Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson Een oriënterend onderzoek naar problematiek omtrent het preferentiebeleid Menal Ahmad Juni 2013
Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 2
Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson Een oriënterend onderzoek naar problematiek omtrent het preferentiebeleid Hogeschool Utrecht Faculteit Gezondheidszorg Bolognalaan 101 3508 AD Utrecht Student: Stagedocent: Stagebegeleider: Stageadres: Menal Ahmad Ad van Dooren Robert Beekman Zorgbelang Gelderland Weerdjesstraat 168 6811 JH Arnhem Periode onderzoek: April 2013 juni 2013 Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 3
Over de Zorgbelang organisaties Zorgbelang Gelderland komt op voor vraaggerichte zorg- en welzijnsvoorzieningen voor alle burgers in haar provincie, zodat zij kunnen leven zoals zij dat willen ook als zij door ziekte, ongeval, beperking of ouderdom tijdelijk of permanent belemmeringen ondervinden in hun persoonlijke of maatschappelijk functioneren. Zorgbelang wil dit bereiken door: ervaringskennis van zorggebruikers te verzamelen, collectieve belangen te behartigen, informatie te verstrekken over de beschikbaarheid en de kwaliteit van de zorg, klachten op te vangen en knelpunten in de zorg te signaleren. Om haar doelen te bereiken werken de Zorgbelang organisaties o.a. samen met 480 aangesloten patiëntenverenigingen, gehandicaptenorganisaties, ouderenbonden en cliëntenraden in hun provincie. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 4
Samenvatting Bij de therapeutische behandeling van de ziekte van Parkinson wordt geneesmiddelsubstitutie afgeraden, omdat dit tot ernstige problemen kan leiden. Desondanks blijkt uit de praktijk dat patiënten die ingesteld zijn op het spécialité ongevraagd of ongemerkt generieke geneesmiddelen krijgen. Dit kan leiden tot serieuze gevolgen, zoals een plotselinge verslechtering van het ziektebeeld en/of bijwerkingen. De Parkinson Vereninging heeft Zorgbelang Gelderland gevraagd dit probleem te verkennen en inzicht te geven in de aard van het probleem. Het betreft een kwalitatief onderzoek. Het doel van het onderzoek is om door middel van verkenning en oriëntatie de nadelige risico s van geneesmiddelsubstitutie bij Parkinson patiënten in kaart te brengen. Deze kennis biedt handvatten voor actie en verder onderzoek rondom dit onderwerp. De bevindingen en aanbevelingen die uit het onderzoek zijn voortgekomen, worden ter advies voorgelegd aan de Parkinson Vereniging. De bevindingen van het onderzoek bevestigen dat geneesmiddelsubstitutie niet altijd verantwoord is bij Parkinson patiënten. Niet alle Parkinson patiënten ondervinden problemen na de substitutie van een geneesmiddel, maar sommigen wel. Het substitueren van geneesmiddelen bij een stabiel ingestelde Parkinson patiënt gaat namelijk gepaard met risico s op de gezondheid en het dagelijks functioneren van de patiënt, die behoorlijk ernstig kunnen zijn. Uit het onderzoek komen de volgende kernpunten naar voren: Praktijkcasussen Niet zelden leidt de substitutie van Parkinson medicatie tot serieuze klachten of bijwerkingen. Door een verminderde werking van het geneesmiddel kan een verslechtering van het ziektebeeld optreden. In dat geval kan de patiënt traag worden, slecht spreken en startproblemen hebben. Verder zijn casussen of meldingen bekend waarbij bijwerkingen zijn opgetreden zoals: hartproblemen, spierproblemen en bijwerkingen van psychische aard (zoals een enorme slaperigheid, vermoeidheid, depressie, angst, agressie). Uit een casus heeft de substitutie van een Parkinson geneesmiddel (van Sinemet naar levodopa/carbidopa) ertoe geleid dat ziekenhuisopname nodig was. Gevolgen preferentiebeleid Parkinson medicatie is opgenomen in het preferentiebeleid van zorgverzekeraars. De apotheek voelt daardoor een druk om preferente middelen af te leveren, zo ook bij Parkinson medicatie. Dit kan leiden tot oneigenlijke adviezen richting Parkinson patiënten. Daarnaast ervaren patiënten een slechte voorlichting van de apotheek; sommige patiënten raken in de war wanneer een geneesmiddel steeds van verpakking verandert. Onduidelijkheden rond Medische Noodzaak De zorgverzekeraar verplicht apotheken om geneesmiddelen die onder het preferentiebeleid vallen te substitueren, tenzij het geneesmiddel medisch noodzakelijk is. Om aan te tonen dat een geneesmiddel medisch noodzakelijk is, hebben zorgverzekeraars de verklaring Medische Noodzaak Geneesmiddelen ontwikkeld. Veel apothekers beschouwen de aantekening Medische Noodzaak op het recept van de neuroloog als onvoldoende. Een geneesmiddel dat buiten het preferentiebeleid valt wordt pas afgeleverd nadat de verklaring is ingevuld. Andere apothekers leveren een medisch noodzakelijk geneesmiddel wel af wanneer de behandelaar dit aangeeft op het recept. Kortom, uit de praktijk blijkt dat de afspraken omtrent de Medische Noodzaak van een geneesmiddel verschillend geïnterpreteerd worden. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 5
Risico s van generieke substitutie worden onderschat Volgens de richtlijnen van het Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP) heeft geneesmiddelsubstitutie bij Parkinison medicatie niet de voorkeur, omdat de dosering bij deze geneesmiddelen heel nauw luistert. Uit de praktijk blijkt echter dat de apotheek het Parkinson middel vaak omzet naar generiek. Deze omzetting kan leiden tot bijwerkingen of een verslechtering van het ziektebeeld. Een belangrijk probleem van generieke substitutie is dat de bio-equivalentie van generieke geneesmiddelen alleen getest wordt ten opzichte van een spécialité en niet ten opzichte van generieken van een andere fabrikant. Hierdoor kan omzetting van generiek naar generiek plaatsvinden, terwijl dit niet wetenschappelijk onderzocht is. In de praktijk wordt hier vaak gemakkelijk mee omgegaan. Daarnaast bestaat er bij gebruik van generieke geneesmiddelen een kans op interacties met andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt. Generieke middelen worden namelijk niet getest op interacties met andere geneesmiddelen. Niet alle neurologen zijn zich bewust van de ernst van de risico s van generieke substitutie bij Parkinson medicatie en de omzetting van generieke middelen onderling. Dit geldt ook voor apothekers. De meeste apothekers zeggen de fabrikant niet aan te houden bij het afleveren van het generieke geneesmiddel, dit heeft vaak te maken met het preferentiebeleid. Geen communicatie tussen apotheker en specialist Wanneer een spécialité wordt omgezet naar generiek, overlegt de apotheker dit niet met de behandelend neuroloog. Het gevolg is dat de neuroloog het medicijngebruik van de patiënt niet kan monitoren, wat kan leiden tot onbegrepen klachten bij een voorheen goed ingestelde patiënt. Aanbevelingen De volgende aanbevelingen worden gedaan aan de Parkinson Vereniging. De aanbevelingen richten zich op zorgverzekeraars, neurologen, apothekers en relevante organisaties. Deze personen en organisaties kunnen benaderd worden door de Parkinson Vereniging. Ook worden aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. Zorgverzekeraars Aanbevolen wordt: De nadelige risico s omtrent de substitutie van Parkinson medicatie aan de orde te stellen bij zorgverzekeraars. Voor levodopa-preparaten en dopamine-agonisten een expliciete uitzondering te vragen in het preferentiebeleid van zorgverzekeraars. De omzetting van een geneesmiddel waarop een Parkinson patiënt is ingesteld kan leiden tot serieuze klachten. Dit risico weegt niet op tegen de voordelen van het preferentiebeleid. Zorgverzekeraars te benaderen over afspraken met apothekers over de vermelding Medische Noodzaak op het recept. Op dit moment wordt deze vermelding niet altijd aangehouden door apothekers, omdat sommige apothekers een merkgeneesmiddel pas afleveren na de verklaring Medische Noodzaak Geneesmiddelen. Hier dienen eenduidige afspraken over gemaakt te worden. Neurologen Aanbevolen wordt: De nadelige risico s omtrent de substitutie van Parkinson medicatie aan de orde te stellen bij de Nederlandse Vereniging van Neurologen (NVN). Uit het onderzoek blijkt dat niet alle neurologen zich bewust zijn van de mogelijke risico s van geneesmiddelsubstitutie bij Parkinson patiënten. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 6
Samen met de NVN een standpunt in te nemen over dit probleem en dit te communiceren naar de leden van de NVN. Met neurologen afspraken te maken over de vermelding van de fabrikant (Sandoz, PCH, etc.) op het recept van het generieke geneesmiddel. De bio-equivalentie van generieke geneesmiddelen wordt namelijk alleen getest ten opzichte van een spécialité en niet ten opzichte van andere generieken van een andere fabrikant. Patiënten op de hoogte te stellen van mogelijke risico s van een generieke substitutie van Parkinson medicatie, zodat de patiënt hier alert op is. De neuroloog dient dit aan de orde te stellen bij zijn patiënten. Apothekers Aanbevolen wordt: Dat de KNMP apothekers op de hoogte stelt van de nadelige risico s omtrent de substitutie van Parkinson medicatie. Dat apothekers de substitutie van Parkinson medicatie altijd overleggen met zowel de behandelend neuroloog als de patiënt. Dit moet volgens de Multidisciplinaire Richtlijn ziekte van Parkinson, echter dit gebeurt niet in de praktijk. Indien de apotheek bijvoorbeeld door leveringsproblemen genoodzaakt is een generiek preparaat af te leveren, dient dit altijd overlegd te worden. Op die manier zal de substitutie van Parkinson medicatie beter bewaakt worden en zullen onverklaarbare klachten voorkomen worden. Dat apothekers aanhoudend dezelfde fabrikant (Sandoz, PCH, etc.) afleveren aan de patiënt en niet telkens van fabrikant switchen wanneer de patiënt zijn herhaalmedicatie ophaalt. Koepel van patiëntenverenigingen, te weten: de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) en de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-raad) Aanbevolen wordt: De risico s omtrent de substitutie van Parkinson medicatie (=risicomedicatie) gezamenlijk met verschillende organisaties aan de orde te stellen. Aanbevelingen voor verder onderzoek Indien meer informatie omtrent de substitutie van Parkinson medicatie nodig wordt geacht, is het raadzaam een vervolgonderzoek uit te voeren. In dat geval zijn de onderstaande aanbevelingen van toepassing. Aanbevolen wordt: Een gedeelte van het onderzoek te repliceren, namelijk de literatuursearch naar onderzoek omtrent de effectiviteit en veiligheid van generieke Parkinson medicatie ten opzichte van het spécialité. Naast de gevonden literatuur zijn mogelijk meerdere publicaties te vinden. Een grote groep Parkinson patiënten in panelgesprekken te vragen naar hun ervaringen met de substitutie van Parkinson medicatie. Dit zal een beter beeld schetsen van de aard en omvang van het probleem. Tijdens het onderzoek is namelijk gebleken dat een panelgesprek met enkele patiënten meer resultaten oplevert dan een algehele mailing van de vragenlijst bij de Parkinson Vereniging. Een evidence based onderzoek uit te voeren naar de risico s van geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 7
Voorwoord Voor u ligt het rapport van het oriënterend onderzoek Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. Dit onderzoek werd uitgevoerd in het kader van mijn beroepsvoorbereidende stage voor de opleiding Farmakunde aan de Hogeschool Utrecht. In de periode van 22 april 2013 tot 20 juni 2013 heeft Zorgbelang Gelderland mij hiervoor als stagiaire in dienst genomen. Het onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van de Parkinson Vereniging. Graag wil ik een aantal personen bedanken voor het leveren van een bijdrage aan het ontstaan van dit rapport. In de eerste plaats wil ik Marion Reinartz en mijn stagebegeleider Robert Beekman bedanken voor het mogelijk maken van mijn stage. Ik bedank hen beiden voor hun vertrouwen in mijn handelen. Daarnaast wil ik Robert Beekman bedanken voor zijn ondersteuning gedurende het onderzoek. Veel heb ik gehad aan zijn feedback en tips. Mijn andere collega s bij Zorgbelang Gelderland bedank ik voor de leuke en leerzame stageperiode. Ook wil ik mijn stagedocent Ad van Dooren bedanken voor zijn feedback en zijn belangstelling in het onderzoek. Het onderzoek had nooit tot stand kunnen komen zonder de medewerking van mijn informanten. Ik wil de parkinsonverpleegkundige, neurologen, apothekers en patiënten die aan het onderzoek hebben meegewerkt hartelijk danken voor het delen van hun kennis en ervaringen. Ook bedank ik de verschillende organisaties voor de informatie die zij mij gaven. Lineke van Hal en mijn goede vriendin Carmen Chan wil ik bedanken voor alle nuttige tips voor het afnemen en rapporteren van de interviews. Tot slot bedank ik Masja van het Hoofd voor het aanreiken van waardevolle contactpersonen en haar hulp bij het uitzetten van de vragenlijst bij de Parkinson Vereniging. Arnhem, 2013 Menal Ahmad Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 8
Inhoudsopgave Samenvatting... 5 Voorwoord... 8 1. Inleiding... 10 1.1. Achtergronden... 10 1.2. Probleemstelling... 11 1.3. Operationalisatie van begrippen... 12 2. Methode... 13 2.1. Onderzoekspopulatie... 13 2.2. Onderzoeksontwerp... 13 2.3. Meetinstrumenten en analysemethoden... 16 3. Theoretisch kader... 17 3.1. Geneesmiddelen bij de ziekte Parkinson... 17 3.2. Spécialité versus generiek... 18 3.3. Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson... 20 4. Resultaten... 22 4.1. Literatuurstudie... 22 4.2. Meldingen Lareb... 24 4.3. Verzamelde informatie en ervaringen... 27 4.3.1. Praktijkcasussen... 27 4.3.2. Preferentiebeleid... 34 4.3.3. Medische Noodzaak... 35 4.3.4. Generieke substitutie... 37 4.3.5. Communicatie... 38 5. Discussie... 40 6. Conclusie... 41 7. Aanbevelingen... 43 8. Referentielijst... 45 Bijlage 1. Zoekstrategie... 47 Bijlage 2. Vragenlijst Parkinson Vereniging... 48 Bijlage 3. Verklaring Medische Noodzaak Geneesmiddelen... 50 Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 9
1. Inleiding 1.1. Achtergronden In de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie van het KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) wordt geneesmiddelsubstitutie als volgt gedefinieerd: Geneesmiddelsubstitutie is het onderling vervangen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm. Meestal gaat het om het vervangen van het spécialité door een generiek product (KNMP, 2012). De afgelopen jaren zijn een toenemend aantal spécialité medicijnen uit patent gegaan en bij verschillende fabrikanten verkrijgbaar in hun generieke vorm (Zarowitz, Semla, 2009). Het verschil tussen een spécialité en een generiek geneesmiddel is dat een spécialité het originele geneesmiddel is waarbij de fabrikant een patent heeft op de werkzame stof. Zodra het patent verstreken is, mogen andere fabrikanten het spécialité namaken. Er wordt dan gesproken van een generiek geneesmiddel (Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Om te besparen op kosten, wordt het preferentiebeleid door zorgverzekeraars gehanteerd (Steegvan Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Het preferentiebeleid is een voorkeursbeleid dat door zorgverzekeraars gehanteerd wordt bij de geneesmiddelenvergoeding. Dit beleid houdt in dat een zorgverzekeraar binnen een groep van gelijke geneesmiddelen (met dezelfde werkzame stof, sterkte en farmaceutische vorm) een voorkeursgeneesmiddel aanwijst. Het gaat hierbij om het generieke geneesmiddel (NZA, 2013). Het belangrijkste uitgangspunt bij de geneesmiddelsubstitutie is dat de effectiviteit en de veiligheid van de geneesmiddelen gelijkwaardig is. Bij de registratie van generieke geneesmiddelen wordt dit getoetst, men mag er daarom vanuit gaan dat een geregistreerd generiek geneesmiddel even effectief en veilig is als het spécialité (KNMP, 2012). Echter, bij bepaalde geneesmiddelen wordt geneesmiddelsubstitutie afgeraden (KNMP, 2012). Het is namelijk bekend dat bij een aantal geneesmiddelgroepen de omzetting van spécialité naar generiek kan leiden tot een achteruitgang van het ziektebeeld (Zarowitz, Semla, 2009). Bij de therapeutische behandeling van de ziekte van Parkinson kan dit aan de orde zijn (Leeuw, 2012). Hierover is echter nog weinig bekend, aangezien wetenschappelijk onderzoek naar dit probleem zeer beperkt is. Dit onderzoek richt zich daarom op verkenning van de nadelige gevolgen en risico s van geneesmiddelsubstitutie bij Parkinson patiënten. Het betreft een algemeen oriënterend onderzoek. De bevindingen en aanbevelingen die uit dit onderzoek voortkomen, worden ter advies voorgelegd aan de Parkinson Vereniging. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 10
1.2. Probleemstelling Bij bepaalde geneesmiddelen wordt geneesmiddelsubstitutie afgeraden, omdat dit tot ernstige problemen kan leiden. Dit geldt onder andere bij de therapeutische behandeling van de ziekte van Parkinson (KNMP, 2012). Desondanks blijkt uit de praktijk dat patiënten die ingesteld zijn op het spécialité ongevraagd of ongemerkt generieke geneesmiddelen krijgen (Leeuw, 2012). Dit kan leiden tot ernstige gevolgen, zoals een plotselinge verslechtering van het ziektebeeld en/of bijwerkingen (Leeuw, 2012; KNMP, 2012; PFG, 2011). De Parkinson Vereninging heeft Zorgbelang Gelderland gevraagd dit probleem te verkennen en inzicht te geven in de aard van het probleem. Het doel van het onderzoek is om door middel van verkenning en oriëntatie de nadelige risico s van geneesmiddelsubstitutie bij Parkinson patiënten in kaart te brengen. Deze kennis biedt handvatten voor actie en verder onderzoek rondom dit onderwerp. De bevindingen en aanbevelingen die uit het onderzoek voortkomen, worden ter advies voorgelegd aan de Parkinson Vereniging. Om het doel van dit onderzoek te behalen, dient de volgende vraag beantwoord te worden: Hoe belangrijk is het om vast te houden aan één medicijn bij de ziekte van Parkinson? Bij de bovenstaande hoofdvraag horen de volgende deelvragen: 1. Wat zijn de gevolgen van geneesmiddelsubstitutie bij patiënten met de ziekte van Parkinson? 2. Wat zijn de ervaringen van neurologen en andere professionals bij de omzetting van een spécialité naar een generiek geneesmiddel bij Parkinson patiënten? 3. Hoe ervaren Parkinson patiënten de omzetting van een spécialité naar een generiek geneesmiddel? Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 11
1.3. Operationalisatie van begrippen Spécialité Generiek Geneesmiddelsubstitutie Preferentiebeleid Bio-equivalent Biologische beschikbaarheid Neurotransmitter Een merkgeneesmiddel. Dit geneesmiddel is als eerste op de markt gebracht door een farmaceutisch bedrijf (Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Een nagemaakt geneesmiddel dat dezelfde werkzame stof, sterkte en farmaceutische vorm als het spécialité heeft (Steegvan Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Het vervangen van een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en farmaceutische vorm. Meestal gaat het om vervanging van een spécialité door een generiek geneesmiddel (KNMP, 2012). Het kan echter ook gaan om een omzetting tussen twee generieken (Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Een beleid dat door zorgverzekeraars gehanteerd wordt, waarin zij bepalen welk geneesmiddel zij vergoeden (meestal generiek), tenzij er sprake is van een medische noodzaak voor een ander geneesmiddel. Er wordt voor het goedkoopste geneesmiddel gekozen (KNMP, 2012; Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). De hoeveelheid en de snelheid waarin het geneesmiddel na toediening in zijn actieve vorm opgenomen wordt, is gelijk aan het spécialité. Dit wordt weerspiegeld door vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van de geneesmiddelen (FAGG, 2012). Percentage van de toegediende geneesmiddeldosis die onveranderd de algemene circulatie bereikt (Loenen et al., 2010). Een chemische stof die in staat is een zenuwprikkel van de ene zenuw op de andere of van een zenuw op een spier of klier over te brengen (Bütterhoff et al., 2009). Dopamine Een neurotransmitter (Bütterhoff et al., 2009). Dopaminergica Farmacokinetiek Geneesmiddelen die worden ingezet bij de ziekte van Parkinson (SFK, 2012). De manier waarop een geneesmiddel wordt opgenomen en uitgescheden in het lichaam (Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 12
2. Methode 2.1. Onderzoekspopulatie Het onderzoek richt zich op mensen met de ziekte van Parkinson en mensen die hier direct of indirect mee te maken hebben (professionals en sleutelfiguren). 2.2. Onderzoeksontwerp Het betreft een kwalitatief onderzoek. De keuze voor een kwalitatief onderzoek is gebaseerd op het feit dat het een verkennend onderzoek betreft. Er is weinig bekend over het onderwerp van dit onderzoek, om deze reden is het probleem via verschillende wegen verkend. Het onderzoek kan in een aantal fasen worden onderverdeeld, namelijk: Literatuurstudie Informatie van sleutelfiguren verzamelen Informatie en ervaringen van professionals verzamelen Ervaringen van patiënten verzamelen In het onderstaande wordt de uitvoer van iedere fase toegelicht. Literatuurstudie Er is eerst een quickscan van de literatuur uitgevoerd. Gezien de tijdsplanning was een uitgebreide literatuurstudie niet mogelijk. Bij de literatuurstudie is gezocht naar relevante en wetenschappelijke literatuur met betrekking tot geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. Voor de literatuurstudie is een literatuursearch verricht in zowel nationale als internationale zoekmachines en databanken, te weten: PubMed Platform PM ScienceDirect Sage Journals De zoektermen die gebruikt zijn hebben betrekking op geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. Bij het zoeken naar literatuur zijn verschillende termen en synoniemen gecombineerd. Een weergave van de gebruikte zoektermen (Engels en Nederlands) en combinaties zijn te vinden in figuur 1 (pagina 14). Een volledig overzicht van de zoektocht is te vinden in de bijlage 1. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 13
Engels: generic drugs OR substitution drugs AND Parkinson s disease AND branded drugs AND therapeutic index OR complications Nederlands: generieke geneesmiddelen OF substitutie geneesmiddelen EN Parkinson EN preferentiebeleid EN therapeutische breedte OF tolerantie Figuur 1. Zoektermen en combinaties Het bovenstaande omschrijft een systematische zoekstrategie die bij het onderzoek gebruikt is. De zoektocht heeft echter zeer weinig resultaten opgeleverd. Naast deze onderzoeksmethode is ook veelvuldig gebruik gemaakt van de zogenaamde sneeuwbalmethode ( snowball sampling ). Er is hierbij gebruik gemaakt van de volgende manieren: gezocht op naam van de auteur (n.a.v. eerder gevonden publicaties van de betreffende auteur); gezocht via de literatuurverwijzingen van de gevonden publicatie; documenten aangereikt door Robert Beekman (stagebegeleider). Informatie van sleutelfiguren verzamelen Voor de verkenning was het noodzakelijk een aantal belangrijke sleutelfiguren telefonisch of per e- mail te benaderen. De volgende organisaties zijn benaderd voor informatie omtrent het onderwerp van het onderzoek. ParkinsonNet Parkinson Vereniging Stichting Farmaceutische Kengetallen Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Zorgverzekeraars: Achmea, Menzis, CZ en CVZ Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Koninklijke Nederlandse Maatschappij der bevordering van de Pharmacie (KNMP) Informatie en ervaringen van professionals verzamelen Apothekers, neurologen en een parkinsonverpleegkundige zijn geïnterviewd in een semigestructureerd interview. De interviews zijn telefonisch of in een face-to-face gesprek afgenomen. Na toestemming van de informanten, zijn alle gesprekken opgenomen op een geluidsrecorder. Er zijn vier neurologen benaderd, waarvan twee telefonisch zijn geïnterviewd en twee ondervraagd zijn per e-mail. De contactgegevens van de neurologen zijn aangereikt door de stagebegeleider en door de Parkinson Vereniging en daarnaast is een neuroloog door de onderzoeker benaderd via de website ParkinsonNet. Vijf apothekers zijn benaderd, waarvan drie zijn geïnterviewd in een face-to-face gesprek en twee telefonisch geïnterviewd zijn. De onderzoeker heeft de apothekers willekeurig benaderd in omgeving Apeldoorn, Arnhem en Huissen. Ook zijn de apothekers van twee patiënten benaderd (omgeving Hoorn en Soest), na toestemming van de patiënten. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 14
Ervaringen van patiënten verzamelen De volgende manieren zijn gebruikt om zicht te geven in de ervaringen van patiënten. Via de Parkinson Vereniging Via een panelgesprek bij de Parkinson Vereniging (door de stagebegeleider) Via relevante zorgprofessionals, namelijk: een parkinsonverpleegkundige, neurologen en apothekers Via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb In totaal zijn vier patiënten direct benaderd, waarvan een telefonisch geïnterviewd, een ondervraagd per e-mail en twee casussen aangereikt door de stagebegeleider. Parkinson Vereniging Er is een vragenlijst rondgestuurd naar personen die als vrijwilliger zijn aangesloten bij de Parkinson Vereniging (zie bijlage 2). De vragenlijst is niet kwantitatief verwerkt, maar het had als doel patiënten te vinden die problemen hebben ondervonden na de omzetting van Parkinson medicatie. Het gaat om patiënten waarbij sprake is (geweest) van een duidelijke verslechtering van de klachten of waarbij bijwerkingen zijn opgetreden na de omzetting van een antiparkinsonmiddel. In een later stadium zouden deze patiënten geïnterviewd worden over hun ervaringen. De vragenlijst heeft weinig reacties opgeleverd, slechts één persoon heeft de vragenlijst ingevuld. Echter is de casus van deze patiënt zeer relevant geweest voor het onderzoek. Deze patiënt heeft zijn ervaringen overgebracht in een diepte-interview. Na toestemming van de patiënt is het gesprek opgenomen op een geluidsrecorder. Verder heeft een andere patiënt zijn ervaringen met de omzetting van Parkinson medicatie per e- mail doorgegeven. Deze patiënt is benaderd door de onderzoeker, nadat de Parkinson Vereniging zijn contactgegevens aangereikt had. Panelgesprek bij de Parkinson Vereniging Er zijn twee relevante casussen aangereikt door de stagebegeleider, nadat hij in gesprek is geweest met een aantal Parkinson patiënten. Professionals Zoals eerder in het rapport benoemd werd zijn neurologen, apothekers en een parkinsonverpleegkundige benaderd. De praktijkcasussen die benoemd zijn door de professionals zijn meegenomen in het onderzoek. Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Via het Lareb is een meldingenoverzicht opgevraagd omtrent incidenten na de substitutie van Parkinson medicatie. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 15
2.3. Meetinstrumenten en analysemethoden Het onderzoek is individueel verricht door één persoon. Er is eerst een quickscan van de literatuur verricht. Het zoekplan diende als meetinstrument bij het systematisch zoeken naar relevante literatuur (zie bijlage 1). Daarnaast is veelvuldig gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode, zoals beschreven in paragraaf 2.2. De informanten en sleutelfiguren zijn telefonisch of per e-mail benaderd. Er is bij alle interviews gekozen voor een semi- gestructureerd interview. Deze zijn telefonisch of in een face-to-face gesprek afgenomen. Het hoofdthema van de vragenlijst is Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. Per doelgroep zijn de vragen onderverdeeld in de onderstaande subthema s. Neurologen: 1. Praktijkcasussen 2. Instelling op levodopa-preparaten en dopamine-agonisten 3. Omzetting van spécialité naar generiek 4. Benaderen van patiënten Apothekers: 1. Preferentiebeleid 2. Omzetting van spécialité naar generiek 3. Praktijkcasus Parkinsonverpleegkundige: 1. Praktijkcasus 2. Omzetting van spécialité naar generiek Patiënt C: 1. Praktijkcasus 2. Apotheek Ter voorbereiding op het afnemen van de interviews is gebruik gemaakt van het boek Gesprekken in organisaties (Gramsbergen-Hoogland, van der Molen, 2008), waarin stapsgewijs wordt ingegaan op het afnemen van een semi-gestructureerd interview. Voorafgaande aan het afnemen van de interviews zijn vragenlijsten opgesteld. De kwaliteit van de vragenlijsten is gewaarborgd door hierop feedback te vragen van de stagebegeleider en twee professionals op het gebied van het afnemen van interviews. Alle interviews zijn getranscribeerd en geanalyseerd, waarna de bevindingen gerapporteerd zijn in dit rapport. Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 16
3. Theoretisch kader Voordat de resultaten van het onderzoek worden weergegeven, is enige theoretische informatie op zijn plaats. Om mogelijke problematiek rondom de substitutie van Parkinson medicatie te begrijpen, wordt in het theoretisch kader ingegaan op geneesmiddelen bij de ziekte van Parkinson, verschillen tussen spécialité en generiek en geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. 3.1. Geneesmiddelen bij de ziekte Parkinson De ziekte van Parkinson is een progressief verlopende aandoening waarbij zenuwcellen die dopamine als neurotransmitter hebben aangetast worden. Daarnaast worden ook andere neurotransmitters beïnvloed, zoals serotonine, acetylcholine en noradrenaline. De ziekte kenmerkt zich door motorisch en niet-motorische symptomen. Motorische symptomen zijn: beven (tremor), stijfheid (rigiditeit), bewegingsvertraging (brady- of hypokinesie) en een verstoorde houdingsbalans. Niet-motorische verschijnselen ontstaan vroeger of later in het beloop van de ziekte. Hieronder vallen onder andere de volgende verschijnselen: blaasledigingsproblemen, speekselvloed, slaapstoornissen en psychische stoornissen (Speelman, 2007). De therapeutische behandeling van de ziekte van Parkinson heeft als doel verbetering of handhaving van het zelfstandig functioneren. Fysieke symptomen van de ziekte worden tot een aanvaarbaar niveau terug gebracht of verslechtering van het ziektebeeld wordt voorkomen. De keuze van de therapeutische behandeling is afhankelijk van de patiënt (het ziektebeeld, de leeftijd en de sociale omstandigheden). Medicatie bij de behandeling van de ziekte van Parkinson, is als volgt in te delen: Levodopa Dopamine-agonisten COMT-remmmers MAO-B remmers Amantadine Anticholinergica (Loenen et al., 2010) De behandeling met een levodopa of dopamine-agonist (dopaminergica) richt zich op een verhoging van de dopamineactiviteit in de hersenen. Omdat de stof dopamine de bloed-hersenbarrière niet kan passeren, is het niet mogelijk dopamine als geneesmiddel te gebruiken. Levodopa wordt in het lichaam omgezet in dopamine en kan de bloed-hersenbarrière wel passeren. Om bijwerkingen te voorkomen wordt levodopa altijd gecombineerd met een middel (zoals een decarboxylase-remmer) die de omzetting van levodopa buiten de hersenen beperkt (SFK, 2012). Combinaties van levodopa met een decarboxylase-remmer (Sinemet, Madopar) zijn de meest gebruikte middelen bij de ziekte van Parkinson. Het is bekend dat levodopa het meest werkzame geneesmiddel tegen de symptomen van Parkinson is (SFK, 2012; Loenen et al., 2010). Het gebruik van dopaminergica neemt toe. In 2011 was het aantal personen waaraan Nederlandse apotheken deze middelen hebben verstrekt ruim 80.000. Dit aantal stijgt de laatste jaren met gemiddeld 5% per jaar (SFK, 2012). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 17
3.2. Spécialité versus generiek Bij geneesmiddelsubstitutie is het van belang om in gedachten te houden dat een generiek geneesmiddel niet geheel identiek is aan het spécialité (Go et al., 2011). Het gaat hier om aspecten als bio-equivalentie, hulpstoffen, zoutvormen en psychologische effecten (Lareb, 2010). Deze worden in het onderstaande besproken. Bio-equivalentie Generieke geneesmiddelen zouden theoretisch gezien zonder problemen de spécialité moeten kunnen vervangen. Een generiek geneesmiddel mag namelijk pas op de markt gebracht worden wanneer bewezen is dat deze bio-equivalent is aan het spécialité (Leeuw, 2012; Lareb, 2010). De European Medicines Agency (EMA) en de Food and Drug Administration (FDA) beschouwen geneesmiddelen als bio-equivalent wanneer bij beide geneesmiddelen sprake is van een vergelijkbare geneesmiddelconcentratie en er een vergelijkbare snelheid en mate van beschikbaarheid op de plaats van werking is (KNMP, 2012). Dat wil zeggen dat de biologische beschikbaarheid van beide geneesmiddelen hetzelfde is. Biologische beschikbaarheid is de hoeveelheid van een geneesmiddel dat na toediening onveranderd de bloedbaan bereikt en de snelheid waarmee dit gebeurt (Bütterhoff et al., 2009). Er is dus sprake van een vergelijkbare effectiviteit en veiligheid. Bij bio-equivalentie onderzoek wordt het generieke geneesmiddel vergeleken met een spécialité. Hierbij worden de volgende parameters met elkaar vergeleken: de oppervlakte onder de plasmaconcentratie/tijd-curve van de werkzame stof (AUC); de maximale plasmaconcentratie van de werkzame stof (C max ); de gemiddelde tijd die het geneesmiddel nodig heeft om de maximale concentratie te bereiken (T max ) (FAGG, 2012; Lareb, 2010). De biologische beschikbaarheid is gelijk aan de verhouding van de oppervlakten onder de curve (plasmaconcentratie vs. tijd) na toediening van de dosering (Loenen et al., 2010). In figuur 2 (pagina 19) staat dit geïllustreerd. Om de bio-equivalentie aan te tonen moet de plasmaconcentratie binnen bepaalde grenzen liggen, namelijk binnen 80-125% van het spécialité (Leeuw, 2012; Go et al., 2011; Zarowitz, Semla, 2009; Lareb, 2010). Echter, de bio-equivalentie van een generiek middel ten opzichte van het spécialité wordt vastgesteld bij jonge gezonde proefpersonen, na een eenmalige dosis. Dat betekend dat de werking van het middel bijoudere mensen en/of stabiel ingestelde patiënten in belangrijke mate kan afwijken (Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Bovendien hebben ouderen, door fysiologische veranderingen gerelateerd aan het ouder worden, meestal een verminderde leveractiviteit en eiwitbinding. De kans op bijwerkingen is bij oudere patiënten daarom groter (Go et al., 2011). Ook kan de mate van biologische beschikbaarheid kan variëren tussen spécialité en generiek of tussen generieken onderling. Daarnaast kan de biologische beschikbaarheid tussen personen of zelfs bij één en dezelfde persoon ook sterk verschillen (Loenen et al., 2010). Een ander belangrijk punt is dat de bio-equivalentie van generieke geneesmiddelen alleen getest wordt ten opzichte van een spécialité en niet ten opzichte van andere generieken van een andere fabrikant. Dit leidt ertoe dat omzetting van generiek naar generiek plaatsvindt, terwijl dit nooit wetenschappelijk onderzocht is (Go et al., 2011; Steeg-van Gompel, Weenink, Harmsen, 2011). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 18
Figuur 2. Plasmaconcentratie in de tijd na eenmalige toediening (Loenen et al., 2010). Ondanks de strenge criteria waaraan generieke geneesmiddelen moeten voldoen, is een generiek geneesmiddel niet geheel identiek aan het spécialité. Het generieke middel heeft mogelijk andere hulp- en/of vulstoffen, een andere doseervorm of sterkte. De manier waarop het middel wordt opgenomen in het lichaam kan afwijken van het spécialité. Deze aspecten zouden de verschillen in effectiviteit en veiligheid kunnen verklaren (Go et al., 2011). Hulpstoffen en zoutvormen Het is bekend dat hulpstoffen een grote rol spelen bij de afgifte van de werkzame stof en het behalen van het gewenste therapeutische effect. Hulpstoffen kunnen de opname en biologische beschikbaarheid beïnvloeden (Go et al., 2011). Verder kunnen hulpstoffen incidenteel overgevoeligheidsreacties of bijvoorbeeld maag-darmklachten veroorzaken. De verschillende zoutvormen van een geneesmiddel kunnen in theorie een andere oplos- en absorptiesnelheid hebben. Geneesmiddelen met een verschillende zoutvorm worden als dezelfde werkzame stof beschouwd, tenzij de zoutvorm aanzienlijk verschilt qua effectiviteit en werkzaamheid (Lareb, 2010). Psychologische aspecten Verandering van een geneesmiddel kan psychologische effecten hebben op de patiënt. Een ander uiterlijk, kleur of vorm maar ook veranderingen in de verpakking kunnen leiden tot een toename van het aantal gemelde bijwerkingen (Craen et al., 1996; Lareb, 2010). Sommige patiënten hebben meer risico op het ontwikkelen van bijwerkingen die psychologisch van aard zijn, namelijk mensen met angst en/of depressie, mensen die bijwerkingen verwachten en mensen die eerder bijwerkingen hebben ondervonden van andere geneesmiddelen (Lareb, 2010). De ziekte van Parkinson gaat vaak gepaard met depressieve stoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen. Onder Parkinsonpatiënten komt psychische problematiek twee- tot driemaal vaker voor dan in de algemene bevolking (met name angststoornissen en cognitieve stoornissen) (Speelman, 2007). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 19
Wanneer rekening wordt gehouden met de benoemde aspecten, komt de vraag naar boven of geneesmiddelsubstitutie wel verantwoord is bij Parkinson patiënten. Dit zal verder in het rapport ter discussie worden gesteld. 3.3. Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson is complex, heeft meerdere motorische en niet-motorische symptomen en een uitgebreide behandeling. De therapeutische behandeling wordt vaak gecombineerd met meerdere geneesmiddelen die ieder afgestemd zijn op de individuele patiënt. De symptomen kunnen voor een gedeelte beïnvloed worden door een geringe schommeling van de concentratie levodopa in het bloed (Go et al., 2011). Een Parkinson patiënt dient nauwkeurig ingesteld te worden op de medicatie. Met name de dosering van levodopa-preparaten en dopamine-agonisten dient heel langzaam opgebouwd te worden. Dit is nodig om het effect van het geneesmiddel te evalueren en om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Bij geneesmiddelen uit deze groepen kunnen kleine verschillen in biologische beschikbaarheid grote gevolgen hebben. Omzetting naar een geneesmiddel van een andere fabrikant is bij deze geneesmiddelen daarom ongewenst (KNMP, 2012; Laar, 2003; PFG, 2011). Bovendien wordt de behandeling vrijwel altijd gecombineerd met andere geneesmiddelen, waarop de patiënt nauwkeurig ingesteld dient te worden. De balans is daarom heel fragiel (PFG, 2011). Naarmate de ziekte van Parkinson vordert, zal de respons op de medicatie inconsistent worden. In een later stadium van de ziekte is het daarom onvermijdelijk dat de medicatiedosis hoger en frequenter wordt en dat meerdere geneesmiddelen gecombineerd worden. Op die manier worden symptomen behandeld en wordt de kwaliteit van leven zo goed mogelijk behouden. Deze aspecten zijn voorbeelden van factoren die beïnvloed kunnen worden door geneesmiddelsubstitutie (Okun, 2011). Bovendien moet rekening gehouden worden met het feit dat generieke geneesmiddelen niet op Parkinson patiënten getest worden, wat kan resulteren in therapeutische ongelijkwaardigheid. Parkinson patiënten vormen namelijk een unieke groep patiënten. Bij de eerste dosisinname kan bij deze patiënten bijvoorbeeld sprake zijn van een langzame opname van de medicatie in de ochtend. Dit heeft te maken met een verminderde maagmotiliteit (Go et al., 2011). Eerder in dit rapport werd opgemerkt dat de ziekte van Parkinson vaak gepaard gaat met depressieve stoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen (Speelman, 2007). Om deze reden wordt bij de ziekte van Parkinson vaak gebruik gemaakt van antipsychotica. Een belangrijk punt hierbij is dat er bij gebruik van een generiek geneesmiddel kans op interacties met een antipsychoticum (maar ook geneesmiddelen uit andere groepen) bestaat, zonder dat hierover bekendheid is. Generieke geneesmiddelen worden namelijk alleen getest op bio-equivalentie en niet op interacties tussen geneesmiddelen (Go et al., 2011). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 20
Momenteel produceren meerdere fabrikanten de generieke variant van levodopa (zoals Actavis, Sandoz, Teva pharma en anderen). Ook dopamine-agonisten worden generiek geproduceerd (Go et al., 2011). In het onderstaande wordt een overzicht gegeven van de spécialité waarvan generieke geneesmiddelen zijn geproduceerd. Levodopa-preparaten Sinemet (levodopa/carbidopa) Generieke varianten op de markt sinds 1998 (PCH), vanaf 2002 begonnen Sandoz en CF het ook te produceren (CBG, 2013). Madopar (levodopa/benserazide) Generieke variant (PCH) op de markt sinds 2008 (CBG, 2013). Dopamine-agonisten Requip (ropinirol) Generieke variant op de markt sinds 2002 (onder de naam Adartel), vanaf 2008 begonnen ook andere fabrikanten het te produceren (CF, Actavis, PCH e.a.) (CBG, 2013). Sifrol (pramipexol) Generieke variant op de markt sinds 2008 (Teva), daarna ook door andere fabrikanten, zoals CF (CBG, 2013). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 21
4. Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek weergeven. De volgende onderdelen komen aan bod: literatuurstudie, meldingen Lareb en de verzamelde informatie en ervaringen. 4.1. Literatuurstudie Eerder in het rapport werd benoemd dat de substitutie van Parkinson medicatie kan leiden tot bijwerkingen en/of een verslechtering van het ziektebeeld. In deze paragraaf wordt hier verder op ingegaan. Onderzoek naar problematiek rondom geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson is zeer beperkt. Wel zijn praktijkervaringen bekend waaruit blijkt dat de omzetting van geneesmiddelen bij Parkinson patiënten kan leiden tot een verslechtering van het ziektebeeld. In een artikel in het Pharmaceutisch Weekblad omschrijft dr. Jean-Michel Krul (neuroloog Tergooiziekenhuizen Hilversum) een praktijkcasus. Dr. Krul merkte dat een patiënt slecht reageerde op de omzetting van Requip Modutab naar het generieke ropinirol. De patiënt was traag, sprak slecht en had startproblemen. De apotheker bleek Requip zonder overleg met dr. Krul omgezet te hebben. Nadat de patiënt weer was teruggezet op Requib ging het aanzienlijk beter. In het artikel zegt dr. Krul hierover het volgende: Als patiënten met de ziekte van Parkinson die goed op medicatie zijn ingesteld, plotseling verslechteren, ligt dit bijna nooit aan een versnelde progressie van de ziekte. In de praktijk moet je dan onderliggend lijden, zoals een longontsteking of een urineweginfectie uitsluiten. Aanvullend onderzoek toonde aan dat hiervan geen sprake was (Leeuw, 2012). In 2009 kon MSD, de fabrikant van Sinemet, door leveringsproblemen bepaalde doseringen van Sinemet niet leveren. Door het leveringsprobleem moesten veel patiënten overschakelen op een generiek levodopa-preparaat. In paragraaf 4.3.1. (pagina 29) geeft een parkinsonverpleegkundige aan dat zij in die periode een toename van een verslechtering van de klachten zag bij haar patiënten. Naar aanleiding van dit leveringsprobleem geeft Dr. Chris van der Linden (neuroloog Sint Lucas Ziekenhuis in Gent) in een bericht op ParkinsonPlaza.nl aan waarom niet iedere patiënt goed reageert op generieke substitutie. In het bericht wordt ook een casus van een patiënt omschreven die na omzetting van Sinemet naar het generieke levodopa/carbidopa veel last heeft gekregen van misselijkheid alsmede van een opgeblazen buik. Dr. van der Linden zegt hierover het volgende: Levodopa wordt in het lichaam omgezet in dopamine met behulp van het enzym decarboxylase. Bij de ziekte van Parkinson is het essentieel dat de levodopa pas in de hersenen in dopamine wordt omgezet. De omzetting in de rest van het lichaam geeft te veel bijwerkingen en moet dan ook worden tegengegaan met hulp van een stof dat de werking van het enzym decarboxylase afremt in het lichaam, maar niet in de hersenen. Dit wordt gedaan met decarboxylaseremmers, o.a. carbidopa. Deze enzymremmers dringen niet door in de hersenen. De verhouding levodopa/carbidopa is belangrijk. Als er namelijk te weinig carbidopa in een tablet aanwezig is, kunnen er vervelende bijwerkingen optreden. Ik kan me voorstellen dat de verhouding levodopa/carbidopa in Sinemet anders is dan in de generische vorm levodopa/carbidopa (Linden van der, 2009). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 22
Verder in het rapport worden meerdere praktijkcasussen benoemd. Dit betekend echter niet dat de omzetting naar een generiek geneesmiddel bij Parkinson altijd leidt tot een verslechtering van het ziektebeeld (Go et al., 2011; Pahwa et al. 1996). Uit een onderzoek van Pahwa et al. (1996) werden de verschillen tussen Sinemet (spécialité) en Atamet (generiek carbidopa/levodopa) onderzocht bij dertig Parkinson patiënten. De patiënten kregen van beide preparaten een eenmalige dosis toegediend. Uit deze studie komt naar voren dat een eenmalige dosis Atamet bio-equivalent is aan Sinemet. Er waren geen significante verschillen in farmacokinetiek. Dit onderzoek heeft uiteraard als beperking dat de geneesmiddelen slechts na een eenmalige dosis zijn vergeleken. De verschillen op de langere termijn zijn niet onderzocht. In een ander onderzoek (Pahwa et al., 1994) werden 86 Parkinson patiënten die Sinemet gebruiken overgezet naar het generieke carbidopa/levodopa. De meerderheid van deze patiënten (69%) gaf aan geen voorkeur tussen het spécialité en generieke middel te hebben. De patiënten die het generieke middel niet konden verdragen waren patiënten waarbij de ziekte verder gevorderd was, de dosering niet goed toegediend werd en patiënten waarbij sprake was van een plotselinge bloeddrukdaling. In deze studie wordt gesuggereerd dat er een bepaalde groep patiënten is waarbij generieke omzetting niet succesvol is. Bij deze patiënten is een hogere dosering van het generieke preparaat nodig of het aanhouden van het gebruik van het geneesmiddel waarop de patiënt is ingesteld. Er dient hierbij opgemerkt te worden dat de substitutie van Parkinson medicatie uitsluitend plaats mag vinden na overleg met de behandelend neuroloog. In de Multidisciplinaire Richtlijn ziekte van Parkinson staat dit als volgt weerlegd. Als een behandelend arts een spécialité voorschrijft, mag de apotheker geen conversie maken naar een generiek preparaat, zonder overleg met de betreffende arts. De apotheker dient in deze uitzonderingssituaties de preferentie van de betreffende arts voor een bepaald geneesmiddel te accepteren (Bloem et al., 2010). Bovendien wordt geneesmiddelsubstitutie van levodopa-preparaten en dopamine-agonisten afgeraden, zoals eerder in het rapport benoemd werd. In de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie van het KNMP staat hierover het volgende: Er zijn bepaalde geneesmiddelen of situaties waarin bij voorkeur geen enkel risico wordt genomen. Bovendien zijn er nog andere zaken die bij substitutie tot problemen kunnen leiden, die los staan van bio-equivalentie. Daarom blijft het nodig per geneesmiddel en patiënt de afweging te maken of substitutie wel of niet raadzaam is. Patiëntgebonden factoren waardoor substitutie, wat betreft de veiligheid, problemen kan geven zijn aandoeningen waarbij de instelling op de therapie kritisch is. Dit geldt voor Parkinsonpatiënten die zijn ingesteld op therapie met levodopa of dopamine-agonisten (KNMP, 2012). Ook staat dit vastgelegd in de richtlijn ziekte van Parkinson die is opgesteld door Proeftuin Farmacie Groningen: Bij een klinisch stabiel ingestelde patiënt is, bij levodopa-preparaten en dopamine-agonisten, omzetting naar een preparaat van een andere fabrikant ongewenst (PFG, 2011). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 23
4.2. Meldingen Lareb Bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn een aantal meldingen bekend van bijwerkingen of een verslechtering van het ziektebeeld ten gevolge van generieke substitutie van Parkinson medicatie. Het gaat om de substitutie van geneesmiddelen uit de groepen levodopa-preparaten en dopamine-agonisten. De geneesmiddelen zijn gesubstitueerd naar een generiek preparaat met dezelfde werkzame stof en dezelfde dosering, van een andere fabrikant. In totaal heeft Lareb veertien meldingen ontvangen, een overzicht hiervan is te vinden vanaf de volgende pagina. Dit overzicht geeft een indicatie van problemen die kunnen optreden na geneesmiddelsubstitutie van levodopa-preparaten of dopamine-agonisten. Het overzicht is verkregen uit de hele Lareb database, die loopt van 1995 tot heden. Bij acht gevallen ging het om een verminderd effect of verslechtering van de symptomen van de ziekte van Parkinson. Bij de overige zes gevallen ging het om het optreden van een of meerdere bijwerkingen na de geneesmiddelsubstitutie. Het gaat om de volgende geneesmiddelen: 8 meldingen na generieke substitutie van Sinemet, 3 meldingen na generieke substitutie van Sifrol 2 meldingen na generieke substitutie van Requip 1 melding na generieke substitutie van Permax (dit merk is sinds 2011 uit de handel) Het aantal meldingen lijkt laag wanneer bedacht wordt hoeveel Parkinson patiënten medicatie gebruiken. Er dient echter rekening gehouden te worden met onderrapportage, aangezien slechts een klein deel van alle incidenten ook daadwerkelijk gemeld wordt bij het Lareb. Door de onderrapportage is het niet mogelijk om incidentiecijfers te berekenen (Lareb, 2013). Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 24
Age Gender Drug Reaction Opmerkingen Substitutie 59 Years Male Suspect - ROPINIROL GLENMARK TABLET FILMOMHULD 2MG Cardiac disorder NOS Therapeutic response unexpected with drug substitution andere bijwerking Requip --> ropinirol Unknown Male Suspect - SINEMET CR 250 TABLET MGA 200/50MG Therapeutic response decreased Therapeutic response unexpected with drug substitution afname effect na substitutie Sinemet --> parallel 65 Years Male Suspect - PERGOLIDE SANDOZ TABLET 1MG Therapeutic response decreased Therapeutic response unexpected with drug substitution afname effect na substitutie Permax --> pergolide 72 Years Male Suspect - LEVODOPUM/CARBIDOPUM RETARD TABLET MGA 100/25MG Muscle rigidity Therapeutic response unexpected with drug substitution afname effect na substitutie Sinemet --> generiek 61 Years Male Suspect - LEVODOPA/CARBIDOPA PCH 125 TABLET 100/25MG Hyperkinesia Fatigue Therapeutic response unexpected with drug substitution Depressed mood afname effect na substitutie Sinemet --> generiek 58 Years Male Suspect - SINEMET 125 TABLET 100/25MG Therapeutic response unexpected with drug substitution Fear Panic attack andere bijwerking Generiek --> Sinemet 56 Years Male Suspect - SIFROL TABLET MVA 4,5MG (3,15MG BASE) Lack of drug effect Therapeutic response unexpected with drug substitution afname effect na substitutie Sifrol --> pramipexol Zorgbelang Gelderland, 2013 Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson 25