NOACs in de dagelijkse praktijk Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden m.v.huisman@lumc.nl
Belangen Voordrachten tijdens wetenschappelijke verenigingen ondersteund door farma; honoraria gaan naar LUMC Unrestricted research grants GSK Boehringer Ingelheim Voorzitter Consensusherziening Antitrombotisch Beleid Orde Medisch Specialisten NOACs 2 4 februari 2013
Vergoeding van nieuwe orale antitrombotica Dabigatran, rivaroxaban en apixaban worden vergoed voor de preventie van ischemisch herseninfarct bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren
Nieuwe orale antitrombotica in de praktijk Leidse richtlijn behandelprotocol -indicaties -beleid m.b.t laboratoriumbepalingen -beleid bij bloedingen -beleid bij ingrepen www. hematologieklapper.nl
Interacties en contra-indicaties Dabigatran: NIET met: Ciclosporine, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, rifampicine, carbamazepine, St. Janskruid VOORZICHTIG: amiodarone, kinidine DOSISVERLAGING naar 110 mg 2dd: Verapamil Rivaroxaban en apixaban: NIET met: HIV proteaseremmers, ketoconazol VOORZICHTIG: Rifampicine, carbamazepine, fenobarbital, St Janskruid NIET indien creatinine klaring onder de 30 ml/min SmPCs Dabigatran, rivaroxaban, apixaban
Laboratoriumbepalingen Geen routine controle Bij bloedingen en overdosering zijn screeningstesten (APTT, PT) meestal afdoende Bij therapiefalen/ontrouw kunnen specifieke testen overwogen worden Bloed voor piekspiegel dient 3 uur na inname te worden afgenomen NOACs 6 4 februari 2013
Screeningstesten Dabigatran APTT (normaal - geen relevante spiegel) < 2 uur na inname kan APTT nog normaal zijn lengte APTT geen maat antistollingsniveau Rivaroxaban en Apixaban PT (normaal - geen relevante spiegel < 2 uur na inname kan PT nog normaal zijn lengte PT geen maat antistollingsniveau NOACs 7 4 februari 2013
Specifieke testen Dabigatran direct thrombin inhibitor test Rivaroxaban en Apixaban direct Xa inhibitor test Afgeleide concentratie, mate antistolling relevante referentiewaardes ontbreken Beschikbaarheid 24/7 NOACs 8 4 februari 2013
Casus 73 jaar oude patiente met atriumfibrilleren en CHADS2 score van 4 (eerder CVA, diabetes, hypertensie) Dabigatran 150 mg b.i.d. Pacemaker implantatie Matige nierinsufficientie, klaring 38 ml/min Wat zijn uw overwegingen?
Vragen 1) eliminatie dabigatran 2) patient s nierfunctie en effect op dabigatran eliminatie 3) geplande ingreep: bloedingsrisico
Electieve ingrepen BLOEDINGSRISICO Laag: Hartkatheterisatie Standaard: Pericardpunctie en drainage Ritmeablatie (Maze) Apixaban: laatste dosis 24 u voor ingreep Hoog: Pacemaker implantatie Cardiale defibrillator (ICD) implantatie Heup- of knievervanging Apixaban: laatste dosis 48 u voor ingreep NOACs 11 4 februari 2013
Beleid bij patient Dabigatran 3 dagen tevoren staken Overbruggen met LMWH NIET nodig Na ingreep werkt NOAC binnen 2-3 uur=> herstart bij voldoende hemostase NOACs 12 4 februari 2013
Antagoneren bij NOACs Er is (nog) GEEN specifiek antidotum FFP niet werkzaam, geen indicatie Concentraten 4 factoren concentraat (Cofact, Beriplex ) Geactiveerd 4 factoren concentraat (FEIBA ) Geactiveerd recombinant FVII (Novoseven ) Alleen resultaten bij proefdieronderzoek en ex vivo bij mensen, wisselende resultaten NOACs 13 4 februari 2013
Schiele Blood 2013
Lu Nat Medicine 2013 NOACs 21 4 februari 2013
Lu et al Nat Medicine 2013 anti anti Xa NOACs 22 4 februari 2013
Casus Patient 68 jaar Behandeling voor AF sinds een jaar met rivaroxaban 1 dd 20 mg Presenteert zich met hematemesis en is bij onderzoek in shock (klam, zweterig, RR 80-40 mm Hg, pols 140/-) Wat doet u?
Behandeling bloedingen bij NOACs Lab -APTT en PT -Hb, trombocyten, nierfunctie NOACs 24 4 februari 2013
Behandeling bloedingen bij NOACs Spec. labtest Dabigatran, Rivaroxaban of Apixaban inzetten NOACs 25 4 februari 2013
Behandeling bloedingen bij NOACs Spec. labtest Dabigatran, Rivaroxaban of Apixaban inzetten NOACs 26 4 februari 2013
Behandeling bloedingen bij NOACs Spec. labtest Dabigatran, Rivaroxaban of Apixaban inzetten Patiënt van 70 kg -Cofact 25IE/kg: 550 -Feiba 50IE/kg: 5100 -NovoSeven 90 mcg/kg: 5000 NOACs 27 4 februari 2013
Conclusies NOACs sinds 1 december 2012 Nog geen massaal voorschrijfgedrag Locaal protocol essentieel www.hematologieklapper.nl
Mee naar huis nemen: 1. Vermijd kans op bloedingen 2. Bij eerste recept: leeftijd nierfunctie co-medicatie 3. Bij bloeding onder een NOAC: simpel lab (APTT, PTT, nierfunctie, bloedbeeld) korte halfwaardetijd van NOAC bloedingmanagement ~ in VKA behandelde patiënten
Mee naar huis nemen: 4. Bij ingrepen: NOACs tijdig staken denk aan nierfunctie Geen overbrugging met LMWH nodig Post ingreep niet te snel herstarten NOACs
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 1996 2011 Camm AJ. Dialogues Cardiovasc Med 2012;17:189-197
aptt APTT en dabigatran 3.6 3.3 3.0 2.7 2.4 2.1 1.8 1.5 1.2 Multiple dose y = 0.86 + 0.06873* x 1/2 r 2 = 0.8514 A 2.5-fold prolongation in aptt correlates with an excessive anticoagulant effect 1,2 Correlation is not linear, especially at higher concentrations 1,2 0.9 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Dabigatran plasma concentration (ng/ml) 1. Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292 303; 2. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285 95
Stroke preventie in AF 2013 Category W vs Placebo Meta-analysis of stroke or systemic embolism Relative Hazard Ratio (95% CI) W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban ICH W vs W low dose W vs Aspirin W vs Aspirin + Clop W vs Ximelagatran W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Favours Favours other warfarin Rx W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Major bleeding 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Favours Favours other warfarin Rx Modified from Camm AJ. EHJ 2009;30:2554-2555
Inleiding Nadelen VKA: NL: 70-75% INR binnen de range (Veel) moeite voor patiënt, dokter en trombosedienst Interactie met andere geneesmiddelen Verandering van lifestyle Voordelen VKA: Zeer bekend geneesmiddel Therapiemonitoring dmv INR en bezoek trombosedienst Goede trombosezorg Couperen is mogelijk met Cofact
Tromboserisico Beleid bij Vitamine K antagonisten Hoog: Pre-op: - stop VKA (acenocoumarol 3-4 dagen, fenprocoumon 5-7 dagen) - start therapeutisch LMWH of UFH - laatste gift: LMWH 24uur pre-op/ UFH 4-6uur pre-op - ochtend van OK: INR - continueren VKA - monitoren INR CAVE: in overleg met chirurg Post-op: - 12-24 uur postoperatief, herstart VKA (tenzij actieve bloeding) - Vanaf 24 uur postoperatief therapeutisch LMWH of UFH - stoppen LMWH/ UFH indien tweemaal INR>2.0 op twee verschillende dagen Laag: Pre-op: - stop VKA (acenocoumarol 3-4 dagen, fenprocoumon 5-7 dagen) - ochtend OK INR Post-op: - 12-24 uur postoperatief, herstart VKA (tenzij actieve bloeding) - normale profylactische LMWH dosering Laag: Hoog: Bloedingsrisico (tijdens operatie) De Jong et NTvG 2008
Kenmerken van nieuwe orale antitrombotica Approved Eriksson Ann Rev Med 2011
Inleiding ~380.000 patiënten in Nederland op VKA ter preventie van eerste of recidief trombo-embolische complicaties Atriumfibrillatie (~60 %) Myocard infarct Hartklep prothese Veneuze trombose-longembolie (~20 %) Gedilateerde cardiomyopathie Overige indicaties
Richtlijn gebruik NOACs 39 22 januari 2013
Stollingscascade en aangrijpingspunten antitrombotica