HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING. Prof Jan Versijpt, MD PhD Neurologie, UZ Brussel

HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Prof Jan Versijpt, MD PhD Neurologie, UZ Brussel

Hoofdpijn Primair Secundair (1-10% ) Aangezichtspijnen Migraine Traumatisch Infectieus Spanningshoofdpijn Vasculair Metabool Cluster hoofdpijn Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn Andere Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Most patients need reassurance Some will benefit from treatment Few require investigations Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials. Neurology in Practice 2008.

Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?

GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN Nieuwe of onverwachte hoofdpijn First/worst headache? Thunderclap hoofdpijn SAB,... Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofdpijn zonder VG van migraine TIA/CVA Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk of liquor hypo- of hypertensie

GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar arteritis temporalis / RIP Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit RIP Voorgeschiedenis van carcinoom metastase Immunodeficiëntie (HIV, ) infectie

GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE Koorts meningitis / encefalitis Focale neurologische uitval

TO SCAN OR NOT TO SCAN CT/MRI (LR+) Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1%) --> Thunderclap (64%) Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren Cluster hoofdpijn (10.7) Focale uitval (5.3) Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8) Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura) Hoofdpijn die bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3) Hoofdpijn met braken (1.8) Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar Gebruik van bloedverdunners Geruststelling

Hoofdpijn Primair Secundair (1-10% ) Aangezichtspijnen Migraine Traumatisch Infectieus Spanningshoofdpijn Vasculair Metabool Cluster hoofdpijn Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn Andere Abusus/onttrekking Psychiatrisch

Hoofdpijntype? Vrouw, 35 jaar Drie keer per week hoofdpijn Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag Vervelend Holocranieel gelokaliseerd Drukkend van aard Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen Misselijk maar nooit braken Geen licht- of geluidsschuwheid Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles vastzit daar

Hoofdpijntype? Migraine zonder aura Spanningshoofdpijn Cervicogene hoofdpijn Atypische hoofdpijn

Migraine: diagnostiek Minimum 5 aanvallen Duur: 4-72 uur (mediaan 16u) Minimum 2 van de volgende: Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%) Pulserend (85%) Matig tot ernstig (invaliderend) Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4) Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende: Nausea of braken (90/30% - LR+: 20) Foto- én fonofobie (LR+: 5-6) Geen overige aandoening

Kliniek I 20-60% 15-20% II III Prodromi Normaal (20%; excitatoir/inhibitoir) Aura (+ of -; 37%) vermoeidheid klachtenvrij (72%), concentratieproblemen visueel (>15%; 75% zo geen hp) (51%), neklast (50%), stemmingsveranderingen, unilaterale paresthesieën (> hand) spraakstoornissen toegenomen eetlust, geeuwen, foto-, sono en osmofobie, vochtretentie 2-48u 10-60 < 1u tussen III&IV

Visuele Aura Fortificatiespectrum = teichopsia

Floaters; source Wikipedia

Kliniek 20-60% 15-20% I II III IV VI VII Herstel Normaal braken klachtenvrij diepe slaap Stemmings- anorexie diurese 2-48u 10-60 < 1u tussen III&IV 4-72u 1-48u

Guilty by provocation, location, association

Increasing disability Disability* Class by WHO *Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition 7 Severe migraine Active psychosis Dementia Quadriplegia 6 Unipolar major depression Blindness Paraplegia Mild mental retardation 5 Below-the-knee amputation Down syndrome Deafness 4 Disability Class 4 Disability Class 5 Disability Class 6 Disability Class 7 Menken M. Arch Neurol. 2000;57:418-420.

Migraine Aanpak van management migraine

Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen Zo > 2 dagen per week --> preventie! Gebruik pijnstillers minimum 3 maal alvorens deze als niet werkend te beschouwen, > triptanen Tijdstip van inname werking tijdens aura onzeker (> triptanen)! snelle inname bij optreden van hoofdpijn te verkiezen act when mild (< 30 à 1u) Streven: één inname, hoofdpijnvrij na maximaal twee uur zonder recidief --> one and done

Migraine: aanvalsbehandeling migrainespecifiek Ergotamines: rol? Triptanen (5-HT 1B/1D receptor agonisten; E 60-80%; E 60% bij NSAID-nonresponders): Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus theoretisch elk triptaan te proberen! 30-80% hoofdpijnvrij na 2u Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50% Enkel 2 de dosis zo effect met 1 ste Maximaal 8 dagen per maand Imitrex sc + Suma-, Zolmi-, Almo- en Naratriptan terugbetaling categorie b SE (triptan sensations): pijn op de borst (<15%), nausea, distale paresthesieën & moeheid CI: Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie < 12 jaar & > 65 jaar

Migraine - preventie

Migraine: preventie - algemeen Vanaf 2-3 aanvallen/maand ca. 1/3 van migrainepatiënten Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen Bij verlengde aura/basilarismigraine/hemiplege migraine Succes wordt bereikt in +/- 50-60% van patiënten (succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%) Medicamenteus: principes Start low & go slow Wacht 2-6 maanden op effect Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed effect

Hoofdpijntype? Man, 30 jaar Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus Patiënt is misselijk hierbij Komt blijkbaar in periodes voor

Hoofdpijntype? Migraine zonder aura Migraine met aura Cluster hoofdpijn Geen van bovenstaande

Cluster hoofdpijn http://www.youtube.com/watch?v=xr8jgxb3xq8

Cluster hoofdpijn: diagnostiek Minimum 5 aanvallen (> s nachts) Ernstige of zeer ernstige unilaterale (side shift slechts in 5% in zelfde cluster) (stekende/borende/ ) hoofdpijn, gelokaliseerd (peri- of retro- )orbitaal of temporaal met een duur van 15-180 minuten zo onbehandeld (75% < 60 ) Minimaal één van de volgende: Eén van de volgende, allen ipsilateraal (meestal zelfde zijde, kan bilateraal): Conjunctivale injectie of tranen (60-73%) Verstopte of lopende neus (42-22%) Ooglidoedeem (zwelling) Faciaal zweten/flushing Gevoel van volheid thv het oor Miosis of ptosis (16-84%) Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt stil!) Variërend van één om de andere dag tot 8 per dag voor de helft van de tijd van actieve ziekte (duur cluster: 2-12 weken; 1-3 keer/jaar, 27% heeft slechts één cluster; 10-15% chronisch) Geen overige aandoening

Cluster hoofdpijn: behandeling aanval 100% O 2 via non-rebreathing masker (15L/ gedurende 20 in zittende houding; E: 70%, cave bij partieel effect!) Triptanen (sumatriptan 6mg sc. of 20 mg nasaal zolmitriptan)

Cluster hoofdpijn: preventie Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster! Vermijd alcohol tijdens cluster Isoptine : 80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen, patiënten onder β-blokkade, --> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging Overige: Steroïden, topiramate, lithium,

New daily persistent headache Primair = dagelijkse and continue hoofdpijn Persisterende hoofdpijn beantwoordend aan criterium B & C Ontstaan ervan wordt duidelijk herinnerd, continu binnen 24u Aanwezig gedurende minimaal 3 maand Geen overige aandoening (Chronische) migraine (Chronische) spanningshoofdpijn Benigne Thunderclap headache Secundair Subarachnoïdale bloeding Intracraniële hyper- of hypotensie Post-traumatische hoofdpijn Chronische meningitis Carotisdissectie Sinusthrombose Reuscelarteriitis

Hoofdpijntype? Vrouw, 55 jaar Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten Gans het hoofd Drukkend van aard Anorexia hierbij, niet misselijk Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen

Hoofdpijntype? Migraine Spanningshoofdpijn Medicatie-overgebruikshoofdpijn Geen van bovenstaande

Medicatie-overgebruikshoofdpijn Prevalentie: 0.7-1.7% - tot 95%

Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek A. Hoofdpijn 15 dagen per maand, beantwoordend aan C en D (> bij wakker worden) B. 3 maand gebruiken van: A. Ergotamine/triptanen/opioiden/ combinatie(preparaten) 10 dagen per maand B. Eenvoudige analgetica 15 dagen per maand (> + caffeïne) C. Hoofdpijn verergerd tijdens overmatige medicatie-inname D. Geen overige ICHD-3 diagnose Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn: 1.7 jaar (triptanen) 2.7 jaar (ergotamines) 4.9 jaar (analgetica)

Hoofdpijntype? Vrouw, 55 jaar Plotse ernstige hoofdpijn Ziek en braakt Biedt zich aan 3u na onset op SO

Wat is juist? CT hersenen geïndiceerd CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn

Thunderclap headache

Thunderclap headache Descent of optic chiasm Intracranial hemorrhage (5-10%) Meningoencephalitis (> pneumococcen) Sphenoid sinusitis

Benign thunderclap headache? Plots ontstane ernstige hoofdpijn SAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u atypisch First or worst headache als donderslag bij 50% (10-25% sab) Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie, insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval Sens >93% zo <24u 50% na 7d Cave: zo Hgb < 10 g/dl SAB (aneurysma in 80-85%) CT zonder contrast Geen SAB LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + drukmeting Xantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 weken Cave: zo proteorachie en bilirubine in serum Overleg NCH cave: 30-dagen mortaliteit 45% 30% overlevers > matig invalide 2-4% herbloedt in < 24h 15-20% herbloedt in < 2 wkn SAB Geen SAB MRI MRA - MRV