Verzekeringsvoorstel Brandverzekering Top Handel 0079-2214734N-14112013 AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel
Producent Nr. FSMA Nr. Naam Refertes Tel. - Fax - Contract Nieuwe zaak Verzekeringsvoorstel Brandverzekering Top Handel Fax : 02/664 73 08 (Brussel) 02/664 70 65 (Vlaams-Brabant en Limburg) 03/218 33 01 (Noord) Bijvoegsel aan contract - - Verzekeringnemer Dhr. Mevr. Mej. Dhr. & Mevr. Firma Vereniging van mede-eigenaars Naam : Voornaam : Straat : Nr. Bus Postnummer : Plaats : Hoedanigheid van de verzekeringnemer : eigenaar : uitbater bewoner* huurder : niet-uitbater niet-bewoner BTW Nr nieuwe handelaar*: ja neen Hypothecaire schuldeiser Syndicus Benaming : Straat : Postnummer: Plaats : Refertes : Modaliteiten van het contract Ingangsdatum : / / Taal Fr Ned. D E Vervaldag : / Betaling Jaarlijks Halfjaarlijks** Driemaandelijks** Risico Hoofdrisico Ligging identiek aan adres verzekeringnemer ja neen Zo niet, vermeld het adres hieronder Straat : Nr. Bus Postnummer : Plaats : Algemene inlichtingen tarifering Gebruik* Nace Code : Verzwaring brand Verzwaring diefstal Brandbare materialen tot 20 % meer dan 20 % tot 50 % meer dan 50 % Dakbedekking uit riet* ja neen Gebouw Vezekerd bedrag : EUR Gebouw in opbouw* ja neen Gebouw minder dan 5 jaar geleden gebouwd* ja neen Datum van de voorlopige oplevering (MM/JJJJ) Inhoud Verzekerd bedrag EUR Inboedel* ) Verzekerd bedrag EUR Materieel ) Verzekerd bedrag EUR Koopwaar ) Verzekerd bedrag EUR Uithangborden* Verzekerd bedrag EUR 0079-2214734N-14112013 De volgende gegevens enkel invullen voor de waarborg Diefstal : Goedgekeurde beveiligingen** Inh./Mat./Koop. Inboedel Plaatselijk alarm Alarm + telefonische doorschakeling Alarm + bewakingscentrale Alarm + centrale + controle ON/OFF Inbraakwerende deur (enkel appartement) AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Beheerssites: Noord: Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem Tel. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50 Sud: Boulevard Tirou 185, B- 6000 Charleroi Tel. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50 Belending van het gebouw* (buiten industriezone) niet alleenstaand alleenstaand
Waarborgen en premies*** Geglobaliseerde onderschrijving Gebouw EUR, Evaluatiesystemen 1ste risico ** SAER* Goedgekeurde expertise Geen Inhoud EUR, of Inboedel ) EUR, Materieel ) EUR, Koopwaar ) EUR, Natuurrampen** (minimum premievoet) EUR, Bijpremies en opties Afstand van verhaal tegenover de huurder EUR, Indirect verlies EUR, Pack Handel+ EUR, Uithangborden* EUR, Diefstal** Materieel/Koopwaar (of globale inhoud) gedeeltelijke waarde 50% - inboedel 1ste risico 50% EUR, Cashverzekering Optie : voorwaardelijk 1ste risico* EUR, Opties (inboedel) : Uitbreiding waarborg 1ste risico 100% EUR, Financiële bescherming** Uitsluiting van juwelen en waarden EUR, Aantal vestigingen (max 3 kassa's)... waarvan... vaste vestigingen (adressen aan te geven) EUR, Formule commerciële onbruikbaarheid** Verzekerd bedrag EUR, 3 maanden 6 maanden 12 maanden Formule Omzet** EUR, Verzekerd bedrag EUR, 6 maanden 12 maanden Rechtsbijstand EUR, TOTALE JAARPREMIE*** te verhogen met de kosten en lasten* EUR, GESPLITSTE PREMIE*** (zesmaandelijkse of driemaandelijkse) splitsingskosten inbegrepen, te verhogen met de andere kosten en lasten EUR, *** De premies zijn louter vermeld ten indicatieve titel en verbinden de maatschappij niet Vorig contract FSMA Nr. Maatschappij Contractnr. - - Loopt het contract, welke het risico dekt, nog verder bij de huidige maatschappij na de aanvang bij AG Insurance? ja neen Zo ja Nettopremie EUR, Einddatum / / Aanvaarding voorbehouden aan de maatschappij Naast sommige gevallen voorzien in de zones aangeduid met ** en/of indien u de "bijkomende inlichtingen" invult, is de aanvaarding ook voorbehouden aan de maatschappij in de volgende gevallen : In geval of bepaalde combinaties van voorafgaande schadegevallen: 1. Aantal schadegevallen die in de loop van de afgelopen vijf jaar de waarborgen hebben getroffen die u wenst te onderschrijven voor het te dekken risico (uitgezonderd Natuurrampen, Diefstal en Onroerende beschadiging): schadegevallen waarvan : Brand Glasbreuk Waterschade Uitwerking van de elektriciteit Storm Andere 2. Aantal schadegevallen Diefstal en Onroerende beschadiging aan het te dekken risico in de loop van de afgelopen vijf jaar (bij het te dekken risico)? schadegevallen Voor de verzekering van de Natuurrampen** 1. Betreft het risico een appartement dat zich hoger dan het gelijkvloers bevindt? Ja Neen 2. Over welke periode kunt u ons inlichtingen bezorgen over eventuele schade door overstromingen (1) aan het verzekerde risico? minder dan 5 jaar tussen 5 en 10 jaar meer dan 10 jaar 3. Hoeveel overstromingen (1) hebben er in die periode het verzekerde risico getroffen? (zonder rekening te houden met overstromingen van meer dan 10 jaar geleden)? overstroming(en) 4. Hoeveel van die overstromingen (1) hebben het gelijkvloers getroffen? overstroming(en) (1) Onder overstroming verstaan we eveneens het overlopen en opstuwen van openbare riolen. Indien u "ja" antwoordt op volgende vraag : Werden één of meerdere waarborgen die u wenst te onderschrijven voor het te dekken risico geweigerd, geannuleerd of opgezegd door een andere verzekeraar? Ja Neen Bijkomende inlichtingen
Domiciliëring In geval van aanvraag tot betaling van de premie door domiciliëring, dient de verzekeringsnemer (of zijn vertegenwoordiger) het Mandaat SEPA Europese Domiciliëring in te vullen en te ondertekenen (zie op het einde van de verzekeringsvoorstel). Verklaringen Daar deze verklaringen aan het verzekeringscontract ter grondslag moeten liggen, bevestig ik de waarheid en oprechtheid ervan, zelfs indien ik ze niet eigenhandig heb geschreven. Dit voorstel verbindt de partijen er niet toe het contract te sluiten; de ondertekening van het voorstel brengt dus geen enkele dekking mee. De maatschappij verbindt er zich echter toe het contract af te sluiten indien ze mij binnen 30 dagen na ontvangst van het voorstel niet haar weigering om te verzekeren heeft betekend of de verzekering niet afhankelijk heeft gemaakt van een aanvraag tot onderzoek of expertise van het te verzekeren goed. Als u een natuurlijk persoon bent, kunt u zonder kosten de weigering uitdrukken om via direct marketing te worden gecontacteerd, door dit vakje aan te kruisen De meegedeelde persoonsgegevens worden verwerkt door AG Insurance, verantwoordelijke voor de verwerking, met het oog op het beheer van verzekeringsdiensten. Deze gegevens kunnen meegedeeld worden aan de verzekeringsmakelaar, aan derden voor zover er een gewettigd belang bestaat en, als het geval zich voordoet, aan Datassur in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico's en desbetreffende schadegevallen. De betrokken persoon heeft het recht deze gegevens in te kijken en te verbeteren bij AG Insurance en Datassur (Dienst bestanden, de Meeusplantsoen 29, 1000 Brussel). De verzekeringen zijn bent u echter te goeder voortaan extra waakzaam trouw, dan kan u om fraude op te sporen... op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Opgemaakt te op Handtekening van de Kandidaat-verzekeringnemer, * : Definities / Bijkomende inlichtingen Belending Om de belending van gebouwen te bepalen, dient enkel rekening te worden gehouden met de hoofdconstructies. Bewoner Als bewoner wordt beschouwd, de verzekerde die het gebouw bewoont waarin hij de activiteit uitoefent. Dakbedekking uit riet Indien het niveau waarop de dakbedekking rust geheel uit beton bestaat en indien de eventuele toegang wordt afgesloten door een volledig metalen valdeur, dient er geen bijpremie te worden aangerekend. Gebouw in opbouw Een vermindering van 35 % wordt toegepast op de premie van de eerste verzekeringsperiode. Gebouw minder dan 5 jaar De premievoet eigenaar gebouw wordt met 15 % verminderd gedurende 5 jaar na de datum van de oplevering van het gebouw. geleden gebouwd Gebruik Preciseer de juiste aard van de activiteiten die in het verzekerde risico worden uitgeoefend, bijkomstige activiteiten inbegrepen volgens de activiteitenlijst en de verzwaringen brand en diefstal vermeld in het tarief. Inboedel : te verzekeren bedrag U kunt van een eerste risico genieten indien het verzekerde bedrag minstens gelijk is aan 42.287,41 EUR (ABEX 665) en een afzonderlijk verzekerd bedrag voorzien is. Nieuwe handelaar Een vermindering van 20 % wordt toegepast op de premie van de eerste verzekeringsjaar voor de verzekeringnemer die een commerciële activiteit begint waarvoor nog geen boekhouding bestaat (met uitzondering van een aanvullende activiteit in het verzekerde gebouw). Omzet Totaal van de bedragen, exclusief BTW, die u betaald of verschuldigd zijn als tegenprestatie voor verrichtingen (verkoop van goederen, uitvoering van werk of verlening van diensten) in het gewone kader van de verzekerde handelsactiviteit, uitgeoefend in het aangeduide gebouw. SAER Dit systeem is van toepassing voor de constructies van het traditionele type of van het industriële type (in dit geval, met een totale oppervlakte < 500 m2) voor zover de te verzekeren waarde van het geheel van de constructies 997.500 EUR (ABEX 665) niet overschrijdt. Totale jaarpremie de minimumpremie bedraagt 79,52 EUR (ABEX 665) belastingen : 9,25 % Bijdragen voor het Fonds van Mindervaliden : 6,5 % Uithangborden Reeds in Storm en Glasbraak tot beloop van 2.800 EUR (ABEX 665) door de algemene voorwaarden verzekerd. Dit bedrag kan angevullend worden en het verzekerd bedrag is in dit geval de nieuwwaarde van het uithangbord, het geraamte en de neonlampen inbegrepen, verminderd met 2.800 EUR (ABEX 665). Voorwaardelijk 1ste risico De evenredigheidsregel zal worden toegepast indien de waarde van de verzekerde goederen op het ogenblik van het schadegeval het verzekerde bedrag met meer dan 25% te boven gaat. ** : Toepassingsgebied / Aanvaardingsvoorwaarden / Gevallen waarbij de maatschappij geraadpleegd moet worden 1ste risico gebouw Deze formule is voorbehouden aan de geglobaliseerde onderschrijving. Het contract dient te worden geïndexeerd. Diefstal - aanvaardingsvoorwaarden Deze verzekering wordt enkel verleend als aanvulling bij de dekking brand, onmiddellijk of binnen 12 maanden, van het gebouw en de inhoud (uitzondering in het geval van mede-eigendom met basisakte of afstand van verhaal van de eigenaar tegenover de huurder). De waarde van de globale inhoud (materieel, koopwaar, inboedel) mag niet hoger zijn dan 179.183,90 EUR (ABEX 665) en bovendien mag geen van deze posten de waarde van 125.428,73 EUR (ABEX 665) overschrijden. Voor hogere bedragen, gelieve de maatschappij te raadplegen. Voor alleenstaande risico s (behalve inboedel) of risico s in een industriezone ingeplant, gelieve de maatschappij te raadplegen. Diefstal - gedeeltelijke De tussenkomst van de maatschappij is beperkt tot 50 % van het voor de inhoud verzekerde bedrag. Indien afzonderlijke bedragen waarde 50 % of eerste risico 50 % worden voorzien voor het materieel en de koopwaar is de vergoeding voor elke rubriek beperkt tot 50 % van het bedrag waarvoor ze is verzekerd. Voor de inboedel gaat het om een verzekering in eerste risico 50 % indien een afzonderlijk verzekerd bedrag is voorzien. Voor de andere rubrieken blijft de evenredigheidsregel van toepassing. Financiële bescherming Voor de bedrijven voor de recuperatie van afval en voor de niet-gepubliceerde klassen, gelieve de maatschappij te raadplegen. Indien u deze verzekering afsluit, raden wij u aan de vervaldatum van het contract te stellen 3 maanden na afloop van het boekjaar. Formule commerciële onbruikbaarheid Deze formule is voorbehouden aan de geglobaliseerde onderschrijving. Zij is bestemd voor de handelszaken waarvan het verzekerde dagelijkse bedrag 665 EUR (ABEX 665) niet overschrijdt. Voorgestelde methode voor de bepaling van het verzekerde dagelijkse bedrag : (jaarlijks verwachte omzet - variabele bedrijfskosten) / 365 Formule omzet Het aangegeven bedrag dient overeen te stemmen met de laatste gekende jaarlijkse omzet*, zonder B.T.W. Het wordt geïndexeerd in functie van de index der consumptieprijzen. Wanneer het om een commerciële activiteit gaat waarvoor nog geen boekhouding bestaat (met uitzondering van een bijkomende activiteit in het verzekerde gebouw), moet het aangegeven bedrag overeenkomen met de voor de eerste 12 maanden van activiteit te verwachten omzet. Goedgekeurde beveiligingen Goedgekeurde beveiligingen geplaatst door een erkende installateur (erkend of goedgekeurd door BVVO of BOSEC of INCERT). Voor de alarmsystemen is een onderhoudscontract noodzakelijk. Halfjaarlijkse - driemaandelijkse betaling De betaling in gedeelten mag niet worden toegestaan indien het bedrag van het opgesplitste gedeelte minder dan 79,52 EUR (ABEX 665) bedraagt. De premiesplitsing is gratis indien het opgesplitste gedeelte minstens 358,36 EUR (ABEX 665) bedraagt. Natuurrampen De schatting van het risico wordt bepaald door middel van onze tariferingssoftware, in combinatie met de gegeven antwoorden op de vragen gesteld voor de betreffende risico. De voorwaarden en de premievoet, die varieert van 0,33 tot 0,90, zullen bepaald worden in functie van deze elementen. AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Beheerssites: Noord: Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem Tel. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50 Sud: Boulevard Tirou 185, B- 6000 Charleroi Tel. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50
AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53 1000 BRUSSEL België Schuldeiseridentificatie : BE81ZZZ0404494849 Exemplaar terug te sturen naar de maatschappij Mandaatreferte MANDAAT SEPA EUROPESE DOMICILIËRING - CORE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Ik, ondergetekende, verzekeringnemer niet-verzekeringnemer, verklaar rekeninghouder of volmachthouder te zijn van onderstaande rekening in te stemmen dat AG Insurance opdrachten stuurt naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening te debiteren in te stemmen dat mijn bank mijn rekening debiteert in overeenstemming met de opdracht van AG Insurance in te stemmen met het voorstel van AG Insurance een kennisgevingstermijn in acht te nemen van minimum vijf dagen voorafgaand aan de uitvoering van iedere gedomicilieerde betaling. De kennisgeving zal gericht worden aan de verzekeringnemer. Voor maandelijkse betalingen gebeurt de kennisgeving eenmaal per jaar en minimum vijf dagen vóór de jaarvervaldag van het contract akkoord te gaan met de registratie en verwerking van mijn persoonsgegevens door AG Insurance nv, met maatschappelijke zetel te E. Jacqmainlaan 53 te 1000 Brussel, zijnde de verantwoordelijke voor de verwerking. Deze persoonsgegevens worden uitsluitend verwerkt voor de uitvoering van betalingsdiensten met betrekking tot het contract waarvoor het mandaat gegeven is, met inbegrip van het voorkomen van misbruik en fraude. Voor het recht van toegang en het recht van verbetering van onjuiste gegevens dient een verzoek gericht te worden aan bovenvermeld adres. Ik kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen door mijn bank volgens de voorwaarden die in mijn overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. Een verzoek tot terugbetaling moet gebeuren binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag gedebiteerd werd. Mijn gegevens Naam (*) Voornaam (*) Straat (*) Nummer (*) Busnr Postcode (*) Gemeente (*) Land E-mailadres GSM Rekeningnummer IBAN (*) SWIFT BIC (*) Hoedanigheid (*) Rekeninghouder Volmachthouder Type-betaling (*) Terugkerend Eenmalig Referentie betaling (*) (contractnummer,...) Opgemaakt te... Datum (*) Handtekening (*) (**) Handtekening verzekeringnemer (*) (***) (*) Verplicht in te vullen. (**) Voor een rechtspersoon, handtekening van de vertegenwoordiger(s) die gemachtigd is/zijn de vennootschap te verbinden, met toevoeging van zijn/hun naam en hoedanigheid. (***) Alleen vereist indien verschillend van rekeninghouder of volmachthouder. Gelieve dit document ingevuld en ondertekend terug te bezorgen aan AG Insurance nv - Expenses & Receipts - E. Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel. AG Insurance nv - RPR Brussel - BTW BE 0404.494.849 - www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel - Tel. +32(0)2 664 81 11 - Fax +32(0)2 664 81 50 IBAN : BE02 1401 2004 4540 - BIC : GEBABEBB
Exemplaar Betaler AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53 1000 BRUSSEL België Schuldeiseridentificatie : BE81ZZZ0404494849 Mandaatreferte MANDAAT SEPA EUROPESE DOMICILIËRING - CORE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Ik, ondergetekende, verzekeringnemer niet-verzekeringnemer, verklaar rekeninghouder of volmachthouder te zijn van onderstaande rekening in te stemmen dat AG Insurance opdrachten stuurt naar mijn bank om een bedrag van mijn rekening te debiteren in te stemmen dat mijn bank mijn rekening debiteert in overeenstemming met de opdracht van AG Insurance in te stemmen met het voorstel van AG Insurance een kennisgevingstermijn in acht te nemen van minimum vijf dagen voorafgaand aan de uitvoering van iedere gedomicilieerde betaling. De kennisgeving zal gericht worden aan de verzekeringnemer. Voor maandelijkse betalingen gebeurt de kennisgeving eenmaal per jaar en minimum vijf dagen vóór de jaarvervaldag van het contract akkoord te gaan met de registratie en verwerking van mijn persoonsgegevens door AG Insurance nv, met maatschappelijke zetel te E. Jacqmainlaan 53 te 1000 Brussel, zijnde de verantwoordelijke voor de verwerking. Deze persoonsgegevens worden uitsluitend verwerkt voor de uitvoering van betalingsdiensten met betrekking tot het contract waarvoor het mandaat gegeven is, met inbegrip van het voorkomen van misbruik en fraude. Voor het recht van toegang en het recht van verbetering van onjuiste gegevens dient een verzoek gericht te worden aan bovenvermeld adres. Ik kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen door mijn bank volgens de voorwaarden die in mijn overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. Een verzoek tot terugbetaling moet gebeuren binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag gedebiteerd werd. Mijn gegevens Naam (*) Voornaam (*) Straat (*) Nummer (*) Busnr Postcode (*) Gemeente (*) Land E-mailadres GSM Rekeningnummer IBAN (*) SWIFT BIC (*) Hoedanigheid (*) Rekeninghouder Volmachthouder Type-betaling (*) Terugkerend Eenmalig Referentie betaling (*) (contractnummer,...) Opgemaakt te... Datum (*) Handtekening (*) (**) Handtekening verzekeringnemer (*) (***) (*) Verplicht in te vullen. (**) Voor een rechtspersoon, handtekening van de vertegenwoordiger(s) die gemachtigd is/zijn de vennootschap te verbinden, met toevoeging van zijn/hun naam en hoedanigheid. (***) Alleen vereist indien verschillend van rekeninghouder of volmachthouder. AG Insurance nv - RPR Brussel - BTW BE 0404.494.849 - www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel - Tel. +32(0)2 664 81 11 - Fax +32(0)2 664 81 50 IBAN : BE02 1401 2004 4540 - BIC : GEBABEBB Contact: Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel