Hogeschool West-Vlaanderen Departement HIEPSO Studiegebied Gezondheidszorg OPLEIDING ERGOTHERAPIE R. De Rudderlaan, 6 8500 Kortrijk DE BASISTRAINING VAN EEN LIBERMANMODULE OMGAAN MET VERSLAVING, AANGEPAST AAN DE NODEN VAN MINDER VERBALE PSYCHIATRISCHE PATIËNTEN Scriptie aangeboden tot het behalen van de titel van Bachelor in de ergotherapie Onder begeleiding van Jhony Beun Frank Dejonghe NICK DECROIX JUNI 2006 1
2
DANKWOORD Bij de aanvang van deze scriptie wil ik mijn dank betuigen aan alle mensen die bijgedragen hebben tot de uitwerking van deze scriptie. Vooreerst mijn oprechte dank aan de directie van het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper, die mijn scriptiestage mogelijk maakte. Mijn grootste dank gaat hierbij speciaal naar de ergotherapeut van de afdeling De Wending 1 Jhony Beun, bij wie ik een zeer vruchtbare stage mocht lopen, en naar de ergotherapeute Karine Vandekerckhove omdat zij mij geholpen heeft bij de keuze van mijn scriptieonderwerp. Ik richt hierbij eveneens mijn dank aan het personeel van deze afdeling: hoofdverpleegkundige Jurgen Vandamme en het verplegend personeel, psychologen Ilse Hostyn en Melanie Verhelst, ergotherapeuten Viviane Moreels en Katrien Luca en psychiaters Dr. Touquet en Dr. Lamote voor hun bereidwillige medewerking aan mijn scriptie. Daarnaast wil ik ook de patiënten danken voor hun deelname aan de toepassing van deze scriptie. Graag wil ik ook Marnick Storme en Frank Dejonghe bedanken voor hun taalkundige raad en verbeteringen van mijn scriptie. Als laatste nog een klein dankwoordje aan mijn vriendin, omdat ze mij tijdens de volledige duur van de scriptiestage haar morele steun heeft gegeven. 3
INHOUDSOPGAVE DANKWOORD... 3 INLEIDING... 6 DEEL 1: DE THEORETISCHE UITWERKING...7 HOOFDSTUK 1. WAT IS ALCOHOL?... 8 1.1. DE WERKING VAN ALCOHOL... 8 1.2. DE GEVAREN EN GEVOLGEN VAN ALCOHOL... 8 1.3. JONGEREN EN GENOTSMIDDELEN... 9 HOOFDSTUK 2: ALCOHOL, EEN VERSLAVEND MIDDEL... 10 2.1. ALCOHOLINTOXICATIE... 10 2.2. ONTHOUDINGSVERSCHIJNSELEN... 10 2.3. EEN BESCHRIJVING VAN VERSLAVING... 11 2.4. HOE ONTSTAAT EEN VERSLAVING?... 12 2.5. HOE VERLOOPT EEN VERSLAVING?... 12 HOOFDSTUK 3. OPNAME - AFDELING DE WENDING 1... 14 3.1. ONTHAAL... 14 3.2. DE WENDING 1: ALGEMEEN... 14 3.3. DE WENDING 1: DE OPNAME-EENHEID... 19 3.4. DE WENDING 1: DE BEHANDELINGSEENHEID... 22 HOOFDSTUK 4. MOTIVATIONELE GESPREKSTECHNIEKEN... 30 4.1. GESPREKSTECHNIEKEN... 30 HOOFDSTUK 5. TERUGVAL EN DE FASEN VAN VERANDERING... 34 5.1. WERKEN VOLGENS DE FASEN VAN VERANDERING... 34 5.2. HET GEBRUIK VAN DE FASEN VAN VERANDERING... 36 HOOFDSTUK 6. HET MODEL VAN MARLATT EN TERUGVAL ALS EEN ONDERDEEL VAN HET HERSTELPROCES... 37 6.1. ANTECEDENTEN VAN TERUGVAL... 38 HOOFDSTUK 7. HET INVOEREN VAN DE AANGEPASTE LIBERMANMODULE EN WAAROM.. 40 7.1. ALGEMEEN... 40 7.2. MODULE OMGAAN MET VERSLAVING... 40 7.3. MODULE OMGAAN MET VERSLAVING HERWERKT IN FUNCTIE VAN DE SCRIPTIE... 41 7.4. HET OPMAKEN VAN DE WERKINGSMODALITEITEN... 42 7.5. UITEINDELIJK THERAPIEAANBOD EN DE VERMOEDELIJKE MEERWAARDE VAN DE BASISTRAINING VOOR DE MINDER VERBALE GROEP... 43 DEEL 2: HET PRAKTISCHE DEEL: HET TOEPASSEN VAN ZELFCONTROLESESSIES GESTRUCTUREERD NAAR HET VOORBEELD VAN DE LIBERMANMODULE: OMGAAN MET VERSLAVING... 45 INLEIDING... 46 DOELSTELLINGEN... 46 HOOFDSTUK 8: DE UITWERKING VAN DE LIBERMANSESSIES... 46 8.1. INLEIDING... 47 8.2. BESCHRIJVING VAN DE VOLGPATIËNTEN UIT DE EERSTE OEFENPERIODE... 47 8.3. BESCHRIJVING VAN DE VOLGPATIËNTEN UIT DE TWEEDE OEFENPERIODE... 49 8.4. SESSIE 1: WAAROM STOPPEN MET GEBRUIK?... 51 8.5. SESSIE 2: TERUGVAL VOORKOMEN... 55 8.6. SESSIE 3: HULPKAART...60 8.7. SESSIE 4: CONTROLE OVER GEWOONTES EN CRAVING... 64 8.8. SESSIE 5: WAARSCHUWINGSSIGNALEN... 71 8.9. SESSIE 6: GEZONDE GEWOONTES EN GEZONDE DEUGDEN... 73 4
8.10. EVALUATIE VAN DE EERSTE OEFENPERIODE... 77 8.11. EVALUATIE VAN DE TWEEDE OEFENPERIODE... 78 HOOFDSTUK 9: ALGEMEEN BESLUIT... 79 DE BIJLAGEN... 80 DE BRONVERMELDING... 81 5
INLEIDING Als laatstejaarsstudent ergotherapie aan de Hogeschool West-Vlaanderen kreeg ik de kans een scriptie te maken die rechtstreeks in verband kan gebracht worden met mijn opleiding. Gezien ergotherapeuten op allerlei terreinen ingeschakeld kunnen worden, was het niet eenvoudig om één van de talrijke scriptieonderwerpen te kiezen. De zoektocht naar een scriptieonderwerp begon in het tweede opleidingsjaar. Mijn voorkeur ging naar de doelgroep psychiatrie en gezien ik in Ieper woon lag de keuze voor het Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart te Ieper voor de hand. Ik nam contact op met de ergotherapeuten van het ziekenhuis en na een persoonlijk gesprek kwam een interessant scriptieonderwerp uit de bus: een studie naar de haalbaarheid van de Libermanmodule omgaan met verslaving op de afdeling De Wending 1, een afdeling voor patiënten met een afhankelijkheid van middelen. De module werd aanvankelijk ontworpen voor patiënten met een dubbeldiagnose. In mijn scriptiestage kreeg ik de mogelijkheid om deze module aan te passen voor patiënten met als primaire diagnose alcoholafhankelijkheid. Voor de uitwerking van deze scriptie werd het behandelprogramma van de patiënten gewijzigd zodat de aangepaste Libermanmodule kon uitgetest worden. De groepsgesprekstherapie zelfcontrolebespreking werd gestructureerd naar het voorbeeld van de Libermanmodule omgaan met verslaving. Het betreft groepsgesprekstherapie waarin de basisattitudes van de ergotherapeut aan bod komen. Ook het begeleiden van groepen is een ergotherapeutische taak. Tenslotte wordt steeds met mensen gewerkt en daarin is de toepassing van gesprekstechnieken essentieel. Uiteraard is het boek: Trainingsmodule omgaan met verslaving (handleiding voor de trainer), uitgegeven door de Stichting Liberman Modules, de belangrijkste bron voor het praktische deel. De voornaamste gegevens uit het theoretische deel kunt u terugvinden in het boek: Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik uitgegeven door Garant en het boek Psychopathologie uitgegeven door Wolters-Plantyn. Veel leesgenot. 6
DEEL 1: DE THEORETISCHE UITWERKING 7
HOOFDSTUK 1. WAT IS ALCOHOL? Pure alcohol is een vloeibare stof die ontvlambaar is maar eruitziet als water. In de scheikunde wordt het ethanol (CH3 CH2 OH) genoemd. Pure alcohol is een onderdeel van die drank. Het is eveneens een ontsmettende, verdovende en ontvettende stof. In de volksmond bedoelen we met alcohol gewoon alle alcoholhoudende dranken. Uiteraard heeft de drank een werking. Dat voel je al wanneer je de eerste slok alcoholhoudende drank neemt. Je voelt dan je slokdarm branden. Een glas pure alcohol drinken is dodelijk. Daarom wordt het altijd verdund gedronken b.v.: wijn, bier, 1.1. De werking van alcohol 1 Alcohol komt via de slokdarm, de maag en de dunne darm in het bloed terecht. Daarna wordt het meegevoerd met het bloed waardoor de alcohol verspreid wordt over het hele lichaam. Je voelt pas dat je alcohol gedronken hebt, als het je hersenen heeft bereikt. Je wordt dan licht in het hoofd. Nogal wat mensen worden na een paar glazen ook wat vrolijker en spraakzamer, doordat bepaalde remmingen wegvallen. Alcohol verdooft de hersenen. Daaruit volgt dat als je meer drinkt, je steeds trager zal reageren. Je merkt niet alles op wat er om je heen gebeurt en je zegt soms dingen die je beter niet zegt. Sommige mensen worden ook verbaal agressief. Bij het drinken van 20 à 25 glazen alcohol in korte tijd kan men bewusteloos raken en kan een ademhalings- of hartstilstand optreden. Dit hangt af van persoon tot persoon (magere of zwaardere personen). Ongeveer 4 tot 5 promille BAC 2 kan leiden tot bewusteloosheid, coma of zelfs de dood 3. 1.2. De gevaren en gevolgen van alcohol 4 1.2.1. Lichamelijke aandoeningen Allereerst is grote hoeveelheden alcohol drinken schadelijk voor een aantal vitale organen. 1.2.1.1. De hersenen Bij een flinke dronkenschap bijvoorbeeld, worden hersencellen afgebroken. Bij langdurig overmatig gebruik gaan de hersenen zelfs minder goed functioneren. Vooral de functie van het kortetermijngeheugen wordt aangetast. 1.2.1.2. De maag Het orgaan dat als eerste last krijgt van teveel alcohol, is de maag. Alcohol is een ontvettende stof en kan dus het beschermlaagje van de maag, het maagslijmvlies, aantasten. Vaak krijgt 1 http://scholieren.samenvattingen.com/documenten/show/0442640 2 BAC staat voor: Bloed Alcohol Concentratie. 3 http://www.kuleuven.ac.be/gezondheid/preventie/dossiers/alcohol.htm#2 4 http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617 8
men last van brandend maagzuur. Dat komt omdat de maagwand plots enorm veel werk te verduren krijgt, zodat er kleine bloedingen optreden. 1.2.1.3. De lever Ook de lever kan teveel alcohol moeilijk verwerken. Als de lever gedurende lange tijd teveel moet werken, zullen de levercellen vergroten en ontstaan er ontstekingen. De bloedvaten van de lever worden dan gekneld tussen de vergrote levercellen. De lever is dan te vet en gaat groter worden, waardoor zij minder goed werkt. Als men dan niet stopt met drinken, kunnen er heel wat levercellen afsterven. Dat heet levercirrose of leververharding. Bij levercirrose kan de lever zijn werk niet meer uitvoeren en giftige stoffen blijven in het bloed en het lichaam zitten en beschadigen andere organen. Voor kinderen is alcohol drinken extra risicovol. De lever is namelijk pas volgroeid als je 23 bent. De lever van kinderen is veel kleiner dan van volwassenen en kinderen zullen daarom veel sneller de effecten van alcohol voelen. De lever loopt dus ook een grotere kans op beschadiging. 1.2.1.4. Hart- en vaatziekten Er is ook een verband tussen alcohol en hart- en vaatziekten. Teveel alcohol verhoogt de bloeddruk. Tevens heeft alcohol een negatief effect op de spieren, dus ook op de hartspier. 1.2.2. De gevaren Overmatig alcoholgebruik vormt niet alleen een risico voor je lichaam, maar brengt ook sociale en maatschappelijke risico s met zich mee. Bijvoorbeeld: rekeningen niet betalen, de omgeving verstoren, dingen zeggen die men niet meent, rijden onder invloed. 1.3. Jongeren en genotsmiddelen 1 Alcohol is het genotsmiddel dat bij jongeren het populairst is. Het alcoholgebruik stijgt sterk vanaf het dertiende levensjaar. Ruim 60 % van de jongeren van vijftien jaar en ouder drinkt regelmatig. Meisjes zijn de laatste jaren nagenoeg steeds meer gaan drinken. Er bestaat tegenwoordig nog slechts weinig verschil tussen jongens en meisjes. Nog een vaststelling is dat jongeren er vroeger mee beginnen en dat zij die drinken hun consumptie verhoogd hebben. 1 http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617 9
HOOFDSTUK 2: ALCOHOL, EEN VERSLAVEND MIDDEL 1 Alcohol is een verdovend middel. Dergelijk middel remt de werking van het centrale zenuwstelsel: de ademhaling vertraagt, de hartslag daalt, de temperatuur van het lichaam daalt, de regelmatige darmbewegingen verminderen, de seksuele interesse neemt af en de pupillen vernauwen. Alcohol heeft bovendien een pijnverlagend effect. Vaak voelt een gebruiker zich suf en slaperig worden (Jansen, 1997). 2.1. Alcoholintoxicatie 2 Een alcoholintoxicatie kan leiden tot ernstig onaangepast gedrag of veranderingen in het psychische functioneren, die beginnen tijdens of kort na het gebruiken van alcohol (ongepast seksueel of agressief gedrag, prikkelbaarheid, stoornissen in het sociaal of beroepsmatig functioneren). Volgende verschijnselen kunnen zich voordoen tijdens of kort na het gebruik van alcohol: - onzekere gang; - coördinatiestoornissen; - lallende spraak; - nystagmus (afwijkende oogbewegingen); - stoornissen in het geheugen of de aandacht; - coma of stupor (bewegingsloosheid of gestoorde reacties op externe prikkels). 2.2. Onthoudingsverschijnselen 2 Als er onthoudingsverschijnselen optreden, wijst dit op een afhankelijkheid van alcohol. Deze verschijnselen treden binnen de twaalf uur na het stoppen of het sterk verminderen van alcoholgebruik op. Vaak blijven patiënten met een alcoholafhankelijkheid verder drinken om deze negatieve verschijnselen te vermijden. Zelden echter ervaart men geen onthoudingsverschijnselen. Eens een afhankelijk gebruik ontstaan is, besteedt men een groot deel van de tijd aan het verkrijgen en gebruiken van alcohol. Deze personen blijven steeds verder drinken ondanks de negatieve fysiologische en/of psychologische gevolgen. Na het verminderen of stoppen van een langdurig excessief gebruik, treden twee of meer van volgende verschijnselen op binnen enkele uren tot enkele dagen 2 : - tremor of toegenomen bevingen van de hand; - misselijkheid of braken; - slapeloosheid; - hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel (bvb zweten, verhoogde hartslag); 1 Jansen, A. (1997). Stoornissen in en door het gebruik van middelen. In: Van der Molen, H., Perrijn, S. & Van den Schout, M. (1997). Klinische psychologie. Theorieën en psychopathologie. Groningen: Wolters-Noordhoff. 2 Cuyvers, G. (2001). Psychopathologie. Deurne: Wolters-Plantyn. 10
- angst; - psychomotorische opwinding; - ernstige epileptische toevallen; - voorbijgaande visuele, auditieve of tactiele hallucinaties of illusies. 2.3. Een beschrijving van verslaving 1 Een sigaretje, drankje of pintje. Met verkleinwoordjes proberen mensen met een verslavingsprobleem hun gebruik vaak onschuldiger te maken dan het is. Maar mensen met een addictieprobleem kunnen hun gebruik niet onder controle houden, ondanks dat het hen in moeilijkheden brengt. Vaak zijn ze zowel psychisch als lichamelijk afhankelijk van hun gewoonte. Ze passen hun levensstijl aan en verwachten vaak hetzelfde van de omgeving. Mensen kunnen verslaafd raken aan: - middelen (zoals nicotine, alcohol, amfetaminen, marihuana, slaap- en kalmeermiddelen, cocaïne en heroïne); - handelingen (zoals gokken, obesitas of anorexia nervosa, werken, winkelen, seks, powerliften of lopen, computergebruik, GSM-gebruik). Een verslaving heeft meer gevolgen bij de ene persoon dan bij een ander persoon. Dit is afhankelijk van: - de lichamelijke en geestelijke toestand van de persoon in kwestie; - zijn omgeving (vriendenkring, het gezin of het werk); - zijn financiële toestand; - de maatschappelijke visie (heroïne is bij wet verboden, nicotine niet). Zowel geestelijk als lichamelijk kan men afhankelijk zijn van een middel of handeling: - lichamelijke verslaving: als men lichamelijke ontwenningsverschijnselen vertoont wanneer men stopt met gebruiken; als men steeds meer van een middel nodig heeft om hetzelfde effect te verkrijgen (tolerantie). - psychische verslaving: als men voortdurend denkt aan de verslavende gewoonte; als men constant de drang voelt om te gebruiken; als men depressieve gevoelens krijgt; als men de interesse verliest in vroegere bezigheden en hobby's. 1 http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617 11
2.4. Hoe ontstaat een verslaving 1? Bij gebruik van een verslavend middel als alcohol komen er voel-je-goedstoffen vrij in de hersenen die je een kick geven. Wanneer alcohol de hersenen heeft bereikt maakt het dopamine 2 vrij, waardoor de hersenen denken dat het lichaam teveel dopamine slikt. Als reactie daarop produceren de hersenen serotonine 3. Serotonine is een neurotransmitter die betrokken is bij stemming, slaap, emotie, seksuele activiteit en eetlust. Het speelt ook een rol bij de verwerking van pijnprikkels. Serotonine werkt exciterend en werkt als regulator van het dopaminesysteem. Na verloop van tijd raken mensen verslaafd aan deze stoffen. Ook als een gokverslaafde stopt, krijgt hij ontwenningsverschijnselen. Zijn lichaam mist namelijk de stof uit de hersenen dat het fijne gevoel geeft. Bij verslaving aan het roeseffect van alcohol moet het lichaam eigenlijk tweemaal afkicken, ten eerste van het middel en ten tweede van de stof in de hersenen. Niet iedereen die experimenteert met drugs, alcohol of roken raakt meteen verslaafd. Waarom is de ene persoon wel en de andere niet afhankelijk? Dat hangt af van de persoon zelf, zijn omstandigheden (zoals in de put zitten) en vrienden hebben die ook verslaafd zijn. Men beweert dat erfelijkheid een rol speelt, maar tot op heden blijven sluitende bewijzen uit. 2.5. Hoe verloopt een verslaving 1? Een verslaving ontstaat niet van de ene dag op de andere. 2.5.1. Eerste fase: plezier zonder problemen Veel verslavingen beginnen door het onschuldig experimenteren met een geestesveranderend middel. In de beginperiode krijgt men aangename gevoelens bij het gebruik van middelen. Het brengt geen problemen met zich mee. Niet voor de persoon zelf, noch voor zijn omgeving. Het nieuwe gedrag houdt men voorlopig nog onder controle. 2.5.2. Tweede fase: verslaving boven alles Geleidelijk aan of vrij snel verliest iemand de controle over zijn gebruik. Het verslavingsprobleem wordt gemiddeld in een periode van 10 à 15 jaar opgebouwd, uitzonderingen niet uitgesloten. De groeiende verslaving neemt langzaamaan de bovenhand in de leefsituatie van die persoon. Wanneer men zijn behoeftes niet meteen kan bevredigen, moet de persoon met een verslavingsprobleem daar de lichamelijke of geestelijke gevolgen van dragen. Hij wordt er lichamelijk of geestelijk ziek van. Vaak verliezen deze mensen hun vrienden, vaste relaties en werk. Aanvankelijk vallen de problemen rond drinken niet erg op omdat men die vriendschappen laat verwateren omwille van het feit dat hun vrienden niet drinken. Uiteindelijk draait hun hele leven alleen nog maar om de verslaving. 1 http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=36617 2 Dopamine is een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt bij beweging en emoties. 3 http://nl.wikipedia.org/wiki/serotonine 12
2.5.3. Derde fase: het besef en het afkicken Het vergt een grote motivatie en discipline om te stoppen met het gebruik van een verslavend middel. Men verwacht vaak dat de eerste periode van ontwenning de zwaarste is. Meestal valt de eerste periode mee, omdat de negatieve gevolgen van gebruik nog op de voorgrond staan. Na verloop van tijd herstelt zich dat en wordt volhouden in onthouding moeilijker (mensen kiezen om te stoppen met drinken op basis van de langetermijneffecten, men kiest echter soms tot hergebruik omwille van de kortetermijneffecten van alcohol). Er worden minder vlug en minder snel sprongen voorwaarts gemaakt. Op dat moment kan men motieven herformuleren naar haalbare motieven. Indien deze gehaald worden kunnen de patiënten vanuit hun succeservaringen verder groeien. Daarom wordt tijdens de therapieën aan de patiënten vaak gevraagd om hun doelstellingen opnieuw te formuleren. Daarbij besteedt de ergotherapeut aandacht aan de haalbaarheid van de doelstellingen. 13
HOOFDSTUK 3. OPNAME - AFDELING DE WENDING 1 1 3.1. Onthaal 3.1.1. Contact met verpleegkundige Indien de gezondheidstoestand van de patiënt het toelaat, is er bij aankomst in het ziekenhuis allereerst een probleemgericht intakegesprek met een verpleegkundige. Dat kan al dan niet in de aanwezigheid van familie of verwijzer. De verpleegkundige regelt ook het nodige voor de administratieve opname. 3.1.2. Contact met maatschappelijk werker De maatschappelijk werker heeft een eerste verkennend gesprek, regelt het administratief noodzakelijke en geeft praktische informatie betreffende ziektebriefjes, kostprijs, enz.. 3.1.3. Gesprek met Psychiater De psychiater heeft eveneens een eerste oriënterend gesprek met de patiënt. Dit opnamegesprek gebeurt steeds de eerste dag van opname. 3.1.4. Onderzoeken Het onderzoek bestaat uit gesprekken met de psychiater, de psycholoog, de sociaal assistent, de verpleegkundigen, ergotherapeuten en bewegingstherapeuten van de afdeling. Op basis van die gesprekken wordt er een behandelingsprogramma opgemaakt. In de eerste week van opname brengt de patiënt ook een bezoek aan de huisarts, verbonden aan het ziekenhuis, die nagaat of de patiënt lichamelijk gezond is. Om het beeld van de gezondheidstoestand van de patiënt te vervolledigen worden nog een aantal onderzoeken afgenomen, zoals een E.C.G. 2, een bloedonderzoek en een E.E.G. 3. Dag na dag volgen de verpleegkundigen de toestand van de patiënt op. Zij kunnen, indien nodig, contact opnemen met de psychiater, de huisdokter of de andere leden van het behandelingsteam. 3.2. De Wending 1: Algemeen De Wending 1 bestaat uit twee subeenheden, namelijk de opname-eenheid en de behandelingseenheid. 1 Uit Onthaalbrochure Psychiatrisch Ziekenhuis Heilig Hart: De Wending 1 (zie bijlage 1). 2 Electrocardiogram. 3 Electro encefalogram. 14
3.2.1. Voor wie is deze eenheid bestemd? De Wending 1 is een afdeling voor mensen die ernstige problemen hebben door middelenmisbruik. De afdeling richt zich vooral naar alcohol- en medicatieafhankelijkheid al dan niet in combinatie met gebruik van softdrugs of in combinatie met gokken (sporadisch). Voor illegaal harddruggebruik beperkt men de behandeling tot lichamelijke ontwenning gedurende twee weken. Daarna volgt er een doorverwijzing naar gespecialiseerde centra. 3.2.2. De behandelaars en hun functie De psychiater gaat na welke de aard en de ernst van de afhankelijkheid, het misbruik of de psychiatrische stoornis van de patiënt is. Hij bespreekt de medicatie en gaat het effect ervan na om ze aan te passen en af te bouwen waar nodig. Samen met de algemene arts, verbonden aan het ziekenhuis, volgt hij ook de lichamelijke gezondheid op. Als coördinator van de behandeling draagt hij er zorg voor dat de behandeling vanuit de verschillende invalshoeken een zinvol geheel vormt. De maatschappelijk werker onderzoekt of er problemen zijn in de sociale, administratieve en eventueel financiële situatie van de patiënt. In contact met de patiënt, zijn familie of personen van diensten of organisaties die voor de patiënt belangrijk zijn, wordt naar een oplossing gezocht. In afspraak kan de sociale dienst een gezinsbegeleiding of koppelgesprekken opstarten. Dag en nacht zijn verpleegkundigen in de nabijheid. Ze zullen de patiënt en zijn familie steunen bij het verwerken van de problemen. Zij geven de patiënt informatie over de voorgeschreven medicatie, over het misbruik of over psychiatrische stoornissen. Ze begeleiden de patiënt in zijn dagelijkse activiteiten zoals zelfzorg, kamerorde, vrijetijdsbesteding en sociale contacten op de afdeling. In de behandelingsfase is de toegewezen verpleegkundige voor de patiënt een vaste vertrouwenspersoon in het team. De bewegingstherapeut richt zich in de bewegingstherapie op een algemene motorische revalidatie en onderstreept het belang van een goede fysieke conditie. Zijn therapie kan tevens een uitlaatklep zijn voor overtollige energie en spanning. Sportief zijn hoeft niet. Het bewegingsprogramma wordt aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt. Het kan spelsituaties, fitness, joggen en relaxatie omvatten. In een goede en veilige sfeer staan het doen, het zelf ervaren en de plezierbeleving centraal. Ergotherapeuten bieden groepsgesprekken aan: hier wordt er gewerkt rond het delen van ervaringen betreffende de middelen en het zoeken naar ankerpunten, (denken over gebruik, zelfcontrolebespreking, zelfcontroleoefeningen, ) Andere ergotherapeuten helpen de patiënt om zijn tijd voor zichzelf te benutten aangepast aan zijn behoeften en interesses voor binnenhuisactiviteiten of hobby s. Zo kan de patiënt leren zijn dagen te plannen. Dit kan de verandering van het gedrag bevorderen. De patiënt kan kiezen uit: creatief werken met diverse materialen, handwerken, puzzelen, literatuur, gezelschapsspelen, enz. Het belang van uitproberen, beleven en ervaren staat hierbij op de voorgrond. 15
Bij de psycholoog kan de patiënt terecht voor een individueel gesprek of groepsgesprekken over middelenmisbruik en de ervaringen met de problemen daarbij. Aanvankelijk leert de patiënt stilstaan bij de problemen waaraan hij wil werken. Door erover te praten krijgt de patiënt inzicht in de manier waarop zijn gedachten, gevoelens en vroegere ervaringen dagelijks op hem inwerken. Men kan leren wat zijn risicosituaties zijn voor gebruik en wat men daaraan kan doen. Men kan ook werken aan zijn zelfvertrouwen. De verschillende disciplines werken tijdens de therapieën apart, maar er is elke dag overleg in verband met het verloop van de therapieën. 3.2.3. Behandelingsafspraken 3.2.3.1. Gebruik en bezit van alcohol, medicatie en drugs Het team verwacht dat de patiënt geen enkele vorm van alcohol drinkt tijdens zijn verblijf op de afdeling. Zogenaamde alcoholvrije of arme dranken vallen ook onder die regel, net als sauzen, pralines en siropen die alcohol bevatten. Het team verwacht ook dat de patiënt geen enkel middel gebruikt dat als drug beschouwd wordt. Het bewaren van middelen binnen of buiten het ziekenhuis is verboden. Verboden gebruik binnenshuis staat gelijk aan onmiddellijke opschorting van het therapieprogramma. Als de patiënt betrapt wordt op gebruik binnen het ziekenhuis, dan beslist het team wat er verder met de patiënt gebeurt (time-out buiten het ziekenhuis met intake voor eventuele heropname, time-out op een andere afdeling binnen het ziekenhuis, volledig ontslag, ). Bij een positieve controle wordt er verwacht dat de patiënt niet in de leefruimte komt. In principe verblijft de patiënt in kamer 1 tot de blaastest negatief is. Wie rookt moet daarover afspraken maken met de aanwezige verpleegkundige. 3.2.3.2. Zelfcontrole en controle op alcohol, medicatie en drugs Wanneer de patiënt toch alcohol, medicatie of drugs gebruikt heeft, dan wordt van de patiënt verwacht dat hij/zij daarvan melding maakt bij één van de teamleden. De patiënt kan ieder moment op alcohol, medicatie en drugs gecontroleerd worden. Bij een urinecontrole, verwacht het team binnen de vier uren na aanspreking een urinestaal. Wie daar in deze tijdspanne niet in slaagt, wordt beschouwd als positief. Bij discussie i.v.m. bezit of gebruik van verboden middelen beslist het team. Ieder gebruik heeft gevolgen voor de vrije tijd van de patiënt. Bij beoordeling daarvan wordt wel rekening gehouden met: - eerlijkheid: heeft de patiënt het al dan niet spontaan gemeld? - mate van zelfcontrole: hoeveel heeft de patiënt gebruikt (minder dan 0,5 promille)? - hoeveel maal had de patiënt al eerder een positieve controle? 3.2.3.3. Vrije tijd Na 15 dagen opname kan de patiënt voor het eerst gebruik maken van zijn vrije tijd. De eerste 15 dagen dienen als een stuk beveiliging voor de patiënt want er kunnen ontwenningsverschijnselen optreden. De patiënt start op niveau 1 en wekelijks stijgt het aantal 16
vrije uren volgens onderstaand schema. Eén van de pijlers van het behandelprogramma is het gefaseerd toekennen van vrije tijd en deze vrije tijd wordt buiten het ziekenhuis opgenomen. Niveau 1: 14 uren Niveau 2: 28 uren Niveau 3: 42 uren Niveau 4: 56 uren Eens op niveau 4 dan blijft de patiënt daar, zolang hij niet hervalt. Het eerste gebruik van vrije tijd moet de patiënt aanvragen op het speciale paarse formulier (zie bijlage 2) nadat de patiënt een zelfcontroleopdracht uitvoerde waarin hij/zij niet gebruikte. Als de patiënt gebruik maakt van zijn vrije tijd, dient hij bij het buitengaan en binnenkomen onmiddellijk de verpleging te verwittigen. Vrije tijd kan de patiënt opnemen iedere middag tussen 12u45 en 13u15, tijdens de bezoekuren van maandag tot vrijdag (17u tot 20u30) en tijdens het weekend (9u tot 20u). 3.2.3.4. Verlies van vrije tijd Bij een positieve controle kan de patiënt gedurende 7 dagen geen vrije tijd opnemen. Na die 7 dagen verliest de patiënt 1 niveau als hij op het vierde niveau zit. Anders blijft hij op hetzelfde niveau. Hoe dan ook kan de patiënt het eerstvolgende weekend niet uitslapen. Een positieve controle betekent: - een controle van minstens 0,5 promille in het bloed; - of: de patiënt heeft drugs en/of medicatie gebruikt op eigen houtje; - of: de patiënt heeft een blaas-, bloed- of urinetest geweigerd; - of: de patiënt is binnen of buiten de muren van het ziekenhuis gezien onder invloed (afnemen van de test geeft de doorslag); - of: de patiënt heeft verzwegen dat hij alcohol, verboden medicatie of drugs gebruikt heeft. Bij discussie neemt het team een gemotiveerde beslissing. 3.2.3.5. Opdrachten Een opdracht is iedere activiteit, binnen of buiten het ziekenhuis, die aansluit bij één van de behandelingsdoelen, gesuperviseerd door een therapeut, maar die niet plaatsvindt in aanwezigheid van een therapeut. De patiënt kan een opdracht krijgen - in het kader van zelfcontrole oefeningen (donderdagnamiddag); - aansluitend op een sociale inhoud, tijdens de voorziene opdrachtmomenten van de sociale dienst; - voor dringende zaken (medische consultatie buiten het ziekenhuis, sollicitatie, bezoek aan medisch adviseur, ). Iedere opdracht moet door een therapeut ingeschreven worden op het blad van de buitenopdrachten. Vooraleer de patiënt de afdeling verlaat om een opdracht uit te voeren moet hij zich aanmelden aan de aanwezige verpleegkundige. Bij het wegvallen van therapiemomenten kan het team beslissen of er een opdracht komt. 17
3.2.3.6. Weekend Na een tijdje kan de patiënt het weekend thuis doorbrengen. Dit voor zover de patiënt een woonst of ander aanvaardbaar onderdak heeft. Het weekend dient aangevraagd te worden voor donderdagmiddag, waarna het team het weekend al of niet toekent. Zo nodig krijgt hij/zij een aangepaste hoeveelheid medicatie mee. In het weekend zijn geen therapieën voorzien. De patiënt kan gedurende zijn/haar opname op weekend op voorwaarde dat hij/zij minstens éénmaal gebruik heeft gemaakt van zijn/haar vrije tijd (zonder uit te slapen). Dit gebeurt eveneens in afspraak met het team. De patiënt moet er wel voor zorgen dat hij genoeg vrije uren heeft om op weekend te gaan. Om in het weekend uit te slapen moet de patiënt dit de maandag voor het weekend aanvragen met een paars formulier (éénmalig). Het verblijfsadres en telefoon dienen erop vermeld te worden. Weekend zonder uitslapen Zaterdag van 9u 20u30 Zondag van 9u 20u Weekend met uitslapen Zaterdag 9u tot zondag 20u 3.2.3.7. Het paarse formulier 1 Dit formulier wordt gebruikt bij vragen gericht aan het behandelende team. Het paarse formulier is verplicht bij: aanvraag tot vrije tijd, overgang naar de behandeleenheid, uitzonderingen op de algemene regels (bijvoorbeeld: vrije tijd gebruiken buiten de gebruikelijke uren, deelname aan socio-culturele activiteiten of extra vrije tijd om het bezoekrecht uit te oefenen). Het wordt ofwel op maandagmorgen of op donderdagmorgen ingediend bij de groepsgesprektherapeut. Het antwoord krijgt de patiënt in de namiddag (om 13u15). De vraag wordt tijdens de briefing overgebracht aan het hele team. 3.2.4. Verandering van behandelstatuut en/of ontslag Het behandelprogramma bestaat steeds uit blokken van vier weken waarin een therapieprogramma aangeboden wordt. Verandering van therapieprogramma of behandelstatuut gebeurt (bijna) steeds na één blok van vier weken. Men kan ten vroegste na vier weken overschakelen van residentieel verblijf naar dag- of nachthospitalisatie. Daghospitalisatie kan volledig (vijf dagen), in afbouw of gedeeltelijk gebeuren. Aan deze veranderingen zijn voorwaarden verbonden: vier weken nuchter zijn, aanvaardbaar onderdak hebben en de therapierelevantie van de statuutverandering. Ontslag met advies uit het ziekenhuis kan gebeuren vanuit de opname-eenheid na 14 dagen. Dit wanneer de patiënt kiest om niet over te gaan naar de behandeleenheid. Ontslag met advies kan ook na vier weken behandelingseenheid. In een aantal gevallen kan de behandeling in vraag gesteld worden, waarbij verplicht ontslag kan volgen: - het aangaan van een relatie in het ziekenhuis tijdens het verblijf; - handel en/of gebruik van verdovende of verslavende middelen tijdens de behandeling. 1 Zie bijlage 2. 18
Nazorg kan ofwel overdag gedurende maximum één maand van verdergezette behandeling in het bestaande therapieaanbod, ofwel s avonds in de donderdagavondsessies. Gemiddeld duurt een opname vijf à negen weken: één week opname-eenheid en daarna één of twee blokken van telkens vier weken behandeling. Vaak verblijven de patiënten hun eerste blok residentieel, en daarna nog één blok in daghospitalisatie. 3.3. De Wending 1: De opname-eenheid 3.3.1. Inleiding Eerst komt de patiënt terecht op de opname-eenheid. De verblijfsduur wordt er beperkt tot maximaal 14 dagen. Daarna gebeurt een doorverwijzing naar de behandeleenheid of naar andere centra of is er ontslag al dan niet met advies. 3.3.2. Doelstellingen - Lichamelijke ontwenning: men zoekt hoe de behandeling van de patiënt kan verder gezet worden meestal ondersteund met de nodige medicatie. - Motivatie van de patiënt versterken door: de patiënt inzicht te geven in zijn problemen; testing, informatieverstrekking en informatieverwerving door de verschillende therapeuten. Op het aanvangsteam brengt elk lid van het team zijn informatie, verkregen uit het verkennende gesprek. Als de patiënten de opnameperiode doorlopen hebben en ze zijn fysisch ontwend, dan kan hij/zij beslissen om het gebruikspatroon actief te gaan veranderen. Dit kan de patiënt doen door een aanvraag tot overgang naar de behandeleenheid te richten tot het team. De overgang naar de behandeleenheid en de opstelling van het therapieprogramma worden eveneens op het aanvangsteam besproken. 3.3.3. De therapieën Het oriëntatieprogramma (zie bijlage 3) is bestemd voor patiënten in hun eerste week van opname. Dit oriëntatieprogramma bestaat uit een aantal standaardtherapieën en heel wat intakes van therapeuten. Deze intakes zorgen ervoor dat elke therapeut een beeld kan vormen van de patiënt om na de opnameweek een behandelprogramma op te stellen. In de eerste week van opname krijgt de patiënt volgende therapieën die slechts één maal gevolgd worden: 19
3.3.3.1. Psycho-educatie: de balans Deze sessie ziet de psycholoog vooral als het geven van informatie om zo mensen de kans te bieden hun inzicht in de problematiek te verhogen en hun eigen denkproces te stimuleren. In de hoop dat dit motivatieversterkend werkt. In deze sessie wordt er verder gewerkt aan het inzicht verhogen en de motivatie versterken, alsook naar gedragsmatige, emotionele en cognitieve veranderingen. Hierdoor worden interventies op verschillende niveaus aangekaart, namelijk: - bij opname inventariseren van probleemgebieden (zie bijlage 4); - informeren zodat mensen zelf meer zicht krijgen op problemen: info geven, leren analyseren, leren bespreekbaar maken van situaties, leren herkennen van lastige situaties, gevoelens, gedachten en gedrag; - interventies die gericht zijn op verandering: alternatieve dranken leren kennen, leren weigeren, assertiviteitstraining, communicatie met partner,... 3.3.3.2. Psycho-educatie: de fasen van verandering (Prochaska & DiClemente) In deze informatiesessie informeert de psycholoog de patiënten over de verschillende stappen die mensen doormaken als ze een bepaald gedrag willen wijzigen. Het geven van de uitleg over de verschillende fasen is bedoeld om de herkenning te verhogen. In het gesprek worden mensen gestimuleerd om per fase na te denken over hun eigen ervaringen. Op het laatste wordt er bevraagd waar de patiënt zichzelf zou plaatsen in de fasen van verandering. Hieruit wordt duidelijk of een patiënt zijn huidige situatie realistisch inschat. Het is ook heel boeiend om de onderlinge interacties in de groep te observeren. Mensen gaan elkaar vaak bijsturen en motiveren, wat rijker kan werken dan de interacties van een therapeut. De fasen van verandering worden uitgebreid besproken in Hoofdstuk 5. Het model van de fasen van verandering wordt door alle leden van het team gehanteerd en het wordt opgevat als een momentopname van de situatie van de patiënt. Het model wordt flexibel gehanteerd, omdat de patiënt gedurende het verloop van de opname zijn doelstellingen kan veranderen. De patiënt kan dus tijdens zijn verblijf steeds in andere fases terechtkomen. 3.3.3.3. Psycho-educatie: lichamelijke gevolgen Deze therapie wordt gegeven door een verpleegkundige. Het betreft een powerpointvoorstelling over de schadelijke effecten van alcohol op het lichaam. 3.3.3.4. Psycho-educatie: slaaphygiëne Dit wordt eveneens gegeven door een verpleegkundige. Het betreft informatie over slapen en tips bij het niet slapen, deze vorm van psycho-educatie is zowel informatieverstrekkend als informatiewinnend. Die gewonnen informatie kan resulteren in een opvolging van de slaapproblemen in afspraak met de psychiater of huisarts en staat ook in verband met de medicamenteuze behandeling. 20