staat adequaat in te zetten op preventie en door te verwijzen naar de nulde- en de eerste lijn en daarmee vragen voor tweedelijns ondersteuning af te vangen. In een aantal gebieden bestaat al een goede samenwerking tussen verschillende maatschappelijke instanties. Door gebiedsgericht te werken sluiten we aan bij deze bestaande sociale structuren in het gebied. Deze notitie schetst kaders voor het inrichten van de toegang tot het sociale domein en gebiedsgericht werken per 1 januari 2015. Doel van deze notitie is om op hoofdlijnen aan te geven hoe de gemeente mensen die hulp nodig hebben van passende ondersteuning voorziet. Op hoofdlijnen wordt aangegeven wat de rol van gebiedsgerichte sociale teams 3
daarbij is, hoe de rol- en taakverdeling tussen gemeente en maatschappelijke organisaties is en hoe er voor wordt gezorgd dat inwoners met hulpvragen een op hun situatie afgestemde en integrale vorm van ondersteuning krijgen. Binnen de wettelijke- en financiële kaders die hierbij gelden. Deze notitie schetst slechts uitgangspunten van de nieuwe werkwijze in het sociale domein. Er volgt een apart implementatietraject, waar deze kaders worden ingevuld. Naast deze notitie draait in de wijk Poppenhare een pilot waarin op integrale wijze hulp wordt verleend aan multi-problem gezinnen. Ervaringen uit deze pilot zullen, net als deze notitie, mee worden genomen bij de implementatie van gebiedsgericht werken en de integrale toegang. 1.2. Leeswijzer Hierna volgen de definities voor de in deze notitie gebruikte begrippen (hoofdstuk 2). Daarna volgen de uitgangspunten voor een gebiedsgerichte, integrale toegang. In Hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de rollen en bevoegdheden van medewerkers. Hoofdstuk 5 geeft de taken van de sociale teams en specialisten weer en in hoofdstuk 6 wordt ingegaan op de toegang tot ondersteuning. 4
2. Definities In deze notitie worden een aantal begrippen gebruikt. Deze begrippen zijn voor meerdere uitleg vatbaar. Hieronder de definities zoals ze in deze notitie zijn bedoeld. Sociaal domein In het sociale domein van de gemeente Coevorden gaat het om mensen en de wijze waarop zij in staat zijn deel te nemen aan de samenleving. Deelnemen aan de samenleving heeft betrekking op de gebieden zorg, welzijn, arbeid, onderwijs, gezondheidszorg, vrijetijdsbesteding, opvoeden en opgroeien en financiën. Doorzettingsmacht Het besluiten tot het inzetten van ondersteuning. Doorzettingsmacht bestaat voor gemeentelijke ambtenaren uit beschikken: het nemen van besluiten (in de zin van de Algemene wet bestuursrecht) ten aanzien van een aanvraag of melding op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Wet op de jeugdzorg, de Participatiewet en de Wet gemeentelijke schuldhulpverlening. Marktpartijen kunnen geen beschikkingen afgeven op grond van voornoemde wetten, maar kunnen wel besluiten over te gaan tot inzetten van algemene voorzieningen. Adviseren Het uitbrengen van een advies dat nodig is voor het nemen van een besluit. Uitvoeren Het uitvoeren van een taak in opdracht van de gemeente Coevorden. Soms wordt een taak ook uitgevoerd door een gemeenteambtenaar zelf. Bijvoorbeeld schuldhulpverlening. Signaleren Het opvangen van en betekenis toekennen aan gebeurtenissen binnen en buiten de beroepspraktijk en deze gebeurtenissen doorzetten naar andere professionals. Iedereen heeft de plicht tot signaleren. Nuldelijns ondersteuning Nuldelijns ondersteuning heeft betrekking op wat inwoners zelf samen met hun directe omgeving kunnen regelen en organiseren. Het heeft ook betrekking op (georganiseerd) vrijwilligerswerk. Eerstelijns ondersteuning Het betreft vrij toegankelijke, (individuele) ondersteuning aan inwoners door professionele medewerkers. Een voorbeeld hiervan is: maatschappelijk werk of bijvoorbeeld de huisarts. Eerstelijns ondersteuning kan een individueel- en ook een groepsgericht karakter hebben. Tweedelijns ondersteuning Het betreft langdurige, specialistische en geïndiceerde zorg. Het gaat om geïndiceerde professionele begeleiding van en hulpverlening aan kwetsbare groepen. Een voorbeeld is een schuldsanering in het kader van schuldhulpverlening. Aan tweedelijns ondersteuning ligt een gemeentelijke beschikking ten grondslag. Sociale teams Gebiedsgerichte teams met als taak alle inwoners met een ondersteuningsbehoefte passende en integrale hulpverlening te bieden, te signaleren en in te zetten op preventie. De gemeente is opgedeeld in acht gebieden. Binnen die acht gebieden wordt gewerkt in sociale teams. Specialisten Netwerk van professionals dat door het sociale team kan worden ingeschakeld bij calamiteiten en wanneer specialisme op een bepaald terrein is vereist (bijvoorbeeld om te adviseren over inzetten van de tweede lijn). Deze specialisten zijn beschikbaar voor alle sociale teams van de gemeente en zullen voor een groot deel gemeente overstijgend werken en ook in BOCE-verband of in Drentsverband opereren. 5
Toegang Het proces met als beginpunt het moment dat iemand zich meldt (of wordt gemeld) met een ondersteuningsvraag, tot het moment waarop passende ondersteuning kan worden geboden. Klantcontactcentrum (KCC) Onderdeel van de gemeente waar een inwoner zich kan melden met een vraag tot ondersteuning. Onder het KCC worden in deze notitie ook de huidige frontoffice medewerkers verstaan. Algemene voorzieningen Het aanbod van diensten of activiteiten dat zonder voorafgaand onderzoek naar de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van de gebruikers, toegankelijk is en dat is gericht op het versterken van zelfredzaamheid en participatie, of op opvang. Eerstelijns ondersteuning bestaat uit algemene voorzieningen. Maatwerk voorzieningen Op de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van een volwassene of kind afgestemd geheel van diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen: 1. ten behoeve van zelfredzaamheid, daaronder begrepen kortdurend verblijf in een instelling ter ontlasting van de mantelzorger, het daarvoor noodzakelijke vervoer, alsmede hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen, 2. ten behoeve van participatie, daaronder begrepen het daarvoor noodzakelijke vervoer, alsmede hulpmiddelen en andere maatregelen, 3. ten behoeve van beschermd wonen en opvang; Integrale benadering Een brede kijk naar de problematiek en de ondersteuningsbehoefte van inwoners. Er wordt verder gekeken dan bijvoorbeeld alleen vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning of alleen vanuit de expertise participatie. Om een integrale kijk te bevorderen wordt de zelfredzaamheidsmatrix gehanteerd (zie bijlage 3). Trajectplan Plan dat wordt opgesteld voor gezinnen of cliënten met meerdere ondersteuningsvragen. De casemanager van de cliënt of het gezin zorgt voor de opstelling en de uitvoering en het bewaken van het plan. Casemanager De casemanager is verantwoordelijk voor het principe 1 huishouden, 1 plan, 1 regisseur. De casemanager coördineert de hulpverlening in het gezin en houdt het overzicht. Daarnaast zorgt hij of zij ervoor dat er voor huishoudens met meerdere ondersteuningsvragen een trajectplan wordt opgesteld en dat het plan daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Casemanager is een rol, geen functie. In het sociaal team kunnen medewerkers van verschillende organisaties de rol van casemanager op zich nemen, maar in ieder huishouden is maar één casemanager aanwezig. Zelfredzaamheid In staat zijn tot het uitvoeren van de noodzakelijke algemene dagelijkse levensverrichtingen en het voeren van een gestructureerd huishouden. Zelfredzaamheidsmatrix Een instrument waarmee de mate van zelfredzaamheid van inwoners kan worden gemeten. De zelfredzaamheidsmatrix wordt gebruikt bij de brede basisintake en is van toepassing op de volgende leefgebieden: - financiën; - dagbesteding; - huisvesting; - huiselijke relaties; - geestelijke gezondheid; - lichamelijke gezondheid; - verslaving; - activiteiten dagelijks leven; - sociaal netwerk; - maatschappelijke participatie; - justitie; 6
Wij voegen hier zelf het gebied: opvoeden en opgroeien aan toe. De zelfredzaamheidsmatrix is te vinden in bijlage 3. Participatieladder Een meetinstrument om te kijken in hoeverre iemand mee doet en in hoeverre iemand de capaciteit heeft mee te gaan doen in de samenleving. Een inwoner op trede 1 van de participatieladder leeft geïsoleerd, op trede 2 heeft de inwoner sociale contacten buitenshuis en helemaal bovenaan de ladder (trede 6) staat betaald werk zonder ondersteuning. De participatieladder is in bijlage 4 weergegeven. Monitoring Het meten van effecten van hulpverlening. Monitoring vindt plaats op twee niveaus: o Individueel: De casemanager volgt het effect van de ingezette ondersteuning en stuurt bij waarnodig. o Collectief: Het verzamelen van relevante gegevens op gebiedsniveau en op gemeenteniveau, om de resultaten en de voortgang van de gebiedsgerichte, integrale werkwijze te bewaken. 7
3. Uitgangspunten Hieronder volgen enkele uitgangspunten voor het gebiedsgericht werken in, en de integrale toegang tot het sociale domein. Gebiedsgericht in het sociale domein Het uitgangspunt in het sociale domein is gebiedsgericht waar dat kan en waar dat meerwaarde heeft. De gemeente is opgedeeld in acht gebieden. Dat betekent niet dat er acht teams worden gevormd. Een aantal gebieden lijkt in problematiek erg op elkaar (zie bijlage 2) en kunnen worden samengevoegd. De gebiedsindeling is flexibel en kan worden aangepast wanneer blijkt dat een andere indeling meer wenselijk is. Een aantal werkzaamheden zal niet gebiedsgericht worden aangepakt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen participatie en re-integratie. Participatie vergt een gebiedsgerichte aanpak, re-integratie niet. De participatiedoelgroep heeft een grote afstand tot de arbeidsmarkt. Om mee deze groep mee te laten doen in de samenleving kan samenwerking worden gezocht met lokale bedrijven en instellingen. De reintegratiedoelgroep heeft een kleine of geen afstand tot de arbeidsmarkt. Het doel is deze groep zo snel mogelijk uit te laten stromen naar regulier werk. Dat kan ook buiten het woongebied en zelfs buiten de gemeente. Ook specialisten die nodig zijn in geval van een calamiteit of verdere indicatie (zie paragraaf 4.2 en paragraaf 5.2) zullen niet gebiedsgericht werken. Deze disciplines zijn zo specialistisch dat ze niet in ieder gebied vertegenwoordigd hoeven te zijn, sommige disciplines zullen zelfs in BOCE- of in Drentsverband moeten worden ingekocht. Vorm sociaal team Het sociaal team is geen organisatie die vanuit vaste vestiging in het gebied werkt. De basis van de leden van het sociale team is de moederorganisatie. Wel kunnen leden in het gebied inloggen op het gemeentelijke systeem (bijvoorbeeld in de bibliotheek of in het dorpshuis) en zijn ze telefonisch bereikbaar. Ook kunnen de teamleden op voornoemde locaties spreekuur houden of afspraken plannen. De teamleden weten elkaar te vinden en overleggen indien nodig, maar bureaucratische overlegstructuren moeten worden voorkomen. Aansturing De gemeente heeft sturing op de sociale teams en de integrale toegang. Dat betekent dat de gemeente de teams aanstuurt en dat de teams onder een gemeentelijke afdeling vallen. De gemeente is altijd opdrachtgever en daarnaast eindverantwoordelijk. Voor het hele gemeentelijke sociale domein heeft de gemeente het recht beschikkingen af te geven en de verantwoordelijkheid voor het bezwaar en beroep dat kan worden ingesteld. Soms heeft de gemeente ook gekozen voor de taak van uitvoerder. Dit is bijvoorbeeld het geval bij schuldhulpverlening. Er bestaat het recht om beschikkingen af te geven in het kader van de Wet gemeentelijke schuldhulpverlening en er wordt budgetbeheer en schuldregelingen uitgevoerd. De gemeente is hier dus opdrachtgever én opdrachtnemer. Naast gemeentelijke ambtenaren zullen marktpartijen deelnemers zijn in het sociale team. De gemeente betrekt deze organisaties ook bij het vormgeven van sociale teams. Aansturing van deze partijen geschiedt direct via contractering en subsidies of indirect via de zorgverzekeraar (in het geval van de wijkverpleegkundige). Monitoring Gebiedsgericht werken in het sociale domein is nieuw voor de gemeente. Het vergt constante monitoring en tussentijdse evaluaties, naar aanleiding waarvan het beleid of het plan voor het gezin kan worden bijgesteld. Het streven is wel om administratieve lasten zo laag mogelijk te houden. We kennen individuele- en collectieve monitoring. Individuele monitoring De casemanager volgt het effect van de ingezette ondersteuning en stuurt bij waarnodig. Individuele monitoring ligt bij de casemanager van het sociale team. 8
Collectieve monitoring Per gebied worden concrete doelen gesteld, deze worden na een jaar geëvalueerd. Waar nodig wordt de huidige werkwijze aangepast. Door middel van monitoring worden de resultaten en de voortgang van het team bijgehouden. Monitoring ligt hier bij het aanspreekpunt van de sociale teams. Monitoring van resultaten en informatieuitwisseling tussen professionals, stellen hoge eisen aan een ict-systeem. Elke medewerker (dus ook medewerkers van marktpartijen), moet toegang hebben tot een systeem van registratie. Financiële consequenties Het financiële uitgangspunt is dat de drie decentralisaties worden uitgevoerd binnen de middelen die de gemeente van het rijk ontvangt. Er is geen extra gemeentelijk geld beschikbaar. De verwachting is dat er een verschuiving plaatsvindt van kosten voor tweedelijnsondersteuning naar bekostiging van organisaties in de eerste lijn. Eventuele meerkosten van gebiedsgericht en integraal werken moeten worden terugverdiend door efficiënter te werken, bijvoorbeeld door minder door te verwijzen naar tweedelijns ondersteuning, meer in te zetten op preventie en meer algemene voorzieningen in te zetten in plaats van het leveren van maatwerk. Dit vergt constante sturing en monitoring. 9
4. Medewerkers en hun rollen en bevoegdheden De gemeente Coevorden kent sociale teams. Deze teams dragen bij aan de uitgangspunten zoals die zijn omschreven in het visiedocument De kracht van Coevorden : - preventie; - bevorderen van eigen kracht; - een gebiedsgerichte aanpak; - een integrale aanpak; - financieel toekomstbestendig. De sociale teams richten zich op: - het ondersteunen en verbinden van de nulde- en de eerste lijn; - casemanager zijn, volgens het principe 1 huishouden, 1 plan, 1 regisseur; - het bieden van lichte vormen van ondersteuning; - beschikken en het houden van een brede basisintake. Meer over de taken van sociale teams staat beschreven in hoofdstuk 5. In dit hoofdstuk worden de medewerkers en hun rollen en bevoegdheden in het sociale team beschreven. Ook wordt kort stilgestaan bij taken van andere medewerkers die betrokken zijn bij de uitvoering van toegang en ondersteuning in het sociale domein. 4.1. Sociaal team Het sociaal team bestaat uit casemanagers, die het principe 1 huishouden, 1 plan, 1 regisseur bewaken, beschikkingen kunnen afgeven en direct ondersteuning kunnen bieden. Om de in de inleiding geschetste kansen te benutten, integraal naar een gezin te kijken en hulpverlening minder versnipperd te organiseren zal de samenwerking met maatschappelijke partners moeten worden gezocht. Gezien de problematiek die speelt in de gemeente Coevorden zijn de volgende disciplines in ieder geval in de teams aanwezig: - maatschappelijk werk/opbouwwerk; - de wijkverpleegkundige; - maatschappelijke ondersteuning; - participatie; - ondersteuning rondom jeugd (bijvoorbeeld (een van de) organisaties uit het Centrum voor Jeugd en Gezin); - schuldhulpverlening. Het aantal medewerkers van de sociale teams en de daarin aanwezige disciplines kan, afhankelijk van de problematiek, per gebied verschillen. In een gebied met veel sociale problematiek is wellicht meer inzet nodig op schuldhulpverlening en participatie. In gebieden met veel ouderen wellicht meer op maatschappelijke ondersteuning. Het sociaal team zal bestaan uit ambtenaren van de gemeentelijke organisatie, maar ook uit medewerkers van marktpartijen. De gemeente stuurt haar gemeentelijke ambtenaren direct aan. Met marktpartijen worden contractafspraken gemaakt. De rolverdeling binnen de sociale teams is als volgt: Gemeentelijke Marktpartijen ambtenaren Het ondersteunen en X X verbinden van de nulde- en eerste lijn Het bieden van lichte X/- * X vormen van ondersteuning Casemanagement X X Beschikking afgeven X - Brede basintake X X *Het bieden van lichte vormen van ondersteuning is alleen van toepassing op ambtenaren die op dit moment ook uitvoerende taken hebben, bijvoorbeeld op gebied van schuldhulpverlening. 10
Marktpartijen en gemeentelijke ambtenaren hebben beide als taak de nulde en de eerste lijn te ondersteunen en met elkaar te verbinden. Daarnaast kunnen beide partijen casemanager zijn. Marktpartijen kunnen ook lichte vormen van ondersteuning bieden, gemeentelijke ambtenaren bieden in het sociaal team alleen lichte vormen van ondersteuning als ze zelf ook uitvoerende taken hebben. Alleen ambtenaren kunnen beschikkingen afgeven. Marktpartijen kunnen geen beschikkingen afgeven, maar wel besluiten tot het inzetten van algemene voorzieningen. Marktpartijen en gemeentelijke ambtenaren kunnen een brede basisintake houden. De medewerkers in de teams werken T-shaped (zie bijlage 5). Naar buiten toe generalist, maar met behoud van het eigen specialisme. De liggende streep van de T staat voor de generalistische kijk. Het staande streepje geeft aan dat specialisme nog steeds belangrijk is. De T-shaped professional is dus generalist, maar is ook deskundig op een bepaald terrein. T-shaped betekent ook dat medewerkers van verschillende disciplines elkaar leren over hun vakgebied. Op deze manier, wordt de T-shaped professional een betere generalist. Een medewerker in een sociaal team is in staat om: - inwoners proactief te benaderen; - ondersteuningsvragen vroegtijdig te signaleren; - vragen vanuit huishoudens te verhelderen; - samen met de hulpvrager een plan van aanpak voor ondersteuningsvragen te maken, dit plan uit te voeren en waar nodig bij te stellen; - eigen kracht en het netwerk van de burger zo veel mogelijk te benutten en wederkerigheid te stimuleren; - gespecialiseerde ondersteuning in te schakelen om advies te geven bij het afgeven van een beschikking. Er moet dus kennis aanwezig zijn van gespecialiseerde ondersteuningsmogelijkheden in de gemeente. De basis van de medewerkers in het sociale team is de locatie van de moederorganisatie. Wel zijn in het gebied punten waar leden van het sociale team kunnen inloggen op een computer en waar gesprekken kunnen worden gevoerd. Medewerkers zijn regelmatig in het gebied te vinden, om op huisbezoek te gaan of om contacten te leggen met lokale organisaties. Zichtbaarheid in het gebied komt ook naar voren in het netwerk dat de medewerker heeft of opbouwt. Zo zijn contacten met de huisarts, met kerken, met belangenverenigingen, met maatschappelijke organisaties en ondernemers belangrijk voor het Sociaal team. 4.2. Specialisten Naast de sociale teams zijn er soms specialistische disciplines nodig om te adviseren bij het stellen van een indicatie, in geval van een calamiteit of om ondersteuning te bieden. Te denken valt aan: - psychiater; - jeugdpsychiater; - verslavingszorg; - raad voor de kinderbescherming; - politie. De benodigde specialisten worden ingeschakeld bij calamiteiten of wanneer specialistische kennis nodig is. In het volgende hoofdstuk wordt verder ingegaan op de taken van de specialisten. Voor een deel zullen specialistische functies in BOCE-verband of op Drents niveau worden ingekocht. De specialisten moeten, wanneer dat nodig is, snel kunnen worden ingeschakeld. Belangrijk is dat het sociaal team en de specialisten verbinding met elkaar houden. De casemanagers moeten een naam, een gezicht en een telefoonnummer van de organisaties hebben en die ook makkelijk kunnen benaderen. De specialist wordt er bij gehaald, de casemanager uit het sociale team houdt de regie. De cliënt wordt dus niet doorverwezen. 11
5. Taken van de sociale teams en specialisten In dit hoofdstuk worden de taken van de sociale teams en de relatie met specialisten beschreven. 5.1 De sociale teams De sociale teams richten zich op: - het ondersteunen en verbinden van de nulde en de eerste lijn; - casemanagement; - het bieden van lichte vormen van ondersteuning; - beschikken en het houden van een brede basisintake Het ondersteunen en verbinden van de nulde- en de eerste lijn Sociale teams zorgen voor het ondersteunen en verbinden van de nulde- en eerste lijn. Het gaat hierbij om het verbinden van de individuele inwoner met andere inwoners, met algemene voorzieningen en met bewonersinitiatieven. Ook gaat het om het oppikken van signalen rondom algemene voorzieningen. Het gaat hier niet om het organiseren van algemene voorzieningen. Een belangrijke signaleringsfunctie met betrekking tot ondersteuning is weggelegd voor de woningbouwcorporaties en de huisartsen. Ook is de huisarts een belangrijke schakel in de eerste lijn. In veel gebieden is al een sociale structuur aanwezig. Inwoners zijn lid van verenigingen, gaan naar de kerk en zijn bijvoorbeeld aangesloten bij de belangenvereniging van hun dorp of wijk. Het sociaal team kent deze structuur en bouwt daarop voort. Het sociaal team legt de verbinding tussen inwoners met een ondersteuningsvraag en de nulde en de eerste lijn. Een voorbeeld: Meneer Jansen uit Oosterhesselen bevindt zich op trede 2 van de participatieladder. De medewerker uit het Sociaal team komt er bij de brede intake achter dat meneer Jansen graag autorijdt. De medewerker maakt de verbinding met een groep ouderen die twee keer in de week in Dalen gaan kaarten. In plaats van collectief vervoer in te zetten, brengt meneer Jansen de groep naar Dalen. Het merendeel van de huishoudens kan zich goed zelfstandig redden en maakt zelden of nooit gebruik van ondersteuning. Het is van belang dat zij zelfstandig blijven door in te zetten op goede basisvoorzieningen, waaronder preventie en signalering, om het ontstaan van problemen en dus gebruik van de tweedelijn te voorkomen. Het sociaal team weet wat er speelt in een gebied en welke problematiek er is waarop moet worden ingezet door middel van onder andere preventie. Ze zorgt er ook voor dat de tweedelijn zo min mogelijk wordt belast. Het sociaal team vervult een actieve functie waar het gaat om verbinden en versterken van de nulde- en de eerste lijn. Daarnaast benut en verbindt het team mogelijkheden en initiatieven van bewoners. Een voorbeeld: Meneer en mevrouw de Boer uit Schoonoord hebben drie kinderen. Mevrouw is fulltime moeder en heeft weinig sociale contacten. Het sociaal team komt eigenlijk langs voor hulp bij de financiën van het gezin, maar constateert dat mevrouw de Boer in een depressie dreigt te raken. Ze vertelt dat ze niet zo graag sport, maar graag mag koken. In Schoonoord is een kookclub dat eens in de maand samen kookt. Het sociaal team brengt mevrouw de Boer in contact met de kookclub. Ze fleurt helemaal op. Casemanagement Leden van het sociaal team zijn casemanagers. De casemanager is verantwoordelijk voor het principe 1 huishouden, 1 plan, 1 regisseur. De casemanager coördineert de 12
hulpverlening en houdt het overzicht. Daarnaast zorgt hij of zij ervoor dat er voor huishoudens met meerdere ondersteuningsvragen een trajectplan wordt opgesteld en dat het plan daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Een voorbeeld: Meneer en mevrouw De Vries hebben twee kinderen. De hulpverleners die op dit moment in dit gezin aanwezig zijn komen voor: - hulp bij schulden; - participatie - hulp bij opvoeden; - begeleiding van ouders in verband met een verstandelijke beperking. Het is de taak van het sociaal team een casemanager te benoemen die met meneer en mevrouw De Vries om tafel gaat zitten en een plan op stelt. Welke ondersteuning heeft prioriteit, hoe kan het gezin zo goed mogelijk worden ondersteund en hoe wordt de eigen kracht van het gezin zo goed mogelijk benut? De casemanager houdt vervolgens in de gaten hoe de integrale hulpverlening verloopt. Het bieden van lichte vormen van ondersteuning Het Sociaal team biedt lichte vormen van ondersteuning. Denk bijvoorbeeld aan ondersteuning in de vorm van het aanvragen van toeslagen en lichte opvoedvragen. Beschikken en het houden van een brede basisintake Het Sociaal team houdt een brede basisintake, een keukentafel gesprek. Ze gebruikt de zelfredzaamheidsmatrix (zie bijlage 3.) en kijkt daarbij naar de volgende leefgebieden: - financiën; - dagbesteding; - huisvesting; - huiselijke relaties; - geestelijke gezondheid; - lichamelijke gezondheid; - verslaving; - activiteiten dagelijks leven; - sociaal netwerk; - maatschappelijke participatie; - justitie; - opgroeien en opvoeden. Op basis van de brede basisintake wordt afgewogen of met behulp van nulde- of eerstelijns ondersteuning aan de vraag tegemoet kan worden gekomen, of dat inschakeling van de tweedelijn noodzakelijk is. Wanneer de tweedelijn moet worden ingeschakeld, wordt er een beschikking afgegeven en wordt ondersteuning ingezet. In het volgende hoofdstuk wordt uitgebreider ingegaan op de inrichting van de toegang tot ondersteuning. 5.2. Specialisten Specialisten kunnen, bij calamiteiten en wanneer specialistische kennis is vereist voor bijvoorbeeld een indicatie, worden ingeschakeld door het sociaal team. Van calamiteiten is bijvoorbeeld sprake wanneer: - de veiligheid van het gezin/de inwoner of de omgeving van het gezin in gevaar is; - de situatie grote impact heeft op het gezin/inwoner of de omgeving van het gezin/inwoner; - de situatie dreigt te escaleren; - spoed is vereist. Inschakelen van specialisten geschiedt naar inschatting van het sociaal team. Dit kan per geval verschillen en is afhankelijk van de situatie. Specialisten kunnen ook worden ingeschakeld wanneer expertise nodig is bij het afgeven van een beschikking. De specialist geeft dan alleen een advies voor ondersteuning, de gemeenteambtenaar in het sociale team geeft de beschikking af. 13
Wanneer een specialist wordt ingeschakeld, behoudt het lid van het sociaal team zijn/haar rol als casemanager en de regie. De specialist wordt bijgehaald. 14
6. Toegang tot ondersteuning In dit hoofdstuk wordt de toegang tot ondersteuning beschreven. In het hele sociale domein zal worden gewerkt volgens de kanteling, zoals deze al in de Wmo gerealiseerd is (zie bijlage 1. voor een toelichting). Wanneer een inwoner zich meldt (of wordt gemeld) bij het KCC of bij het sociaal team, maakt de medewerker van het KCC of het sociale team de inschatting of het gaat om een vraag om informatie of advies of dat er ondersteuning nodig is. Wanneer het gaat om informatie en advies, wordt de vraag direct afgehandeld. Wanneer de medewerker constateert dat de vraag kan worden afgedaan met een algemene voorziening, wordt de inwoner direct doorgestuurd naar de betreffende algemene voorziening. Wanneer ondersteuning nodig is, maakt de medewerker van het KCC of het sociaal team een inschatting van het soort (hoofd)probleem, dit is nog geen intake. Vervolgens wordt de melding, afhankelijk van het probleem, naar een gemeentelijk ambtenaar of een externe partner doorgestuurd. Deze gaat op huisbezoek en houdt een brede basis intake. Er wordt onderzocht op welke gebieden, welke mate van ondersteuning nodig is, volgens het volgende keukentafelprincipe (gebaseerd op de werking van de kanteling): 1. Wat kan het gezin/de cliënt zelf; 2. Wat kan de omgeving (familie/vrienden/buren) voor het gezin/de cliënt betekenen? 3. Zijn de algemene voorzieningen toereikend? 4. Welke maatwerkvoorziening past bij het gezin/ de cliënt? Dit proces van toegang geldt ook voor enkelvoudige aanvragen voor ondersteuning. In alle gevallen wordt een huisbezoek afgelegd. Het is aan de inschatting van de consulent of er een brede intake nodig is of dat er kan worden volstaan met een disciplinegerelateerde intake (in geval van een enkelvoudige aanvraag). Daarna geeft een gemeenteambtenaar in het sociale team een beschikking af voor ondersteuning, wordt direct ondersteuning geboden, wordt een specialist ingeschakeld, wordt een trajectplan opgesteld en/of wordt de inwoner doorverwezen naar een algemene voorziening. Inwoner meldt zich of wordt gemeld door sociale netwerk of andere instanties. KCC of sociaal team Vraag om informatie/advies? Ondersteuning nodig? Medewerker KCC of sociaal team geeft info/advies Medewerker KCC of sociaal team maakt inschatting van soort (hoofd)probleem Specialist inschakelen Beschikken Ondersteunen Trajectplan opstellen Doorverwijzen naar alg. voorziening Brede basisintake Participatie Jeugd Wmo V Schuldhulpverl. Externe partner 15