Bedplassen. Ewart de Visser en Marijn Zijp 22 februari 2002

Bedplassen Ewart de Visser en Marijn Zijp 22 februari 2002 1 Inleiding Op een goede dag werd ik s morgens wakker en ik vond het knap dat ik niet in mijn bed had geplast. De avond ervoor moest ik namelijk erg nodig naar het toilet. Maar ik had geen zin om helemaal naar beneden te lopen, dus besloot ik toch maar te gaan slapen. De volgende morgen vroeg ik me af: Hoe kan ik het hebben opgehouden die hele nacht? Vroeger wist ik mijn bed nog wel eens van natte lakens te voorzien. Daarbij had ik steeds de vreemde gewaarwording dat ik s nachts in mijn droom echt naar de W.C. ging. Pas toen ik me begon voor te nemen niet meer mijn behoefte te doen in mijn droom, ging het vanzelf over. Dit is het samengevatte verslag van een 18 jarige meisje dat vroeger last had van bedplassen. Noctural Enuresis, of bedplassen, is een vervelend probleem, daarom willen mensen er liever niet over praten. Toch is het iets waar wat aan gedaan kan worden en de behandelingen zijn vaak succesvol. In dit artikel zullen we ons bezig houden met de vraag hoe het mogelijk is dat sommige kinderen niet volledig zindelijk worden. Onze onderzoeksvraag is daarom: Hoe komt het dat kinderen s nachts in hun bed plassen? Hierbij richten we ons op de kinderen, die op de gebruikelijke leeftijd (boven de 4 jaar) nog niet zinderlijk zijn. De deelvragen van dit artikel zijn: Hoe werkt het proces van zindelijk worden? Wat zijn de oorzaken van niet zindelijk worden? Wat zijn de gevolgen van niet zindelijk worden? Welke behandelingen zijn er? We zullen antwoord geven op deze vragen in de rest van ons betoog en daarbij meer uitweiden over de psychologische kant van de zaak. We beginnen met het omschrijven van het proces van zindelijk worden, zoals dat bij normale kinderen gebeurt. Vervolgens behandelen we de oorzaken en gevolgen van Noctural Enuresis (NE). We sluiten af met de behandelingen van NE en de uiteindelijke conclusie. 1

2 zindelijk worden Allereerst zal het proces van zindelijkheid worden beschreven om een beter beeld te geven van de problemen die zich voordoen bij bedplas-kinderen. Baby s plassen eerst gewoon reflexmatig. Als ze een volle blaas hebben dan laten ze de urine gewoon lopen. In het eerste en tweede levensjaar neemt deze reflex af door remming in het brein. In het tweede jaar begint het kind zich bewust te worden van de aandrang om te plassen en kan dan langzaam aan het plassen uitstellen of juist in gang zetten. Wanneer het kind de sphincter urethrae (spier) en de levator ani (spier) willekeurig aan kan spannen, is het in staat de mictie (lozing van urine) te onderbreken. Tenslotte zijn bij het kind de beheersing van de mictiedrang en de toename van de blaascapaciteit zover gevorderd dat het kind ook in zijn slaap droog is. Er zijn verschillende variaties op deze ontwikkeling. Het kan zijn dat eerst de mictie-frequentie afneemt en daarna pas de mogelijkheid ontstaat van het plassen op het potje. Sommige kinderen worden eerst s nachts droog en daarna pas overdag. Bij andere kinderen kan zich nog Enuresis (onvrijwillig plassen) en Noctural Enuresis (bedplassen) voordoen. Een volwassene urineert normaal 5 tot 6 maal per dag. De functionele blaascapaciteit loopt individueel zeer uiteen. 3 Oorzaken Noctural Enuresis heeft zeer uiteenlopende oorzaken. NE is in twee categorieën ingedeeld, namelijk primaire- en secundaire NE. Bij primaire NE plast het kind al vanaf de geboorte in bed. Bij secundaire NE is het kind minstens 1 jaar droog geweest, voordat het opnieuw in bed begon te plassen. 3.1 Familiaire factoren, erfelijkheid of erfelijke factoren Er zijn genen gevonden waarmee de mogelijkheid bestaat dat deze met NE te maken hebben. Dan zou erfelijkheid een oorzaak zijn van NE. Anderen zeggen dat NE familiar is en dat het ligt aan dezelfde soort opvoeding die men in de familie gewoon is te geven. 3.2 Beperkte blaascapaciteit / instabiele blaas Er is nauwelijks verschil tussen de gemiddelde blaascapaciteit van bedplaskinderen en normale kinderen. Ook een instabiele blaas wordt niet gezien als een oorzaak van NE. Belangrijk argument is daarbij dat de normale kinderen met een kleine blaas s nachts wakker worden om naar het toilet te gaan. 3.3 ADH: Anti-Diuretisch Hormoon Recent onderzoek heeft aangetoond dat veel bedplassers weinig Anti-Diuretisch Hormoon (ADH) aanmaken. Dit hormoon heeft een inhiberende invloed op de werking van de nieren. Des te meer van het hormoon wordt afgegeven, des te minder urine wordt er geproduceerd. Voorlopige uitslagen van onderzoek lieten zien dat er mogelijk s nachts een lagere hoeveelheid ADH wordt geproduceerd in het lichaam van bedplassers. Verder onderzoek is echter nog nodig voordat 2

er bepaald kan worden wat de precieze invloed van dat hormoon is op het voorkomen van NE. 3.4 Te diepe slaap / wekbaarheid Vroeger heerste de theorie dat kinderen te diep slapen en daarom in hun bed plassen. Normale kinderen ondergaan geleidelijk de 4 fasen van slaap, waarbij fase 4 de diepste slaapfase is. Kinderen met NE zouden al in een vroeg stadium naar fase 4 gaan en daar blijven, totdat ze in bed plassen. Omdat ze zo diep slapen zouden ze niet worden gewekt door het vol -signaal van de blaas. Echter, uit 24-uurs EEG-registratie is gebleken dat NE in elk van de verschillende fasen in slaap voor komt. Ze hebben wel een hoge wekdrempel waardoor ze door een volle blaas niet wakker worden. Ouders ervaren vaak dat als ze de kinderen midden in de nacht wakker maken om ze te laten plassen, de kinderen s ochtends alsnog nat zijn. Het kind is ook vaak verward als het midden in de nacht wordt wakker gemaakt. Meestal weet het kind de dag er na niet meer dat het s nachts naar de badkamer is geweest. Diep slapen is waarschijnlijk slechts een eigenschap van NE, niet een oorzaak. 3.5 Psychologische factoren NE ook heeft een duidelijke psychologische aard. Psychologisch betekent meer dan alleen emotioneel. Er zijn kinderen die in bed blijven plassen, omdat ze het niet erg vinden om in een nat bed te liggen. Ook de familieleden van deze bedplassers hebben er geen moeite mee dat de kinderen in hun bed plassen. Voor de meeste kinderen is het voldoende stimulans om te zien dat hun ouders hun bed droog houden, waar de kinderen zich vervolgens aan aanpassen. Iets anders gebeurt er als een kind, die vroeger last had van NE, terugvalt (secundaire NE). De ouders raken dan vaak bezorgt en hun houding tegenover het kind veranderd. Het kind voelt dit aan en gaat vaker in bed plassen. Er is hier dus sprake van een verschil in opvoeding, dat ervoor zorgt dat kinderen gaan bedplassen of niet. Soms is een kind zindelijk geworden, maar gaat weer in bed plassen als gevolg van psychologische storingen (pesten, scheiding, dood in de familie, ziekte, traumas, geboorte van broertje of zusje). Een onderzoeker genaamd Mackieth heeft hierover een samenhangende theorie ontwikkeld. Hij stelt dat er een mogelijke gevoelige periode is, namelijk rond het derde levensjaar. Het uitgangspunt van deze theorie is dat: 1. er in het natuurlijk ontwikkelingsschema een dergelijke periode optreedt. 2. deze belangrijke implicaties heeft. Niet alleen in het controleren van de blaas, maar ook andere vaardigheden zoals het combineren van zien en spreken. 3. het kind in een kwetsbare toestand is voor spanningssituaties. 1 Een driejarig kind dat in deze omstandigheden terecht komt kan een ernstige handicap oplopen. Namelijk bij het aanleren van de beheersing van de blaas, die op vijfjarige leeftijd als normaal wordt beschouwd. 1 Punt 3 is te rijmen met de hierboven besproken psychologische storingen. 3

4 Gevolgen Als kinderen in bed plassen wordt het steeds meer versterkt, hetzij door ouders, hetzij doordat het kind een lager zelfbeeld van zichzelf krijgt en onzekerder wordt. NE gaat gepaard met ongemak en kan zelfs leiden tot een totaal verstoord gezinsleven. Vaak geldt dat hoe ouder het kind wordt, hoe groter ook de schaamte en de kans op sociaal isolement. Nederlands onderzoek wijst uit dat kinderen die in bed plassen dit probleem inderdaad beschouwden als één van de ergere levensgebeurtenissen: zij scoorden het bedplassen als derde ergst, direct na echtscheiding en ruzie tussen ouders. Dit in tegenstelling tot hun leeftijdgenoten, die niet in bed plassen, en dit probleem laag op de ranglijst zetten. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met NE een duidelijk lager zelfbeeld hebben dan een gezonde controlegroep. Hun zelfbeeld is zelfs lager dan dat van een groep chronisch zieke leeftijdsgenoten. Voor wat betreft het sociaal functioneren scoorden de bedplassende kinderen eveneens het laagst. NE kan dus resulteren in gedragsproblemen en een laag zelfbeeld. Dit laatste is vanuit de ontwikkelingspsychologie gezien een belangrijk gegeven: een negatief zelfbeeld kan immers een normale ontwikkeling van sociale vaardigheden en andere psychologische kenmerken in de weg staan. Na behandeling echter, verbetert het zelfbeeld van het kind en verminderen gedragsproblemen significant. 5 Behandelingen De meeste behandelingen proberen het kind z n zelfverzekerdheid weer terug te laten winnen. Meestal is het af te raden met een behandeling te beginnen als het kind jonger is dan vijf jaar. Dan is het kind namelijk nog bezig met het natuurlijke zindelijkheidsproces. Opvoeding is een belangrijk punt bij de behandeling, waar ouders en patient direct bij betrokken zijn. Vaak zijn zowel kinderen als hun families verward over NE, omdat ze niet weten hoe het in z n werk gaat. Vele ouders zijn verbaasd en opgelucht als ze horen dat hun kind niet de enige 5 of 6 jarige is die nog in bed plast. Kinderen vinden het veelal heel prettig om te horen dat zij er niks aan kunnen doen. Ook horen ze dan dat ze niet de enige zijn die pogingen (zoals nat ondergoed en lakens verbergen) doen om te verbergen dat ze in bed plassen. Meestal hebben ouders wel methodes om goed met NE om te gaan. Ze leggen bijvoorbeeld droge lakens, pyjamas en ondergoed neer, zodat de kinderen na een nachtelijke episode schone kleren aan kunnen doen. Een veel voorkomende opvatting van ouders is dat, wanneer de kinderen een paar droge nachten hebben, ze voortaan volledig droog kunnen zijn. Dit is een foute gedachte. Kinderen doen het zelden expres of hebben geen diepe psychologische problemen. Het komt ook voor dat ouders, doordat ze vroeger ook het NE gehad hebben, vaak positiever tegenover de behandelingen staan. We zullen hier kort een paar behandelingen toelichten en wat dieper in gaan op de gedragsaanpassingstheorie. 4

5.1 Gedragsaanpassing Dit is een behandeling die ervan uitgaat dat het kind een actieve rol heeft in het verhelpen van NE. Het kind wordt steeds beloond als het goed gaat s nachts en er wordt ook een kaart bijgehouden, waarop staat hoeveel nachten het kind droog is gebleven. 5.2 Blaas-controle training Deze methode tracht de controle van het kind te vergroten. Het kind krijgt een individueel programma, waarin een hoeveelheid water wordt gedronken en het kind dan voor een bepaalde tijd de urine ophoudt. De tijd dat de urine wordt opgehouden wordt telkens vergroot. 5.3 Pharmalogische behandelingen Er zijn verschillende soorten medicamenten op de markt tegen Noctural Enuresis. De werking van de medicamenten loopt uiteen van het vergroten van de gevoeligheid van het zenuwstelsel tot het verkleinen van de hoeveelheid urine die s nachts wordt geproduceerd. Deze soort van behandeling heeft een grotere kans op bijwerkingen en zelfs na langdurig gebruik is er grote kans op terugval vlak na het stoppen. Om deze reden worden pillen meestal alleen voorgeschreven voor korte uitjes zoals bijvoorbeeld op kamp gaan. 5.4 Wektraining De tegenwoordige Wektraining is gebasseerd op de Droge Bed Training van Azrin, Sneed en Foxx(1974). Bij de laatste werd een wekapparaat (waarbij een wekker afgaat wanneer de patient begint te plassen) gecombineerd met een aantal technieken (waaronder het gedurende één nacht om het uur wekken van het kind om het op de W.C. te laten urineren (de intensieve nacht), positieve oefeningen en verschoningsoefeningen) De Wek-training combineert het gebruik van het wekapparaat (Standaard Conditionering) met het belonen van het goed gebruiken van het wekapparaat (en het bestraffen van het niet juist gebruiken).wordt het kind zelf wakker van de bel en urineert het verder op het toilet, dan krijgt het een beloning. Zet het kind niet zelf de wekker uit moeten de ouders het doen, dan krijgt het kind een boete. De beloning en boete worden het meest effectief toegepast: het interval tussen de betrokken respons (het op het toilet urineren) en de beloning of boete is zo kort mogelijk. Een ander voordeel van beloning en boete voor een goed gebruik van het wekapparaat is dat de aandacht verplaatst wordt: deze wordt niet gericht op een nat bed (responsief gedrag, waar het kind zegt niets aan te kunnen doen), maar op het goed gebruik van het wekapparaat (een operant gedrag dat het kind, wanneer het zijn best doet, kan laten zien). De Wek-training schept de gelegenheid om motivationele processen op gang te brengen, direct nadat de bel van het wekapparaat afgaat en zo het zelfvertrouwen van het kind hernieuwt. Het kind kan een beloning verdienen, nadat het in bed geurineerd heeft (ongewenst), door het gewenste voorgeschreven gedrag te laten zien. 5

5.5 Hypnotherapie Deze vorm van therapie gaat ervan uit dat het kind een psychologisch probleem heeft en als gevolg hiervan in bed plast. Door middel van hypnose leert het het kind het probleem te ontdekken en verwijderen, zodat het kind er later geen last meer van heeft. Het kind leert zichzelf hypnotiseren, wat niet alleen goed werkt tegen NE maar ook voor het zelfvertrouwen. 6 Conclusie Dat kinderen in bed plassen komt door een storing in het normale proces van zindelijk worden. Soms onstaat er een storing door de opvoeding, soms ligt deze in emotionele problemen van het kind zelf. Dat NE een lastig probleem is en soms verregaande gevolgen kan hebben, is duidelijk. Althans voor iedereen die direct of indirect met dit probleem te maken heeft. Door de bestaande behandelingen worden de meeste kinderen er succesvol vanaf geholpen, zonder verdere emotionele gevolgen. Ergo de meeste behandelingen zijn zeer effectief. De reden waarom kinderen last hebben van NE zijn nog steeds in mistige nevels gehuld. Een eenlijnige verklaring voor NE staat nog altijd onder hevige discussie en voorlopig kan alleen voor de medische gevallen een duidelijke oorzaak worden aangewezen. In de toekomst zal door verder onderzoek steeds meer licht op de zaak worden geworpen. Daarbij is het niet geheel van belang ontbloot, dat er consequent tewerk wordt gegaan om boven de constante stroom van tegenspraak uit te stijgen. 6

7 Referenties Hjalmas, K. Department of Pediatrics, Sahlgrenska University Hospital/Ostra, Goteborg, Sweden. 1998. Nocturnal enuresis: basic facts and new horizons. Eur Urol 1998;33 Suppl 3:53-7 van Zwet, JM; Wiertz, YD; Bolk Bennink, LF; van Leerdam, FJ; Hirasing, RA. TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd, Leiden.1998. Alarm training also successful in 5 to 7 year olds with nocturnal enuresis Ned Tijdschr Geneeskd 1998 Apr, 142:16, 897-900 Abstract Long-term treatment with desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: an open multicentre study. Swedish Enuresis Trial (SWEET) Group. Author Hjlms K; Hanson E; Hellstrm AL; Kruse S; Silln U Address Department of Paediatric Surgery, Sahlgrenska University Hospital/East, Goteborg, Sweden. Source Br J Urol, 1998 Nov, 82:5, 704-9 Abstract Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD002117 Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Glazener CM, Evans JH Health Services Research Unit (Flea), University of Aberdeen, Foresterhill Lea, Foresterhill, Aberdeen, Aberdeenshire, UK, AB25 2ZD. c.glazener@abdn.ac.uk Scand J Urol Nephrol Suppl 1997;183:47-8; discussion Differential diagnoses for nocturnal enuresis. Children s Medical Centre, University of Essen, Germany. Clin Pediatr (Phila) 1998 Jan;37(1):23-9 Clinical perspectives in primary nocturnal enuresis. Gimpel GA, Warzak WJ, Kuhn BR, Walburn JN Utah State University, Logan, USA. Acta Paediatr 1997 Sep;86(9):981-4 The burden of nocturnal enuresis. Schulpen TW Wilhelmina Children s Hospital, Utrecht, The Netherlands. Pediatr Rev 1997 Jun;18(6):183-90; quiz 91 Nocturnal enuresis. University of Colorado School of Medicine, Denver, USA. Schmitt BD van Londen, Dr. Aad; van Londen, Drs. W.M. 1980. Wek-training voor kinderen die in bedplassen. Een handleiding voor ouders. 7