Zorg inkoopdocument wijkverpleging 2015
Inhoud Voorwoord 3 Inleiding 5 1 Wijkverpleging 7 2 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment 1 10 2.1 Representatie, budget en gemeenten 12 2.2 Contracteisen 13 2.2.1 Geschiktheidseisen en uitsluitingscriteria 15 2.2.2 Landelijke minimumeisen 15 2.2.3 CZ minimumeisen 15 2.2.4 Offerte 17 2.3 Monitoring, betaling en evaluatie 18 3 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment 2 20 3.1 Overgangsrecht 21 3.1.1 Zorg in Natura 21 3.1.2 PGB 22 3.2 Zorginkoop middels representatie 22 3.3 Contractering 23 3.3.1 Nieuwe zorgaanbieders 23 3.3.2 ZZP ers 24 3.3.3 Onderlinge dienstverlening 25 3.4 Eisen om in aanmerking te komen voor een 25 overeenkomst 3.4.1 Landelijke geschiktheidseisen en 25 uitsluitingsgronden 3.4.2 Landelijke minimumeisen 26 3.4.3 CZ minimumeisen 27 3.5 Inkoopeisen bijzondere zorgvormen 29 3.6 Inkoopmodel en productieafspraken 33 3.7 Monitoring en declaratie 34 3.7.1 Monitoring 34 3.7.2 Wijze van declaratie 35 3.7.3 Vooruitbetaling toewijsbare zorg 35 4 Procedure en tijdspad 37 4.1 Inschrijving 37 4.2 Tijdspad 38 Bijlage I Representatie niet-toewijsbare zorg 40 Bijlage II Representatie toewijsbare zorg 44 Bijlage III Eisen aan ondernemingsplan 46 nieuwe zorgaanbieders 2
Voorwoord Het jaar 2015 staat in het teken van de Herziening van de Langdurige Zorg. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verdwijnt. Delen van de huidige AWBZ worden ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw), zoals wijkverpleging en verzorging, langdurige intramurale GGZ-behandeling en behandeling voor zintuiglijk gehandicapten. Andere delen zoals begeleiding, jeugdzorg en respijtzorg vallen per 1 januari 2015 onder verantwoordelijkheid van gemeenten. Voor mensen die een langdurige, zeer zware zorgvraag hebben, wordt de nieuwe Wet Langdurige Zorg (Wlz) in het leven geroepen. De aanspraak Wijkverpleging is per 1 januari 2015 formeel wettelijk verankerd in de Zvw en wordt daarmee uitgevoerd door zorgverzekeraars. De totale transformatie van de verpleegkundige zorg in de wijk zal echter een meerjarig proces zijn. Vanwege het beperkte tijdspad voor de overheveling en de implementatie van de aanspraak wijkverpleging, wordt 2015 beschouwd als overgangsjaar. Omdat is gebleken dat een adequate ontwikkeling en invoering van de nieuwe bekostiging meer tijd vergt, wordt in 2015 gewerkt met een transitiemodel. Concreet betekent dit dat de zorginkoop wijkverpleging beleidsarm wordt ingericht en risicobeheersing en praktische uitvoering leidend zijn. Voor de aanspraak Wijkverpleging wordt een nieuw bekostigingsmodel ontwikkeld. Vanaf medio 2014 wordt uitgewerkt hoe 2016 en verder wordt vormgegeven. Van groot belang is dat de continuïteit en kwaliteit van zorg geborgd zijn. Verzekerden moeten er op kunnen vertrouwen dat zij ook tijdens het overgangsjaar 2015 goede zorg zullen ontvangen die aansluit bij hun behoeften. Alle bij de transitie betrokken partijen dienen gezamenlijk hun verantwoordelijk te nemen, om risico s die tijdens het transitieproces kunnen ontstaan zoveel mogelijk te beperken en te zorgen voor continuïteit van zorg. Voor het jaar 2015 hebben zorgverzekeraars gezamenlijk afgesproken dat het beleid met betrekking tot Wijkverpleging zoveel mogelijk uniform en toekomstbestendig is. De zorginkoop zal in 2015 non-concurrentieel, in representatie worden vormgegeven. Om dit te realiseren is door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de Zorginkoopgids Wijkverpleging opgesteld. In de tweede helft van 2014 zal CZ het inkoopbeleid voor 2016 verder worden vormgeven. CZ hanteert bij de totstandkoming van het Zorginkoopdocument Wijkverpleging 2015 een systematiek van marktconsultatie. Hiertoe is overleg gevoerd met cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en Raden van Advies. De opmerkingen en 3
suggesties vanuit de marktconsultatie die CZ van belang acht, zijn verwerkt in het onderhavige zorginkoopdocument. Verder is dit zorginkoopdocument gestoeld op de analyse wijkverpleging die door CZ zorgkantoren is uitgevoerd in 2014. In de bestuurlijke afspraken verpleging en verzorging 2014 2017 hebben de betrokken partijen afgesproken zich in te spannen om de veranderingen binnen een strak financieel kader door te voeren. De overheveling van de Wijkverpleging gaat gepaard met een forse taakstelling. Dit sluit aan bij de transformatieopgave om de taakstelling zoveel als mogelijk te realiseren via reductie van het zorgvolume. naar de Zvw doorgang vinden per 1 januari 2015. Voorts is uitgegaan van de AWBZ (ofwel uitstel van de Wlz). CZ behoudt zich het recht voor om aanpassingen te doen in dit zorginkoopdocument of de inkoopprocedure indien de landelijke besluitvorming daar aanleiding toe geeft. Voorbehouden Dit document is met zorg samengesteld. Echter op het moment van publicatie van dit document stonden nog een aantal belangrijke beleidskeuzes open. Zo wacht CZ nog op onder meer duidelijkheid van de Minister van volksgezondheid welzijn en sport (VWS) over de (financiële) kaders voor 2015 en de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Bovendien is een aantal wetgevingstrajecten onduidelijk. Bij het schrijven van dit zorginkoopdocument zijn we ervan uitgegaan dat de Wmo 2015, de Jeugdwet en de transities 4
Inleiding Zorg en ondersteuning in de nabijheid moeten de burger in staat stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven, ondanks ziekte, beperking of ouderdom. De focus ligt hierbij op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. De vraag van de burger en zijn (on)mogelijkheden moeten bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die hij ontvangt. De wijkverpleegkundige is hierbij, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. Met ingang van 1 januari 2015 worden de prestaties persoonlijke verzorging en verpleging overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw. Door deze prestaties op te nemen in het verzekerde pakket op grond van de Zvw, wordt deze zorg beter verbonden met de overige curatieve zorg, zoals huisartsenzorg en ziekenhuiszorg, en dichterbij het sociale domein gepositioneerd. Door een sterkere eerste lijn kunnen mensen langer zelfstandig blijven wonen en kan het beroep op zwaardere zorg en (langdurige) ziekenhuisopnamen zoveel mogelijk worden voorkomen. Met deze hervorming krijgt de zorgverzekeraar de regie over de hele curatieve medische zorgketen en is deze verantwoordelijk voor het hele geneeskundige domein, van verpleging en verzorging thuis, tot en met opname in het ziekenhuis. Gemeenten worden vanuit de Wet Maatschappelijk Ondersteuning 2015 verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen met een beperking bij zelfredzaamheid en participatie. Ook worden zij verantwoordelijk voor de ondersteuning bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen die geen verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Om zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving te kunnen blijven, is samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars van belang voor verzekerden die thuis zorg en ondersteuning nodig hebben op basis van zowel de Wmo als de Zvw. CZ zal als representerende zorgverzekeraar in een aantal Wmo-regio s in gesprek gaan over waar in de regio de wijkverpleegkundige een bijdrage kan leveren aan het (sociale) wijknetwerk 1, met als doel dit te versterken. De wijkverpleegkundige krijgt vervolgens ruimte om op een lokaal passende manier aan te sluiten op het (sociale) wijknetwerk. De zorgverzekeraar zal met zorgaanbieders 2 afspraken maken over de bekostiging van deze wijkverpleegkundigen. Leeswijzer De nieuwe Zvw-aanspraak Wijkverpleging wordt per 1 januari in 5
twee segmenten ingekocht en bekostigd, wat wordt toegelicht in hoofdstuk 1. Het zorginkoopdocument voor de niet-toewijsbare zorg (segment 1) staat beschreven in hoofstuk 2 en het zorginkoopdocument voor de toewijsbare zorg (segment 2) staat beschreven in hoofdstuk 3. Ten slotte wordt in hoofdstuk 4 het tijdspad beschreven voor beide segmenten. Voor de representatie van de toewijsbare zorg in de overige regio s wordt verwezen naar bijlage 2 (de zorgkantoorregio s). Reikwijdte Dit Zorginkoopdocument Wijkverpleging 2015 is van toepassing op de volgende regio s: Segment 1 Voor de representatie van de niet-toewijsbare zorg wordt verwezen naar bijlage 1 waarin de Wmo-regio s staan beschreven waarin CZ eerste representant is. Segment 2 Haaglanden Zuid-Hollandse eilanden Zeeland West-Brabant Zuidoost Brabant Zuid-Limburg 1 Indien er in dit document wordt gesproken over een wijknetwerk kan het ook gaan om andere inrichtingsvormen waarbij een verbinding wordt gelegd tussen het gemeentelijke sociale domein en het medische domein van de zorgverzekeraar. 2 Indien er in dit document wordt gesproken over een zorgaanbieder kan het ook gaan om een andere uitvoeringer dan een thuiszorgorganisatie 6
1 Wijkverpleging De nieuwe aanspraak Wijkverpleging zal worden geformuleerd als zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Door te verwijzen naar zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden valt het gehele beroepsarsenaal van de verpleegkundigen onder de Zvw: niet alleen de verpleegkundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook het coördineren, signaleren, coachen en preventie. In detail ziet de nieuwe aanspraak Wijkverpleging er als volgt uit: De huidige extramurale verpleging (VP) in de AWBZ. De huidige extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoening en/of primaire medische problematiek. De zorgtaken die nu onder andere worden uitgevoerd door wijkverpleegkundigen onder het programma Zichtbare schakel. Dit betreft onder andere taken zoals het registreren en coördineren van de zorg voor de verzekerde, preventieve taken en het signaleren van een mogelijke zorgvraag. Onder dit onderdeel wordt ook de inzet van casemanagement dementie verstaan. De zogenaamde medische specialistische verpleging thuis (MSVT), die nu al onder de Zvw valt. Dit is verpleging die mensen thuis ontvangen, onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Het ministerie van VWS heeft in de overheveling van de AWBZ naar de Zvw ook de (tijdelijke) bekostigingsregeling voor de Intensieve Kindzorg (IKZ) gepositioneerd onder de aanspraak Wijkverpleging, evenals de Palliatief Terminale Zorg (PTZ). De definitieve aanspraak Wijkverpleging zal naar verwachting in oktober 2014 in het Staatsblad worden gepubliceerd. Met de overheveling treedt een nieuwe NZa beleidsregel Verpleging en Verzorging in werking. Deze beleidsregel is op het moment van vaststellen van de zorginkoopgids 7
nog niet gepubliceerd. Wel is er definitief besloten dat er geen eigen risico van toepassing is op de aanspraak Wijkverpleging. In deze beleidsregel (BELEIDSREGEL BR/CU CONCEPT Verpleging en verzorging) worden de volgende prestaties onderscheiden: 1 Persoonlijke verzorging 2 Oproepbare verzorging 3 Verpleging 4 Oproepbare verpleging 5 Gespecialiseerde verpleging 6 Advies, instructie, voorlichting 7 Wijkgericht werken Die nieuwe aanspraak Wijkverpleging wordt ingekocht en bekostigd in twee segmenten. Het grootste segment (S2) bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen (prestaties 1 t/m 6). Het eerste segment (S1) een kleiner maar zeer belangrijk segment, richt zich niet op individuele verzekerden, maar op collectieve (wijk) taken (prestatie 7 uit de beleidsregel). Hieronder worden beide segmenten en de relatie daartussen beschreven. Segment 1 De wijkverpleegkundige is, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige voert collectieve (wijk)taken uit die niet toewijsbaar zijn aan een individuele verzekerde zoals het signaleren en aangaan en onderhouden van contacten uit het (sociale) wijknetwerk. De wijkverpleegkundige is rechtstreeks toegankelijk en met behulp van triagerende gesprekken komt zij 3 tot case finding. Het resultaat van segment 1 kan bestaan uit een zelfzorgadvies of mantelzorgadvies, doorverwijzing naar zorgaanbieders in de Wmo of Zvw in goede afstemming met het (sociale) wijknetwerk. Segment 2 Het overgrote deel van de zorg die valt onder de aanspraak Wijkverpleging bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen. Daarnaast vallen er taken onder als indiceren, stimuleren, signaleren en coördineren. Deze taken dragen eraan bij dat de zorg op maat en doelmatig geleverd wordt aan een verzekerde en het betreft samenhangende zorg op individueel (toewijsbaar!) verzekerdenniveau bij meervoudige gezondheidsproblemen, waarbij afstemming tussen medisch en sociaal domein nodig is. Wanneer binnen het (sociale) wijknet- 3 Waar zij gelezen wordt kan ook hij gelezen worden 4 De V&VN legt het begrip indicatiestelling als volgt uit: op basis van klinisch redeneren vaststellen wat de cliënt aan zorg nodig heeft in omvang, duur, aard en gewenst resultaat. Het is vervolgens aan de zorgaanbieder om te bepalen wie de zorg uitvoert, waarbij adequate zorg gezien wordt als een optimum tussen kwaliteit en kosten 5 Uitzondering hierop is PGB, dan kiest de verzekerde alleen voor een zorgaanbieder die de indicatie stelt en verantwoordelijk blijft voor de coördinatie en evaluatie van het zorgplan/de indicatie. 6 Indicatiestelling mag alleen worden uitgevoerd door een master of bachelor opgeleide verpleegkundige met niveau 5. 8
werk door de wijkverpleegkundige (segment 1) is vastgesteld dat er een verwijzing dient plaats te vinden naar de Zvw in het kader van de aanspraak Wijkverpleging (segment 2), kiest de verzekerde een zorgaanbieder om de zorg van te ontvangen. Deze zorgaanbieder wordt verantwoordelijk voor de indicatiestelling 4, het opstellen van een zorgplan, de zorglevering en de zorgevaluatie 5. Voor wat betreft de indicatiestelling is het aan de verpleegkundige 6 om de behoefte van de verzekerde aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang te bepalen. Dat wil zeggen: zij kan een verpleegkundige diagnose stellen, bepalen welke verpleegkundige/verzorgende handelingen verricht moeten worden en hoeveel de verzekerde nog zelf kan. De indicatie wordt uiteindelijk vervat in een met de verzekerde afgestemd zorgplan. Dit zorginkoopdocument spreekt over de wijkverpleegkundige als het gaat over de zorg die geleverd wordt in S1 en over de verpleegkundige als het gaat over de zorg die geleverd wordt in S2. Ondanks bovenstaande afbakening zal het voorkomen dat een wijkverpleegkundige incidenteel een wondje verzorgt. Evengoed zal een verpleegkundige de afstemming zoeken met het wijknetwerk. Het is het totaalpakket aan taken en handelingen dat deel uitmaakt van het beroep van (wijk)verpleegkundige. Zorgverzekeraars kiezen voor een zorginkoopscenario waarbij de niet-toewijsbare zorg (S1) apart wordt ingekocht van de individueel toewijsbare zorg Segment 1 Niet-toewijsbaar: wijk/buurt Signaaltaken Signaleren en onderkennen van zelfzorgtekort Stimuleringstaken Zelfredzaamheid bevorderen (voorkomen van formele zorg) Netwerktaken Aangaan/onderhouden contacten met wijknetwerk Segment 2 Toewijsbaar: individuele verzekerde Indicatietaken Verwijzen naar/toewijzen van professionele zorg Uitvoerende taken Lijgebonden zorg Coördinatietaken Coördinatie vn zorg bij complexe problematiek (S2). De niet-toewijsbare zorg (S1) wordt bij zorgaanbieders ingekocht via de beleidsregelprestatie Wijkgericht werken en zal plaatsvinden in afstemming met gemeenten in de Wmo-regio s. Bovenstaande informatie omtrent de verschillende segmenten zorg leidt tot onderstaande overzicht: Wijknetwerk Zvw Zvw Wmo 9
2 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment 1 De prestatie Wijkgericht werken is door de NZa als volgt geformuleerd in de beleidsregel (BELEIDSREGEL BR/CU CONCEPT Verpleging en verzorging): Wijkgericht werken De activiteiten die vallen binnen de prestatie wijkgericht werken zijn niet toewijsbaar aan de individuele patiënt. De activiteiten zijn te kenschetsen als een verbinding tussen het medische en sociale domein waarbij signaleren, regisseren en coördineren de kern vormen. De niet-toewijsbare zorg in segment 1 wordt door een wijkverpleegkundige geleverd. De beroepsaanduiding wijkverpleegkundige wordt van oudsher gereserveerd voor hbo-opgeleide verpleegkundigen die een vervolgopleiding in de maatschappelijke gezondheidszorg hebben gevolgd of binnen de initiële hbo-opleiding uitgestroomd zijn met een profiel maatschappelijke gezondheidszorg. De beroepsvereniging V&VN verstaat onder wijkverpleegkundige de hboopgeleide verpleegkundige die voldoet aan de competenties zoals beschreven in het document Expertisegebied wijkverpleegkundige. 7 In het kader van de zorginkoop Wijkverpleging door CZ wordt verwezen worden naar de definities van de V&VN. 7 Expertisegebied wijkverpleegkundige, 2012, www.venvn.nl/linkclick.aspx?fileticket=s58yyq2-c5i%3d&tabid=679 10
Naast de collectieve (wijk) taken levert zij ook incidentele kortdurende zorgtaken, de kern van haar professie, die niet noodzakelijkerwijs door een andere verpleegkundige in segment 2 geleverd hoeven te worden. Wijkverpleegkundige ontvangt signaal De wijkverpleegkundige in segment 1 is rechtstreeks toegankelijk. Hieronder staat de meest gangbare werkwijze van het proces beschreven, welke een verzekerde doorloopt. De wijkverpleegkundige inventariseert de vraag en behoefte Heeft eventueel overleg met het wijknetwerk Doorverwijzen naar CIZ tbv de AWBZ Mogelijke acties Doorverwijzen naar (het netwerk in) de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) Doorverwijzen naar zorgaanbieder (keuze cliënt) in S2 Wijkverpleging (Zvw) Advies geven over Zelfzorg (of mantelzorg) 11
De wijkverpleegkundige ontvangt een signaal, bijvoorbeeld van de burger zelf, van mensen in zijn directe omgeving, van zorgprofessionals die al bij een burger betrokken zijn of een signaal afkomstig vanuit het (sociale) wijknetwerk indien dit signaal betrekking heeft op het medische domein. Zij inventariseert vervolgens de behoefte van de verzekerde en kijkt daarbij naar alle aspecten van het menselijk functioneren: het lichamelijke, het psychische, het functionele en het sociale aspect. De wijkverpleegkundige werkt, vanuit de eigen professionaliteit, intensief samen met twee andere generalistisch werkende professionals: de huisarts en de professional uit het sociale domein. De wijkverpleegkundige zal met name triagerende gesprekken voeren. Na afstemming met het (sociale) wijknetwerk kunnen uitkomsten van deze gesprekken bijvoorbeeld zijn: een zelfzorg- of mantelzorgadvies, een doorverwijzing naar de Wmo, naar een zorgaanbieder in segment 2 (wijkverpleging Zvw) of naar het CIZ ten behoeve van de AWBZ. Wanneer er sprake is van een verwijzing naar de Zvw ten behoeve van de aanspraak Wijkverpleging, dient de verzekerde een keuze te maken voor een zorgaanbieder, eventueel ondersteund door de wijkverpleegkundige die onafhankelijk de keuzeopties aan de verzekerde kenbaar maakt. CZ kan verzekerden begeleiden, met behulp van informatie over de gecontracteerde zorgaanbieders, naar de juiste zorgaanbieder en kan de wijkverpleegkundige informeren over de gecontracteerde zorgaanbieders in segment 2. 2.1 Representatie, budget en gemeenten Nederland is opgedeeld in 43 Wmo-regio s met een aantal subregio s (zie bijlage 1). De leidende zorgverzekeraar (gebaseerd op het aantal verzekerden) in die Wmo-regio (of Wmo-subregio) verzorgt de zorginkoop in segment 1 in representatie. Dit betekent dat één leidende zorgverzekeraar (de representant) de zorginkoop verzorgt namens alle zorgverzekeraars, voor een bepaalde regio. Vooraf worden tussen de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de rol en betrokkenheid van de tweede en eventuele derde representant bij de uitvoering van het inkoopbeleid. De overeenkomst met de zorgaanbieder en de overeengekomen tarieven en aanverwante afspraken gelden daarbij voor alle zorgverzekeraars. Ondanks dat er op basis van representatie wordt ingekocht, is er ook in 2015 ruimte voor couleur locale. Tijdens de onderhandeling zal de eerste representant de minimaal afgesproken kwaliteitseisen inbrengen, en de inkleuring van de couleur locale zichtbaar maken middels het door de representant geformuleerde zorginkoopbeleid. CZ zal als representerende zorgverzekeraar in acht Wmo-regio s met zorgaanbieders afspraken maken over de inzet van de wijkverpleegkundige en over de afstemming met het sociale domein. Per regio zullen voorwaarden gecreëerd worden die de professionals in de wijk helpen bij het 12
doelmatig en in samenhang uitvoeren van hun taken. Gemeenten worden vanuit de Wmo verantwoordelijk voor de inrichting of intensivering van het sociale wijknetwerk en zij hebben hiervoor landelijk een bedrag van 10 miljoen euro toegewezen gekregen. De zorgverzekeraars hebben een bedrag van 40 miljoen euro landelijk beschikbaar voor de inkoop van de wijkverpleegkundige zorg. Gemeenten hebben geen invloed op de verdeling of inzet van de financiële middelen van de zorgverzekeraars. Wel is het van belang dat er afstemming met gemeenten plaatsvindt over waar (in welke wijken) de wijkverpleegkundige het meest effectief kan worden ingezet. Dit hangt samen met de positionering van de wijkverpleegkundige ten opzichte van het sociale wijknetwerk en met de kenmerken van de wijk, zoals de aanwezige cliëntgroepen. De wijkverpleegkundige zorg zal selectief in de wijken worden ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt vastgesteld. Op basis van onderstaande criteria kunnen prioriteitswijken worden vastgesteld: De wijk heeft een lage SES (sociaal economische status). De wijk heeft een hoog aantal 80+. De gemeente investeert vanuit haar verantwoordelijkheid in het sociale wijknetwerk in de wijk waar de wijkverpleegkundige wordt ingezet. In de wijk lopen projecten op het gebied van (sociale) wijknetwerken. De wijk heeft een hoge zorgconsumptie zowel in de eerste als tweede lijn. In de wijk is sprake van problematiek op grote schaal inzake kwetsbare ouderen en/of chronisch zieken (bijvoorbeeld DMII, COPD, CVRM) De afstemming tussen zorgverzekeraar en gemeenten over de prioriteitswijken en de vertegenwoordiging van de wijkverpleegkundige in het sociale wijknetwerk kan worden ingericht aan de hand van een landelijk afgesproken focuslijst 8. 2.2 Contracteisen De wijkverpleging in segment 1 zal selectief worden ingekocht, dit betekent bij één of enkele zorgaanbieders per Wmo-regio, maar maximaal één zorgaanbieder per wijk, die voldoet aan de contractsvoorwaarden. CZ koopt selectief in in segment 1 om doelmatige zorglevering te realiseren en om het aantal het aantal verschillende professionals in de wijk voor verzekerden en huisartsen te beperken, maar ook ten behoeve van het verbeteren van de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk. Er is één periode van contractering voor 2015, dit heeft als gevolg dat het niet mogelijk is 8 www.invoeringwmo.nl/sites/default/files/focuslijst%20 wijkverpleging-sociaal%20domein.pdf 13
om buiten deze contracteerronde voor een overeenkomst in aanmerking te komen. De overeenkomst heeft de loopduur van één jaar (van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015). Om in aanmerking te kunnen komen voor een overeenkomst in segment 1, dient de zorgaanbieder aan een aantal eisen te voldoen. Ten eerste moet worden voldaan aan de landelijke geschiktheidseisen en mogen de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn, ten tweede aan de landelijke minimumeisen en tenslotte aan de minimumeisen van CZ. Door ondertekening van de bestuursverklaring geeft de zorgaanbieder aan of aan de gestelde eisen voldaan wordt. Ondertekening dient te gebeuren door een daarvoor bevoegd persoon binnen organisatie. Wanneer de organisatie niet onverkort voldoet aan alle landelijk geschiktheidseisen en de CZ minimumeisen, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst. De inschrijving wordt beoordeeld op basis van een offerte die u met de inschrijving meestuurt. Uitsluiting van de inkoopprocedure Een zorgaanbieder kan van deelname aan de inkoopprocedure worden uitgesloten indien CZ zwaarwegende redenen heeft aan te nemen dat de zorgaanbieder zijn verplichtingen niet zal nakomen zoals redelijkerwijs van hem gevraagd mag worden, ongeacht of de door CZ gebruikte redenen al dan niet voldoende zijn om als een toerekenbare tekortkoming bij het uitvoeren van de overeenkomst, zou deze tot stand zijn gekomen, te worden aangemerkt. Van deze mogelijkheid zal alleen in bijzondere gevallen gebruik worden gemaakt. Toelichting: De zorginkoopprocedure is geen aanbestedingsprocedure in de zin van het aanbestedingsrecht, maar is een regeling voor de uitoefening van contracteervrijheid die CZ heeft en waarvan zij gebruik kan maken met inachtneming van de positie waarover CZ beschikt. De bijzondere uitsluitingsgrond beoogt CZ de mogelijkheid te geven geen overeenkomst aan te gaan met een partij waarvan CZ gegronde redenen heeft aan te nemen dat die partij zijn verplichtingen niet naar behoren zal nakomen. CZ kan die redenen ontlenen aan ervaringen - van haarzelf en andere zorgverzekeraars - bij de uitvoering van de overeenkomst AWBZ in een voorgaand jaar. De redenen kunnen ook gevonden worden in de persoon van de bestuurder van de zorgaanbieder. Met de uitsluitingsgrond kan CZ voorkomen dat gedurende het jaar een procedure wegens wanprestatie gevoerd moet worden en maatregelen moeten worden getroffen om de zorg aan verzekerden door een andere zorgaanbieder te laten overnemen. CZ dient haar beslissing te motiveren en zal rekening dienen te houden met verbeteringen die de zorgaanbieder in zijn organisatie heeft aangebracht. De bepaling is geschreven naar analogie van het voorschrift uit de Ziekenfondswet (oud) op grond waarvan een ziekenfonds om zwaarwegende redenen kon weigeren een overeenkomst te sluiten. 14
2.2.1 Geschiktheidseisen en uitsluitingscriteria Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst dient de zorgaanbieder uiterlijk 1 augustus 2014 een ondertekende bestuursverklaring in te leveren waarin hij verklaart te voldoen aan alle landelijke geschiktheidseisen, en waarin hij eveneens verklaart dat de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn (zie bestuursverklaringen). 2.2.2 Landelijke minimumeisen Er zijn landelijk een aantal eisen gesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in segment 1. De zorgaanbieder moet kunnen voldoen aan de gestelde voorwaarden van toewijsbare zorg; organiseert zich in de wijk en heeft draagvlak voor de methodiek van wijkteams; werkt volgens de geldende beroepsstandaarden en protocollen; conformeert zich aan het beschikbare budget voor toewijsbare en niet-toewijsbare zorg; heeft (wijk)verpleegkundigen niveau 5 in dienst; positioneert de wijkverpleegkundige los van de moederorganisatie zodat de wijkverpleegkundige professioneel onafhankelijk kan werken; stelt de wijkverpleegkundige randvoorwaardelijk in staat dat de verwijzing naar een zorgaanbieder onafhankelijk te realiseren (white label) en kan ook aantonen hoe dit is geregeld. De zorgverzekeraar zal monitoren of er +/- naar rato van productieafspraken wordt verwezen naar zorgaanbieders welke werkzaam zijn in het betreffende werkgebied van de wijkverpleegkundige; heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige volgens het meest actuele normenkader van de V&VN 9 werkt. In het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes van ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de verzekerde en het actief betrekken bij het sociale domein. De aanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige /zorgaanbieder werkt volgens deze principes; toont aan dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociale domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is. 2.2.3 CZ minimumeisen CZ heeft een aantal aanvullende eisen opgesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in segment 1. De zorgaanbieder heeft als systeemaanbieder ervaring met wijkgericht werken; 9 Normen voor de verpleegkundige indicatiestelling en organisatie van zorg als onderdeel van de aanspraak wijkverpleging, mei 2015 15
heeft voor zijn werkgebied inzicht in de populatie, de zorgbehoefte en de ontwikkelingen daarbinnen op basis van reeds gemaakte wijkscans en deelt deze ook met de wijkverpleegkundige; heeft met andere partijen in het (sociale) wijknetwerk afspraken gemaakt over: - informatievoorziening van het aanbod van ondersteuning en zorg voor verzekerden en mantelzorgers; - de bereikbaarheid en beschikbaarheid van partijen in het (sociale) wijknetwerk; - de rollen en verantwoordelijkheden van andere functionarissen zoals casemanagers dementie, Zichtbare schakels en Zorgtrajectbegeleiders; faciliteert de wijkverpleegkundige om toegankelijk (vindbaar) en beschikbaar te zijn voor verzekerden en professionals in haar wijk; borgt de (professionele) onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige; heeft wijkverpleegkundigen in dienst die: - zich bewust zijn van hun rol in het (sociale) wijknetwerk en kan zelfstandig beoordelen of vragen onder hun professionele verantwoordelijkheid vallen. Daarbij opereert de wijkverpleegkundige vanuit het medisch domein in situaties waarin medisch ingrijpen nodig lijkt. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de wijkverpleegkundige zich op sociale problematiek concentreert; - als doel hebben om samen met het (sociale) wijknetwerk, te komen tot case finding in de wijk waar zij werkzaam zijn, ter preventie van zware zorg; organiseert een compliance-commissie die onafhankelijk toezicht houdt op het functioneren van de zorgaanbieder in S1. Deze commissie houdt enerzijds toezicht op de onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige in haar doorverwijsbeleid naar segment 2. Daarnaast houdt de commissie toezicht op de tevredenheid van stakeholders in het (sociale) wijknetwerk over de wijkverpleegkundige (o.a. onderhouden van contacten, signalen uitwisselen en communicatie). De compliance-commissie bestaat ten minste uit de gecontracteerde zorgverleners voor wijkverpleging, huisartsen, cliëntvertegenwoordigers en gemeenten die in het betreffende werkgebied actief zijn. Minimaal 2 keer per jaar, en vaker indien de compliancecommissie daarom verzoekt, organiseert de zorgaanbieder een compliance-overleg. Hiervan wordt een verslag opgesteld. Dit verslag is op verzoek beschikbaar voor de zorgverzekeraar; Zorgt ervoor dat in het sociale netwerk afspraken worden gemaakt over de volgende punten (zie focuslijst 10 ): - hoe de wijkverpleegkundige is gepositioneerd ten opzichte van het (sociale) wijknetwerk en hoe het contact en de samenwerking is georganiseerd; 10 www.invoeringwmo.nl/sites/default/files/focuslijst%20wijkverpleging-sociaal%20domein.pdf 16
- hoe signalen worden opgevangen en uitgewisseld; - wie verantwoordelijk is voor de behoeftebepaling / vraagverheldering van de verzekerde / burger en wie wanneer de coördinatie voert over een casus. 2.2.4 Offerte Wanneer de zorgaanbieder voldoet aan alle bovengenoemde eisen, kan een offerte worden ingediend. Deze offerte dient te bestaan uit twee onderdelen: een kwalitatief deel en een kwantitatief deel: Kwalitatief In de offerte dienen doelstellingen te worden beschreven die bijdragen aan het vergroten van de zelf- en samenredzaamheid en het voorkomen van het beroep op formele zorg. De door de zorgaanbieder geformuleerde doelstellingen zijn SMART en getuigen van ambitie. De zorgaanbieder beschrijft: op welke wijze hij gaat bijdragen aan de inrichting van segment 1 11 ; op welke wijze de verbinding wordt gelegd met segment 2; welke SMART-doelstellingen hiervoor eind 2015 bereikt worden en hoe dit gemeten gaat worden. Uiterlijk 1 augustus 2015 dient de zorgaanbieder bij CZ de resultaten in waarin de kwalitatieve doelstellingen worden verantwoord. Deze resultaten zullen door CZ worden gebruikt als input voor de zorginkoop 2016. CZ behoudt zich het recht voor dat wanneer de afspraken in de offerte niet worden nagekomen, het afgesproken budget (gedeeltelijk) wordt teruggevorderd. Kwantitatief In het kwantitatieve deel geeft de zorgaanbieder aan welk budget hij nodig heeft om de SMARTdoelstellingen, zoals genoemd onder het kwalitatieve deel, te behalen. Onderstaande punten dienen hier per gemeente te worden opgegeven: het aantal uren inzet wijkverpleegkundige (per gemeente en per postcode); het aantal unieke wijkverpleegkundigen en het aantal fte waarover het budget wordt verdeeld; het benodigde budget; het aantal burgers woonachtig in de wijk waarin de wijkverpleegkundige werkzaam is; het aantal uren dat de wijkverpleegkundige direct beschikbaar is voor de burgers (bv spreekuur, of aanwezigheid huisartsenpraktijk). 11 Het spreekt voor zich dat de toegevoegde waarde in een wijk groter is wanneer het wijkteam al staat en operationeel is. De zorgaanbieder besteed hier in de offerte aandacht aan. 17
Gemeente aantal uren inzet wijkvpk in welke postcodes wordt de wijkvpk ingezet aantal unieke wijkvpk waarover de uren worden verdeeld aantal FTE wijkvpk waarover de uren worden verdeeld benodigde budget aantal burgers waarvoor de wijkvpk beschikbaar is aantal uren direct beschikbaar voor de wijk (vb spreekuur) Gemeente A Gemeente B Beoordeling Vanwege de landelijke beperkt beschikbare middelen wordt segment 1 niet in alle wijken ingekocht. CZ beoordeelt de binnengekomen offertes, en maakt een selectie op basis van de volgende criteria: De bijdrage die de zorgaanbieder levert aan de zelf- en samenredzaamheid in de wijk (op basis van het kwalitatieve deel van de offerte) De doelmatigheid van de zorgaanbieder bij het bereiken van deze doelstelling (op basis van het kwantitatieve deel van de offerte) Regionale spreiding: CZ streeft naar een gelijkmatige verdeling van wijkverpleegkundige zorg over de verschillende zorgkantoorregio s waarvoor zij zorg inkoopt. De afspraken die CZ maakt met gemeenten over de inrichting van de sociale wijkteams Wanneer een zorgaanbieder in zijn offerte breder insteekt dan één wijk, dan kan het gebeuren dat hij voor slechts één of enkele wijken wordt geselecteerd. In dit geval bespreekt CZ met de zorgaanbieder welk volume passend is bij de opdracht. 2.3 Monitoring, betaling en evaluatie Na de beoordeling van de inschrijving zal CZ een overeenkomst sluiten met de geselecteerde zorgaanbieders. Met deze zorgaanbieders zal een afspraak over de inzet van de wijkverpleegkundige gemaakt worden in de vorm van een lumpsumbudget. Over de definitieve afspraken worden de gemeenten geïnformeerd. 18
Voor de bekostiging van zorg in segment 1 vindt geen declaratie op cliëntniveau plaats. De bekostiging voor segment 1 loopt in twee tranches. De eerste tranche zal plaatsvinden in januari 2015, namelijk 50% van de gemaakte budgetafspraak. Omstreeks maart/april 2015 zal tijdens een bestuurlijk overleg met de gecontracteerde zorgaanbieder de voortgang van de afspraken in de offerte (kwanitatief en kwalitatief) worden besproken. Naar aanleiding daarvan zal in juli 2015 de tweede tranche worden uitgekeerd met de resterende 50% van de gemaakte budgetafspraak. Om inzicht te krijgen in de besteding van het budget in segment 1 en ten behoeve van beleidsinformatie om te kunnen benchmarken tussen regio s, dient de zorgaanbieder per kwartaal een monitorsjabloon in bij CZ (uiterlijk 1 week na het verstrijken van het kwartaal). Het monitorsjabloon en e-mailadres zal uiterlijk 1 januari 2015 op de website van CZ worden gepubliceerd. De zorgaanbieder geeft in dit monitorsjabloon per gemeente per kwartaal (waar de wijkverpleegkundige werkzaam is) in ieder geval aan: het totaal aantal uren dat de wijkverpleegkundige is ingezet (per gemeente en per postcode); hoeveel uren er daarvan zijn besteed aan direct burger/clientcontact en hoeveel uren er daarvan zijn besteed an niet-clientgebonden taken in welke postcodes per gemeente de wijkverpleegkundige is ingezet hoeveel unieke wijkverpleegkundigen er zijn ingezet en over hoeveel FTE de ingezette uren zijn verdeeld het budget dat is besteed hoeveel burgers een zelfzorgadvies of een mantelzorgadvies hebben gekregen; hoeveel cliënten er zijn doorverwezen naar de Zvw; hoeveel cliënten er zijn doorverwezen naar de Wmo 19
3 Zorginkoopdocument Wijkverpleging segment 2 Op 1 januari 2015 wordt de huidige aanspraak op de functies Verpleging en Persoonlijke Verzorging uit de AWBZ omgezet naar de nieuwe aanspraak Wijkverpleging binnen de Zvw. Het concept van de aanspraak in segment 2, waar dit zorginkoopdocument op is gebaseerd luidt: Artikel 2.10 Besluit zorgverzekering 1 Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop, b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft. 2 Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging aan verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen 20