Valpreventie bij thuiswonende ouderen Praktijkrichtlijn voor Vlaanderen Milisen, K., Coussement, J., Vlaeyen, E., Bautmans, I., Bertrand, I., Boonen, S., Cambier, D., De Coninck, L., De Cuyper, M., Delbaere, K., De Ridder, M., Descamps, J., Geeraerts, A., Goemaere, S., Govaerts, F., Hamblok, T., Huysentruyt, A., Moerenhout, M., Peeters, J., Van Croonenburg, M., Van den Noortgate, N., Van Laeken, M., Wertelaers, A., Dejaeger, E. Mei 2010
INHOUD Dankwoord... 5 Inleiding... 7 Sterkte van aanbeveling... 10 Historiek... 11 Praktijkrichtlijn... 15 1. Algemene gezondheidspromotie met focus op valpreventie... 15 2. Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico... 23 A. Case Finding... 26 B. Multifactoriële Evaluatie... 29 C. Multifactoriële Interventies... 41 D. Follow-up... 53 3. Fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd valrisico... 55 Hoe ouderen motiveren... 59 Hoe het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen bereiken?... 65 Referentielijst... 66 Bijlagen... 75 3
4
DANKWOORD Deze praktijkrichtlijn is gebaseerd op de best beschikbare wetenschappelijke evidentie en op de klinische expertise van de leden van de werkgroep thuiszorg van het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen (EVV). Hieronder vindt u een opsomming van de leden van de werkgroep thuiszorg van het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen (EVV), bestaande uit convenanthouders en externe partners: Convenanthouders van het EVV - Katholieke Universiteit Leuven - Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap Prof. dr. Koen Milisen (voorzitter EVV) - UZ Leuven, Valkliniek van de Dienst Geriatrie en Centrum voor Metabole Botziekten Prof. dr. Eddy Dejaeger, Prof. dr. Steven Boonen - Universiteit Gent - Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Prof. dr. Dirk Cambier - Vakgroep Inwendige Geneeskunde Prof. dr. Stefan Goemaere - Domus Medica vzw Dhr. dr. Frans Govaerts, Mevr. dr. Arlette Wertelaere - Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten (WVVK) Dhr. Theo Hamblok - Wetenschappelijke Vereniging voor Verpleegkunde en Vroedkunde (WVVV) Dhr. Koen Van den Bossche - Vlaams Ergotherapeutenverbond (VE) Dhr. Jonny Peeters, Mevr. Leen De Coninck - Belgische Vereniging voor Gerontologie en Geriatrie (BVGG) Prof. dr. Nele Van Den Noorgate, Prof. dr. Ivan Bautmans 5
Externe partners - Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGeZ) Mevr. Mia Van Laeken - Lokaal Gezondheidsoverleg (LOGO's) Mevr. Annelies Huysentruyt, Mevr. Mieke Van Croonenburg, Mevr. Ruth Vandeweert - Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL s) Mevr. Julie Descamps - Vlaamse Ouderenraad Mevr. Mie Moerenhout - Vereniging van de Diensten voor Gezinszorg van de Vlaamse Gemeenschap (VVDG) Mevr. Myriam De Cuyper, Mevr. Ingrid Bertrand - Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant (FSMB) Dhr. Koen Michiels, Mevr. Tiny Vanmeensel - Seniorama Mevr. Hilde Meulemans - Rode Kruis Vlaanderen Mevr. Mieke De Ridder Graag willen we ook een dankwoord richten tot de volgende experts die hun opinie gaven over dit document: - Prof. dr. Jos Tournoy, afdeling geriatrie, departement Experimentele Geneeskunde, UZ Leuven, campus Gasthuisberg; - Mevr. dr. Kim Delbaere, postdoctoral research fellow aan de Falls and Balance Research Group, Prince of Wales Medical Research Institute, Sydney, Australië en postdoctoraal onderzoeker aan de vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie en de vakgroep Kinesitherapie, UGent; - Mevr. dr. Fabienne Dobbels, postdoctoraal onderzoeker aan het Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg, K.U.Leuven; - Dhr. Joris De Schepper, Gegradueerd podoloog en onderzoeker/praktijklector opleiding podologie aan de Artevelde Hogeschool Gent/UGent; - Dhr. Wouter Bossuyt, Federatie van Belgische Podologen (FBP). 6
INLEIDING Valincidenten komen vaak voor bij thuiswonende ouderen: ongeveer een op drie van de thuiswonende ouderen valt een maal per jaar, waarvan een derde meerdere keren valt. Een valincident kan leiden tot lichamelijke (bv. verstuikingen, snijwonden, fractuur) en psychosociale gevolgen (bv. valangst, verlies van zelfvertrouwen, depressie, sociaal isolement en toegenomen zorgafhankelijkheid). Al deze gevolgen gaan samen met een toename in de kosten, waarbij de kosten gerelateerd aan een heupfractuur bijzonder hoog zijn. (Boonen, 2000; Kannus, 2005; Masud, 2001; Milisen, 2004; O Loughlin, 1993; Stalenhoef, 2002; Tinetti, 2003) Verschillende bestaande richtlijnen en initiatieven rond valpreventie bij thuiswonende ouderen in Vlaanderen werden in opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin samengevoegd tot een uniforme richtlijn (zie historiek, p. 11). Tegelijkertijd werd een update voorzien op basis van nieuwe bevindingen uit de literatuur. Vanaf heden wordt de omschrijving uniforme richtlijn valpreventie Vlaanderen vervangen door praktijkrichtlijn valpreventie Vlaanderen. Iedere oudere is immers uniek: hoewel valpreventie om een zekere structuur vraagt, hoeft de aanpak niet noodzakelijk uniform te zijn voor alle ouderen. De praktijkrichtlijn valpreventie Vlaanderen die u in dit document terugvindt, biedt een overzicht van datgene wat, op basis van de tot nu toe beschikbare wetenschappelijke evidentie, effectief is in het voorkomen van valincidenten bij thuiswonende ouderen 1, aangevuld met de nodige klinische expertise. In deze richtlijn wordt aangegeven welke gezondheids- en welzijnswerkers hierbij een belangrijke rol kunnen vervullen. Deze richtlijn is dus een overzichtsdocument op basis waarvan voor iedere discipline een specifiek vormingspakket en/of -aanpak kan worden uitgeschreven. 1 Voor ouderen die verblijven in assistentiewoningen (serviceflats), dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf, geldt in functie van het profiel van de oudere ofwel deze praktijkrichtlijn, ofwel de praktijkrichtlijn valpreventie Vlaanderen voor de residentiële ouderenzorg. Deze laatste richtlijn wordt in 2010 getest in een haalbaarheidsstudie en zal daarna verspreid worden in Vlaanderen. 7
De praktijkrichtlijn bestaat uit drie delen (zie overzichtsschema, p.11): 1 Algemene gezondheidspromotie met focus op valpreventie 2 Valpreventie bij thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico 3 Fractuurpreventie bij thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico Het eerste deel focust op de gehele bevolking en beoogt vier doelstellingen: 1 De gehele oudere bevolking is zich bewust van valproblematiek en valpreventie. 2 De gehele oudere bevolking blijft/wordt fysiek actief/actiever en behoudt en/of verbetert haar evenwicht en mobiliteit. 3 De gehele oudere bevolking onderneemt acties om de eigen veiligheid in het kader van valproblematiek te verhogen. 4 Vanaf 65 jaar zijn ouderen gemotiveerd om zich na een valincident of bij loopen/of evenwichtsproblemen verder te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Iedereen die met ouderen direct of indirect in contact komt, al dan niet in professioneel verband, kan bij deze doelstellingen een belangrijke taak vervullen. Het gaat hier voornamelijk over sensibilisatie, educatie, motivatie en opvolging. Het is belangrijk dat intermediaire organisaties zoals thuiszorgdiensten, OCMW s, mutualiteiten, dienstencentra, ouderenorganisaties, LOGO s en SEL s deze doelstellingen actief opnemen binnen hun organisatie. Het tweede deel van deze richtlijn focust op thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen: 1 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding). 2 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van de zeven meest voorkomende en reversiebele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie). 3 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies). 4 65-plussers met verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na één, drie en zes maanden, een follow-up. 5 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de ganse duur van hun behandelplan (motivatie van ouderen). 8
Dit tweede deel van de richtlijn dient uitgevoerd te worden door deze gezondheidswerkers: huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut. 2 De case finding behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. De multifactoriële evaluatie en interventie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch dagziekenhuis o.l.v. een geriater). Tenslotte is een follow-up noodzakelijk door het multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden en dient de oudere en zijn omgeving gemotiveerd te worden het behandelplan te volgen. Uiteraard is het belangrijk, dat naast de vertegenwoordigers uit de vier bovenstaande disciplines, alle gezondheidswerkers die in contact komen met ouderen alsook de intermediaire organisaties op de hoogte zijn van de aanpak voor thuiswonende ouderen met verhoogd risico. Bij vermoeden van een verhoogd valrisico dient immers tijdig te worden doorverwezen. Het derde deel focust op thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd valrisico en beoogt de volgende twee doelstellingen: 1 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen naast een multifactoriële valevaluatie en interventies, ook adviezen voor fractuurpreventie. 2 65-plussers met verhoogd valrisico zijn therapietrouw aan de maatregelen i.v.m. fractuurpreventie. Dit derde deel van de richtlijn is in de eerste plaats bedoeld voor huisartsen. Uiteraard is het belangrijk dat naast de huisartsen, alle gezondheids- en welzijnswerkers en ook intermediaire organisaties op de hoogte zijn dat fractuurpreventie een belangrijke aanvulling is van valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico. 2 Op www.valpreventie.be wordt informatie gegeven over infosessies en mogelijke opleidingen. 9
STERKTE VAN AANBEVELING In deze praktijkrichtlijn wordt daar waar mogelijk de sterkte van de aanbeveling aangegeven volgens de volgende legende: [A] = Gezondheidswerkers worden sterk aanbevolen deze interventie toe te passen. Er is een sterke evidentie dat deze interventie effectief is in het kader van valpreventie; de voordelen wegen aanzienlijk zwaarder door dan de nadelen. [B] = Gezondheidswerkers worden aanbevolen deze interventie toe te passen. Er is een redelijke evidentie dat deze interventie effectief is in het kader van valpreventie; de voordelen wegen zwaarder door dan de nadelen. [C] = Geen aanbeveling voor- of tegen het routinematig toepassen van deze interventie. Er is redelijke evidentie dat deze interventie effectief kan zijn in het kader van valpreventie, maar de voor- en nadelen liggen te dicht bij elkaar om een algemene aanbeveling te verrechtvaardigen. [D] = Aanbeveling tegen het routinematig toepassen van deze interventie bij asymptomatische patiënten. Er is redelijke evidentie dat deze interventie ineffectief is in het kader van valpreventie; de nadelen wegen aanzienlijk zwaarder door dan de voordelen. [I] = Er is onvoldoende evidentie om voor of tegen routinematige toepassing van deze interventie aan te bevelen. Onderzoek naar de effectiviteit of ineffectiviteit van de interventie in het kader van valpreventie ontbreekt of is schaars, of de resultaten conflicteren waardoor de voor- en nadelen niet kunnen worden afgewogen. (AGS, 2010) 10
HISTORIEK Om valincidenten thuis te voorkomen, ontstonden verschillende initiatieven in Vlaanderen, waaronder twee grote stromingen: enerzijds maatregelen voor alle thuiswonende 65- plussers (zgn. primaire valpreventie of BOEBS, Blijf Op Eigen Benen Staan ) en anderzijds maatregelen voor thuiswonende ouderen met een verhoogd risico (zgn. secundaire valpreventie of UNIFORME AANPAK). Hieronder worden beide pakketten kort omschreven. BOEBS In 2002 kreeg het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG; nu VIGeZ) de opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin om een programma rond primaire valpreventie bij ouderen uit te werken. In 2003 gebeurde een eerste fase van 6 maanden literatuuronderzoek. Het boek Een overzicht van effectieve valpreventiestrategieën bij senioren is daarvan het resultaat (Van Laeken, 2003). Op basis van de resultaten van dit literatuuronderzoek ontstond het BOEBS-project. Het BOEBSproject focust zich op beweging en een veilige publieke en thuisomgeving als primaire preventiestrategie, gericht op alle ouderen. Beweging als strategie voor valpreventie blijkt uit de literatuur effectief te zijn in het reduceren van harde outcomes zoals het aantal valincidenten, indien het de juiste componenten (spiersterktetraining, evenwicht en uithouding) bevat. Omgevingsinterventies tonen resultaten op vlak van bewustzijnsverhoging en het installeren van hulpmiddelen, maar effecten op valincidenten zijn voor deze interventies nog niet aangetoond, tenzij ze onderdeel uitmaken van een multifactorieel programma. In 2004 gingen de eerste pilootprojecten van start in 10 gemeenten: BOEBS 1 werd geboren. In 2006 ging de tweede lichting van start (20 gemeenten). (Feder, 2000; Gardner, 1996; Van Laeken, 2003) Uniforme Aanpak Van oktober 2005 tot september 2006 werd in opdracht van Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin een uniforme aanpak voor valproblematiek bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico (zgn. secundaire valpreventie) ontwikkeld en uitgetest door een wetenschappelijke werkgroep onder leiding van de K.U.Leuven. De aanpak is gebaseerd op een literatuurstudie waaruit blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak 11
bij oudere thuiswonende personen met verhoogd risico leidt tot een reductie van het aantal valincidenten van 25% tot 39%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Een eerste versie van de Uniforme Aanpak werd uitgetest door een honderdtal gezondheidswerkers bij 1.150 ouderen in 10 Vlaamse regio s. De bevindingen van dit onderzoek hebben geleid tot de uitwerking van een Uniforme Aanpak Valpreventie bij thuiswonende ouderen met een verhoogd risico. Deze aanpak bestaat uit een drieledige strategie (case finding, multifactoriële evaluatie en interventies) die wordt uitgevoerd door vier disciplines in de eerstelijnszorg (huisartsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten). Case finding wordt door elke discipline uitgevoerd aan de hand van de parameters valgeschiedenis en problemen met evenwicht en mobiliteit. Bij risicopersonen worden vervolgens zeven vaak voorkomende en gemakkelijk op te sporen risicofactoren geëvalueerd, gevolgd door disciplinespecifieke interventies. Deze risicofactoren zijn: mobiliteit en evenwicht, medicatie, orthostatische hypotensie, zicht, voeten en schoeisel, gedrag en omgeving en tot slot valangst. Bij de interventies werd een achtste luik toegevoegd, namelijk reductie van het risico op fracturen. Van mei 2007 tot oktober 2008 werd deze strategie geïmplementeerd in Vlaanderen, met het oog op de sensibilisatie en participatie van de oudere en zijn omgeving enerzijds en van gezondheidswerkers anderzijds. (Chang, 2004; Gardner, 1996; Gillespie, 2009; Kannus, 2005; Milisen, 2009; NICE, 2004; Tinetti, 2003) Uniforme Aanpak versus BOEBS Ondanks de vele inspanningen om verstrooiing van informatie tegen te gaan, bleek in het werkveld nog steeds verwarring te bestaan tussen enerzijds het BOEBS-pakket, aangestuurd vanuit het VIG (nu VIGeZ) en de Uniforme Aanpak Valpreventie bij thuiswonende ouderen met verhoogd risico anderzijds. Beide pakketten werden in het verleden afzonderlijk geïmplementeerd, wat uiteraard mee de verwarring kan hebben veroorzaakt. Vandaar de nood aan een integraal pakket voor Vlaanderen. 12
Integratie in een praktijkrichtlijn Valpreventie Vlaanderen In het integraal pakket, namelijk de praktijkrichtlijn die hierna beschreven wordt, worden de adviezen betreffende valpreventie van het BOEBS-pakket opgenomen in het eerste deel Algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie. Het eerste deel wordt gevolgd door een update van de uniforme aanpak valpreventie voor thuiswonende ouderen ( 65 jaar) met verhoogd risico. Het onderdeel fractuurpreventie wordt in de praktijkrichtlijn verder uitgewerkt en beschreven in een afzonderlijk derde deel. De terminologie primaire en secundaire valpreventie wordt in deze praktijkrichtlijn bewust achterwege gelaten, omdat er over het betekenisverschil in de literatuur heel wat onenigheid bestaat en dit alleen maar verwarring veroorzaakt. Er wordt nu kortweg gesproken over valpreventie. Afhankelijk van het valrisico van de thuiswonende oudere zal er naast algemene preventiemaatregelen al dan niet een gerichte, multifactoriële en multidisciplinaire aanpak vereist zijn. 13