AL-KO opereert met minder

LUCHTTECHNIEK AL-KO opereert met minder lucht AL-KO Luchttechniek BV te Roden biedt naast de Duitse AL-KO Therm luchtbehandelingskasten ook het OPRAGON lucht inblaassysteem van Avidicare (Zweden) voor OK s aan. DOOR ING. ANNE ROZEMA, AL-KO LUCHTTECHNIEK BV Dit, voor Nederland, nieuwe inblaassysteem sluit goed aan op het leveringspakket van AL-KO in ziekenhuizen en zorg gerelateerde instellingen. Hygiëne uitvoering, eenvoud, een laag energieverbruik en lage exploitatiekosten zijn kernwoorden uit de visie van AL-KO aldus directeur ing. Anne Rozema van AL-KO. aan de kwaliteit van de luchtbehandeling in de OK. In Scandinavië zijn alle vele OK s met OPRA- GON lucht inblaassystemen uitgerust. Mede met de komst van de nieuwe WIP richtlijnen in 2014 verwacht Rozema dan ook een explosieve groei van deze systemen in Nederland. AL-KO promoot en verkoopt al jaren lang de AL-KO AT4 Hospitair luchtbehandelingskasten voor de ziekenhuizen en zorginstellingen. Deze luchtbehandelingskasten zijn hygiënisch verantwoord gebouwd en afgewerkt conform VDI 6022, zijn voorzien van een hygiëne certificaat en kenmerken zich ook door een bijzonder laag energieverbruik en lage exploitatiekosten. Het nieuwe OPRAGON lucht inblaassysteem sluit hier uitstekend op aan. Een laag energieverbruik en lage exploitatiekosten komen voort doordat het OPRAGON lucht inblaassysteem ca. 40% minder lucht verplaatst dan de grote traditionele plenums voor OK s. Dit vertaalt zich in kleinere LBK s en dus lagere energiekosten zonder dat er concessie worden gedaan Filtersectie AL-KO Hospitair LBK. Het OPRAGON lucht inblaassysteem is ontworpen voor installatie in het verlaagde plafond van operatiekamers die gebruikt worden voor infectiegevoelige ingrepen. Het systeem wordt voorzien van gekoelde, H14 HEPA gefilterde lucht afkomstig uit een externe luchtbehandelingskast die is uitgerust met een batterij voor verwarming en koeling. De lucht wordt in de ruimte ingebracht door meerdere lucht douches. Het unieke design, gecombineerd met de grotere dichtheid van de koelere lucht, creëert een operatieve zone met ultra schone lucht onder de Opragon, gebruik makend van het TAF-principe (Temperature controlled Air Flow). Het OPRAGON lucht inblaassysteem is een 2 temperaturen systeem dat de hele OK en de opdekruimte voorziet van HEPA gefilterde lucht. De temperatuur gestuurde neerwaartse luchtstroming zorgt voor een optimaal hygiënisch resultaat met zeer lage partikel- en kiemgetallen in de gehele OK. ing. Anne Rozema. maximaal 2 C). De middenzone (de OPRAGON 8 of OPRAGON 12) beschermt het wondgebied tegen de kiemen van het operatieteam daar direct omheen, met HEPA gefilterde lucht. De buitenzone wordt eveneens voorzien van HEPA gefilterde lucht. De toevoerlucht wordt ingeblazen over het gehele oppervlak van het plafond en alleen laag afgezogen in 4 hoeken of wanden. Zo ontstaat een, op temperatuur gecontroleerde, downflow van HEPA gefilterde lucht in de gehele ruimte. De totaal benodigde luchthoeveelheid is daarbij beduidend lager dan met een groot traditioneel plenum, met alle daaraan gekoppelde voordelen. Het systeem werkt op basis van een bepaalde, zelf door het personeel in te stellen ruimtetemperatuur en een licht koelere middenzone ( T van De voordelen van het systeem zijn legio. Er is een kleinere totale luchthoeveelheid benodigd: - In een standaard OK maximaal 6.400 m³/h. - In een standaard opdekruimte (voor 1 à 2 OK s) circa 2.500 m³/h. 10 FMT Gezondheidszorg

in het middengebied ontstaan worden direct neerwaarts en zijwaarts afgevoerd en komen niet in een turbulente luchtstroming van de periferie terecht zoals bij een plenum met lage EN hoge afzuiging. De kansen op een (exogene) postoperatieve wondinfectie worden, uiteraard bij het juiste kledinggedrag en OK discipline, met het OP- RAGON systeem aanzienlijk verminderd. Voorbeeld van een TAF (Temperature controlled Air Flow) installatie in een OK complex. - Voor een ruime opdekmogelijkheid IN een (grote) OK zelf circa 1.600 m³/h. Kleinere lucht behandelingskast en eenvoudiger kanalenwerk. Eenvoudiger meet- en regeltechniek, dus ook eenvoudiger beheer- en beheersmogelijkheden. Lagere exploitatielasten. Geen aanvullende koeling of verwarming in de OK nodig, de buitenzone binnen de OK wordt voorzien van maximaal twee graden warmere (HEPA gefilterde) toevoerlucht. Deze lucht verzorgt de warmtehuishouding in de OK middels een tweetal voelers in de wand. Deze luchtstroming wordt nooit warmer of kouder dan de ingestelde temperatuur. De kernzone is gegarandeerd daaraan gekoppeld. Ook bij hogere gewenste ruimtetemperaturen (bijvoorbeeld 28 C bij kinderen, brandwonden etc.) een gegarandeerde neerwaartse luchtstroming (uni directioneel, conform ISO 14644). Aangezien het middengebied (de OPRAGON 8 of de OPRAGON 12) kleiner is dan een plenum van ruim 9 m² en het kanalenwerk minder ruimte inneemt, zijn er meer mogelijkheden voor het monteren van operatielampen, pendels en monitoren naar de wens van de gebruikers. Dit is zeker belangrijk voor endoscopische en Hybride OK s. Het systeem voldoet volledig aan de in Nederland en internationaal (ISO 14644) gestelde eisen ten aanzien van de werking en het eindresultaat op het niveau van de operatie- en steriele instrumententafel. Vooral de plaats van de operatielamp is belangrijk. Deze wordt bij voorkeur buiten de OPRA- GON gemonteerd, zodat alleen de lampen zelf en alleen tijdens gebruik binnen de kritische zone hangen. Partikels en kiemen die, tijdens een ingreep, Voor een interventie of Hybride OK is het OPRA- GON systeem uitermate geschikt omdat de lucht inblaasroosters als een soort circuit rondom de rails van de plafondapparatuur wordt geïnstalleerd. Dit is ook zo uitgevoerd bij OK-HCK van het UMCU. Afhankelijk van de grootte van de ruimte en de gekozen configuratie met de apparatuur wordt het aantal inblaasroosters (en dus de totale luchthoeveelheid) bepaald. Ook deze ruimte wordt daarmee volledig voorzien van HEPA gefilterde lucht met een neerwaarts stromingspatroon. Rozema heeft inmiddels ook meerdere LCC (Life Cycle Cost) berekeningen gemaakt voor een systeem met OPRAGON lucht inblaassysteem in combinatie met AL-KO AT4 Hospitair luchtbehandelingskasten t.o.v. van de meer klassieke systemen. Natuurlijk is iedere situatie weer anders maar, naast alle eerdere genoemde voordelen, is het exploitatie technisch ook aantrekkelijk om deze systemen toe te passen. OK met een OPRAGON lucht inblaassysteem. FMT Gezondheidszorg 11

LUCHTB EHANDELING Revolutie in luchtbehandeling Afgelopen zomer nam het UMC Utrecht twee hybride OK s en één hybride HCK in gebruik. Opzienbarend was dat het ziekenhuis koos voor een nieuw Zweeds systeem voor luchtbehandeling: Opragon (Avidicare voorheen Airsonett). Aan deze beslissing ging een heel traject vooraf, waarin het systeem uitgebreid werd getest. Werktuigbouwkundig ingenieur Aat Builtjes en Gerbrand van Middelkoop, teamleider onderhoud energievoorziening, vertellen over dit unieke project. DOOR: WILMA SCHREIBER Hun verhaal begint in 2009 als testen voor een hartkatheterisatiekamer (HCK) een risico op vervuiling in het patiëntengebied aan het licht brengen. Bij het wegrollen van de C- boog bleek er een vacuüm te ontstaan in de holle ruimte van de rails die buiten het patiëntengebied steken. Door de luchtsnelheid wordt er vervolgens lucht van buiten het steriele gebied mee naar binnen gezogen. In die luchtstroom kan een bacterie meeliften en in het wondgebied terechtkomen. Dat is niet wat je wilt als je in geval van een calamiteit moet omschakelen van een HCKprocedure naar een operatieve ingreep. Dan moet je niet steriel maar supersteriel kunnen werken, zegt Builtjes. Een traditioneel systeem, bestaande uit bijvoorbeeld een 3x3 plafond waar de rails voor de C- boog onderdoor lopen tot in de periferie, voldeed niet. Het OK-plafond vergroten zou tot onevenredig grote luchthoeveelheden leiden. Een andere beperkende factor waren de afmetingen en het gewicht van de op de markt verkrijgbare apparatuur. Het geheel moet goed stabiel opgehangen kunnen worden om zeer nauwkeurige beelden te kunnen maken. Echter, alles wat onder het OK-plafond komt te hangen, verstoort de luchtstroom. Al met al een hele uitdaging, verklaart Van Middelkoop. AIRSHOWERS Voor deze kwestie speelde, was het Zweedse bedrijf Avidicare een keer langs geweest om hun Opragon-systeem te presenteren: een reeks airshowers om de rails heen. Hun verhaal klonk revolutionair: het systeem gebruikte 30 procent minder ventilatielucht dan een traditioneel 3x3 plafond en leverde toch een schonere OK op. Sterker nog: de hele OK zou zo schoon zijn als het normaal afgebakende vlak, aldus Van Middelkoop. Dat betekent meer ruimte voor de tafels met instrumentarium, implantaten en dergelijke die nu altijd in het kleine gebied onder het plenum moeten worden gepropt. Plus kleinere luchtbehandelingkasten, minder benodigd ver- Hybride HCK met Siemens C-boog en Opragon. 30 FMT Gezondheidszorg

Een van de twee HOK s die is uitgerust met Philips C-boog en Opragon. mogen en een lager energieverbruik. Je praat toch al snel over duizenden kwh minder per jaar. In eerste instantie was er binnen het UMC Utrecht weinig draagvlak. De vraag was of het systeem echt werkte. Bovendien voldeed het niet aan de Nederlandse WIP-richtlijnen (Werkgroep Infectie Preventie) die de IGZ hanteert als professionele standaard; de luchtsnelheden wijken bijvoorbeeld af. Hoe reageert de Inspectie en de markt in Nederland erop als wij zo n systeem gaan installeren? Dat zorgde voor een zekere huiver, zegt Builtjes. Maar we wilden ook niet verder met het huidige systeem in onze OK toen dat niet supersteriel bleek. Het management zag voldoende potentieel en vaardigde een delegatie af naar Zweden: een manager en technicus van de HCK, deskundige infectiepreventie, anesthesioloog, adviseur bouw, projectleider, werktuigbouwkundig engineer en teamleider onderhoud. Er is bewust gekozen voor een grotere groep van gebruikers en technici omdat de beslissing voor een nieuw systeem niet achter de tekentafel genomen mag worden, aldus Builtjes. Doel: Nederlandse validatietesten loslaten op het Opragon-systeem. Naast een bedrijfsbezoek werd een standaard OK in Angelholm en een hybride OK in Lund bezocht. Intermicon werd ingehuurd om de validatietesten uit te voeren in een OK in het Deense Varde. Daarbij legde Airsonett ons geen enkele restrictie op. We hebben getest hoe het systeem reageerde op luchtsnelheden op de tafel, allerlei microbiologische testen uitgevoerd en gekeken naar het effect van warmtelast en externe vervuiling in het buitengebied, vertelt Van Middelkoop. In rust is de OK helemaal schoon, maar wat gebeurt er met het binnengebied als iemand niest? Hoe snel voert het buitengebied vuil af? Gaandeweg de testen ontdekten Builtjes en Van Middelkoop een omissie in het systeem: de bescherming van de patient door de luchtdouches bleek niet 100 procent. De Zweden reageerden razendsnel: Nog voor we in Amsterdam geland waren, kregen we een telefoontje dat ze het systeem zouden aanpassen. Inmiddels is een extra rand aangebracht om indringing van lucht vanuit het buitengebied tegen te gaan, waarmee dit probleem werd verholpen. ROOKPROEVEN Aan de hand van rookproeven werden de luchtstromingen zichtbaar gemaakt. Om een OK te reinigen, is een bepaalde hoeveelheid lucht nodig. Bij het wondgebied van de patiënt moet de lucht een zekere snelheid hebben. Traditioneel wordt de lucht met 0,25 tot 0,3 meter per seconde door het CG-doek (luchtverdeeldoek onder het OK-plafond) geblazen, zegt Builtjes. Om de lucht gericht naar beneden te krijgen, is ook een temperatuurverschil tussen het OK-plafond en de periferie nodig. Het Opragon-systeem werkt alleen op basis van het beschreven temperatuurverschil. Het waarborgen van dit temperatuurverschil stelt hoge eisen aan het ontwerp van de technische installatie (koel- en verwarmingscapaciteit) en de bijbehorende regeltechniek. De warmte die OK-personeel, lampen en apparatuur afgeven, heeft een negatieve invloed op de luchtstroming. Daar moet je een balans in vinden. Bijna irreëel, zo omschrijven Builtjes en Van Middelkoop hun eisen aan het systeem. We hebben op en rond de OK-tafel kacheltjes neergezet tot een equivalent van vijftien personen. We wilden zien hoe ver we konden gaan voor het systeem zou bezwijken. Immers, elk probleem zou een deceptie betekenen en het draagvlak binnen het UMC Utrecht aantasten. Nu konden we echt achter het systeem gaan staan. Op basis van de bevindingen kreeg de projectgroep groen licht van het locatiemanagement. Volgende zorgpunt was de weerstand in het land. Om deze het hoofd te bieden, werden IGZ en TNO uitgenodigd om kritische vragen te stellen. Op basis van dit gehele voortraject besloot het management uiteindelijk om één hybride HCK en twee hybride OK s met bijbehorende opdekruimte en twee kleine plenums te voorzien van Opragon-systemen. De plaatsing gebeurde door AL-KO, onder supervisie van Avidicare; Johnson Controls trad op als meet- en regelbedrijf. De engineering werd gedaan door UMC Utrecht, Avidicare en ULC; in dit proces moest onder andere een oplossing gevonden worden voor de beperkingen qua uitsparing in de betonvloer van de TD-ruimte boven de OK voor de luchtkanalen. Builtjes: Een technische kwestie die we na de eerste keer hebben opgelost. De validatie bleef de verantwoordelijkheid van het UMC Utrecht. Het nieuwe systeem bevatte enkele uitdagingen op dit vlak. Builtjes: Het systeem zuiverde de lucht in de hele OK zo snel dat het moeilijk bleek om de achtergrondconcentratie (omgevingsvervuiling), nodig om de beschermingsgraad te bepalen, vast te houden. Dat maakte het proces moeilijker te valideren. Afgelopen zomer werd het nieuwe systeem in de hybride OK s en HCK in gebruik genomen. Ik ben benieuwd naar de reacties uit het land op dit systeem en onze ervaringen, stelt Van Middelkoop. Het systeem van een plafond staat of valt met de regeltechniek, die moet je goed hebben. De nieuwe WIP-richtlijnen die eraan zitten te komen, hebben eenzelfde denkrichting als ons validatieproces: meten en beoordelen op prestatie in plaats van op voorgeschreven techniek. Parallel traject, andere uitkomst UMC Utrecht is tevens een project gestart voor de vervanging van alle bestaande OK s, 21 in totaal. Ook daar stond het ziekenhuis voor de keus: traditioneel of Zweeds? En ook hier werd niet over één nacht ijs gegaan. In een leegstaande OK hebben we een Opragon-systeem opgehangen en TNO onder verantwoordelijkheid van een Zwitserse architect-luchtbehandelingdeskundige testen laten doen, voor zowel een traditioneel plafond als het Opragon-systeem, vertelt Builtjes. De conclusie was dat de systemen elkaar niet veel ontlopen, ze zijn beide goed. In dit geval koos het management uit financieel oogpunt en vanwege het grotere afbreukrisico (alle OK s uitrusten met een nieuw systeem) voor het traditionele systeem. FMT Gezondheidszorg 31

INNOVATIE HEPA gefilterde downflow in de gehele OK OPRAGON: Innovatief lucht inblaassysteem voor de OK Het Zweedse bedrijf Airsonett heeft een viertal jaren geleden een innovatief product op de markt geplaatst waarvoor ook in Nederland toenemende belangstelling bestaat. Het OP- RAGON lucht inblaassysteem is een twee temperaturen systeem wat de gehele OK en opdekruimte voorziet van HEPA gefilterde lucht. De temperatuur gestuurde neerwaartse luchtstroming zorgt voor een optimaal hygiënisch resultaat met zeer lage partikel- en kiemgetallen in de gehele ruimte. De totaal benodigde luchthoeveelheid is daarbij beduidend lager dan met een groot plenum, met alle daaraan gekoppelde voordelen. DOOR ALEX DE BLOCK, VAN DE BLOCK CONSULTANT HUIDIGE STAND DER TECHNIEK Sinds de jaren 70 van de vorige eeuw wordt er gewerkt met het (semi-) laminaire downflow inblaasplenum van verschillende afmetingen. Door middel van HEPA filtering wordt een beperkt gebied in de OK voorzien van zeer schone lucht. Het systeem zorgt voor een bescherming van het wondgebied tegen het indringen van menselijke micro-organismen uit zowel het operatiegebied (het operatieteam en de patiënt) als de periferie van de OK. Dit was indertijd een innovatieve ontwikkeling t.o.v. het toen gangbare mengende lucht inblaassysteem. Op deze wijze worden nog steeds de OK s luchttechnisch ingericht, al zijn er in de loop der jaren meerdere varianten ontstaan (en ook weer verdwenen) in grootte, vorm en wijze van luchttoevoer. Daarnaast is door de toename van het aantal mensen en apparatuur in de OK, maar o.a. ook door de verstoring van het lucht stromingsprofiel door obstakels (zoals pendels en operatielampen) en een toenemend onjuiste manier van installeren en werken onder een dergelijk plafond, de werking van dit systeem soms verre van optimaal. Ook wordt, door de benodigde luchthoeveelheden bij de grotere inblaasplafonds, een toename gezien van aanvullende (koel- en) verwarmingstechnieken in de OK. Dit is dan weer nodig om de temperatuurverschillen in de verschillende temperatuurzones binnen de OK zo goed mogelijk te regelen en te handhaven. De investering- en instandhoudingkosten die hiermee zijn gemoeid maken een niet onbelangrijk deel uit van de gehele cyclus van beheer(s)maatregelen die de laatste jaren in de OK gemeengoed zijn geworden. OPRAGON Het Zweedse (OPRAGON) inblaassysteem is hiermee niet vergelijkbaar. De belangrijkste innovatie van de laatste jaren sinds de introductie 36 FMT gezondheidszorg

van het verdringingsprincipe kan het wel worden genoemd. Een volledig andere manier van luchtbeheersing (en infectiepreventie) in de OK en de opdekruimte. Bij de ontwikkeling van dit systeem is niet voortgeborduurd op het bestaande principe met een inblaasplafond, maar is gekozen voor een andere benadering van de complexe materie van luchtbeheersing en infectiepreventie. De werking van OPRAGON is kort samen te vatten als een volledig laminair downflow twee temperaturen systeem (liever te spreken van een unidirectionele downflow) voor de gehele operatiekamer. Het te beschermen gebied wordt daarmee groter dan de voor de huidige OK s ingetekende vierkante meters van het operatiegebied. Het systeem werkt op basis van een bepaalde, door het personeel in te stellen ruimtetemperatuur en een licht koelere middenzone ( T van maximaal 2 C). De middenzone (de OPRAGON 8) beschermt het wondgebied tegen de kiemen van het operatieteam daar direct omheen, met HEPA gefilterde lucht. De buitenzone wordt eveneens voorzien van HEPA gefilterde lucht. De toevoerlucht wordt ingeblazen over het gehele oppervlak van het plafond en alleen laag afgezogen in 4 hoeken of wanden. Zo ontstaat een, op temperatuur gecontroleerde, unidirectionele downflow van HEPA gefilterde lucht in de gehele ruimte. De voordelen van het systeem zijn legio. - Er is een kleinere totale luchthoeveelheid benodigd: - Kleinere lucht behandelingkast en eenvoudiger kanalenwerk. - Eenvoudiger meet- en regeltechniek, dus ook eenvoudiger beheer- en beheersmogelijkheden. - Lagere exploitatielasten. - Geen aanvullende koeling of verwarming in de OK nodig, de buitenzone binnen de OK wordt voorzien van maximaal twee graden warmere (HEPA gefilterde) toevoerlucht. Deze lucht verzorgt de warmtehuishouding in de OK middels een tweetal voelers in de wand. Deze luchtstroming wordt nooit warmer of kouder dan de ingestelde temperatuur. De kernzone is gegarandeerd daaraan gekoppeld. - Ook bij hogere gewenste ruimtetemperaturen (bv 28 C bij kinderen, brandwonden etc.) een gegarandeerd neerwaarts luchtstromingprofiel - Aangezien het middengebied (de OPRAGON 8) kleiner is dan een plenumbak van ruim 9 m² en het kanalenwerk minder ruimte inneemt, zijn er meer mogelijkheden voor het monteren van operatielampen, pendels en monitoren naar de wens van de gebruikers. Dit is zeker belangrijk voor endoscopische en Hybride OK s. - Het systeem voldoet volledig aan de in Neder- sen ten aanzien van de werking en het eindresultaat op het niveau van de operatie- en steriele instrumententafel. rijk. Deze wordt bij voorkeur buiten de OPRA- GON gemonteerd, zodat alleen de lampen zelf en alleen tijdens gebruik binnen de kritische zone hangen. - Partikels en kiemen die, tijdens een ingreep, in het middengebied ontstaan worden direct neerwaarts en zijwaarts afgevoerd en komen niet in een turbulente luchtstroming van de periferie terecht zoals bij een plenum met lage EN hoge afzuiging. - De kansen op een (exogene) postoperatieve wondinfectie worden, uiteraard bij het juiste kledinggedrag en OK discipline, met het OP- RAGON systeem aanzienlijk verminderd. - GON systeem uitermate geschikt omdat de lucht inblaasroosters als een soort circuit rondom de rails van de plafondapparatuur wordt geïnstalleerd. Afhankelijk van de grootte van de ruimte en de gekozen configuratie met de apparatuur wordt het aantal inblaasroosters (en dus de totale luchthoeveelheid) bepaald. Ook deze ruimte wordt daarmee volledig voorzien van HEPA gefilterde lucht met een neerwaarts stromingspatroon. Naast de al uitgevoerde referentieprojecten in Zweden in Denemarken hebben nu ook een aantal Nederlandse ziekenhuizen belangstelling getoond voor het OPRAGON systeem. FMT gezondheidszorg 37