Inzicht in de zwemmersschouder

Inzicht in de zwemmersschouder Voor fysiotherapeuten Juni 2008 Carien Huis in t Veld Niels Hoekstra

Voorwoord Voor U ligt ons eindproduct, geschreven in het kader van de afronding van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. De aanzet voor het onderwerp is gegeven door onze opdrachtgever Alexander Lambalk. Bij het schrijven van dit deel van het eindproduct zijn we er vanuit gegaan dat de lezer over kennis van de anatomie en pathologie beschikt en ervaring heeft met het behandelen van patiënten. De scriptie is tot stand gekomen door middel van een literatuurstudie en praktijkonderzoek. Hierbij zijn boeken, tijdschriften en internet geraadpleegd. Ook hebben wij verschillende interviews afgenomen bij wedstrijdzwemmers, trainers en fysiotherapeuten. Dit document heeft tot doel om informatie en advies te geven aan fysiotherapeuten over de meest voorkomende blessure bij zwemmers. Wij hebben beiden voordat we aan onze opleiding begonnen succesvol de CIOS sportopleiding afgerond en onze interesse in de (zwem)sportwereld is groot. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 2

Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Inhoudsopgave... 3 Inleiding... 4 De opdracht... 4 Onze missie... 4 Werkwijze... 5 Literatuurstudie... 5 Praktijkonderzoek... 6 Prevalentie en incidentie... 7 Anatomie... 9 Belastingsinzicht... 10 Biomechanica... 11 Pathologie... 13 Tips voor de Behandeling... 16 Algemeen... 16 Voorlichting aan de zwemmers en trainers... 16 Houdingscorrectie... 16 Krachttraining... 16 Nawoord... 18 Bronnen... 19 Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 3

Inleiding Zwemmen is één van de meest populaire sporten in Nederland (157.000 leden KNZB in 2007). Het is relatief veilig, met een laag risico op blessures, zelfs bij topsporters. Omdat het geen contact sport is en de invloed van de zwaartekracht, die bij veel landsporten in belangrijke mate bijdraagt tot het krijgen van zowel acute als chronische blessures, is bij het zwemmen van ondergeschikt belang. Maar er zijn wel degelijk blessures onder de zwemmers, de meest voorkomende blessures ontstaan door overbelasting. Een topzwemmer, die 5 dagen per week, 10 kilometer per dag traint, maakt al gauw 1.000.000 armslagen per jaar. De trainers van wedstrijdzwemmers weten veel van de benodigde trainingsaspecten, maar missen kennis om blessures te begrijpen. Fysiotherapeuten beschikken wel over deze kennis maar hebben geen inzicht in de belasting tijdens trainingen. De opdracht is dan ook om deze twee partijen meer inzicht te geven in elkaars vakgebied. De opdracht Om de kenniskloof tussen wedstrijdzwemmers, trainers en hun begeleidende fysiotherapeuten te verkleinen willen wij meer inzicht verschaffen in de belasting op het lichaam van een wedstrijdzwemmer en de meest voorkomende zwemspecifieke blessures, veroorzaakt door overbelasting. Hierdoor hopen wij dat deze blessures sneller herkend worden zodat een effectievere behandeling kan plaats vinden. Wij hebben uiteindelijk twee documenten ontwikkeld, dit adviesrapport gericht aan fysiotherapeuten. En hiernaast hebben we een informatiedocument voor trainers, om deze meer inzicht te geven in de preventie en herkenning van de meest voorkomende blessures. Onze missie Grote (zwem)sportlanden als Australië en Amerika hebben een grote basis van zwemmers waaruit zij talenten kunnen oppikken en begeleiden. In Nederland is deze basis een stuk kleiner, hierdoor is het vaak moeilijk om als sportbond een grote hoeveelheid sporters op wereldniveau te kunnen leveren. Het is van noodzaak om het talent wat zich aandient optimaal te kunnen begeleiden. Wij willen daar een bijdrage aan leveren met onze producten. Een chronische schouderblessure kan immers een groot obstakel zijn bij de optimale trainingsopbouw. Een goede begeleiding bij behandeling van blessures en de preventie ervan kan een hulpmiddel zijn bij het bereiken van de wereldtop. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 4

Werkwijze Dit document is tot stand gekomen na een literatuurstudie en een veldonderzoek. Literatuurstudie De artikelen die wij gebruikt hebben zijn gevonden in de zoekmachines van Pubmed en Cochrane. We hebben de volgende zoektermen in verschillende combinaties gebruikt: Shoulder, instability, swimmers, swimming, swimmers shoulder, impingement, injuries, competitive, athlete, biomechanical, laxity, rehabilitation. De inclusie criteria voor dit document zijn: A-traumatische instabiliteit Schouderproblematiek Overbelastingsblessures* Instabiliteit en/of impingement Wedstrijd zwemmers** Exclusie criteria gebruikt voor dit artikel: Operaties rondom de schouder Traumatische problematiek van de schouder Niet sporters Andere watersporten dan zwemmen Ziektes die voor de schouderproblematiek kunnen zorgen * Een lichamelijke klacht verstoring of ongemak met een geleidelijk begin, die pijn en/of stijfheid veroorzaakte van het musculoskeletaal stelsel en die aanwezig was tijdens, voor of na de sportactiviteit. Voor minstens drie opeenvolgende sportactieve dagen. ** A en B niveau volgens knzb richtlijnen Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 5

Praktijkonderzoek Ons praktijkonderzoek bestond uit meerdere interviews met zwemmers en trainers van verschillende zwemploegen van het land, en hun fysiotherapeut. We hebben contact gezocht met de mensen door middel van het traceren van contactgegevens op internet. Uiteindelijk hebben wij zes verenigingen benaderd met een brief via de post of mail naargelang de beschikbare contactgegevens. Hieronder een lijst met geïnterviewde mensen: Hans Elzerman, trainer van De Dolfijn en NZA Robin Boer, trainer van WZPC Xavier Starmans, begeleidend fysiotherapeut van WZPC De geïnterviewde zwemmers waren van A of B niveau, allen tussen de 14 en 22 jaar. met en zonder schouderblessures en lid van WZPC of de Dolfijn. In deze interviews kwam duidelijk naar voren dat het bij de zwemmers en trainers algemeen bekend is dat de meest voorkomende blessure in de zwemwereld de schouderblessure is. Uit deze interviews kwam naar voren dat de meeste zwemmers en trainers over te weinig informatie en kennis beschikken om in te schatten wat de ernst en/ of de oorzaak van de blessures is. En wat ons ook op is gevallen dat de zwemmers die wij hebben gesproken over het algemeen te lang wachten voordat ze aangeven aan hun trainer dat ze last van hun schouder hebben. De trainers zien het aan hun zwemmers als ze anders gaan zwemmen, maar dan is de pijn al dusdanig aanwezig dat de zwemmers zijn of haar techniek aan gaat passen. De meeste zwemmers en trainers die wij hebben gesproken waren enthousiast over onze plannen. Uit onze interviews is gebleken dat vooral de oudere zwemmers (18 jaar en ouder) graag willen weten hoe een blessure ontstaat, wat ze er tegen kunnen doen en wat ze moeten doen als ze pijn voelen. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 6

Prevalentie en incidentie Zowel tijdens onze literatuurstudie als bij ons praktijkonderzoek is duidelijk geworden dat de schouderblessure de meest voorkomende overbelastingblessure is bij wedstrijdzwemmers. Tijdens ons praktijkonderzoek bleek dat beide trainers een meerderheid aan schouderblessures zagen. Een van hen zei dat 70% van de blessures die bij hem voorkomen schouderblessures zijn. Tijdens onze literatuurstudie werd uit de verschillende onderzoeken die de afgelopen jaren gedaan zijn duidelijk dat de schouderblessure al jaren de meest voorkomende blessure is bij zwemmers. In 2001 bleek uit onderzoek van Weldon en Richardson dat 90% van de blessures bij zwemmers bestaan uit schouderklachten. (Weldon & Richardson 2001) De schouderklachten bij zwemmers komen voor bij zowel mannen als vrouwen, aan de dominante en niet dominante zijde. Bij elke zwemslag, bij elke afstand en bij elk niveau van training. (Weldon & Richardson 2001) Ook is gebleken dat 10-26% van de zwemmers zoveel hinder ondervinden van hun schouderblessure dat zij hun trainingsprogramma moeten onderbreken. (Crotty & Smith 2000) Goekint et al constateerden in 2006 dat tijdens een jaar onderzoek 60,6% van de 99 proefpersonen één of meerdere blessures opliep. Ze vonden een incidentie van 2,67 blessures / 1000u. Ze maakten een onderscheid tussen acute en overbelastingsblessures. (Tabel 1) Tabel 1: Overzicht van het aantal acute blessures en overbelastingsblessures. Het risico op een overbelastingsblessure van de schouder was significant groter dan het risico op een overbelastingsblessure ten opzichte van alle andere lokalisaties. Zowel algemeen als specifiek voor de schouder was het spier-pees apparaat significant vaker aangedaan dan bot, gewricht, zenuw of bursa. Leeftijd, gewicht, lengte en Body Mass Index bleken geen risicofactoren te zijn bij het ontstaan van overbelastingblessures. Ook het risico op overbelastingsletsels van de bovenarm was significant groter dan het risico op letsels van enkele andere lokalisaties. Naast de fijne anatomische lokalisatie konden ze ook een verschil maken tussen de aangedane structuren. Wanneer we voor alle anatomische lokalisaties samen bekijken welke structuur het vaakst werd aangedaan, was dit voornamelijk het spier-peesapparaat. Deze structuur was significant vaker gekwetst vergeleken met het bot, de bursa, het gewricht, de zenuw of een onbekende structuur. Ook bij de schouderklachten werd in bijna alle gevallen het spierpeesapparaat aangeduid als aangedane structuur. Slechts in twee gevallen werd het gewricht zelf aangeduid als gekwetst weefsel. Het risico op letsels van het spier-peesapparaat specifiek bij schouderklachten is dan ook significant groter dan het risico op blessures van het gewricht zelf. (Figuur 1) Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 7

Het meest voorkomende ontstaansmechanisme van overbelastingsblessures in wedstrijdzwemmen is van mechanische oorsprong. De druk, tractie of frictie op de weefsels is verhoogd als gevolg van een te grote sportbelasting. Andere ontstaansmechanismen komen minder frequent voor. (Tabel 2 ) (Goekint et al 2006) Tabel 2: Overzicht van het mechanisme bij het ontstaan van de overbelastingblessures bij zwemmers Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 8

Anatomie Het schoudergewricht is een compromis tussen stabiliteit en mobiliteit. Wij gaan er van uit dat een fysiotherapeut voldoende kennis heeft over de anatomie van de schouder. Toch vonden wij het belangrijk om onze visie op de anatomie en in het bijzonder de stabiliteit hier toe te lichten omdat dit gevolgen heeft voor de behandeling. (Veeger & Van der Helm 2006) Mobiliteit De mobiliteit van het schoudergewricht is de som van de bewegingen in zowel het glenohumeraal gewricht en het thoraco-scapulair glijvlak. Abductie gebeurt tot 120 in het glenohumeraal gewricht (Magermans et al. 2005; Van der Helm & Pronk 1995). Van 120 tot 180 is mogelijk door de beweging van de scapula in het scapulair vlak. Dit wordt het scapulothoracaal ritme genoemd. (Codman 1934). De humerus is in staat om 135 te roteren t.o.v. de scapula (Magermans et al. 2005). H.E.J. Veeger, F.C.T. van der Helm / Journal of Biomechanics 40 (2007) 2119 2129 Het SC gewricht laat een elevatie van de clavicula toe van 11 tot 15, retractie van 15 tot 29 en een rotatie van 40 tijdens abductie van de arm. (Inman & Saunders 1946; Van der Helm & Pronk 1995) De grote mobiliteit van het glenohumeraal gewricht is mogelijk door de kleine gewrichtsvlakken van de scapula en het glenoïd maar ook doordat het kapsel niet erg strak is. Zo is het kapsel niet in staat om dislocatie van de schouder te voorkomen aan de aangedane kant bij hemiplegie patiënten. (Yu 2004). Stabiliteit Glenohumerale stabiliteit wordt voornamelijk veroorzaakt door de actieve spiercontrole. Deze zorgt ervoor dat de vector van de krachten in het gewricht in het glenoïd wordt geplaatst. De functie van het labrum is voornamelijk het behouden van de intra-articulaire vloeistofdruk (Veeger & Van der Helm 2006) Spieren van de schouder. Boven: Diepe spieren van de schoudergordel na het weglaten van de M. pectoralis major. Onder: Oppervlakkige en diepe spieren van de schouder. (Geleend uit: Benninghoff-Goertler (1964). Lehrbuch der Anatomie des Menschen, 9th edition, Urban & Schwarzenberg, Berlin.) Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 9

Belastingsinzicht Zoals in onze opdracht is geformuleerd willen wij u meer inzicht verschaffen in de belasting op het lichaam van een wedstrijdzwemmer. Wij willen u meer inzicht geven in de trainingintensiteit van een wedstrijdzwemmer en het aantal slagen een wedstrijdzwemmer maakt tijdens deze trainingen. Samen met het volgende hoofdstuk biomechanica hopen wij u een hiermee een beter beeld te schetsen van wat er in het bad gebeurt in de schouder. Specifiek voor de zwemsport zijn vaak lange en intensieve trainingen. Een week bestaat meestal uit 10-20 uur training in het water. (Kammer 1999) Dit is bevestigd tijdens ons praktijk onderzoek door meerdere van de zwemsters die wij hebben geïnterviewd. Indien zwemmers de vrije keuze krijgen welke slag ze mogen zwemmen zullen zij bijna altijd kiezen voor de borstcrawl omdat dit de meest efficiëntste en meest economische slag is. Als gevolg wordt gemiddeld 60% van een training borstcrawl gezwommen. Eén van hen heeft bijvoorbeeld de mogelijkheid om zes keer per week te trainen. Ze is gemiddeld vijf keer per week aanwezig. Er zijn per week drie trainingen van een uur en drie trainingen van twee uur. 80% van de trainingen worden gezwommen in bortscrawl volgens haar. Naast deze zwemtrainingen doet ze nog drie keer aan landtraining. Twee uur zelf en een uur met de gehele zwemploeg in een zaaltje. Een andere zwemster traint zes a zeven keer per week, alleen op zondag traint ze niet. De trainingen duren meestal twee uur. Daarnaast doet ze landtraining, krachttraining en elastieken. De trainers bevestigen dit, ze trainen zes of zeven keer in de week, maximaal dertien uur. In een van de interviews werd vermeld dat een zwemmer gemiddeld 2,5 meter nodig heeft voor een slag en dat een warming-up bestaat uit één kilometer inzwemmen. Dit betekend dat een wedstrijdzwemmer alleen in de warming-up al 400 slagen maakt. Sportzorg bevestigd dit; Een topzwemmer, die 5 dagen per week, 10 kilometer per dag traint, maak al gauw 1.000.000 armslagen per jaar. Ook volgens McMaster (1999) maakt een zwemmer meer dan een miljoen armslagen per jaar. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 10

Biomechanica Na het lezen van het vorige hoofdstuk heeft u een beeld van de intensiteit en omvang van de trainingen van wedstrijdzwemmers. Hiernaast is een grondige kennis van de biomechanica van de slag noodzakelijk, om in staat te zijn om zwemblessures en hun behandeling ervan goed te begrijpen. (Blanch 2004) Biomechanica van de borstcrawl (KNZB Handboek 2001) Het slagpatroon van de borstcrawl kan in verschillende fases worden ingedeeld. We nemen aan dat er vijf fases zijn: de insteek, de glijfase, de trekfase, de duwfase en de contrafase. De fases worden hieronder beschreven, daaronder worden met afbeeldingen de verschillende fases van de slag in beeld gebracht. Fase 1 de insteek De insteek in het water begint met de vingertoppen. Dit gebeurt recht voor de schouder. De hand raakt het water dus eerder dan de elleboog wat een endorotatie verzorgt. De duim draait hierdoor naar binnen. Als de pols en de elleboog het water ingaan extendeert de arm volledig. Fase 2 de glijfase De glijfase begint aan het einde van de ingezette extensie, als de pols 40 graden flecteert en de handpalm naar buiten roteert. De hand geeft dan druk naar beneden en naar buiten. Fase 3 de trekfase De trekfase voltrekt zich na de glijfase totdat de arm zich loodrecht onder het lichaam bevindt. Aan het begin van de trekfase roteert de handpalm naar de lichaams-as, maar kruist deze niet. Fase 4 de duwfase Hierna volgt de duwfase en deze begint met het naar buiten en naar achter stuwen van de hand. Aan het einde van deze fase is er een versnelde stuwing naar boven en naar achteren tot aan de oppervlakte van het water. Fase 5 de contrafase De duwfase eindigt als de hand het water verlaat. Dan begint de contrafase. Dit is de overhaal buiten het wateroppervlak totdat de insteek weer begint. Rotatie De rol van de rotatiecomponent mag niet onderschat worden. Tijdens iedere slag roteert het bovenlichaam bijna 160 graden. Deze rotatiecomponent wordt bewerkstelligd door de lange rugspieren en buikspieren (Troup 1999). Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 11

Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Vooraanzicht Fase 5 Fase 1 Bron: www.swim.ee Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 12

Pathologie De voorgaande hoofdstukken hebben u een verbeterd inzicht gegeven in de anatomie, belastinginzicht en de biomechanica van de slag. Deze informatie verduidelijkt het ontstaansmechanisme van een zwemmerschouder. De zwemmersschouder is een term die wordt gebruikt om het probleem van schouderpijn te beschrijven bij wedstrijdzwemmers. Een zwemmersschouder is een overbelastingsblessure die ontstaat door de repeterende beweging van de zwemsport. Zwemmen is geen natuurlijke beweging en het schoudergewricht moet krachten leveren in onnatuurlijke en extreme posities. Hierdoor ontstaan enkele functionele aanpassingen. Deze aanpassingen creëren hypermobiliteit in het schoudergewricht. Deze hypermobiliteit zorgt voor een efficiëntere zwemslag maar verhoogt het risico op instabiliteit. Hieronder een schema van de ontstaanswijze van een zwemmersschouder. Daaronder een verduidelijking en verantwoording van de termen die worden gebruikt in het schema. Belasting / training Vermoeidheid rotator cuff musculatuur Kapsel laxiteit verandering Musculaire dysbalans Houdingsverandering wervelkolom Instabiliteit + meer training / belasting Impingement m.supraspinatus of m.biceps pees Tendinitis Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 13

Instabiliteit (dyslocatie en/of subluxatie van de humeruskop in het glenoid) Wedstrijdzwemmers zoeken vaak de uiteinden op van de voor hun beschikbare range of motion. Dit geeft een verhoogde kans op instabiliteit. (Yanai & Hay 2000; Yanai et al. 2000) De instabiliteit ontstaat of wordt in stand gehouden door een combinatie van factoren. Deze factoren zijn: Laxiteit van de banden en/of ligamenten; Zwemmers hebben een grotere laxiteit van de schouder vergeleken met niet zwemmers.(weldon & Richardson 2001) Bij schouders met een vergrote range of motion ontstaat er na verloop van tijd een functionele lengte aanpassing van de musculatuur. De musculatuur zal krachten moeten leveren in posities waarin ze dat nauwelijks kan. Dit vermindert de maximale spanning en daardoor hun mogelijkheid om de kop van de humerus in de kom te houden. (Weldon & Richardson 2001) Repeterende overbelasting van het glenohumeraal kapsel in de uiterste posities van het kapsel leidt tot laxiteit van het anterieure deel van het kapsel en tot het strakker worden van het posterieure deel van het kapsel. Dit kan voor meer translatie van de kop van de humerus zorgen. (Walton 2002, Weldon & Richardson 2001) Musculaire dysbalans; Bij zwemmers zijn de endorotatoren en de adductoren meer in kracht ontwikkeld. Meer kracht in de adductoren en de endorotatoren kan leiden tot musculaire dysbalans, wat de stabiliteit van de schouder kan verminderen. Wanneer deze kracht groot genoeg is kan er subluxatie ontstaan. (McMaster 1999, Weldon & Richardson 2001, McMaster et al 1998) Musculaire overbelasting; De meeste snelheid moet worden gehaald vanuit de armslagen. Dit kan leiden tot vermoeidheid van de rotator cuff musculatuur en de scapula fixerende musculatuur. Wanneer de rotator cuff musculatuur vermoeid raakt is deze minder goed in staat om de kop van de humerus in het glenoid te houden. Daarnaast is de scapula fixerende musculatuur tijdens de gehele slagcyclus actief, en dus kandidaat om vermoeid te raken. (Weldon & Richardson 2001) Het is bewezen dat de scapula dysfunctie een relatie heeft met schouderklachten bij zwemmers. (Weldon & Richardson 2001, Kibler 1998) Impingement van de rotator cuff musculatuur met of zonder labrumscheuren Als gevolg van de instabiliteit kunnen dyslocatie en/of subluxatie van de humeruskop in het glenoid ontstaan. Door deze dyslocatie en/of subluxatie kan uiteindelijk secundaire problematiek ontstaan. Hierbij valt te denken aan impingement van de rotator cuff musculatuur of zelfs labrumscheuren. Er zijn veel definities van een impingement, wij gebruiken die van Belling Sorensen & Jorgensen (2000). Deze definitie maakt onderscheidt in primaire en secundaire impingement. Bij de primaire impingment is de subacrominale ruimte verkleind wegens anatomische redenen. Er is geen bewijs gevonden dat de incidentie van de primaire impingement groter is bij wedstrijdzwemmers vergeleken met niet zwemmers. De secundaire impingment wordt veroorzaakt door instabiliteit van de schouder. Belling Sorensen en Jorgensen (2000) definieerden instabiliteit van de schouder als een structureel of functioneel tekort dat pathologische translatie, hyperangulatie of extreme rotaties binnen het glenohumeraal gewricht kunnen veroorzaken. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 14

Bij mensen met impingement klachten is aangetoond dat er een relatie bestaat tussen de strakheid van het achterste kapsel (gemeten door glenohumerale endorotatie en adductie) en kleine veranderingen in de translatie van de schouder tijdens elevatie (Ludewig & Cook, 2002). Figuur 3: Impingement tijdens insteek in bovenaanzicht blauw: infraspinatus rood: supraspinatus Tendinitis m.biceps brachi of m. supraspinatus De impingement is een veel voorkomend secundair gevolg, waardoor tertiair tendinitis kan ontstaan. Zwemmers met schouderproblematiek komen vaak bij de therapeut met klachten door de secundaire impingement en/of tertiaire tendinitis. (Bakker 2004) Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 15

Tips voor de Behandeling Algemeen Er is nog weinig consensus gevonden over de meest effectieve behandelmethode.(weldon & Richardson 2001) Voorlichting aan de zwemmers en trainers Indien een zwemmer al schouderklachten heeft en veel traint met dragsuits, plankjes, peddels en beendrijvers verminder dan het gebruik hiervan. Bij het gebruik van deze hulpmiddelen moet meer kracht worden geleverd door de endorotatoren en de adductoren, er zal dus nog meer verschil in kracht ontstaan met de exorotatoren en de abductoren. Hierdoor is er dus meer kans op subluxatie en/of dyslocatie van de schouder. (Weldon & Richardson 2001, McMaster 1999) Houdingscorrectie Veel zwemmers hebben een vlakke rug, dit komt doordat endorotatoren en adductoren beter zijn ontwikkeld in kracht en hierdoor de neiging hebben om te verkorten. Dit kan leiden tot vormafwijkingen in de wervelkolom wat weer kan leiden tot allerlei rugklachten. Het bewust maken van de houding en deze leren te verbeteren door houdingscorrectie en gerichte spierversterking kunnen hierbij helpen. Figuur 4: links: normale positie wk, rechts houding met vlakke rug schouders in protractile armen in endorotatie Krachttraining Motivatie Volgens recente inzichten (Veeger & Van der Helm 2006) blijkt dat de musculaire component in de stabilisatie van het schoudergewricht erg groot is. Daarom is dit voor ons een belangrijk onderdeel in de behandeling van schouderblessures. Intensiteit Belangrijke overweging hierbij is de intensiteit van de krachttraining, is die te hoog kan dit leiden tot (extra) overbelasting (Kammer 1999). Een goede individueel afgemeten trainingsopbouw is dus essentieel en een samenwerking tussen fysiotherapeut en trainer onontbeerlijk. De trainingen moeten een uitdaging zijn voor de zwemmer zowel op lichamelijk als op cognitief/coördinatief niveau. Algemene richtlijnen t.a.v. de krachttraining Train zwemspecifiek; in horizontale posities en veel herhalingen (>30) met weinig gewicht, concentrische contracties in een open keten. De transfer moet immers gemaakt worden naar de trainingen in het water. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 16

Doelen Stabiliteit van het schoudergewricht verbeteren Subacromiale ruimte vergroten Musculaire dysbalans verminderen/opheffen Scapulair ritme herstellen/verbeteren Verbeteren van de houding Trainingsvormen Om de subacromiale ruimte te vergroten Spierversterkende oefeningen voor de pars ascendens van de m.trapezius en de m.rhomboideus. Het verbeteren van lichaamshouding en beheersing Een verkeerde techniek kan een factor zijn bij het ontstaan of in stand houden van schouderblessures. Dit is naar onze mening het domein van de zwemtrainer, een fysiotherapeut kan hierover geen goed advies geven. Wel blijkt dat een verbeterde lichaamsbeheersing en versterking van de stabiliserende musculatuur tijdens landtrainingen (core stability) ook leidt tot een verbetering van het vermogen om techniekaanwijzingen beter op te volgen. Het scapulair ritme verbeteren/herstellen Krachttraining voor m.serratus anterior, rotator cuff en m.trapezius pars descendens en transversus. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 17

Nawoord Hierbij willen wij iedereen bedanken die geholpen heeft bij het maken van dit product; Bas Moed, onze docent-begeleider voor de gegeven feedback en sturing gedurende het hele project. Alexander Lambalk, de opdrachtgever voor het enthousiasme waarmee hij ons de opdracht toegewezen heeft en ook voor zijn begeleiding en hulp. Alle zwemmers en zwemsters van De Dolfijn en WZ&PC voor hun medewerking en interviews. Hans Elzerman en Robin Boer, de trainers, voor het afnemen van de interviews en het bijwonen van de trainingen. Xavier Starmans voor zijn uitleg over de behandeling die hij toepast bij de zwemmers die hij onder behandeling heeft. Maaike Goekint voor het vrijblijvend beschikbaar stellen van haar artikel. Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 18

Bronnen McMaster WC. (1999) Shoulder injuries in competitive swimmers. Clinical Sports Medicine.; Vol 18(2):349-359. Review Weldon EJ 3rd, Richardson AB. (2001) Upper extremity overuse injuries in swimming. A discussion of swimmer's shoulder. Clinical Sports Medicine.; Vol 20(3):423-438. Review Goekint M, Cumps E, Meeusen R, (2006) Epidemiology of injuries in competitive swimming: a prospective cohort study. Vlaams Tijdschrift voor Sportgeneeskunde & Sportwetenschappen, 108: 21-27 Crotty NM, Smith J. (2000) Alterations in scapular position with fatigue: a study in swimmers. Clinical Journal of Sport Medicine.; Vol 10(4):251-258 McMaster WC, Roberts A, Stoddard T. (1998) A correlation between shoulder laxity and interfering pain in competitive swimmers. The American Journal of Sports Medicine; Vol 26(1):83-86 Beelen R et al. (Januari 2001) KNZB handboek, Leerstof cursus trainer A, wedstrijd zwemmen.11e druk, KNZB Bakker T. (2004) De ontstaansmechanismen van een zwemmersschouder Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool van Utrecht Kibler WB. (1998) Shoulder rehabilitation: principles and practice. Medicine & Science in Sports Exercise; Vol 30(4):S40-S50. Review Troup JP. (1999) The physiology and biomechanics of competitive swimming. Clinical Sports Medicine; Vol 18(2):267-85 Blanch P. (2004) Conservative management of shoulder pain in swimming Physical Therapy in Sport 5 109 124 H.E.J. Veegera, F.C.T. van der Helma (2006) Shoulder function: The perfect compromise between mobility and stability Journal of Biomechanics 40 (2007) 2119 2129 Review Niels Hoekstra en Carien Huis in t Veld 19