De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Casus 03L Fase A Titel Gevallen bij het schaatsen. Onderwerp Claviculafraktuur Inhoudsdeskundige Dr. P.A. van Luijt, traumatoloog Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, ontwikkelaar DPS Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok trauma, dat in het tweede jaar gegeven wordt. Literatuur Multimedia materiaal Ziektebeloop De patiënt P. Vinke meldt zich op de CEH van het Academische Ziekenhuis na ongelukkige val op de ijsbaan. Hij werd door een andere schaatser omver gereden en viel daarbij met uitgestrekte arn opzij en kwam op zijn rechterhand terecht. Na de val bleef hij pijn in zijn rechterschouder houden, waarvoor hij nu het ziekenhuis bezoekt. Bij inspectie blijkt er zich een zwelling op de rechter clavicula te bevinden, welke crepiteert bij palpatie. Na röntgenfoto van clavicula en schouder blijkt dat hier een claviculafraktuur. De fractuur wordt behandeld met een mitella. De mitella wordt 1 week onder en 3 weken boven de kleding gedragen. Introductie U bent co-assistent op de CEH van een Academisch Ziekenhuis. De heer P. Vinke meldt zich op de CEH. Hij is op de ijsbaan gevallen en heeft nu pijn in zijn rechter schouder. Anamnese Locatie pijn Patiënt geeft aan dat zijn sleutelbeen pijn doet. Score: 5

Wat is er gebeurd? Patiënt: Ik stond even met iemand te praten op de overdekte ijsbaan en werd toen door een passerende schaatser omver gereden. Sinds de val doet mijn schouder pijn. Commentaar: Er moet altijd zo nauwkeurig mogelijk naar de oorzaak en het verloop van een ongeval gevraagd worden. Score: 4 Hoe bent u terecht gekomen? Ik viel zijwaarts naar rechts maar kom met mijn hand de val redelijk opvangen. Commentaar: De wijze waarop de patiënt terecht is gekomen kan iets zeggen over de aard van het trauma. Score: 4 Wanneer is het gebeurd? Gistermiddag ben ik op de ijsbaan gevallen. Na de val deed mijn schouder pijn. Commentaar: Er moet altjd zo nauwkeurig mogelijk naar de oorzaak en het verloop van een ongeval gevraagd. Locatie pijn Patiënt geeft aan dat zijn sleutelbeen pijn doet. Score: 5 Aanvang pijn Direct na de val deed mijn schouder pijn. Omschrijving pijn Als ik mijn arm niet beweeg valt de pijn wel mee. Bij het bewegen van mijn arm voel ik een zeurende pijn. Pijn: factoren van invloed De pijn gaat niet gepaard met andere klachten. Score: 0 Pijn: begeleidende factoren De pijn gaat niet gepaard met andere klachten. Score: 0

Uitstraling pijn De pijn straalt niet uit. Score: 0 Schouder wel eens uit de kom geweest? Nee dokter, ik heb nog nooit iets met mijn schouder gehad. Commentaar: Vanzelfsprekend komt de voorgeschiedenis aan de orde. Bewusteloos geweest? Nee dokter, ik ben gelukkig niet bewusteloos geweest. Na de val was ik wel wat misselijk van de pijn. Commentaar: Nee dokter, ik ben gelukkig niet bewusteloos geweest. Na de val was ik wel wat misselijk van de pijn. Verder gezond of onder behandeling van een arts? Ja, ik ben zo gezond als een vis. Commentaar: Het is van belang dat u bij iedere patiënt nagaat hoe zijn algemene gezondheidstoestand is. Leeftijd Vorige maand ben ik veertig geworden. Commentaar: Voor de keuze van de behandeling is de leeftijd van belang. Immers hoe ouder de patiënt, des te eerder moet met mobiliseren worden begonnen om verstijven van gewrichten te voorkomen. Lichamelijk onderzoek Inspectie staande patiënt recht van voren Contour van de schouders is symmetrisch. Op het midden van de rechter clavicula is een geringe zwelling zichtbaar. Commentaar: Contourverschiollen treden vooral op bij een luxatio acromio-claviculare, luxatio humeri en soms bij een claviculafraktuur.

Inspectie schouder en clavicula links en rechts Ongeveer in het midden van de rechter clavicula bevindt zich een zwelling. De linker clavicula vertoont geen afwijkingen. Commentaar: Een val op een gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel van de schouder. Inspectie schouder hoort dan ook bij het lichamelijk onderzoek. Schouders en claviculae worden zowel links en rechts geïnspecteerd om eventuele verschillen te kunnen waarnemen. Inspectie bovenarm en elleboog links en rechts Zowel links als rechts zijn er geen afwijkingen aan de bovenarm of elleboog. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel van humerus of radiuskop. De val was op de rechter arm. Links wordt ook geïnspecteerd, zodat rechts met links kan worden vergeleken. Inspectie onderarm en pols links en rechts Geen afwijkingen. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan gemakkelijk leiden tot een polsfraktuur, scaphoïd fraktuur. De val was op de rechter arm. Links wordt ook geinspecteerd, zodat rechts met links kan worden vergeleken.

Pianotoetsfenomeen bij palpatie? Pianotoetsfenomeen is zowel bij de linker als de rechter schouder afwezig. Commentaar: Bij een luxatio van het acromioclaviculair gewricht is er sprake van een pianotoetsfenomeen, waarbij de zwelling op de schouder na het wegdrukken weer terugschiet. Palpatie rechter clavicula Ongeveer in het midden van de clavicula bevindt zich een zwelling. Bij lokale druk is deze zwelling zeer pijnlijk en is er enig crepiteren waar te nemen. (Opmerking: Een arts probeert normaliter het crepiteren bij palpatie te vermijden, omdat dit zeer pijnlijk voor de patiënt is.) Commentaar: Een val op de uitgestrekte arm kan onder andere aanleiding geven tot letsel in de schouder. Met palpatie van de clavicula wordt onderzocht of deze gebroken is. Score: Palpatie bovenarm en elleboog rechts Geen afwijkingen. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel aan humerus of radiuskop. Palpatie onderarm en pols rechts Geen afwijkingen. Commentaar: Een val op gestrekte arm kan gemakkelijk leiden tot een polsfraktuur of scaphoïd fraktuur.

Actieve extensie en flexie van de rechter pols Het bewegen is niet pijnlijk. Extensie / flexie: 60-0 - 60 (Normaal: 60-0 - 60). Commentaar: De aard van het trauma, val op de uitgestrekte arm, kan gemakkelijk leiden tot een polsfractuur (colles) of scaphoidfractuur. Actieve pro- en supinatie rechter onderarm Het bewegen is niet pijnlijk. Pronatie / Supinatie: 85 0 85 (Normaalwaarden: 85 0 85) Commentaar: Een val op gestrekte arm kan aanleiding geven tot letsel in de pols of elleboog. Actieve flexie en extensie rechter elleboog Het bewegen is niet pijnlijk. Extensie / flexie: 5-0 -150 (Normaal: 5-0 -150). Commentaar: Een val op de uitgestrekte arm kan behalve in de pols en de schouder ook aanleiding geven tot letsel in de elleboog, bijvoorbeeld van het capitulum radiï. Actieve abductie rechter arm Abductie van de arm gaat tot ongeveer 60º. Daarboven gaat het te veel pijn doen. Commentaar: Als het letsel de schoudergordel betreft, dient zeker de functie van het schoudergewricht onderzocht te worden. Score: 5 Strekken rechter elleboog tegen zwaartekracht in Dit bewegingsonderzoek is niet goed uit te voeren, omdat de patiënt vanwege de pijn aan zijn schouder zijn arm niet goed naar achteren kan bewegen. Commentaar: Een val op de uitgestrekte arm geeft meestal geen reden om aan een olecranonfraktuur te denken. Hiervoor is meestal een direct trauma op het olecranon verantwoordelijk. Score: -1

Passieve beweging humero-scapulair gewricht rechts Mits de arm goed wordt ondersteund, zijn bewegingen tot schouderhoogte mogelijk en niet extreem pijnlijk. Commentaar: Bij een val op een arm kan er letsel van het schoudergewricht of van het meest proximale deel van de humerus zijn. Door het humero-scapulaire gewricht te bewegen kan dit aangetoond of minder waarschijnljk gemaakt worden. Score: 5 Sensibiliteit handen Bij letsel aan de schouder of arm wordt er ook onderzoek naar de neurovasculaire situatie gedaan. Commentaar: Patiënt heeft geen last van tintelingen in de vingers of gevoelloze vingers. Capillaire refill vingers Goede capillaire refill. Commentaar: Bij letsel aan de schouder of arm wordt er ook onderzoek naar de neurovasculaire situatie van de arm gedaan. Opmerking: Als de arteriele pulsaties van de arm onderzocht zijn, hoeft dit onderzoek niet meer te worden uitgevoerd. Arteriële pulsaties van de arm Pulsaties arteria radialis: normaal. Commentaar: Bij letsel aan de schouder of arm wordt er ook onderzoek naar de neurovasculaire situatie van de arm gedaan. Opmerking: Als de capillaire refill van de vingers onderzocht is hoeft dit onderzoek niet meer uitgevoerd te worden. Aanvullend onderzoek X-Clavicula AP rechts Fractuur ongeveer in het midden, geringe dislocatie. Dit onderzoek was niet persé noodzakelijk. Commentaar: Dit röntgenonderzoek levert wel een document als bewijs, het is echter niet altijd noodzakelijk om dit onderzoek te laten verrichten. De clavicula ligt oppervlakkig en kan gemakkelijk worden gepalpeerd.

Score: 5 X-Acromioclaviculair gewricht rechts Geen afwijkingen. Commentaar: De palpabele afwijking was in het midden van de calvicula en niet aan het laterale uiteinde. Score: -2 X-Humerus rechts in twee richtingen Foto s goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Uit lichamelijk onderzoek bleek, dat het letsel de rechter clavicula betrof. Een humerusfoto levert dan ook niets op. Score: -3 X-Schouder rechts in twee richtingen Foto s goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen aanwijzingen voor fracturen en luxatie van de humerus. Commentaar: Een schouderfoto wordt aangevraagd bij verdenking op letsels geheel lateraal van de clavicula, het acromio-claviculair gewricht of de articulatio humeri. Klinisch onderzoek wees hier op hier op het midden van de clavicula. Score: -2 X-Schouder rechts AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen aanwijzingen voor fracturen en luxatie van de humerus. Commentaar: Een X-schouder AP wordt gecentreerd op het humero-scapulair gewricht. Hierbij wordt alleen het meest laterale deel van de calvicula afgebeeld. Om de clavicula goed af te beelden, moet er een X-Clavicula AP aangevraagd worden. Score: -2 X-Schouder rechts in lateraal Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen aanwijzingen voor luxatie van de humerus. Commentaar: Dit is een vaak moeilijk te interpreteren onderzoek. Het wordt in hoofdzaak gedaan om een schouderluxatie aan te tonen. Met name de dorsale luxatie is op de voor-achterwaartse foto alléén dikwijls niet te zien. Bij patiënt Vinke is dit onderzoek irrelevant. Score: -3 X-Elleboog rechts in twee richtingen Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Op beide foto s geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Bij aanwijzingen voor letsel aan de elleboog is het raadzaam een X-elleboog aan te vragen. Anamnese en lichamelijk onderzoek geven geen aanwijzingen voor letsel aan de elleboog. Score: -5 X-Pols Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar:Uit lichamelijk onderzoek bleek, dat het letsel de rechter clavicula betrof. Een röntgenfoto van de pols levert dan ook niets op. Score: -5

Echo clavicula De radioloog neemt contact met u op en vraagt of er een vergissing in het spel is. Voor fracturen is een echo niet het meest aangewezen onderzoek. Hij raadt u aan een röntgenfoto van de clavicula aan te vragen. Commentaar: Echo's worden gebruikt om organen en weke delen te onderzoeken. Voor onderzoek van bot op fracturen is de echo niet het onderzoek van keuze. Score: -5 Therapie Mitella Als de student voor de therapie mitella kiest, worden de volgende mogelijkheden aangeboden:! mitella onder de kleding gedurende 1 week gevolgd door mitella boven de kleding gedurende 3 weken! mitella boven de kleding gedurende 4 weken! mitella onder de kleding gedurende 4 weken Mitella onder de kleding gedurende 1 week gevolgd door mitella boven de kleding gedurende 3 weken wordt als de beste keuze gezien. Commentaar: Een clavicula fraktuur wordt tegenwoordig behandeld met een mitella onder de kleding gevolgd door 3 weken boven de kleding. Meestal is ongeveer vier weken nodig voor voldoende (nog geen volledige) consolidatie is bereikt. Men kan vrij snel beginnen met oefenen, aanvankelijk slingeroefeningen in de mitella, later ook buiten de mitella. De patiënt wordt geadviseerd niet te snel sport te hervatten.vier weken lang een mitella onder de kleren geeft een goede immobilisatie. Het is echter meestal niet nodig en geeft vooral bij ouderen meer kans op een 'frozen schoulder'. 0 Ranselverband Als de student voor deze therapie kiest, komt er het volgende commentaar: Deze behandeling wordt in Nederland niet meer toegepast. Door d.m.v. het ranselverband aan de fractuur te trekken, werd getracht de verkorting te verminderen. Om afknellen van de axillaire vaten te voorkomen, werden in de oksels grote stukken vette watten aangebracht. Desondanks traden soms vaatletsels (trombose) op als een ernstige complicatie.

Aan de student wordt gevraagd een andere therapie te kiezen. Commentaar: Deze therapie bij een claviculafraktuur wordt tegenwoordig niet meer toegepast vanwege de kans op complicaties. Door d.m.v. het ranselverband aan de fractuur te trekken, werd getracht de verkorting te verminderen. Om afknellen van de axillaire vaten te voorkomen, werden in de oksels grote stukken vette watten aangebracht. Desondanks traden soms vaatletsels (trombose) op als een ernstige complicatie. Score: -5 Gipskap Als de student voor deze therapie kiest, komt er het volgende commentaar: Wellicht wordt hier ook een consolidatie me bereikt, het is echter zeer weinig comfortabel voor de patiënt. Aan de student wordt gevraagd een andere therapie te kiezen. Commentaar: Bij een claviculafraktuur zal met een gipskap wellicht consolidatie bereikt worden. Deze therapie is echter zeer oncomfortabel voor de patiënt en wordt om die reden niet toegepast. Score: -5 Einde casus De casus eindigt als de student om de rechter arm een mitella aanlegt. Na het aanleggen van de mitella moet de student nog de vraag beantwoorden hoe en hoelang de mitella gedragen moet worden. Als deze vraag juist beantwoord wordt, wordt er nog gemeld dat de patiënt vier weken voor controle terugkomt: Het gaat het goed met de patiënt. Hij heeft de afgelopen weken weinig pijnklachten gehad. Sinds vorige week is hij voorzichtig begonnen met oefenen. Nabespreking Een zijwaartse val op een gestrekte arm kan een clavicula fractuur veroorzaken, omdat er bij een dergelijke val grote klachten op de clavicula terecht komen. Een clavicula fraktuur wordt tegenwoordig behandeld met een mitella onder de kleren gedurende een week gevolgd door een mitella boven de kleding gedurende drie weken. Meestal is ongeveer vier weken nodig voor voldoende (nog geen volledige) consolidatie is bereikt. Men kan vrij snel beginnen met oefenen, aanvankelijk in de mitella, later ook buiten de mitella. De patiënt wordt geadviseerd niet te snel sport te hervatten. Een mitella onder de kleren geeft een goede immobilisatie en zeker gedurende de eerste week is het voor de patiënten comfortabel dat de schouder goed geïmmobiliseerd wordt. Als de mitella te lang onder de kleding wordt gedragen geeft dit zeker bij ouderen meer kans op een 'frozen schoulder'.

Klinisch Redeneren Activerende gegevens: 1. Pijn in schouder na val 2. Pijnlijke schouder 3. Dag na val nog steeds pijn in schouder 4. Zijwaartse val op gestrekte arm 5. Palpatie clavicula: crepiterende zwelling 6. Inspectie schouders: zwelling op clavicula 7. Actieve abductie arm tot 60º 8. X-Clavicula toont fraktuur in het midden 9. Palpatie bovenarm: pijnlijke, crepiterende zwelling 10. Actieve abductie niet mogelijk 11. Directe val op schouder 12. Contourverschil schouders (hoekige schouder) 13. Inspectie staande pt.:zwelling op clavicula 14. Acherwaarts strekken elleb. door pijn onmogelijk 15. Palpatie schouder: pianotoetsfenomeen 16. Inspectie schouders: pianotoetsfenomeen 17. X-Foto Schouder: luxatio articulatio humeri

18. X-Foto Schouder: subcapitale humerus fraktuur 19. X-Foto Schouder: luxatie ac gewricht Problemen: A. Sinds val pijn in schouder (1,2,3,14) B. Zwelling op clavicula (5,6,13) C. Gedeeltelijke actieve bewegingsbeperking schouder (7) D. Volledige actieve bewegingsbeperking schouder (10) E. Pianotoetsfenomeen aanwezig (15,16) Mogelijke differentiaal diagnoses: I. Clavicula fraktuur (A,B,C,4,8) II. Luxatio artoculatio humeri (A,D,12,17) III. Luxatio articulatio acromioclavicularis (A,C,E,19) IV. Contusio schouder (A,C,11) V. Subcapitale humerusfraktuur (A,C,9,18) Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van ziekte' aangemaakt, welke bij initialisatie op een waarde tussen de 20 en 40 wordt gezet. De operatie 'Mitella' zorgt ervoor dat de parameter 'Mate van ziekte' tussen waarden 0 en 20 komt te liggen, waarna de casus wordt gestopt.