Rapport Leidraad voor Uitkomstenonderzoek ten behoeve van de beoordeling doelmatigheid intramurale geneesmiddelen Publicatienummer 270 Op 1 december 2008 vastgesteld en uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Uitgave College voor zorgverzekeringen Postbus 320 1110 AH Diemen Fax (020) 797 85 00 E-mail info@cvz.nl Internet www.cvz.nl Volgnummer 28113706 Afdeling PAK Auteur mw. dr. G.O. Delwel Doorkiesnummer Tel. (020) 797 85 44 Bestellingen Extra exemplaren kunt u bestellen via onze website (www.cvz.nl) of telefonisch bij de servicedesk onder nummer (020) 797 88 88.
Inhoud: pag. Samenvatting 1 1. Inleiding 3 1.a. Achtergrond 4 1.b. Beoordeling intramurale geneesmiddelen 5 1.c. Dure intramurale geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen 7 1.d. Definities doelmatigheid, doeltreffende toepassing en uitkomstenonderzoek 8 1.e. Beoordelingskader doelmatigheid voor intramurale geneesmiddelen 9 1.f. Pragmatische opzet uitkomstenonderzoek 10 1.g. Betrokkenheid en verantwoordelijkheid voor de dossiervorming en het uitkomstenonderzoek 10 1.h. Bekostiging van het uitkomstenonderzoek 11 1.i. Besluitvorming voor intramurale geneesmiddelen 13 1.j. Toekomstige ontwikkelingen in de bekostiging van intramurale geneesmiddelen 16 Deel I Analyse methoden 16 2. Modellen versus empirische studies ten behoeve van doelmatigheidsvraagstukken 16 2.a. Doel 16 2.b. Afbakening en inleiding 17 2.c. De voors en tegens van kosten-effectiviteitsmodellen 18 2.d. Modellen in het kader van de NZa beleidsregels 18 2.e. Methoden 20 2.f. Onzekerheid en kosten-effectiviteitsmodellen 20 2.g. Value of information - analyse 22 2.h. Value of sample information in relatie tot t=0 en t=3 22 2.i. Voor welke problemen is de t=0 tot t=3 actualisatie van de doelmatigheid onmogelijk 25 Deel II Gegevensverzameling 25 3. Kostengegevens 25 3.a. Perspectief en kostencategorieën 26 3.b. Meten en waarderen 28 3.c. Gegevensbronnen 28 3.c.1. Patiënten 29 3.c.2. Zorgverleners
30 3.c.3. Zorgregistraties 31 3.c.4. Arbeidsregistratie 31 3.c.5. De kosten van ziekten database 32 3.d. Analyse van kosten 35 4. Patiëntenkenmerken en klinische gegevens 35 4.a. Inleiding 37 4.b. Vergelijkende behandeling 37 4.c. Patiëntenkenmerken en klinische gegevens 38 4.d. Welke overige klinische gegevens dienen we te verzamelen? 41 4.e. Effectmaten in het kader van de doelmatigheid 41 4.f. Wat dienen we vast te leggen? 42 4.g. Potentiële gegevensbronnen 42 4.g.1. Data uit lopende trials 42 4.g.2. Patiënten- en cross-sectionele registraties 43 4.g.3. Patiënt statussen 43 4.g.4. Data uit prospectief opgezette observationele studies 43 4.g.5. Aanvullende gegevens 44 4.h. Consequenties voor de praktijk 45 5. Patiënt gerapporteerde uitkomsten kwaliteit van leven 45 5.a. Inleiding 45 5.b. Definitie 46 5.c. Het maatschappelijk perspectief 46 5.d. Value of information 46 5.e. Methoden voor het kwantificeren van gezondheidstoestanden 50 5.f. Een klinische variant van de QALY: de Q-TWiST 51 5.g. Patiëntperspectief 53 5.h. De kosten van het onderzoek 53 5.i. Medisch-ethische toetsing en privacy 54 5.j. Eisen aan de rapportage 56 Deel III Klinische praktijk 56 6. Klinische praktijk dynamiek klinisch handelen en doeltreffende toepassing 57 6.a. Inleiding 57 6.b. Dynamiek van klinisch handelen 57 6.b.1. Behandelde populatie in praktijk verschilt van populatie uit de klinische studie(s) 60 6.b.2. Gebruik van geneesmiddel in de praktijk verschilt
van gebruik in de klinische studie(s) 61 6.b.3. Effectiviteit en bijwerkingen in de praktijk verschillen van die in het klinisch onderzoek 62 6.c. Doeltreffende toepassing 62 6.c.1. Minimale dataset 64 6.d. Gegevensverzameling 64 6.d.1. Patiëntenregistratie 67 6.d.2. Naturalistische of pragmatische gerandomiseerde studie 67 6.d.3. Gerandomiseerd klinisch onderzoek 68 6.e. Precisie, externe validiteit en bias 69 6.f. Toepasbaarheid bij intramurale weesgeneesmiddelen 69 6.g. Eisen aan rapportage doeltreffende toepassing 69 6.h. Conclusies 72 Deel IV Uitwerking 72 7. Pragmatische aanpak van het uitkomstenonderzoek 73 7.a. Inleiding 74 7.b. Stroomschema als handvat voor de pragmatische opzet van uitkomstenonderzoek 75 7.c. Definiëring van brede en gerichte gegevensverzameling en minimale dataset 75 7.d. Interpretatie van deel I uit het stroomschema: vaststellen van de doelmatigheid van het geneesmiddel en stappenplan 79 7.e. Interpretatie van deel II uit het stroomschema: vaststellen van de doeltreffende toepassing van het geneesmiddel en stappenplan 83 7.f. Conclusies 85 Deel V Vervolgstappen 85 8. De drie jaarstermijn en de besluitvorming 85 8.a. Drie jaarstermijn 86 8.b. Besluitvorming 87 9. Reacties belanghebbende partijen Bijlage(n) 1. Lijst met afkortingen 2. Overzicht opgenomen intramurale middelen in 2006, 2007 en 2008 (jan-sept) 3. Reacties belanghebbende partijen
Totstandkoming rapport De eindredactie van het rapport is gedaan door: Mw. dr. G.O. Delwel adviseur farmaco-economie (secretaris werkgroep) in samenwerking met: Drs. W.G.M. Toenders, apotheker, secretaris CFH Prof. Dr. J.L. Severens, gezondheidswetenschapper, MUMC, CFH-lid (voorzitter werkgroep) De inhoudelijke hoofdstukken twee tot en met zeven zijn uitgewerkt door de werkgroep Beoordeling doelmatigheid intramurale geneesmiddelen. Deelnemers Werkgroep Beoordeling doelmatigheid intramurale geneesmiddelen Voorzitter - Prof. Dr. J.L. Severens, gezondheidswetenschapper, MUMC, CFH-lid Secretaris - Dr. G.O. Delwel, adviseur farmaco-economie, CVZ Deskundigen - Prof. Dr. J. van Busschbach, psycholoog, Erasmus MC/ De Viersprong - Prof. Dr. J.W. Coebergh, sociaal geneeskundige, epidemioloog, IKZ/ ErasmusMC - Prof. Dr. A.C.G. Egberts, ziekenhuisapotheker, UU/ UMCU - Dr. R.M.C. Herings, pharmaco-epidemioloog, Pharmo - Dr. W.B. van den Hout, farmaco-econoom, LUMC - Prof. Dr. P.C. Huygens, hematoloog, VUMC - Dr. P. Knoester, ziekenhuisapotheker, Rijnland ziekenhuis - Dr. J. Kosterink, ziekenhuisapotheker, UMCG, CFH-lid - Dr. P.F.M. Krabbe, psycholoog, UMCN, CFH-lid - Prof. Dr. J.J. Polder, gezondheidseconoom, RIVM/ Universiteit van Tilburg - Prof. Dr. M.J Postma, farmaco-econoom, UMCG, CFH-lid - Prof. Dr. M.H. Prins, epidemioloog, MUMC - Prof. Dr. P.L.C.M. van Riel, reumatoloog, UMCN - Prof. Dr. J.H.M. Schellens, oncoloog/ klinisch farmacoloog, NKI, voorzittter CFH - Dr. L.J. Schouten, arts, epidemioloog, MUMC - Prof. Dr. A. Steenhoek, ziekenhuisapotheker, ibmg/ Erasmus MC - Prof. Dr. M.W. van Tulder, gezondheidswetenschapper, VUMC - Prof. Dr. C.A. Uyl de Groot, gezondheidswetenschapper, imta/ VUMC - Prof. Dr. P.H.B. Willemse, internist-oncoloog, UMCG, BOM CVZ - Dr. W. Goettsch, adviseur farmaco-economie - Drs. W.G.M. Toenders, apotheker, secretaris CFH Waarnemers - Drs. K. van Bezooijen, arts n.p., voorzitter Platform Medicijnenbeleid, NFK - Dr. H.J.M.I. Kemna, NVZ (vanaf 4 e bijeenkomst werkgroep) - Drs. H. Kooijman, VWS - Dr. J. Oltvoort, Nefarma - Dr. S. de Visser, ZonMw
Samenvatting NZa beleidsregels intramurale geneesmiddelen Om de bekostiging en verstrekking van intramurale geneesmiddelen te verbeteren heeft de Minister van VWS de NZa in 2005 verzocht de bestaande beleidsregel dure geneesmiddelen aan te passen en een nieuwe beleidsregel voor weesgeneesmiddelen in academische ziekenhuizen op te stellen. Deze twee NZa-beleidsregels zijn in 2006 in werking getreden. De tijdelijke opname van een intramuraal geneesmiddel of weesgeneesmiddel in één van de beleidsregels resulteert in respectievelijk 80% of 100% additionele financiering. Het CVZ beoordeelt op verzoek van de NZa of het mogelijk is om intramurale geneesmiddelen tijdelijk op te nemen in de beleidsregels (t=0). De aanspraak op deze tijdelijke additionele financiering is gekoppeld aan het verzamelen van gegevens in de klinische praktijk, het uitkomstenonderzoek. Op basis hiervan vindt na 3 jaar de besluitvorming plaats over continuering van de additionele financiering. Om de beoordelingen transparant en consistent te kunnen uitvoeren heeft het CVZ in 2006 de Procedure beoordeling intramurale geneesmiddelen en het Beoordelingskader doelmatigheid intramurale geneesmiddelen gepubliceerd. T=0 beoordelingscriteria Vraagstelling doelmatigheidstoets T=3 beoordelingscriteria Doelmatigheid Doeltreffende toepassing Tijdelijke opname Op basis van het door de aanvrager ingediende dossier toetst het CVZ de volgende criteria bij de t=0 beoordeling: de kostenprognose; de therapeutische waarde en de vraagstelling doelmatigheidstoets. Een advies over tijdelijke opname volgt als het intramurale geneesmiddel voldoet aan het kostencriterium van minimaal 2,5 miljoen per jaar én het een therapeutische meerwaarde heeft ten opzichte van de standaardbehandeling. Verder dient de vraagstelling doelmatigheidstoets zo goed mogelijk te zijn uitgewerkt, hetgeen inhoudt dat de vraagstelling een doelmatigheidsindicatie en een gemotiveerd uitgewerkt voorstel voor het uitkomstenonderzoek moet bevatten. Voor de t=3 beoordeling zal het CVZ de volgende criteria toetsen: het kostencriterium, de therapeutische waarde, de doelmatigheid en de doeltreffende toepassing. De besluitvorming zal gebaseerd zijn op het feitelijk kostenbeslag en de vraag of opname van het geneesmiddel met het oog op de therapeutische waarde en de doelmatigheid nog steeds in het belang van de volksgezondheid is. Voor het vaststellen van deze criteria is inzicht in de klinische praktijk, de dynamiek van het klinisch handelen, van groot belang. Door het bepalen van de doeltreffende toepassing van een intramuraal geneesmiddel is het mogelijk om deze dynamiek in kaart te brengen. Nieuw aan deze bekostigingssystematiek is de in beginsel tijdelijke aard ervan die gekoppeld is aan het verzamelen van
Uitkomstenonderzoek Cruciale vragen Werkgroep Doel Leidraad verbijzondering van de Richtlijnen Praktische informatie Soorten gegevens additionele gegevens in de klinische praktijk middels het uitkomstenonderzoek in de periode tussen tijdelijke opname en besluitvorming. Nieuw is dus dat de beoordeling van de doelmatigheid en de doeltreffende toepassing gebaseerd zal zijn op gegevens uit het uitkomstenonderzoek. Het is evident dat het onderzoek waarop de doelmatigheid van intramurale geneesmiddelen is gebaseerd dient te voldoen aan de geldende Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek. De cruciale vragen zijn: Wat verstaan we in het kader van de NZa beleidsregels onder uitkomstenonderzoek?, Welke gegevens moeten we verzamelen teneinde een uitspraak over de doelmatigheid en doeltreffende toepassing mogelijk te maken? en Hoe kunnen we het uitkomstenonderzoek zo pragmatisch mogelijk inrichten? Om deze vragen te adresseren heeft het CVZ in 2007 de werkgroep Beoordeling doelmatigheid intramurale geneesmiddelen in het leven geroepen, waarin experts uit relevante disciplines participeren. Het doel van de werkgroep is een inhoudelijke verdieping en praktische uitwerking van het beoordelingskader doelmatigheid intramurale geneesmiddelen binnen het kader van de beoordelingsprocedure. De werkgroep heeft relevante methodologische aspecten van het uitkomstenonderzoek vastgesteld en uitgewerkt en bediscussieerd met betrokken partijen middels een invitational conference. Het resultaat van de besprekingen en discussies vindt u terug in deze Leidraad voor uitkomstenonderzoek. De Leidraad voor uitkomstenonderzoek vormt een verbijzondering van de Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek en bevat praktische informatie voor het verrichten van uitkomstenonderzoek. Zowel de verschillende soorten benodigde gegevens als de gewenste infrastructuur voor het uitvoeren van uitkomstenonderzoek komen aan de orde. Het is duidelijk dat rond de operationalisatie van de NZa-beleidsregels diverse aspecten een rol spelen, die grofweg zijn onder te verdelen in inhoudelijke- en beleidsmatige aspecten. De focus van de werkgroep ligt bij de inhoudelijke aspecten waarvan de uitwerking in de hoofdstukken 2 tot en met 6 is beschreven. Deze Leidraad maakt duidelijk wat we verstaan onder uitkomstenonderzoek in het kader van de beleidsregels. We concluderen dat voor het vaststellen van de doelmatigheid en de doeltreffende toepassing van een geneesmiddel, drie jaar na voorlopige toelating, altijd gegevens nodig zijn uit de volgende categorieën: patiëntenkenmerken, klinische gegevens, kosten en patiëntgerapporteerde uitkomsten. Het geneesmiddel, c.q. de geregistreerde indicatie, de beschikbare gegevens en de onzekerheid van deze gegevens zijn bepalend voor de opzet van het uitkomstenonderzoek en de aard van de
Mogelijke gegevensverzamelingen Patiëntregistratie Modelstudie Stroomschema Actieve participatie betrokkenen Beroepsgroep Pragmatisch Prospectieve op de indicatie gebaseerde patiënten registratie Infrastructuur gegevensverzameling. Ten behoeve van de beoordelingscriteria maken we een onderscheid in drie mogelijke gegevensverzamelingen: een gerichte en dus beperkte gegevensverzameling, een brede gegevensverzameling en een minimale dataset. De vaststelling van de noodzakelijke gegevensverzameling is bepalend voor de uitvoering van het uitkomstenonderzoek. In veel gevallen zal het uitkomstenonderzoek plaatsvinden door middel van een patiëntenregistratie. De verzamelde gegevens zullen uiteindelijk terechtkomen in een modelstudie ten behoeve van het berekenen van de doelmatigheid van het geneesmiddel. Van belang daarbij is dat de doelmatigheid geen intrinsiek kenmerk is van een geneesmiddel. De doelmatigheid van het geneesmiddel stelt men altijd vast in een specifieke context van patiëntenpopulatie, behandelstrategie en vergelijkende behandelingsmogelijkheden. De bovengenoemde onderdelen zijn samengevat in een stroomschema als handvat voor de pragmatische opzet van uitkomstenonderzoek. Deze Leidraad onderstreept dat de actieve participatie van alle betrokkenen essentieel is bij het opstellen en uitvoeren van het uitkomstenonderzoek. Het is de aanvragende WMGpartij die verantwoordelijk is voor het dossier bij de eerste beoordeling, de totstandkoming van het uitkomstenonderzoek en het dossier bij de beoordeling na drie jaar. Voor een goed verloop van dit proces is het belangrijk dat alle belanghebbenden, zoals de aanvrager, beroepsgroep, patiëntenorganisatie, fabrikanten, en ook anderen, zoals gezondheidseconomen en andere methodologen, betrokken zijn. Met name de actieve participatie van de betrokken beroepsgroep bij de opzet en uitvoering van het uitkomstenonderzoek is essentieel. De beroepsgroep dient al in het voortraject betrokken te zijn bij het opstellen van de vraagstelling doelmatigheidstoets en het daarin opgenomen voorstel voor uitkomstenonderzoek. Deze Leidraad benadrukt verder dat de opzet van het uitkomstenonderzoek pragmatisch dient te zijn. In veel gevallen zal de voorkeur voor de opzet van het uitkomstenonderzoek uitgaan naar een prospectieve, op de indicatie gebaseerde patiëntenregistratie. Patiëntenregistraties zijn praktische en waardevolle gegevensbronnen voor het verzamelen van gegevens voor de doelmatigheid en doeltreffende toepassing. Het opzetten van patiëntenregistraties is niet alleen voor deze doelen interessant. Ze zijn ook waardevol om de dynamiek in het klinisch handelen zichtbaar te maken. De gegevens bieden inzicht in de behandeling van een indicatie/ziektebeeld. Op basis van dergelijke spiegelinformatie kunnen behandelaren de therapie optimaliseren. De werkgroep benadrukt dat voor het opzetten van patiëntenregistraties een goede infrastructuur nodig is.
1. Inleiding Kernboodschappen 1. Het onderzoek waarop de doelmatigheid van intramurale geneesmiddelen is gebaseerd dient te voldoen aan de Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek. 2. Intramurale geneesmiddelen komen in beginsel voor een tijdelijke extra bekostiging in aanmerking. Essentieel is het verkrijgen van additionele onderzoeksgegevens door middel van uitkomstenonderzoek. 3. De Leidraad voor uitkomstenonderzoek is een verbijzondering van de farmaco-economische richtlijnen, en levert handvatten voor het pragmatisch opzetten en uitvoeren van onderzoek. Het doel daarvan is om de doelmatigheid van intramurale geneesmiddelen in de klinische praktijk te kunnen vaststellen. De Leidraad besteedt nadrukkelijk aandacht aan de dynamiek van het klinisch handelen en de doeltreffende toepassing van intramurale geneesmiddelen. 4. Voor een eenduidig begrip hanteren we de volgende definities: Doelmatigheid kosten-effectiviteit van het intramurale geneesmiddel in de dagelijkse praktijk, uitgedrukt in kosten per QALY en/of in kosten per gewonnen levensjaar, ten opzichte van de vergelijkende behandeling. Doeltreffende toepassing het gebruik van het geneesmiddel bij een omschreven groep patiënten in de dagelijkse praktijk dat aantoonbaar een therapeutische waarde heeft die groter is dan die van reeds beschikbare behandelmogelijkheden. Uitkomstenonderzoek het verzamelen van gegevens uit de dagelijkse klinische praktijk die bruikbaar zijn voor het onderbouwen van de doelmatigheid en het vaststellen van de doeltreffende toepassing van het intramurale geneesmiddel in het kader van de additionele bekostiging van intramurale geneesmiddelen. 5. De opzet van het uitkomstenonderzoek is afhankelijk van het geneesmiddel cq. de geregistreerde indicatie, de beschikbare gegevens en de onzekerheid van deze gegevens op het moment van indiening van de aanvraag. 6. De actieve participatie van de beroepsgroep is essentieel bij het opstellen van het uitkomstenonderzoek. De beroepsgroep behoort al in het voortraject betrokken te zijn bij het opstellen van de vraagstelling doelmatigheidstoets en het daarin 1
opgenomen voorstel voor uitkomstenonderzoek. 7. De doelmatigheid hoeft niet uitsluitend op Nederlandse gegevens gebaseerd te zijn. Voor bepaalde effectiviteitsgegevens, zoals klinische effectiviteit en utiliteiten, is het gebruik van buitenlandse gegevens mogelijk. De doeltreffende toepassing dient op Nederlandse gegevens gebaseerd zijn. 8. De aanvragende Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) partij is verantwoordelijk voor de dossiervorming op het eerste moment van indiening van het verzoek tot opname in de beleidsregel, het uitkomstenonderzoek zelf en het dossier op basis waarvan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) het geneesmiddel na drie jaar herbeoordeelt. Het is belangrijk dat alle belanghebbenden, zoals de aanvrager, de beroepsgroepen, de patiëntenorganisaties, de fabrikant, gezondheidseconomen en andere methodologen, betrokken zijn bij de dossiervorming en de uitvoering van het onderzoek. 9. In het bijzondere geval dat het onderzoek redelijkerwijs niet uitvoerbaar is door de aanvrager of andere belanghebbenden, zoals de fabrikant, kan cofinanciering worden aangevraagd bij ZonMw. Na opname van het geneesmiddel in de beleidsregel door de Nederlandse zorgautoriteit (NZa), kan de beroepsgroep of andere WMG-partij op basis van de door het CVZ geaccordeerde vraagstelling doelmatigheidsonderzoek een aanvraag tot cofinanciering indienen bij ZonMw. 10. Na drie jaar vindt besluitvorming plaats over het al dan niet continueren van opname in de beleidsregel en dus van de extra bekostiging. Criteria hierbij zijn het feitelijk kostenbeslag en de vraag of opname van het geneesmiddel met het oog op de therapeutische waarde en de doelmatigheid nog steeds in het belang van de volksgezondheid is. Voor het vaststellen van deze criteria is inzicht in de klinische praktijk, de dynamiek van het klinisch handelen, van groot belang. Het is mogelijk om deze dynamiek in kaart te brengen door het bepalen van de doeltreffende toepassing van het intramurale geneesmiddel. 11. De doelmatigheid ofwel kosten-effectiviteit van het intramurale geneesmiddel is één van de criteria voor de besluitvorming. Het is essentieel dat de incrementele kosten-effectiveitsratio (IKER) goed wordt onderbouwd en robuust is. 12. Zonder doelmatigheid is advisering en dus besluitvorming niet mogelijk. 2
Beleidsregels intramurale geneesmiddelen Additionele financiering Tijdelijk Koppeling additionele gegevensverzameling Beoordeling intramurale geneesmiddelen 1.a. Achtergrond Om de bekostiging en verstrekking van dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen te verbeteren heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2005 de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) opdracht gegeven de bestaande beleidsregel dure geneesmiddelen aan te passen en een nieuwe beleidsregel weesgeneesmiddelen in academische ziekenhuizen op te stellen 1,2,3. Deze beleidsregels zijn 1 januari 2006 in werking getreden. In het kader van deze NZabeleidsregels beoordeelt het CVZ op verzoek van de NZa of het mogelijk is om dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen tijdelijk op te nemen in de betreffende beleidsregel, waardoor aanspraak ontstaat op additionele financiering. Voor de tijdelijke opname beoordeelt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en zijn Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) de kostenprognose van het middel, de therapeutische waarde en de vraagstelling doelmatigheidstoets. Vervolgens vindt na drie jaar een herbeoordeling plaats, waarbij het feitelijk kostenbeslag van het middel wordt vastgesteld, de therapeutische waarde en de doelmatigheid worden beoordeeld en de doeltreffende toepassing duidelijk wordt. Op basis van deze herbeoordeling zal de NZa besluiten of het middel in de betreffende beleidsregel blijft opgenomen. Nieuw aan deze bekostigingssystematiek is de in beginsel tijdelijke aard ervan die gekoppeld is aan het uitkomstenonderzoek om additionele gegevens te verzamelen. Dit sluit aan bij een internationale ontwikkeling waarbij de beleidsmaker gebruik maakt van het instrument van de tijdelijke toelating gekoppeld aan aanvullende gegevensverzameling. 4 Dit maakt additionele bekostiging of vergoeding van veelbelovende, maar nog onvoldoende bewezen medische interventies bij indicatiegebieden met beperkte alternatieve behandelingsmogelijkheden mogelijk. Het doel is tevens om gegevens te verzamelen om de onzekerheid over de waarde van de technologie te verkleinen. Gebruik van deze tijdelijke toelating heeft een aantal voordelen: de patiënt krijgt op een gecontroleerde manier toegang tot de nieuwe technologie die nog onvoldoende bewijs voor definitieve toepassing heeft; de bewijsvoering met betrekking tot de effectiviteit en kosten-effectiviteit neemt toe; de stimulering en doorontwikkeling van innovatieve medische interventies voor specifieke indicaties en patiëntenpopulaties krijgt een kans. Het CVZ is in 2006 gestart met de beoordeling van intramurale geneesmiddelen. Hiertoe heeft het CVZ de beoordelingsprocedure voor deze geneesmiddelen uitgewerkt in de Procedure beoordeling intramurale geneesmiddelen. 5 3
Procedure Kader Pragmatisch Werkgroep Doel Richtinggevende leidraad In bijlage 5 van deze procedure staan de vereisten voor de samenstelling van het dossier beschreven. Ten behoeve van de beoordeling van de vraagstelling doelmatigheidtoets en de doelmatigheidsindicatie en na drie jaar de beoordeling van de doelmatigheid van intramurale geneesmiddelen heeft het CVZ een beoordelingskader opgesteld 6. Hierin staat op hoofdlijnen aangegeven wat de eisen aan de vraagstelling en de doelmatigheid zijn. Het CVZ heeft een pragmatische visie op het verrichten van uitkomstenonderzoek. De gestelde eisen aan de aanvragende Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) partij moeten realistisch zijn, gelet op het maatschappelijk belang, de onderzoekscapaciteit van de aanvragende partijen, de beschikbaarheid van gegevens en de financiering van het onderzoek. Het uitkomstenonderzoek dient dan ook gericht plaats te vinden. Het is van belang om alleen gegevens te verzamelen die essentieel zijn voor de beoordeling van de doelmatigheid én inzicht geven in de doeltreffende toepassing van het geneesmiddel. Om een pragmatische invulling van het uitkomstenonderzoek mogelijk te maken heeft het CVZ een werkgroep Beoordeling doelmatigheid intramurale geneesmiddelen geïnstalleerd. Het doel van de werkgroep is een inhoudelijke verdieping en praktische uitwerking te geven van het beoordelingskader doelmatigheid intramurale geneesmiddelen. De focus van de werkgroep ligt op het uitkomstenonderzoek. Als resultante van de beraadslagingen van de werkgroep is deze richtinggevende Leidraad voor uitkomstenonderzoek opgesteld. 1.b. Beoordeling intramurale geneesmiddelen De bekostiging van geneesmiddelen in ziekenhuizen verloopt via de jaarlijks vastgestelde ziekenhuisbudgetten en diagnose behandel combinatie s (DBCs). De sterk stijgende kosten van de intramurale geneesmiddelen kunnen leiden tot financiële knelpunten bij ziekenhuizen waarbij de toegankelijkheid tot deze middelen onder druk zou kunnen komen te staan. De beleidsregels hebben als doel het bevorderen van gelijke toegang voor alle patiënten tot de behandeling met intramurale geneesmiddelen. Voor intramurale geneesmiddelen die zijn opgenomen in de beleidsregel ontvangt het ziekenhuis extra financiering in de vorm van 80% vergoeding van de kosten van dure geneesmiddelen en 100% van die van weesgeneesmiddelen. De NZa-beleidsregels zijn uitsluitend een bekostigingsinstrument. Opname in de beleidsregel regelt niet de wettelijke aanspraak op geneesmiddelen in ziekenhuizen. Patiënten hebben recht op geneesmiddelen conform het bepaalde in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van 4
de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Aanvraag opname in beleidsregel door WMG-partij Vaste beoordelingscriteria Beoordeling doelmatigheid na 3 jaar Wat is duur? Elke partij die valt onder de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) kan een aanvraag doen tot opname in de NZa-beleidsregel. Hiertoe behoren de ziekenhuizen (NVZ, NFU), beroepsgroepen (Orde), zorgverzekeraars (ZN) en patiënten (NPCF). In de praktijk doen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) de meeste aanvragen voor respectievelijk opname van intramurale geneesmiddelen dan wel opname van weesgeneesmiddelen. Fabrikanten zijn geen officiële WMG-partij, maar zijn natuurlijk wel een belangrijke belanghebbende. Betrokkenheid van de fabrikanten in de dossiervorming en de uitvoering van het onderzoek is logisch fabrikanten beschikken immers over alle informatie die nodig was voor de registratie van het intramurale geneesmiddel en zijn gebaat bij opname van hun middel in de NZa-beleidsregel. Het CVZ beoordeelt op verzoek van de NZa de geneesmiddelen volgens vaste criteria die staan uitgewerkt in de Procedure beoordeling intramurale geneesmiddelen 5. Net als bij de extramurale geneesmiddelen dient de onderbouwing van de doelmatigheid van de intramurale geneesmiddelen te voldoen aan de Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek 7. Nieuw voor deze middelen is dat het de doelmatigheid in de dagelijkse klinische praktijk betreft, waarvoor gegevens uit additioneel onderzoek zijn verkregen. De beoordeling van de doelmatigheid vindt dan ook pas na drie jaar plaats. Dit in tegenstelling tot de beoordeling van de extramurale middelen die meestal eenmalig, meteen na registratie plaatsvindt ten behoeve van de vergoeding via opname in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). 1.c. Dure intramurale geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen Wat verstaan we onder een duur intramuraal geneesmiddel? Het kostencriterium voor de tijdelijke opname van intramurale geneesmiddelen in de beleidsregel dure geneesmiddelen is als volgt gedefinieerd: De totale kosten van het geneesmiddel dienen op macroniveau tenminste 0,5% te bedragen van de totale geneesmiddelenkosten op maconiveau bij de in de reikwijdte van deze beleidsregel genoemde zorgaanbieders, met uitzondering van revalidatie inrichtingen volgens de definitie in deze beleidsregel, tevens op basis van de Financiële statistiek ziekenhuizen Prismant, rubriek 4621). Bij het vaststellen van de macro geneesmiddelkosten zullen de kosten van geneesmiddelen, zoals opgenomen in de beleidsregels dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen, 5
Operationalisatie kostencriterium Weesgeneesmiddel Operationalisatie kostencriterium weesgeneesmiddel T=0 beoordelingen vanaf 2006 niet meetellen in het totaalbedrag. 2 De operationalisatie van het kostencriterium in de praktijk is als volgt. Een intramuraal geneesmiddel is duur als de kosten van het geneesmiddel minimaal 2,5 miljoen euro op jaarbasis zijn. Een weesgeneesmiddel is een geneesmiddel dat door de Europese registratie-autoriteit EMEA een speciale status als weesgeneesmiddel heeft gekregen. Weesgeneesmiddelen of orphan drugs zijn geneesmiddelen die bestemd zijn voor de diagnose, preventie of behandeling van zeldzame aandoeningen. In Europa is een ziekte zeldzaam indien niet meer dan 5 op de 10.000 inwoners in de Europese Unie deze aandoening hebben. Dat betekent voor Nederland dat maximaal 8.000 patiënten deze aandoening hebben. De intramurale weesgeneesmiddelen betreffen over het algemeen indicaties waarvoor veel minder patiënten zijn, we spreken dan ook wel over ultra orhan drugs. Het kostencriterium voor tijdelijke opname van een weesgeneesmiddel in de beleidsregel weesgeneesmiddelen in academische ziekenhuizen is als volgt gedefinieerd: Uitsluitend academische ziekenhuizen komen voor nacalculatie van een weesgeneesmiddel in aanmerking en alleen als de uitgaven aan dat weesgeneesmiddel op basis van de geprognosticeerde kosten hoger zijn dan de financiële grens van 5% van de gemiddelde geneesmiddeluitgaven van de academische ziekenhuizen. Bij het vaststellen van de geneesmiddelkosten zullen de kosten van geneesmiddelen zoals opgenomen in de beleidsregels dure geneesmiddelen in ziekenhuizen en weesgeneesmiddelen, niet meetellen in het totaalbedrag. 3 Operationalisatie van het kostencriterium in de praktijk laat zien dat het bedrag momenteel in de orde van grootte van 600.000 euro per jaar ligt. Sinds 1 januari 2006 heeft de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het CVZ voor 33 geneesmiddelen een eerste beoordeling op t=0 uitgevoerd (zie bijlage II voor een overzicht). In acht gevallen betrof de aanvraag een weesgeneesmiddel. Voor 31 van deze middelen is positief geadviseerd aan de NZa. De opname in de beleidsregel was mogelijk gezien de therapeutische meerwaarde, de kostenprognose en de voldoende uitgewerkte vraagstelling doelmatigheidstoets. In twee gevallen was het advies negatief; in het ene geval was geen sprake van een therapeutische meerwaarde, in het andere geval voldeed het geneesmiddel niet aan het door de NZa gehanteerde kostencriterium. Zoals u ziet in bijlage 2, betrof één van deze eerste beoordelingen de aanvraag tot tijdelijke opname van een weesgeneesmiddel in de beleidsregel dure geneesmiddelen. Dit is mogelijk. Het kan een overweging zijn als de 6