Doel Het verbeteren van de oxygenatie bij patiënten met een Acute Lung Injury (ALI) en/of een Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Toepassingsgebied Intensive Care. Indicatie Criteria voor de toepassing van beademing in buikligging bij patiënten met (ALI)/(ARDS): Onvoldoende oxygenatie (bij 2 of meer criteria): PaO2 < 8.0 kpa bij FiO2 > 60% PEEP > 10 cmh20 P/F ratio < 20 kpa Contra-indicaties Relatieve contra-indicatie (altijd in overleg met arts): o ziekte van Bechterew; o open buikwond; o obesitas (BMI > 30 kg/m 2, aangevuld met een beoordeling van de buikomvang; o tracheacanule. Contra-indicaties: o DLV, dubbellumen tube; o oncontroleerbare ICP-stijging; o instabiele wervel- en / of bekkenfracturen; Definities Met beademing in buikligging wordt bedoeld dat de patiënt wordt beademd terwijl deze op de buik ligt. Benodigd materiaal Duo-2 matras van firma Hill-Rom. Schoon laken. Crashkar gebruiksklaar op de kamer. CRM checklist C0 2 module,capnografie Pulse-oxymeter Ambu-ballon met zuurstofreservoir en PEEP-klep ECG stickers, 5 x Breed lintje voor tube Smal lintje voor maagsonde Eyepads Duratears Tegaderm pleisters groot Hydro Colloid (Replicare = kaasplak dun) Schuimverband (Mepilex : voor de wangen) Schuimverband (Allevyn adhesive: voor de nek/huidbescherming/ tepels/ lijnen)
Werkwijze Fixomull Klein hoefijzerkussen Halve maan kussen Absorberend celstofmatjes en inleggers Evt. Ritarol, kussens Evt abena superbooster (bij veel vochtlekkage / speekselvloed) Evt. Biomet kussen Evt. verlengen arterielijn (als deze blijft aangekoppeld) Evt. verlengen saturatiemeter 1. Voorbereiding. 2. Draaien van rug naar buik. 3. Nazorg. 1. Voorbereiding Klaar maken van materiaal en patiënt voordat er gedraaid wordt. Duo-2 bed Controleer of de patiënt op een duo-2 bed ligt (indien niet voorradig, zie opmerkingen). Crawl-positie of Biomet kussen Bedenk of patiënt in buikligging zijn/haar hoofd kan draaien. 1 e keus is buikligging in crawl-positie. 2 e keus is buikligging met Biomet kussen (indien crawl-positie niet mogelijk is, zie opmerkingen). Tubefixatie Fix-sond Cair systeem en anchor-fast mogen niet toegepast worden bij patiënten in buikligging.gebruik breed tubelint. Zorg voor mond-keel-neus toilet, zie Qportaal document luchtwegzorg: mond-, keel- en neustoilet. Breng Hydrocolloid (= dunne kaasplak/replicare ) aan op wangen en jukbeenderen ter voorkoming van huid irritaties, decubitus en insnijden van het tubelint. Knip de Mepilex in de vorm van een pijl, zodat deze helemaal tot in de mondhoek gelegd kan worden, en breng aan op de Hydro colloid.
Fixeer breed tubelint met mastworp aan tube (zie afbeelding hieronder). Plaats tube in het midden van de mond ter voorkoming van decubitus in de mondhoeken (Indien gebruik van Biomet kussen, tube in rechter mondhoek). Tubelint aan beide zijden onder de oren langs plaatsen. Fixeer tubelint met knoop of strik op zijkant hoofd, touwtjes niet te kort afknippen ivm zwelling, dan moet de tubelint aangepast kunnen worden (na draaien kan de knoop of strik op achterhoofd geplaatst worden). Tubelint niet te strak, er moeten 2 vingers onder kunnen. Breng tubelint over Mepilex heen en plak af met fixomull Oren Afplakken met Hydro colloïd (foto). Ogen Duratears aanbrengen in ogen en ogen sluiten. Ogen afdekken met eyepads en afplakken met grote tegaderm (kans op reflux mond/maagsappen in het oog en kans op beschadiging van ooglid bij schuiven van laken). Bovenliggend oog onafgedekt laten. Tepels Tepels afplakken met schuimverband ( Allevyn adhesive), om decubitus te verkomen.
Maagsonde Patiënt moet altijd een maagsonde hebben. Maagretentie bepalen en verwijderen. Maagsonde goed fixeren met touwtje en pleisters, zodat er geen druk op de neusvleugel ontstaat. Urimeter Urimeter tussen de benen in, in bed leggen. Lijnen Jugularis- of subclavia-lijn langs het hoofd naar het hoofdeinde van het bed leiden. Femoralislijnen en thoraxdrains langs het lichaam naar het voeteneinde leiden. Waar lijnen druk uitoefenen, met schuimverband plakken (bijvoorbeeld bij de insteek of kraantjes). Perifere lijnen en de arteriële lijn ontkoppelen en afdoppen. Indien arterielijn aan de ledemaat zit, waarover de patiënt niet draait, kan overwogen worden om de arterielijn aangesloten te houden. ECG-plakkers/kabel verwijderen net voor start van draaien. Evt. verlengen arterielijn (als deze blijft aangekoppeld) Evt. verlengen saturatiemeter Medicatie Leg i.o.m. de arts medicatie klaar (sedatie, vulling, inotropie). Verantwoording van de arts. Bewaking Sluit EtCO 2 meter (side-stream) aan en plaats tussen tube en beademingsslangen. Sluit Pulse-oxymeter aan op de hand waarover de patiënt niet draait. Audio: zet saturatiecurve geluid aan voor bewaking tijdens draaien. Crashkar / beademingsballon binnen handbereik De enige bewaking tijdens het draaien is de pulse/saturatie- en EtCO2 meting (en evt arteriemeting). 2. Draaien van rug naar buik Personeel De handeling wordt uitgevoerd door 1 arts (met luchtwegmanagement) en minimaal 2 verpleegkundigen. Werkwijze CRM checklist De CRM checklist wordt doorgenomen met de arts en verpleegkundigen vóór en na het draaien op de buik. Duo-2 matras Stel het duo-2 matras in op p-max.
Arts De arts staat aan het hoofdeinde en is verantwoordelijk voor: luchtwegmanagement en tubefixatie; lijnen; neemt de leiding en telt af. Verpleegkundigen Twee verpleegkundigen staan elk aan een kant van het bed. 1. Zij trekken de patiënt aan het laken naar één kant van het bed, waar de meeste lijnen zitten. 2. De patiënt ligt nog gewoon op zijn rug 3. Zij draaien de patiënt over de kant waar de minste lijnen of thoraxdrains zitten 4. De verpleegkundige die aan de kant van het bed staat met de minste lijnen, duwt het vieze laken onder de patiënt en legt 1/3 een schoon laken over het bed plus een celstofmatie/inlegger onder de stuit 5. Arm waarover de patiënt gedraaid gaat worden, wordt zo ver mogelijk onder de patiënt geschoven 6. Nu kan de patiënt verder gedraaid worden doordat de verpleegkundige de patiënt m.b.v. het vieze laken op zijn zij trekt 7. De verpleegkundige aan de andere kant van het bed trekken aan het schone laken (plus celstofmatje/inlegger) waardoor de patiënt vloeiend op zijn buik draait 8. Eventuele oneffenheden en plooien onder de patiënt weghalen. Trek het laken strak. 9. Zorg dat er absorberend materiaal onder het hoofd van de patiënt ligt (inlegger/abena superbooster). Controleer na draaien tube en ademhaling Tube en maagsonde liggen vrij. Beiderzijds ademgeruis, beademingsmachine. Cuffdruk (20 30 cm H2O). Tubelint knoop eventueel op achterkant hoofd fixeren. Zo nodig schuimverband aanbrengen in hals/nek onder tubelint (tegen snijden/decubitus). Lijnen/ECG aansluiten Sluit arterielijn opnieuw aan. Sluit losgekoppelde lijnen aan. Hang terug aan bed de blaascatheter en andere opvangzakjes/drains.
Plak de ecg plakkers en sluit kabels aan in spiegelbeeld (dus rood rechts, geel links, etc.). Dit geldt ook voor het maken van een ECG. 3. Nazorg Duo-2 bed Zet het matras op continu lage druk. Zet het bed in anti-trendelenburg 30 45 graden (dit vermindert oedeemvorming van het gelaat en voorkomt reflux van maaginhoud). Houding van patiënt Hoofd in zijligging links/rechts of in het midden, zo nodig m.b.v. het hoefijzer -vormig kussen. Halve maan kussen of hoefijzerkussen onder de thorax van de patiënt plaatsen. Armen liggen in de crawlpositie of recht naast het lichaam met de handpalm omhoog. Denk er bij de crawl-positie aan dat het gezicht kijkt naar de arm die omhoog ligt. Tijdens het verleggen van de armpositie de schouder optillen. Elleboog van de hoogliggende arm moet onder het schoudergewricht liggen, zowel in lengterichting als ook in diepte. Dit ter voorkomen van plexuslaesie en afknellen bloedvaten en zenuwen.
Tenen vrijleggen mbv kussen, slangkussen of achterzijde van het bed uitschuiven. Heup indien mogelijk iets kantelen om decubitus aan genitaliën te voorkomen, m.b.v. kussen. Foto s van voorbeelden: Controles Controles à 2 uur Maagretentie < 150 ml. (zie opmerkingen) Zit tubelint niet te strak (oedeem). Er moeten 2 vingers onder kunnen De longen en keel,neus, mond op secreet en voer zo nodig luchtwegzorg uit. Zie Qportaal-documenten: o luchtwegzorg: endotracheaal uitzuigen; o luchtwegzorg: mond, keel en neustoilet. Controles à 4 uur (o.a. bij het draaien van het hoofd) Pupilreactie op licht (en zalf de ogen met Duratears ) Gelaat op decubitus (bij iedere positieverandering)
Opmerkingen Bed op anti-trendelenburg en op lage druk therapie staat Buikligging in crawl positie: het draaien van het hoofd om de 4 uur Totaal 3 verpleegkundigen nodig. 1 verpleegkundige staat bij het hoofd en is verantwoordelijk voor: tube- en maagsondefixatie; lijnen rondom hoofd/hals gebied; neemt de leiding en telt af; draait het hoofd. 2 verpleegkundigen, ieder staat op schouder-/armhoogte van de patiënt: tillen (na aftelling) schouders/bovenlichaam op; verschonen absorberend inlegger onder hoofd; nota bene: til het bovenlichaam niet te hoog, hier kan de patiënt later rugklachten aan over houden; en tijdens het optillen kan 1 verpleegkundige druk geven met zijn/haar hand op bekken van patiënt; dit tilt minder zwaar en is beter voor patiënt. Bij crawl positie wissel om de 4 uur de positie van het hoofd en observeer decubitus en oogconditie/pupilreactie op licht Tijdens wisselen van positie hoofd, verwissel de absorberende inlegger ivm overmatig speekselvloed. Buikligging met Biomet kussen Als buikligging met crawl positie niet mogelijk is, dan kan er gebruik gemaakt worden van het Biomet kussen (unit C1b, grote berging): Plaats de tube in de rechter mondhoek. Plaats een kussen onder de thorax. Plaats Biomet kussen onder het gezicht. Het gezicht blijft naar matras gericht. Het Biomet kussen elke 24 uur wisselen. Ledematen kunnen wel positie veranderingen krijgen. Reanimatie Bij shockbaar ritme eerst defibrillatie. Indien geen succes, dan terug op de rug draaien en verder reanimeren/defibrilleren. Bij non-shockbaar ritme meteen terug op de rug draaien. Hiervoor dezelfde procedure volgen als draaien naar de buik. Cardioversie Cardioversie in buikligging.
Bedkeuze Indien een duo-2 niet voorradig is, kan tijdelijk een duo-1 bed toegepast worden, tot duo-2 voorradig is. (direct bestellen via Hill-Rom met spoed). Bij een patiënt met een tracheacanule, veel huidbeschadigingen of exsudaat.kan de patiënt op de buik beademd worden in een AF bed (=zandbed). Dit altijd in overleg met de arts. Decubitus Oedeem is niet te voorkomen, maar wel te beperken d.m.v. goede houding en wisselligging. Wees alert op drukplekken. Veel voorkomende plaatsen waar decubitus ontstaat, zijn: trachea; kin; mondhoeken (tubelint niet te strak + schuimverband: Mepilex ); tong; jukbeenderen /wangen (Vervang afhankelijk van exsudaat het schuimverband op de wangen-> wordt hard bij verzadiging); oren; bekken; genitaliën (met name penis proberen vrij te leggen); knieën (vrijleggen met behulp van kussens); tenen (vrijleggen met behulp van kussens of achterzijde bed uitschuiven); tepels (afplakken met schuimverband). Goed absorberend materiaal onder het hoofd van de patiënt leggen en evt. huid beschermen met barrière crème tegen verweking. Maaginhoud Indien een patiënt op de buik ligt, is er een hoger risico o reflux met als complicatie oogontsteking en aspiratiepneumonie. Controle á 2 uur op maagretentie < 150 ml. Wees alert op de cuffdruk. Zorg dat het bed in anti- trendelenburg staat( 30-45 graden). Overweeg bij maagretentie > 150 ml in overleg met arts het plaatsen van een duodenumsonde / parenteraal voeden. Verwijdernooit een maagsonde bij een patiënt in buikligging, ook niet als deze een duodenumsonde heeft of parenteraal gevoed wordt. Fysiotherapie en doorbewegen / kinestetische mobilisatie Laat de houding van de patiënt dagelijks checken door de fysiotherapie. Deze kan de patiënt, indien het toelaat, doorbewegen Let op luxatie van de schouder, zorg dat de elleboog onder het schoudergewricht blijft liggen Ondersteun tijdens het hoofd draaien ook goed de borst/schouder, ga niet aan de schouder trekken. De verpleegkundige kan de patiënt, indien het toelaat, doorbewegen met behulp van kinestetische mobilisatie Begeleiding van familie Zorg voor goede voorlichting aan familie. Reik zo nodig de folder uit over buikligging.
Bereid de familie er op voor met het terugdraaien van de patiënt op de rug, dat er veel zwelling en oedeem in het gezicht waargenomen kan worden. Dit kan soms erg schokkend zijn voor familie. Duur van buikligging De duur van beademing in buikligging is onderwerp van discussie. Het advies is om de patiënt onbeperkt in buikligging te beademen totdat de buikliggingcriteria aantoonbaar verbeteren. Deze criteria zijn (2 of meer positief): PaO 2 > 8.0 kpa bij FiO 2 < 60% PEEP < 10 cmh 2 0 P/F ratio > 20 kpa Gesloten uitzuigsysteem Een gesloten uitzuigsysteem is bij buikligging niet noodzakelijk. Distributielijst Auteurs: A. Haans/mw. M. Bonn/mw. J. de Groot/mw. H. Maassen, juli 2014 Verantwoordelijk medicus: Dr. L. Heunks